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CRITERIOS DE RESPUESTA
AL TRATAMIENTO
Dra. Sandra C. Treviño Pérez
CLISIDA
HGR No. 1 “GM” IMSS
Un buen principio…
• Famoso compositor nacido
en Dolores Hidalgo, el cual
jugó en la década de los
40 con el equipo Marte de
primera división
Seleccione una opción:
1. Alvaro Carrillo
2. José Alfredo Jiménez
3. Manuel Esperón
4. Guty Cárdenas
5. Cuco Sánchez
Seleccione una opción:
1. Alvaro Carrillo
2. José Alfredo Jiménez
3. Manuel Esperón
4. Guty Cárdenas
5. Cuco Sánchez
CASO CLINICO (1)
Caso clínico (1)
• ARC, Masculino de 36 años, VIH positivo
desde abril de 2010
• Pérdida ponderal de 20 Kg en 6 meses,
diarrea, fiebre sin origen aparente de
predominio vespertino y diaforesis
• Pálido, emaciado, FC:120, TA:100/60,
FR:16, Temp:37
• CV: >750,000, CD4: 16
Usted decide…
1. Iniciar tratamiento ARV de inmediato y
realizar exámenes complementarios
2. Iniciar solamente profilaxis antiinfecciosa
3. Diferir el tratamiento ARV y realizar
exámenes complementarios
4. Repetir la carga viral y los CD4 antes de
iniciar el tratamiento
5. Repetir el ELISA y Western-Blot
Usted decide…
1. Iniciar tratamiento ARV de inmediato y
realizar exámenes complementarios
2. Iniciar solamente profilaxis antiinfecciosa
3. Diferir el tratamiento ARV y realizar
exámenes complementarios
4. Repetir la carga viral y los CD4 antes de
iniciar el tratamiento
5. Repetir el ELISA y Western-Blot
Caso clínico (1)
• Se realiza BH que resulta con Hgb:9,
leucopenia:2,300, plaquetas: 213,000
• BAAR en heces ++++ en 4/5 muestras
• BAAR en esputo ++++ en 3/5 muestras
• Radiografía de tórax: Infiltrado apical
derecho con broncograma aéreo
• Dx: Infección por Mycobacterium Tb.
Ahora usted…
1. Inicia ARV y antifímicos al mismo tiempo
2. Inicia solo tratamiento ARV y en 2 semanas antifímicos para evitar intolerancia gástrica
3. Inicia solo tratamiento para Tb. Y en 4 semanas los ARV
4. Inicia tratamiento para Tb. Por 9 meses y luego los ARV para evitar interacciones farmacológicas.
Ahora usted…
1. Inicia ARV y antifímicos al mismo tiempo
2. Inicia solo tratamiento ARV y en 2 semanas antifímicos para evitar intolerancia gástrica
3. Inicia solo tratamiento para Tb. Y en 4 semanas los ARV
4. Inicia tratamiento para Tb. Por 9 meses y luego los ARV para evitar interacciones farmacológicas.
SINDROME DE RECONSTITUCION
INMUNOLOGICA
• Fisiopatología aún no definida por completo
• Sintomatología variada posterior a las primeras 4 semanas de iniciada la TAR
• Aumento en las respuestas específicas contra antígenos presentes previamente
• Linfadenitis secundaria a infección por MAC en pacientes con Tx con IDV y menos de 50 CD4
AIDS 2004;18(12):1615-27
SINDROME DE RECONSTITUCION
INMUNOLOGICA
• Vitreítis asociada a Retinitis por CMV: Se presenta en paciente con respuesta exitosa al Tx de CMV que posteriormente iniciaron TAR, habitualmente pacientes con <50 células CD4, 1-8 meses posteriores a la TAR
• Hepatitis viral: En Portadores del VHC, (carga viral positiva pero Ac negativos), durante el cuadro clínico puede existir seroconversión
• Neumonías por Tb y atípicas: Agravamiento de neumonía ya existente o presencia de un episodio nuevo
AIDS 2005;19(4):399-406
CO-INFECCION DE TB. Y VIH
• 11 millones de personas en el mundo con co-infección (70% en región subsahariana, 22% en sureste asiático)
• 60% de pacientes con Tb. Tienen co-infección con VIH
• Factores relacionados con la transmisión: Sociales y biológicos
• Mayor riesgo de desarrollar Tb. clínicamente aparente en sujetos con co-infección
• Impacto incierto de Tb. Sobre el VIH (Epifenómeno por enfermedad avanzada?)
J Infect Dis. 2004 Nov 1;190(9):1670-6. Epub 2004 Sep 29
Caso clínico (1)
• Se inicia tratamiento antifímico con
Isonacida/Rifampicina/Pirazinamida/Etambutol
• El paciente presenta mejoría con
deferversencia, y ganancia ponderal de 7 Kg
• La anemia se corrige sin terapia específica
• El paciente se manifiesta listo para inicio de
tratamiento ARV, considerando que la CV es
>750,000 y los CD4 de 16…
Este paciente
1. Debe iniciar ARV por la carga viral
elevada
2. Debe iniciar ARV por los CD4 bajos
3. Debe iniciar ARV por la enfermedad
definitoria de SIDA
4. Todas las anteriores
Este paciente
1. Debe iniciar ARV por la carga viral
elevada
2. Debe iniciar ARV por los CD4 bajos
3. Debe iniciar ARV por la enfermedad
definitoria de SIDA
4. Todas las anteriores
Criterios de Inicio de Tratamiento
Categoría
Clínica
CD4 y
Carga Viral
Recomendación
Paciente
sintomático
Cualquier Valor Tratar
Asintomático CD4 < 350, Carga Viral
cualquier valor
Tratar
Asintomático CD4 350-500 y CV cualquier
valor
Ofrecer
tratamiento
Asintomático CD4 >500 Considerar
Tratamiento
Que esquema de ARV utilizaría?
1. TDF/FTC/EFV
2. ZDV+LMV+LPV/r
3. ZDV+LMV+ABC
4. TDF/FTC+ATV/r
5. OTRO
Que esquema de ARV utilizaría?
1. TDF/FTC/EFV
2. ZDV+LMV+LPV/r
3. ZDV+LMV+ABC
4. TDF/FTC+ATV/r
5. OTRO
Interacciones con Medicamentos
IP Medicamento que el AUC
Del IP
Indinavir Ketoconazol, Delavirdina,
Nelfinavir
Ritonavir
AUC de etinil estradiol
Didanósido, teofilina
Saquinavir, Indinavir,
Nelfinavir, Lopinavir,
Amprenavir, Atazanavir
Rifampicina, rifabutina,
Nelfinavir
AUC de etinil estradiol
Nevirapina, rifabutina
Guidelines for the Use of antiretroviral therapy in adults
and adolescents DHHS 2005
Tratamiento farmacológico de Tb
• Rifampicina 600 mg qd o 2-3 veces por
semana
• Concentración de EFV en 25%
• Concentración de SQV en 84%
• Concentración de RTV en 35%
• Recomendación: EFV 800 mg qd
• EVITAR UTILIZAR SQV/RTV 400/400 mg
bid POR LOS EFECTOS ADVERSOS GI
Guidelines for the Use of antiretroviral therapy in adults and
adolescents DHHS 2005
Tx Farmacológico en Tb (2)
• Uso de Rifampicina: ↓↓ MVC 100 mg 60-
70 %. Recomendación: Utilizar 600
mgcada 12 horas
• Uso de Rifampicina: ↓↓ RAL AUC 40 %,
Cmax 31 %, Cmin 31 %. Recomendación:
Utilizar 800 mg cada 12 horas
1.Glasgow Int Conference 2006, Abst 299. 2. Información Fabricante
Caso clínico (1)
• Se inicia tratamiento con TDF/FTC/EFV
• La carga viral disminuye a <50 copias y los CD4 se incrementan a 70 (Agosto-2010)
• El paciente tolera adecuadamente tanto el tratamiento ARV como los antifímicos
• Terminó Antifímicos en enero de 2011
LA RESPUESTA ES…
1. Inadecuada por los CD4
2. Adecuada por los síntomas
3. Inadecuada por los síntomas
4. Adecuada por la carga viral
5. Inadecuada por la carga viral
LA RESPUESTA ES…
1. Inadecuada por los CD4
2. Adecuada por los síntomas
3. Inadecuada por los síntomas
4. Adecuada por la carga viral
5. Inadecuada por la carga viral
OBJETIVOS DEL TX ARV
• Lograr la máxima disminución de la carga
viral por el mayor tiempo posible
• Lograr reconstitución inmunológica
• Mejorar o mantener la calidad de vida
• Equiparar la expectativa de vida a la de
las personas sin VIH de la región
CASO CLINICO (2)
Caso clinico (2)
• EHG, Femenino de 26 años, con infección
por el VIH desde septiembre de 2012
• Prueba realizada por fallecimiento de su
2º hijo por complicaciones de SIDA
• Asintomática y sin enfermedades
definitorias de supresión inmunológica
• Carga viral: 256,000, CD4: 102 (Sep-13)
Usted…
1. Inicia tratamiento ARV de inmediato
2. Solicita exámenes complementarios
antes de iniciar tratamiento
3. Solicita nueva carga viral y CD4 antes de
iniciar tratamiento
4. Realiza genotipo antes de iniciar
tratamiento
Usted…
1. Inicia tratamiento ARV de inmediato
2. Solicita exámenes complementarios
antes de iniciar tratamiento
3. Solicita nueva carga viral y CD4 antes de
iniciar tratamiento
4. Realiza genotipo antes de iniciar
tratamiento
Caso clínico (2)
• Se interroga a la paciente sobre vida sexual, ella informa que no utiliza ningún método anticonceptivo y solo ocasionalmente preservativo
• Se solicita Citología vaginal, con resultado negativo inflamatorio
• Se realiza PIE que resultó negativa
• Refiere gran preocupación por la lipodistrofia con ARV
¿Qué esquema de ARV utilizaría?
1. TDF/FTC/EFV
2. ABC/LMV+LPV/r
3. ZDV/LMV+RAL
4. TDF/FTC+NVP
5. ABC/LMV+EFV
¿Qué esquema de ARV utilizaría?
1. TDF/FTC/EFV
2. ABC/LMV+LPV/r
3. ZDV/LMV+RAL
4. TDF/FTC+NVP
5. ABC/LMV+EFV
¿Como seleccionar el esquema con la
diversidad de opciones eficaces?
• Tolerabilidad y conveniencia
• Efectos adversos de corto plazo
• Efectos adversos metabólicos de largo
plazo
• Efectos adversos morfológicos de largo
plazo
• Costo
• Estilo de vida
Fármacos y esquemas de una dosis
al día
Fármacos QD Esquemas QD
ddI NVP ATV
LMV EFV ATV/r
ABC RPV DRV/r
FTC SQV/r
TDF LPV/r
EVTG/c DTG
FTC/TDF/EFV
FTC/TDF/EVG/c
ABC/LMV/DTG
FTC/TDF ó ABC/LMV +
ATV/r ó DRV/r
FTC/TDF/RPV
Conveniencia
Parámetro Fármacos
Bajo No. De tabletas ATV DRV LPV NAN INTI
Menor No. De tomas ATV DRV LPV NAN INTI
Restricciones dietéticas ATV RPV LPV NAN INTI
Uso de Rifampicina ATV DRV LPV NAN INTI
Horario nocturno de
labores
ATV DRV LPV NAN INTI
Embarazo ATV DRV LPV NAN INTI
Riesgo cardiovascular ATV DRV LPV NAN INTI
Complicaciones del Tx ARV
• Metabólicas
• Alteración de la glucosa
• Resistencia a la insulina
• Hiperlipidemia
• Hiperlactemia
• Acidosis láctica
• Alteraciones óseas
• Morfológicas
• Acumulación de grasa
• Lipoatrofia
• Misceláneas
• Cardiovascular
• HAS
• Prolongación Q-T
• Neuropatía periférica
• TeratogénesisAIDS Read 2003;13:176-87
OPCIONES ARV 2015
ESQUEMA DHHS EACS CENSIDA
ITRNN
Preferido
NINGUNO ABC/FTC
ó
FTC/TDF
RPV
ó
EFV
FTC/TDF/EFV
FTC/TDF+EFV
ABC/LMV + EFV
Alternativo FTC/TDF/EFV
FTC/TDF/ RPV*
NVP
Cuidado con CD4 >250
mujeres o >400 hombres
NVP***
Indicarlo solo con
FTC/TDF
IP Preferido FTC/TDF+DRV/r FTC/TDF ó
ABC/LMV
ATV/r ó
DRV/r
FTC/TDF + ATV/r
ABC/LMV + ATV/r
Alternativo FTC/TDF+DRV/c**
ABC/LMV + DRV/r
LPV/r ***
con cualquier combinación
de ITRAN
FTC/TDF + DRV/r
ABC/LMV + DRV/r
2 ITRAN + LPV/r ***
INTI DTG/ABC/LMV
DTG + FTC/TDF
EVTG/FTC/TDF/c**
FTC/TDF + RAL
FTC/TDF
ó
ABC/LMV
RAL FTC/TDF + RAL
Caso clínico (2)
• Se inicia tratamiento con TDF/FTC+NVP
• CV: 159,000, CD4: 119
LA RESPUESTA ES…
1. Adecuada por la reducción de carga viral
2. Adecuada por el incremento de CD4
3. Adecuada por los síntomas
4. Esperable por el tiempo de evolución
5. Inadecuada
LA RESPUESTA ES…
1. Adecuada por la reducción de carga viral
2. Adecuada por el incremento de CD4
3. Adecuada por los síntomas
4. Esperable por el tiempo de evolución
5. Inadecuada
CRITERIOS DE FALLA A ARV
GUIA DHHS EACS CENSIDA
CRITERIO Carga viral >50
copias a los 6
meses de haber
iniciado o
modificado el
tratamiento ARV
Carga viral <200
copias a los 6
meses de haber
iniciado el
modificado el
tratamiento ARV
Carga viral <50
copias a los 6
meses de haber
iniciado o
modificado
tratamiento ARV
La conducta a seguir es:
1. Solicitar genotipo
2. Solicitar genotipo y fenotipo
3. Evaluar interacciones
farmacológicas
4. Modificar cuanto antes el esquema
ARV
5. Verificar apego al tratamiento
La conducta a seguir es:
1. Solicitar genotipo
2. Solicitar genotipo y fenotipo
3. Evaluar interacciones
farmacológicas
4. Modificar cuanto antes el esquema
ARV
5. Verificar apego al tratamiento
Adherencia y efectos en CV
78.3
45.4
33.3 28.6
17.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
>95 90-95 80-90 70-80 <70
Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Ann Intern Med 2000; 133:21–30
Adherencia y CD4
• Adherencia menor al 90%.
– Disminución promedio en CD4 de
5/L,
• Adherencia >=90%.
– incremento promedio en esta misma
medición de 78/L,
.
Hynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Lancet 1996;348:383-6.
Limitaciones del genotipo
• Medición temprana pero indirecta de resistencia
• Depende de actualización de bases de datos
• Solo detecta al virus predominante en sangre,
no detecta mutaciones en virus minoritarios
(<25%)
• Interpretación por algoritmos
• No todas las mutaciones se traducen en
resistencia fenotípica o clínica (d4T)
AIDS Reader 2003;13:25-38
Caso clínico (2)
• Se interroga a la paciente sobre apego al
tratamiento y confiesa que solo tomó
durante un mes el primer esquema
• Se decide reiniciar ARV con
TDF/FTC+NVP
• CV: 2550 copias, CD4:345
Caso clínico (2)
• Se realiza GT: 103N, 184V, 65R
• Se decide modificar tratamiento ARV
• Cambio a TDF+ZDV+ FTC+LPV/r en Sep-
14.
• CV: 457 copias/mL CD4: 167 (Dic-14)
Viremia persistente de bajo
nivel
1. Carga viral entre 2000 y 20,000
copias/mL
2. Carga viral menor a 200 copias
3. Carga viral entre 5000 y 50,000
copias/mL
4. Carga viral entre 50 a 200 copias/mL
5. Carga viral entre 50 y 500-1000
copias/mL
Viremia persistente de bajo
nivel1. Carga viral entre 2000 y 20,000
copias/mL
2. Carga viral menor a 200 copias
3. Carga viral entre 5000 y 50,000
copias/mL
4. Carga viral entre 50 a 200 copias/mL
5. Carga viral entre 50 y 500-1000
copias/mL
USTED…
1. Refuerza adherencia
2. Realiza Genotipo
3. Realiza Fenotipo
4. Modifica el esquema de forma empírica
5. Repite determinación de carga viral
USTED…
1. Refuerza adherencia
2. Realiza Genotipo
3. Realiza Fenotipo
4. Modifica el esquema de forma empírica
5. Repite determinación de carga viral
Caso clínico (2) Conclusión
• Se re-interroga a la paciente
• Confiesa no haber tomado
adecuadamente el tratamiento por
influencia de su pastor
• Se realiza intervención de adherencia
• Logra apegarse al tratamiento
• Abr-15: CV: BLD, CD4: 560
CASO CLINICO (3)
Caso clínico (3)
• GRG, Masculino de 40 años, VIH(+) desde Abr-93
• Historia de Tuberculosis pulmonar en 1993, CMV retina en 1994 y neumonía bacteriana en 1996
• Inicia tratamiento ARV en Oct-95 con ZDV+LMV+IDV (CD4:10)
• Ene-99: CV:36,500, CD4:202. Cambio a d4T+LMV+SQV/r
Caso clínico (3)
• May-01: CV:309, CD4: 322
• Oct-03: CV: 113, CD4:551
• May-04: CV: 180, CD4: 583
• Abr-06: CV: 169, CD4: 618
• El paciente se siente cómodo con el tratamiento ARV, y no ha desarrollado enfermedades oportunistas, pero se detectan: Triglicéridos: 700 mg/dL, colesterol total: 230 mg/dL, HDL:42 mg/dL, glucosa:89 mg/dL en muestra con ayuno de 12 hrs.
Usted decide:
1. Iniciar fibratos y dieta
2. Iniciar estatinas y dieta
3. Modificar el esquema de ARV
4. Iniciar pioglitazona
5. Iniciar metformin
Usted decide:
1. Iniciar fibratos y dieta
2. Iniciar estatinas y dieta
3. Modificar el esquema de ARV
4. Iniciar pioglitazona
5. Iniciar metformin
Caso clínico (3)
• 8 semanas después del tratamiento los
TG disminuyen a 400 mg/dL
• No hubo cambios en colesterol ni glucosa
en ayunas y refiere buen apego al
tratamiento dietético
• En vista de los resultados y considerando
la eficacia del esquema de ARV…
0
2
4
6
8
None < 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6Exposure to HAART (Yrs)
D:A:D Relación entre Exposición a
ARV e Infarto al Miocardio
Inc
ide
nc
e o
f M
I P
er
10
00
PY
El-Sadr W, et al. CROI Boston MA, USA 24-27 Feb 2005. Abstract 42.
Men
Women
10
Usted decide:
1. Agregar estatinas para disminuir riesgo
cardiovascular
2. Continuar el mismo tratamiento
3. Modificar el tratamiento ARV
4. Suspender fibratos y agregar estatinas
para evitar efectos adversos
5. Iniciar uso de Omega-3
Usted decide:
1. Agregar estatinas para disminuir riesgo
cardiovascular
2. Continuar el mismo tratamiento
3. Modificar el tratamiento ARV
4. Suspender fibratos y agregar estatinas
para evitar efectos adversos
5. Iniciar uso de Omega-3
Uso de Omega-3
• 122 pacientes con
Tx ARV y TG >2 g/L
• Aleatorizados a
recibir aceite de
pescado (n=58) vs
aceite comestible
(n=62)
• Evaluación a 8
semanas (ITT)
Variable AP AC P
Cambio en % -25.5 +2 0.003
TG Normales 22.4 6.5 0.12
Disminución
>20%
58.6 33.9 0.007
Truchis P et al. CROI Boston MA, USA 24-27 Feb 2005. Abstract 39.
Terapia de Switch (1)• Tebas et al:
40 pacientes con terapia combinada de ITRAN + IP por 6 meses y CV BLD, se sustituyó el IP por NVP. A 12 semanas solo un paciente incrementó CV a >200 copias, 35 % de los pacientes experimentaron disminución de TG (p= 0.005) y 11 % de colesterol (p=NS)
• Martínez et al:20 pacientes con cambio del IP por EFV. A 6 meses 31 % disminuyeron TG (p=0.03), no hubo cambio en HDL-Colesterol ni en glucosa. Se conservó la respuesta virológica. 3 pacientes cambiaron a NVP por EA de EFV.
Tebas et al AIDS Res Hum Retroviruses 2004;20:589-94
Terapia de Switch (2)
• RECOVER. Estudio observacional, abierto
• N= 886 pacientes con gran experiencia a tratamiento (73% en el tercer esquema)
• Cambio de d4T a TDF por redistribución de grasa corporal (3% hipertrigliceridemia)
• Reducción de -173 mg/dL a la semana 12 (p<0.001) y -105 a la semana 24 (p<0.01)
• % de pacientes con TG >500 mg/dL disminuyó de 22% a 8.3%
• Disminución no estadísticamente significativa de CT.
Domingo et al. EACS 2003, Oct 25-29, Varsovia, Abst. F8-5
Caso clínico (3)
• Se decide cambio de tratamiento ARV a
LMV+TDF+NVP en mayo de 2006
• El paciente continúa buen apego a
tratamiento
• Sep-14 CV:<50 copias, CD4: 912
• Triglicéridos: 230, Colesterol total:200,
LDL: 130, HDL:42
Caso clínico (4)
Caso clínico (4)
• SSB, Masculino de 48 años de edad, VIH (+) desde 1985, fecha en que debutó con absceso hepático
• Sin eventos definitorios de supresión inmunológica
• CV: 167,677
• Inicia Tx. ARV en 1997 con ZDV+LMV+NFV, se modifica en ZDV por d4T por anemia en septiembre de 1998
• Logro CV <50 copias hasta Febrero de 1999 en que resulta CV: 1743, CD4: 363
Caso clínico (4)
• Nov-99: CV:3600, CD4:459
• Abr-00: CV:2700, CD4: 498
• El paciente presenta adelgazamiento de
brazos y piernas así como disminución de
grasa subcutánea en mejillas
• Se siente cómodo con el tratamiento ARV
y no ha tenido efectos secundarios del
mismo pero le preocupa su apariencia
En este caso…
1. Debe conservarse el mismo tratamiento
2. Debe modificarse el tratamiento de
inmediato
3. Debe intensificarse con ritonavir
4. Debe realizarse genotipo
5. Debe sustituirse d4T por TDF ó ABC por
lipodistrofia
En este caso…
1. Debe conservarse el mismo tratamiento
2. Debe modificarse el tratamiento de
inmediato
3. Debe intensificarse con ritonavir
4. Debe realizarse genotipo
5. Debe sustituirse d4T por TDF ó ABC por
lipodistrofia
Respuesta al tratamiento
TIEMPO
100%
0%
Probabilidad de éxito
Acumulación de resistencias
Replicación viral
Mutaciones que afectan la
respuesta a los ARV
• NAM’s:
Se presentan con el uso de ZDV o de d4T,
las mutaciones producidas por ddC, FTC,
3TC, TDF o ddI no afectan
significativamente la acción de otros AN
(ABC)
• Multirresistencia:
Complejo 151 (Monoterapia con ZDV),
Inserción 69JAMA 2000; 283;2417-23
Mutaciones que afectan la
respuesta a los ARV
• NAN:Bajo umbral genético, mutaciones de todo o nada: K103N, Y181C
• IP:Alto umbral genético, se requiere de mayor número de mutaciones (LPV/r)Secuenciación posible en fallas tempranasNFV: D30N, APV, ATV: I50L
AIDS 2001;15:309-20
Resistencia cruzada
APV 10 32 46 47 50 54 73 84 90
IDV 10 20 32 36 46 50 54 71 73 77 82 84 90
LPV 10 20 32 33 46 47 54 71 73 82 84 90
NFV 10 30 36 46 71 77 82 84 90
RTV 10 20 32 33 36 46 54 71 77 82 84 90
SQV 10 48 54 71 73 77 82 84 90
Orden de desarrollo de las mutaciones de IP
JAMA 2000;283:2417-2426
Caso clínico (4)
• Se realiza genotipo encontrando las
siguientes mutaciones:
• TR: 70, 184V: Resistencia a LMV, en
menor grado a ddC, ABC y ddI
• PRO: 63P, 88S, 30N: Resistencia a NFV
• Se modifica tratamiento a d4T+ddI+NVP
en agosto-00, 3 meses después la
CV:<400 y CD4:636
Caso clínico (4)
• Desarrolla elevación persistente de TGO y TGP que se atribuyeron a NVP, descartándose co-infección con VHC o VHB
• La lipoatrofia se ha incrementado en mejillas
• Mar-04: CV<50 copias, CD4:583
• El paciente tiene gran preocupación acerca de su aspecto físico
Usted decide…
• Modificar a ABC+ddI+EFV
• Continuar el mismo tratamiento
• Modificar a d4T+ddI+SQV/r
• Modificar a TDF+LMV+NVP
• Modificar a ZDV+LMV+NVP
Usted decide…
• Modificar a ABC+ddI+EFV
• Continuar el mismo tratamiento
• Modificar a d4T+ddI+SQV/r
• Modificar a TDF+LMV+NVP
• Modificar a ZDV+LMV+NVP
Terapia de Switch
• 105 pacientes con autopercepción de lipoatrofia
• Terapia a base de 2 ANT
• Se sustituyó el ANT por TDF o ABC
• Evaluación a 48 semanas de grasa en extremidades
TDF
ABC
Cambio de grasa de ES por grupo desde el basal
TDF P = .01, ABC P = .001
Moyle G et al. CROI Boston MA, USA 22-25 Feb 2005. Abstract 44LB.
Es Tronco Grasa Total
393
316
522
791
1061 1046
Terapia de Switch
• Estudio Barcelona
• N= 56
• CV<200 por más de 6 meses
• Tx previo con d4T 40 mg. Pacientes asignados a cambiar a TDF, disminuir d4T a 30 mg o a continuar mismo Tx
• Incremento de grasa corporal en el grupo de TDF, modesto en el grupo de 30mg y disminución en el grupo de terapia sin cambios
Milinkovic. CROI Boston MA, USA 22-25 Feb 2005. Abstract 857
Caso clínico (4)
• Se modifica tratamiento a ABC+ddI+EFV
en Mar-04
• Jun-04: CV:261, CD4:499
• Las enzimas hepáticas se normalizan y el
paciente tolera adecuadamente el
tratamiento
• Sep-04: CV:1160, CD4: 497
Caso clínico (4)
• Se realiza nuevo genotipo
• TR: 184V, 67N, 70R, 219Q, 103N:
Resistencia a NAN, LMV, ABC, ddI, ddC,
TDF,
• IP: Sin evidencia de mutaciones
En base a los resultados:
1. Debe continuarse el mismo tratamiento ya que no hay opciones útiles
2. Puede utilizarse nuevamente Nelfinavir ya que no hay mutaciones para IP
3. Debe modificarse a un esquema con 3 AN
4. Debe modificarse el tratamiento a 2 IP
5. Debe modificarse el tratamiento a 2 IP reforzados
En base a los resultados:
1. Debe continuarse el mismo tratamiento
ya que no hay opciones útiles
2. Puede utilizarse nuevamente Nelfinavir
ya que no hay mutaciones para IP
3. Debe modificarse a un esquema con 3
AN
4. Debe modificarse el tratamiento a 2 IP
5. Debe modificarse el tratamiento a 2 IP
reforzados
Efecto de la presión selectiva
VIRUS SALVAJE VIRUS MUTANTES
SIN TX
Saquinavir plasma concentrations are
significantly boosted by low-dose ritonavir
Day 13 data. Adapted from Kilby et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2000;44:2672-2678
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
0 5 10 15 20 25Time after evening dose (hours)
Saquinavir 1200 mg
+ ritonavir 100 mg
Saquinavir 1200 mg
Saquinavir 1600 mg
+ ritonavir 100 mg
SQ
V p
lasm
a c
on
cen
trati
on
(ng
/ml)
Efecto del booster sobre la
resistencia viral
• NEAT: 249 pacientes sin tratamiento previo, asignados a ABC-3TC-908 (1400 mg bid) vs. ABC-3TC-NFV (1250 mg bid). A 48 semanas, 28 y 31% respectivamente desarrollaron mutaciones para IP’s
• SOLO: 649 pacientes sin tratamiento previo asignados a ABC-3TC-908/r (1400 mg qd) vs. ABC-3TC-NFV, 27 pacientes de NFV desarrollaron mutaciones para IP, ninguno del 908, y 13 y 57 % desarrollaron mutaciones para AN
J Acquir Immune Defic Synd 2004;35(1):22-32
Eficacia a 48 semanas de 3
regímenes con booster
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
Log CV<400 CV<50 CD4
ATV/SQV
ATV/r
LPV/r
-2
AIDS 2005;19(7):685-94
N=358
Efecto sinergista
LPV +
SQV IDV APV NFV TPV ATV
Actividad sinergista
LPV + SQV
Antimicrobial Agents and Chemother 2002;2249-53
Actividad aditivaEfecto en Cepas
Resistentes
Caso clínico (4)
• Se inicia ATV/SQV/r en noviembre de
2004
• El paciente tolera adecuadamente el
tratamiento y hay mejoría leve de la
lipoatrofia pero persiste la acumulación de
grase abdominal
• Ago-05: CV:<50 copias, CD4:239
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