Criterios de ingreso a uci dr. claudio coveñas coronado

Las demandas de servicios médicos (unidad crítica exceden la disponibilidad de recursos.

En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones se ven obligadas a usar definiciones éticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles.

Hace 100 años, se admitía y agrupaba a los pacientes de acuerdo a su severidad de enfermedad.

Este concepto recién es aceptado en los 1940’s con las unidades de quemados y trauma: concepto administrativo.

En los 1960’s primeras UCIs coronarias, médicas y quirúrgicas.

1983: 1ra conferencia de consenso sobre medicina crítica. National Institute of Health (NIH) señala que deben expandirse las indicaciones de admisión a las UCIs.

1999: ACCCM Y SCCM publica lineamientos de admisión y alta a UCI.

Pregunta : ¿ Existe un mecanismo

confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes

que se beneficiarán en las UCIs de aquellos que no lo harán ?

Controversial

Predictores inespecificos : APACHE, MPM.

Predictores específicos : ECG, Hunt Hess, Ranson, Trauma Score , etc

Lo recomendable es que deben ser evaluados y validados por cada institución.

El 8% de los pac. de un hospital consumen 90% de recursos. Estos pac. tienen una mortalidad del 70%.

Los índices pronósticos y sistematización de datos resultan poco útiles cuando somos llamados para definir un ingreso a UCI.

Podemos aplicar todos nuestros conocimientos o actuar intuitivamente si debemos decir NO.

El médico solicitante debe conocer y evaluar las razones de su solicitud.

Muchos médicos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio mas importante para determinar la admisión

a una UCI, por encima de otras consideraciones legales, económicas,

éticas, pero … deberíamos responder las siguientes preguntas antes de diseñar

nuestros criterios de admisión:

1. Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a UCI contra aquellos que se rechazan y se tratan en unidades alternativas ?

2. Si no hay diferencia en este grupo ¿ qué punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la diferencia ?

3. Pueden los pacientes con 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades especiales ?

Disponibilidad de camas. Recursos humanos y técnicos. Consideraciones éticas, morales, económicas. Capacidad de ofertar un mínimo de nivel de

calidad.

DEBEN SER TRATADAS EN CADA CASO PARTICULAR POR LA INSTITUCION, CON EL

PACIENTE, CON LA FAMILIA Y CON EL MEDICO TRATANTE

Las normas para acreditación de Organizaciones de Salud manda a los Jefes de UCI establecer políticas

escritas que dirijan las acciones cuando la demanda excede la

capacidad operacional

Cuando demanda > oferta médicos de UCI pierden objetividad y asumen responsabilidades ético-legales.

La responsabilidad de plasmar y difundir la política de triage recae en el jefe de UCI para ser ejecutadas por el personal a cargo.

Por norma general los pac. admitidos a UCI deben ser agudos graves o críticos con posibilidades de recuperación.

No debemos basar el criterio de admisión en un diagnóstico específico sino en la necesidad de los recursos de UCI.

En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronóstico fatal a corto plazo.

Modelo de Priorización.

Modelo por Diagnósticos.

Modelo por Parámetros Objetivos.

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

Establece 4 niveles de prioridad: I, II, III y IV

Los mas beneficiados: PRIORIDAD I

Los que no lo harán al ingresar a UCI: PRIORIDAD IV

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA.

Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA.

Ej: Metástasis complicada con infecciones, taponamiento cardíaco, obstrucción de vía aérea.

Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCI.

La admisión debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisión del médico tratante, intensivista o Jefe de la UCI.

Existen 2 categorías.

1. Pacientes que se beneficiarán poco de los cuidados brindados por UCI (poca intervención) : “demasiado bien para beneficiarse”.

Ej.: cirugía vascular periférica, cetoacidosis diabética hemodinami- camente estable, ICC leve, sobredosis de droga sin compromiso de conciencia, etc.

2. Pacientes con enfermedad terminal e irreversible con inminencia de muerte: “demasiado enfermos para beneficiarse”.

Ej.: daño cerebral irreversible, ME (excepto donantes), FOMS terminal, cáncer metastásico que ha fallado el tto., estado vegetativo persistente, pacientes con mala calidad de vida.

Se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las UCIs

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

SISTEMA CARDIOVASCULAR1) IMA complicado2) Shock cardiogénico3) Arritmias con compromiso hemodinámico4) ICC con falla respiratoria y/ó necesidad de

soporte hemodinámico5) Emergencias hipertensivas6) Angina inestable7) Paro cardíaco8) Taponamiento cardíaco9) Disección aórtica10) Bloqueo AV completo u otro que requiera MP

SISTEMA RESPIRATORIO1) Insuficiencia respiratoria aguda que requiere

soporte ventilatorio2) Embolia pulmonar con inestabilidad

hemodinámica3) Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio4) Necesidad de cuidados respiratorios de

enfermería que no se brindan en unidades de menor complejidad

5) Hemoptisis masivas6) Falla respiratoria con intubación inminente7) Obstrucción de vía aérea PO

DESORDENES NEUROLOGICOS1) ACV con deterioro del estado de conciencia.2) Coma agudo3) Hemorragia intracerebral4) Hemorragia sub-aracnoidea5) Meningitis con alteración de conciencia o

respiratoria6) Estado epiléptico7) Encefalopatía hipertensiva8) TEC9) Vasoespasmo10) Muerte encefálica ó potencial en tto. pleno en

vías de determinar condición de donante

SOBREDOSIS DE DROGAS1) Ingestión de drogas con inestabilidad

hemodinámica2) Ingestión de drogas con alteración

significativa del estado de conciencia3) Ingestión de drogas con riesgo de

aspiración pulmonar4) Convulsiones post-ingesta de drogas

DESORDENES GASTROINTESTINALES1) Hemorragia digestiva masiva2) Pancreatitis aguda grave3) Insuficiencia hepática aguda4) Perforación esofágica con o sin mediastinistis

SISTEMA ENDOCRINO1) Cetoacidosis diabética complicada2) Tormenta tiroidea, coma mixedematoso con

inestabilidad hemodinámica3) Estado hiperosmolar con coma y/ó inestabilidad

hemodinámica4) Crisis adrenales con inestabilidad hemodinámica5) Hipercalcemia severa con alteración conciencia6) Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteración del

estado mental7) Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad8) Hipo/hipermagnesemia con compromiso

hemodinámico,conciencia y/o arritmias9) Hipofosfatemia con debilidad muescular

QUIRURGICOS1) Pacientes postoperados con necesidad

de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías, etc)

MISCELANEA1) Shock séptico2) Monitoreo hemodinámico3) Terapias con cuidados d enfermeria especiales

(ventilación mecánica no invasiva)4) Injurias ambientales (radiación, ahogamiento,

hipo/hipertermia).5) Terapias nuevas con potenciales complica

ciones (trombolisis de ACV, TEP)6) PO trasplantes7) Cirugía en EPOC

El objetivo es estandarizar la atención de salud y protocolos de acreditación aplicados en forma individual a cada hospital

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5 parámetros a considerar : signos vitales, laboratoriales, imagenología, EKG y signos físicos de comienzo agudo.

Cada hospital tiene la obligación de incorporar nuevos parámetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías mas frecuentes.

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

Los parámetros propuestos por la JCAHO mientras no se establezca un consenso son arbitrarios.

No hay datos que algún criterio propuesto haya demostrado mejoría de los resultados.

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

CRITERIOS DE ALTA DE CRITERIOS DE ALTA DE UCIUCI

La condición de los pacientes en UCI debe ser evaluada continuamente para identificar cuál de ellos ya no se está beneficiando de UCI y su atención pueda ser brindada en otras unidades de menor complejidad, sin poner en riesgo al paciente.

Dos son las principales condiciones :

1.Sistemas fisiológicos mayores estables y/o monitoreo y cuidados en UCI no necesarios.

2. Estado fisiológico del paciente deteriorado sin respuesta a la terapia, o NO planteamiento de nuevas terapias.

Considerar la posibilidad de transferir a un área de menor cuidado

Consideraciones Administrativas

Todas las normas, lineamientos o criterios revisados deben servir para que cada UCI establezca sus políticas de ingreso, egreso y triage de acuerdo a su realidad.

Deben ser revisadas periódicamente por un grupo multidisciplinario.

1. Los resultados obtenidos con la aplicación de los criterios de admisión/alta deben estar respaldados con una base de datos los que deben ser revisados para conocer las características de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada.

2. La admisión de pacientes de bajo riesgo puede servir para calibrar la eficiencia del proceso de admisión.

3. Hacer seguimiento de los pacientes rechazados para evaluar si en otras áreas se aseguró una atención similar a UCI.

4. Evaluar las altas precoces que generaron conflicto así como los reingresos antes de las 48 hs