Cursul 10

COLAGENOZE

CURS 10

Colagenozele

boli evolutive cu interesare multiorganică afectează ţesutul conjunctiv

substanţa fundamentală fibrele colagene

trei caractere distinctive degenerescenţă fibrinoidă a ţs conjunctiv hipergamaglobulinemie (autoAc) evoluţie favorabilă sub tratament cortizonic

LUPUS ERITEMATOS

Lupusul eritematos

etiologie necunoscută caracteristici

reacţii inflamatorii cu localizări multiple Ac anti -Ag nucleare, -Ag citoplasmatice şi

-Ag membranare.

descris din secolul XIX inclus în subtiprile lupusului vulgar

(aspect atrofo-cicatriceal)

Clasificare LE

LE acut reprezintă afectarea cutanată a LE cu afectare sistemică (30% lupus sine lupo)

LE subacut este tot o formă de afectare cutanată a LES

LE cronic reprezintă afectarea cutanată din LE fără afecţiune sistemică

A. Lupusul eritematos cronic cutanat

1. Definiţie

placa lupică (defineşte LEC) leziune eritematoasă bine delimitată extindere centripetă, rezoluţie centrală descuamare cicatrici atrofice

topografic LEC localizat LEC diseminat LEC generalizat

2. Etiopatogenie

cauza LEC nu este cunoscută patogenie diferită de LES

fără titruri mari de Ac antinucleari niveluri normale de complement

leziunile de LEC pot fi generate de expunere la soare traumatisme fizice arsuri

3. Manifestări clinice: placa lupică

pe zonele fotoexpuse (malar, nazal, scalp...)

papule eritematoase placă tipică

margini neregulate, bine delimitate, elevate

culoare roşie şi telangiectatică

scuame subţiri, aderente cu dopuri keratozice

central deprimare şi atrofie

leziunile reziduale central tegumente atrofice margini inactive

mucoasele plăci eritematoase imprecis delimitate similar lichenuli plan mucos cheilita lupică: scuame fine, argintii

Forme clinice particulare de LEC

LE centrifug Biett: leziuni atrofice minime

LE tumidus: plăci edematoase, fără atrofie

LE cuperozic: plăci telangiectazice

LE punctat Vidal: leziuni mici, cicatrici punctiforme

LE hipertrofic: leziuni cu scuame groase

LE profund Kaposi-Irgang: nodului profunzi asociaţi cu paniculită

4. Investigaţii de laborator Ac antinucleari absenţi valori C3 normale

5. Examen histopatologic hiperkeratoză perifoliculară (= dop keratozic) stratul bazal cu celulelor degenerate hidropic derm superficial: vase dilatate şi infiltrat limfo-

histiocitar (în jurul foliculului pilo-sebaceu)

6. Imunohistologia

IFD depozitelor de IgM şi Cp dispunere granulară în lungul joncţiunii

dermo-epidermice

IFiD este de obicei negativă

7. Diagnostic diferenţial

dermatita seboreică: prurit, scuame gălbui

psoriazis: scuame albe groase detaşabile

tinea: fără atrofie centrală

rozacee: fără atrofie

pentru scalp: lichen plano-pilar, tricofiţia

8. Tratament

protecţie pentru: soare, traumatisme, frig local: dermatocorticosteroizi (clasa III*) sistemic

antimalarice de sinteză (hidroxiclorochin) RA: retinopatie, imagini cu halou, diplopie,

hiperpigmentare cutanată, miopatie

talidomida (RA: neuropatie, teratogenicitate) dapsona retinoizi

9. Prognostic

excelent 1-5% evoluează spre LES

B. Lupusul eritematos sistemic

1. Definiţie afecţiune multisistemică cu Ac anti N prezenţi cea mai frecventă colagenoză

2. Etiopatogenie cauza LEC nu este cunoscută. factor genetic (HLA B8, HLA DR2, HLA DR3…) medicamente (hidralazina, procainamida, HIN,

metildopa, fenitoin, contraceptive orale) expunere la soare LT nu conrolează eficient LB (devin hiperactive)

3. Manifestări clinice

anamnezaoboseală - principala acuză potenţiali factori declanşatori (soare, droguri) istoric familial febră, greutate

Afectarea cutanată macule eritematoase în fluture erupţie diseminată maculo-papuloasă

pruriginoasă similară toxidermiei postmedicamentoase remisiune fără hiperpigmentare / atrofie

plăci lupice cu atrofie virate din LEC alopecie difuză / plăci mici fără atrofie vasculită urticariană, livedo reticularis ulceraţii de mucoasă (afte asimptomatice) ulcere sept nazal şi ulcere de gambă leziuni buloase echimoze / peteşii; eritem polimorf

limfadenopatie la 1/2 din pacienţi afectare articulară

95% dintre pacienţiartrită dureroasă la articulaţiile mici ale mâiniiartrită deformantă ("în gât de lebădă", deviaţie

ulnară) - 15% afectare musculară - mialgii afectare renală

determină prognosticul afecţiuniinefrită lupică: proteinurie, hematurieHTA, sindrom nefrotic sever, IR

afectare cardiopulmonarădurere toracică pleuriticăexudat pleural / pericarditătahicardie, tulburări de conducere

afectare neurologicăneuropatie periferică, crize convulsiveafectarea

orientării temporo-spaţiale memoriei

afectare gastrointestinalăgreaţă, vomă, anorexiedureri colicative (infarcte intestinale)

afectare oculară (conjunctivită, episclerită)

4. Investigaţii de laborator anemie normocromă normocitară leucopenie < 4000/mL trombocitopenie < 100 000/mL VSH mărit complement scăzut Ac antinucleari - screening Ac anti ADN dublu catenar - mai specifici LES Ac anti Sm - mai specifici LES Ac anti RNP anticoagulantul lupic

5. Examen histopatologic epiderm subţiat degenereşcenţă hidropică bazală infiltrat limfocitar dermic degenerescenţă fibrinoidă a ţs. conjunctiv

6. Imunohistologia IFD: “banda lupică” = depozite de IgM şi

Cp dispuse în lungul JDE

7. Diagnostic 11 criterii ARA: diagnostic cu 4 / 11 S-O-A-P B-R-A-I-N M-D

8. Tratament protecţie pentru: soare, traumatisme, frig dermatocorticosteroizi (clasa III*) prednison azatioprină, ciclofosfamidă antimalarice de sinteză

9. Prognostic 95% supravieţuire la 5 ani sarcina agravează LES

C. Lupusul eritematos subacut

sunt îndeplinite criteriile ARA de LES clinic

plăci neatrofice, fără scuame aderente tip psoriaziform tip eritem polimorf (sdr. Rowell)

examenul histopatologic similar LEC examenul imunologic

Ac anti-Ro (SSA) Ac anti La (SSB)

SCLERODERMIA

afecţiune cronică etiologie necunoscută afectează microvascularizaţia şi ţesutul

conjunctiv lax fibroză şi obliterarea vaselor sanguine din

piele, plămâni, tract gastro-intestinal, rinichi şi cord

forme clinice predominant cutanată (morfee) sistemică (sclerodermia sistemică)

1. MORFEEA

1.1. Morfeea localizată scleroză cutanată localizată tipuri clinice

circumscrisă, în plăci sau placardelinearăcu leziuni frontoparietale (“en coup de sabre”)

etio-patogenieautoimună vs. infecţioasă (B. burgdorferi)

epidemiologiede trei ori mai frecventă la femeila orice vârstă (maximă: 20 – 40 de ani)

Manifestări clinice leziunile unice sau puţin numeroase

plăci – sclero-atrofice, bine circumscrise centrul alb-ivoriu, periferia violacee plăci alopecice sudoraţie şi sebum minim 1 cm - 25 cm pe trunchi şi membre rezidual: pigmentare, atrofie

plăci gutate – mai mici şi mai numeroase leziuni liniare – idem plăci

afectează membrele frontoprietal, cu sau fără hemiatrofie (sdr. Parry

– Romberg) leziuni inelare

Manifestări asociate artralgii sdr. Raynaud unilateral

morfee localizată sclerodermie sistemică

un număr foarte mic de pacienţi cu morfee localizată prezintă afectare sistemică

diagnostic paraclinic Ac anti ADN monocatenar, Ac antinucleari eozinofilia

examen histopatologic epidermul normal sau atrofic dermul este îngroşat

fibre dense de colagen fibroblaste ţesutul elastic redus ţesutul adipos subcutanat este redus

Tratament remisiune spontană infiltraţii cu triamcinolon penicil-amină dermatocorticoizi derivaţi de vitamina D3 (DAIVONEX) chirurgie plastică (“lovitura de sabie”) doxiciclină (Ac anti B. burgdorferi +) plasmafereză cu corticoterapie (titru Ac

anti ADN ridicat)

1.2. Morfee generalizată

leziuni de scleroză tegumentară multiple debutează pe trunchi nu se asociază cu afectare sistemică etiologia necunoscută afectează mai frecvent femeile vârsta max. 30-40 de ani.

Manifesări clinice plăci mari (trunchi, faţă, membre, scalp) fenomen Raynaud pot apare keratoze şi calcinoze artralgii apar în 50% din cazuri

boala evoluează pe perioade foarte îndelungate fără a se agravapot apare contracturi care să determine

imobilitate

diagnostic paraclinicocazinal: VSH crescut, eozinofilie, hipoCp,

Ac anti ADN monocatenar, Ac antihistone

examen histopatologic: ca în morfeea localizată

IFD: pozitivă în 30% din cazuri Ig M la nivelul membranei bazale Ig M şi C3 în pereţii vaselor sanguine

dermice

Tratament fizioterapia (prevenirea contracturilor) corticoterapie sistemică penicilamină salazopirina ciclosporina antimalarice plasmafereză cu corticoterapie (la cei cu

titruri mari de Ac anti ADN monocatenar)

2. SCLERODERMIE OCUPAŢIONALĂ policlorură de vinil, percloretilenă,

tricloretilenă, pesticide, răşini epoxy asocierea între silicoză şi sclerodermie

3. SCLERODERMIE IATROGENĂ bleomicină, pentazocină, carbidopa, bromocriptină blocante implante (silicon sau parafină)

4. SCLERODERMIA SISTEMICĂ

afecţiune multisistemică caracterizată prin

afectare vasculară scleroză şi atrofie a ţesutului conjunctiv modificări autoimune

mai frecventă de 4 ori la femei între 30 şi 60 de ani

etiologia este necunoscută afectarea celulei endoteliale poate iniţia

procesul de fibroză prin efectele ischemiei prin intermediul mediatorilor eliberaţi

fibroza se datorează acumulării de colagen (hiperactivitate intrinsecă)

autoimunitatea primară consecinţă a distrucţiilor celulare

susceptibilitate genetică

Criteriile ARA

criteriul major:sclerodermie proximală

criterii minoresclerodactiliecicatrici distale digitalefibroză pulmonară bazală bilaterală

Pentru diagnostic este necesar criteriul major şi cel puţin două minore

1. SS cu afectare cutanată difuză fenomen Raynaud apărut rapid afectare cutanată tronculară şi periferică manifestări viscerale multiple capilaoscopie pozitivă Ac Scl-70 prezenţi, Ac anticentromer absenţi

2. SS cu afectare cutanată limitată sindromului Raynaud apărut de mult timp afectare cutanată numai periferică calcificări, telangiecţazii manifestări pulmonare capilaroscopie pozitivă anticentromer prezenţi

Modificări cutanate fenomenul Raynaud scleroză tegumentară

piele dură, uscată, aderentă, culoare ceroasă sclerodactilie

– vârful degetelor este ascuţit, cu microulceraţii– articulaţiile interfalangiene fixate vicios– unghii îngroşate, cu striuri longitudnale (“ţiglă romană”)

faţa cu aspect de “icoană bizantină”

telangiectazii, calcinoză, ulceraţii şi tulburări de pigmentare, dispar firele de păr

sindromul CREST

osos: resorbţia falangei distale

tract gastro-intestinal

esofag: disfagie, reflux gastroesofagian

intestinului subţire: sdr. de malabsorbţie sau ocluziv

pulmonar – fibroză pulmonară

cardiac – tulburări de ritm cardiac (cauză de deces)

renal – nefropatie ce evoluează spre IRC

astenie musculară, tendinită

afectarea SNC: neuropatii

oculară: keratoconjunctivita sicca

Diagnostic de laborator anemie sindrom inflamator cronic

VSH crescut, fibrinogen 2 globuline , proteina C reactivă +

semne ale lezării celulei endoteliale factor VIII crescut factor von Willebrandt crescut

anomalii imunologice hipergamaglobulinemie, Ac anticardiolopinici, Ac

antinucleari, Ac antinucleolari, Ac anticentromer, Ac antiScl 70...

capilaroscopia număr redus de capilare capilare mari (megacapilare) şi tortuase

examen histopatologic endotelită degenerescenţă fibrinoidă infiltrat inflamator perivasculer fascicule de colagen îngroşate, înlocuind

celuelele dermice, hipodermice şi anexele pielii

Prognostic mai prost la bărbaţi dictat de atingerile viscerale

Tratament antiinflamator corticotearpie p.o. sau i.v. imunosupresor (Azatioprină, Ciclosporină) plasmafereză medicamente ce interferă cu producerea de

colagen ( Penicilamina, Colchicina, Piascledin)

Raynaud: nifedipin, prazosin, prostaciclină

DERMATOMIOZITA

afecţiune caracterizată prin miopatie inflamatorie leziuni cutanate caracteristice

clasificare a polimiozitelor tipul I: polimiozita adultului tipil II: dermatomiozita tipul III: polimiozita / dermatomiozita

asociată unei neoplazii tipul IV: miozita copilului tipul V: polimiozita / dermatomiozita

asociată altei boli de colagen

Etiologie şi patogenie

cauza nu este cunoscută afectare precoce a peretelui vascular

mediată probabil umoral ipoteze etio-patogenice

ipoteza infecţioasă (virusuri, Toxoplasma gondii, stafilococi, streptococi)

ipoteza autoimunităţii (autoAc antimiozină, antimioglobină, antinucleari)

ipoteza vasculară (asocierea cu ulceraţii cutanate, scăderea numărului de capilare)

ipoteza tumorală

Manifestări clinice astenie musculară bilaterală şi simetrică

muşchii centurilor scapulară şi pelviană, ai gâtului şi ai faringelui

dificultate la ridicarea de pe scaun, la urcarea scărilor, la menţinerea mâinilor deasupra capului

mialgii şi sensibilitate la palparea mm. sdr. Raynaud artralgii, artrită tulburări funcţionale prin afectarea musculaturii

netede (deglutiţie) sau a miocardului (aritmii) fibroza pulmonară progresivă la adult: neoplazii (plămân, sânului, stomac)

Manifestările cutanate sunt patognomonice rash heliotrop

rash eritemato-edematos, violaceu pe zonele fotoexpuse (periorbitar)

semnul Gottron eritem maculo-papulos în zonele cu proeminenţe osoase

leziuni pokilodermice (trunchi, membre) telangiectazii periunghiale, hemoragii

unghiale “în aşchie” calcinoză - musculară şi tegumentară

Clinico-evolutiv formă acută (Wagner - Unvericht) formă subacută formă cronice (Petges - Clejat)

Forme particulare dermatomiozita la copil

asocierea cu neoplazii este rarisimă calcificările sunt frecvente manifestări vasculitice tegumentare, musculare,

subcutanate, gastrointestinale

dermatomiozita în sarcină sarcina exacerbează boala avort în 50% din cazuri

diagnostic paraclinic dozarea enzimelor musculare: CPK, SGOT

(se corelează cu severitatea şi evoluţia bolii) Ac antinucleari, celule lupice, Ac anti PM-1,

Ac anti Jo-1 EMG: potenţiale microvoltate polifazice,

fibrilaţie de repaus, salve repetate examen histopatologic

cutanat – depozitele dermice de mucină IFD: Ig M, Ig G şi C3 la nivelul JDE muscular: pierderea striaţiilor transversale,

hialinizare, atrofie şi fibroză

Criterii de diagnostic (Bohan şi Peter)

astenie musculară progresivă şi simetrică creşterea valorilor enzimelor musculare aspect tipic al EMG biopsie musculară caracteristică afectare cutanată.

diagnosticul de certitudine = 4 criterii

Tratament

repaus în faza acută corticoterapie p.o. sau i.v asociată sau nu

cu azatioprină / metotrexat, ciclosporină copii: metotrexat sau ciclosporină forme minimale: indometacin, antimalarice afectarea cutanată cu miopatie minimă:

dermatocorticoizi şi antimalarice fotoprotecţie fiziotarepie pentru prevenirea contracturilor