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Costi standard e SanitàCome coniugare sostenibilità ed

innovazioneRelatore: Alberto PasderaCoordinatore scientifico N.I.San.

(Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costi standard)

Arezzo, 24 novembre 2015

“Innovazione senza efficienza è impossibile; efficienza senza innovazione è inutile” (Parafrasi da A. Einstein)

PerchésonoimportantiicostistandardinSanità?

Qualisonoilegamitracostistandardeinnovazione?

Lasostenibilità inSanità:mantenere

disoddisfacimento

inmododuraturoenonepisodico(tempo)

uncertolivello(standard)

Per “mantenere” è necessario determinare l’entità/tipodi risorse da destinare ad un dato “livello” (RapportoBrundtland 1987). Da qui l’importanza dei costi standard

Per“mantenere”ènecessario innovare.Diconseguenza: l’innovazione èessenzialeperlasostenibilità; icostistandardsonofondamentali pergarantirel’innovazione

Comeicostistandardtengonocontodell’innovazione

Relazionetracostistandardeinnovazione

Costruendo costistandardconcontenutononditipogenericomaditipoanalitico(unbundling)

Innovazioneecostistandard

Lavitaècomeandareinbicicletta:perrestareinequilibriobisognamuoversi(A.Einstein)

Icostistandardservonoper:

costruire budgetingradodiconiugarerisparmioeinnovazione,per assicurarequalitàoltrecheeconomicitàedefficienza

garantire equitànelladistribuzionedellerisorsetraentiefraunitàdidiagnosiecuradellastessaazienda

conoscere,seundatoentespendetroppo/dove(es.: personale,farmaci, ecc.)oseviècarenzadirisorse

superare lalogicadeitaglilineari

disporredellabaseindispensabileperdefinireletariffe

Tipologia deicostistandardinSanitàCostoperunitàdi: InputSpesa (costo standard

“improprio”)

Focus su: cosa siacquista

risorse da “avere”(non su cosa si fa eper chi lo si fa)

Esempi spesa persiringaspesa pro-capite

Vantaggi.Controllo: acquistiformale della spesa

Svantagginoncontrollano:spesaglobale,efficienzatecnicaegestionale(taglilineari“mascherati”)

Output(prestazione/prodotto)

cosa si fa

visita ambulatorialerx toraceconcentrato eritrocitario

Efficienza tecnica

non controlla:spesa globale,efficienza gestionale

Output(prodotto/paziente)

cosa si fa e per chi lo si fa

ricovero (DRG)percorso di curapatologia (HRG)

spesa globale,efficienza gestionale

precauzione: disporredi standard analitici perrisorsa/ attività

Approcciotecnicoper:

spesa(acquisizione risorse)Non“guarda”airisultati

costo(utilizzazione risorse).Metodi:

PerformanceCosting Clinical Costing

IlprocessodelClinical Costing

Chirurgia

Salaoperatoria Reparto Ambulatorioperesterni

episodio… episodio… episodio…

Centridi costo

Centridiattività

Centridi prodotto(episodiodiricovero)

Utente…Centridirisultato-utente(“assistito”)

AssistenzaInterventichirurgici Visite,ecc.Centridi prestazione

Riferimentinormativideicostistandard

Laleggen°133del6/8/2008hainnovatolemodalitàperdefiniretariffeeallocarerisorseinquantoentrambesonodadeterminaresullabase

deicostistandard(vediancheart.3 DMS15/4/1994)

DefinizionedicostostandardParametrocheindividuailconsumodirisorseperundatoprodotto,

calcolatosullabasedistruttureselezionatesecondocriteridiefficienza,appropriatezza,qualità(art.79,comma1-quinquies,L.133)

IlquadronormativosuicostistandardinSanità

L’art.119dellaCostituzione(conlamodificadella“RiformaBoschi”,art.33)faespressoriferimentoaicostistandardperglientipubblici:

“conleggedellostatosonodefinitiindicatoridiriferimentodicostoedifabbisognochepromuovonocondizionidiefficienza”

Isoggetticherealizzanoicostistandard:Regioni

Societàscientifiche/CentridiricercaAziende/Networkaziendali

Ilcostostandardè:

1-calcolato“sulcampo” enon“atavolino”/top-down2-uncosto-obiettivounitarioenonglobale(vediancheDM15/4/2004)3-unoutput(prodotto/utente)enonuninput4-lostrumentoperilsuperamentodella“spesastorica”5-indispensabileperlacorrettadeterminazionedelletariffe6-fondamentaleper distribuirenelmodopiùcorrettopossibilelerisorsetraleazienderegionalieall’internodell’azienda(budget)

ImplicazionidellaLegge133

STATO

REGIONI

Aziende socio-sanitarie

Spesa standard (per ripartire le risorse tra le Regioni:d.lgs. 68/2011) + Costi standard per output (perelaborare tariffe di compensazione tra regioni:L.133/2008)

Costi standard per output (per distribuire le risorse tra aziende della stessa Regione: L.133/2008)

Unità diagnosi e cura

Costi standard per output (per assegnare le risorse tra unità di diagnosi e cura della stessa azienda: L.133/2008)

IlprocessodiallocazionedellerisorseinSanitàmedianteicostistandard

Insintesi:Icostistandardsonoessenzialipergarantire

sostenibilitàedinnovazioneinSanità

Bisognaavviareconfrontibasatisulleattivitàsenzaaffidarsiadelementiautoreferenziali(es.:spesastorica)

Itre“fondamentipratici”deicostistandardinSanità:“perspenderemenobisognaspenderemeglio”(Kaplan)

“nonsifinanzianoapparatimacureperipazienti”(Finkler)“innovazionesenzaefficienzaèimpossibile”(Einstein)

icostistandardsonoglistrumentiperrealizzaretaliconfronti

VisonoesperienzerealisuicostistandardinSanità?

C’èunmetododiriferimentoperdeterminareicosti

standard?

• In diversi paesi sono stati realizzati (mediamente da 15-20 anni) icosti standard per output (prestazione, prodotto, patologia),quali (esempi):

• America del Nord: Canada, USA (Riforma Obama);• Oceania:Australia,NuovaZelanda;• Europacentro-nord:Belgio,Danimarca,Finlandia,Germania,

GranBretagna,Irlanda,Olanda,Norvegia,Svezia;• Europadelsud:Francia,Spagna;• Europaorientale:Cechia,Macedonia,Polonia,Romania,Turchia;• Altro:Argentina,Cina,Giappone, India,Iran,Israele,Thailandia• Nel 2011, nella conferenza “Hospital Patient Costing” a Brisbane,

sono stati fissati i principi internazionali (Clinical Costing) sui costistandard in Sanità.

Dal2011sonostatistabilitiiprincipipericostistandard

inSanità(ClinicalCosting)

Manualisuicostistandard(esempi)

….e inItalia?

EsperienzecostistandardItalia:lesocietàscientifiche

EsperienzecostistandardItalia:leregioni

Il N.I.San. (Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costiStandard), fondato nel 2009, conta 25 iscritti (aziende ospedaliere,asl, regioni) di Abruzzo, Campania, Emilia Romagna, Friuli VeneziaGiulia, Liguria, Lombardia, Puglia, Trentino Alto Adige, Veneto

Il N.I.San. elabora annualmente i costi standard relativi all’attività diricovero rispettando le regole internazionali (Clinical Costing). Il19/10/2015 è stato presentata la 7° edizione (sulla base dell’analisi di40 ospedali)

Per “dimensione” la banca dati N.I.San. è la terza più importante inEuropa (dopo Gran Bretagna e Germania)

Nei sei anni di analisi sono stati studiati 3.033.248 episodi di ricovero(acuti, riabilitazione, day hospital, day service, OBI) per un totale di15.119.173 gg. di ricovero

Dal 2011 ha avviato una specifica elaborazione per i costi delleprestazioni ambulatoriali/territoriali e delle attività amministrative

Esperienzecostistandardalivellonazionale:N.I.San.

Il“contenuto”deicostistandardinSanità

Laproblematicafondamentaledeicostistandardsottol’aspettodelcontenuto:

PazienteA

10.000

PazienteB

10.000

PatologiaX

Totale

3.000 8.000Personale

7.000 2.000Farmaci

E’soloimportante conoscereiltotaledeicosti,oè essenzialesaperesoprattutto

“checosasidà”all’utente?

Differenza di valutazione tracosti standard “generici” e “analitici”

Valutazionemediantecostostandardgenerico

Indicatori Costo standard (S) Costo effettivo (E) Differenza (S-E)Costo pieno totale 10.000 11.000 -1.000

Indicatori Costo standard (S) Costo effettivo (E) Differenza (S-E)Personale 6.000 6.000 0

Dispositivisanitari 3.000 1.000 +2.000

Altricosti 1.000 4.000 -3.000

Valutazionemediantecostistandardanalitici

Lanecessitàdidriver“analitici”:ilproblemadei“pesidrg” (standard“generici”)

tariffacomplessivaopesoDRGnonsonodeivalididriver,adesempio,perifarmaci

DRG Tariffa Peso211-intervento su anca e femore sz CC 4.442,05 1,7174

403-Linfoma e leucemia non acuta con CC 7.632,90 1,8616

410-Chemioterapia 1.914,42 0,7539

Med-Par FileRevenue Department Factors by DRG

DavidH.Schroeder,“Toward adepartmental bottom-line perspective”,inHealth CareManagementReview,1989

Glistandardanaliticipartonodalontano…

DRG Oct. 1983

172 1,23

173 1,05

174 0,93

Routine Special O.R. Lab X-Ray Med. Suppl

y

Drugs Anesthesia

Other Tot.

54,3 5,04 4,25 8,8 5,30 5,21 9,7 0,62 6,78 100

51,3 4,56 5,65 9,2 5,72 5,21 10,7 0,85 6,81 100

45,8 10,9 1,82 14,5 5,70 4,61 7,4 0,19 9,08 100

Costo pieno 23.963

Degenza II° liv. 6.392Degenza I° liv. 1.677Sala operatoria 8.620Laborat./radiol. 2.294Serv. da altre u.o. 988

Attività Costitotali

Pers.Medico

Pers.Inferm.

AltroPers.

Farmaci Presidisanitari

Altricosti

1.328 2.850 578 492 153 991429 488 100 193 143 324

2.391 1.410 409 197 3.146 1.067461 56 702 37 635 403289 88 211 49 132 219

Costi comuni 3.992

Esempiodicostistandardanalitici(N.I.San. 2015)DRG:191-Interventisupancreas, fegatoedishuntconCCTipologia ricovero:ordinarioRepartodimissione (“disciplina”):Chirurgia generale

Costi specifici 19.971 4.898 4.892 2.000 968 4.209 3.004

% operati in S.O. 100%

gg. Degenza II°liv.

16,7 gg. Degenza I°liv.

0,8

ComeutilizzareicostistandardL’Activity based Funding

Budgetaspesastorica

VisonotremodipercostruireilbudgetinSanitàeallocarerisorse

Budgetspesa-produzione

Budgetperattività(Activity-basedFunding)

IlbudgetaspesastoricaIndici/indicatori

Fasi

Spesatotale

Budget2014(B)

4.600.000

Consuntivo2014(C)

4.800.000

B-C2014

-200.000

Vantaggi:èsempliceSvantaggi:nontienecontodicosasifaeperchilosifanonèunbudgetorientatoall’obiettivoclinicononpermettelarealizzazionediunagestionestrategica

(ovverochepongaalcentrodell’attenzionel’utente)

Ilbudgetspesa-produzioneIndici/indicatori

Fasi

Spesa

Produzione (tariffatoDRG)

Tariffato-spesa

Budget2014(B)4.500.000

4.000.000

-500.000

Consuntivo2014(C)5.000.000

4.200.000

-800.000

C-B2014+500.000

+200.000

-300.000

Nontienecontodellaspecificitàdellestruttureoggettodell’analisiNonconsideraipazientiricoveratinelpropriorepartomadimessi daaltriNonconsideraladifferenzatrapazientifacentipartedellostessoDRGNonconsideraleincongruenzerelativealletariffeDRGNontienecontodelrapportotracostidelleattivitàe“produzione” relativaComenelcasodelbudgetdispesa:nonèunbudgetorientatoall’obiettivoclinicononpermettelarealizzazionediunagestionestrategiao (ovverochepongaalcentro

dell’attenzionel’utente)

L’ABF è considerato il metodo più avanzato per garantire l’equilibriotra esigenze sanitarie e vincoli di bilancio (Adelaide 2015)

E’ impiegato con successo in diversi paesi (Australia, Canada, USA(“Riforma Obama”), Giappone, Gran Bretagna, paesi scandinavi) edanche in diverse aziende sanitarie italiane (Activity based Budgeting)

Activity Based Funding (ABF)

“ove sono stati applicati hanno funzionato: hanno migliorato lavalorizzazione economica delle attività e la correttezza delledecisioni” (ABF Conference, Royal College, Dublino, 2015)

Considerazione importantesuisistemiABF(standardanalitici)

Necessitàdisistemidiprogrammazione/finanziamento checonsiderinogliutentiinmodoadeguato(sostenibilitàsanitaria)echegarantiscanoilrispettodeivincolidibilancio(sostenibilitàfinanziaria)

Finanziamentoa“spesastorica”.Tecnica:taglilineari

Obiettivo:ridurrelaspesadel3%rispettoall’annoscorso

UNITA’AlfaBetaGammaOmegaTOTALE

Spesa 20155.000.0009.000.0005.000.0006.000.000

25.000.000

% riduzione-3%-3%-3%-3%-3%

Budget 20164.850.0008.730.0004.850.0005.820.000

24.250.000

Variazione-150.000-270.000-150.000-180.000-750.000

Activity-based Funding (ABF).Tecnica:costistandardUNITA’AlfaBetaGammaOmegaTOTALE

N°2.0001.100

6001.5005.200

Budget 20164.373.7479.087.6755.248.4975.540.080

24.250.000

Variazione-626.253+87.675

+248.497-459.920-750.000

Standard2.2506.8008.6673.750

.

Benchmark4.500.0009.350.0005.400.0005.700.000

24.950.000

Comeapplicareicostistandard:l’activity-based budgeting

Risorse

Personale

Farmaci

Altricosti

Totali

CostostandardHRGB(S2)

120

50

80

200

BenchmarkHRGB

(Y=S2*N2)

48.000

20.000

32.000

100.000

Benchmarktotali(B=X+Y)

55.500

65.000

38.000

158.500

CostiEffettivi

(C)

56.500

60.000

43.000

159.500

Benchmarking(B -C)

-1.000

+5.000

-5.000

-1.000

N°HRGB(N2)

400

CostostandardHRGA(S1)

50

300

40

390

BenchmarkHRGA

(X=S1*N1)

7.500

45.000

6.000

58.500

N°HRGA(N1)

150

Il costo standard è il valore di riferimento cheesprime il consumo di risorse per realizzare unadata unità di output (es.: prestazione, ricovero,percorso di cura)

GliindicatorirelativiaicostistandardinSanità

Moltiplicando i costi standard per la relativaquantità di output, si ottengono i benchmark(“valori della produzione”)

Confrontando i benchmark con i costi sostenuti siattua il processo di benchmarking economico-sanitario

Benchmarking perazienda

L’evoluzioneel’applicazionedeicostistandard:l’HRG

Utentiepazienti

Utente(HealthResourceGroup):soggettocheusufruiscedei

servizisanitari(ospedalierienon)

Pazienteospedaliero(DRGePRG):utentecheusufruiscedeiservizi

ospedalieri(ricoveri,prestazioni)

L’evoluzionedeicostistandard:l’HRG

Ricoveri

Prestazioniambulatoriali

Attivitàdistrettuali

HRGHealthCare

ResourceGroups

Emergenza/PS

Esempiodicostistandardperutente/attività(HRG-HealthCareResourceGroup)dellapatologia……

Prodotti/attività ImportoRicoveri 8.000Pronto Soccorso 1.000Ambulatorioper esterni 4.500“Territorio” 20.000Totale 33.500

Esempiodi percorsoperareeperHRGdellapatologia…

Aree Farmaci Altricosti Totali

Ospedale 1.000 5.000 6.000

Territorio 2.500 1.500 4.000

Totali 3.500 6.500 10.000

Aree Farmaci Altricosti Totali

Ospedale 500 2.500 3.000

Territorio 4.000 1.000 5.000

Totali 4.500 3.500 8.000

Aree Farmaci Altricosti Totali

Ospedale -500 -2.500 -3.000

Territorio +1.500 -500 +1.000

Totali +1.000 -3.000 -2.000

Schemaattuale

Schemaconinnovazionefarmaci

Variazione(Benchmarking)

StandardesistemidifinanziamentoMetodi

Spesastorica

Tariffeperprodotto(es.:DRG)

Contenuti

Darerisorsesullabasedelfinanziamentodelperiodoprecedente(“taglilineari”)(es.:-3%dellaspesaerogatanelpassato)

DarerisorsesullabasedelletariffeedelrelativovolumediprodottieffettivamenteerogatiEs.:n°DRGX*tariffadelDRGX

FunzioneRisorsedadestinareadunaaziendae/ounasuaunitàperl’espletamentodiunadataattività(es.:euro……perlafunzionediterapiaintensiva)

Filosofia

Ilpassatodellastruttura(“checosasiaveva”)

Checosasi“vende”

Quanto“apriori”bisognaavere

Standardperprodotto/attività(es.:DRG)

Darerisorsesullabasedeltipo(es.:DRG)edelrelativovolumediprodotti/attivitòeffettivamenteerogati.Es.:n°DRGX*standarddelDRGX(ActivityBasedFunding)

Checosasifaeperchilosifa

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