DAVID G. BENDITT, MD, JOHN T.GUYEN, MD, MPH JACC VOL. 53, NO. 19, 2009 MAY 12, 2009:1741– 51...

DAVID G. BENDITT, MD, JOHN T.GUYEN, MD, MPHJACC VOL. 53, NO. 19, 2009 MAY 12, 2009:1741–51

DRIELLE Z OMIDO R1 NATALIA FREITAS R2DR. LUIS MATSUBARA

03 DE SETEMBRO DE 2009

SyncopeTherapeutic Approaches

Síncope - Definição

Perda temporária da consciência e do tônus muscularRecuperação rápida, espontânea e completaCausada por insuficiência de nutrientes cerebrais

Nem toda queda do nível de consciência é uma síncope!!!

Síncope – Diagnósticos diferenciais

EpilepsiaConcussão cerebralDistúrbios metabólicosIntoxicações exógenasPseudo-síncope psicogênciaCataplexia

Principais Causas de Síncope

1. Síncope mediada por reflexos neurológicos (neurocardiogênica)

Síncope vasovagal Síndrome do seio carotídeo Síncope situacional (ex: tosse, defecação, calor,

micção, dor, postura ereta prolongada, punção venosa, exercício físico, etc)

Neuralgia do glossofaríngeo e do trigêmeo

Principais Causas de Síncope

2. Síncope ortostáticaDisfunção autonômica (neuropatia diabética,

neuropatia amilóide, drogas e alcool)Depleção de volume intravascular (hemorragia,

diarréia, doença de Addison)Doenças autonômicas primárias (disfunção

autonômica pura, doença de Parkinson)Uso de medicação anti-hipertensiva

Principais Causas de Síncope3. Arritmias CardíacasDisfunção do nó sinusal (bradicardia, taquicardia

sinusal, pausa ou bloqueio sinusal)Taquicardia supraventricular ou ventricular

paroxística (incluindo síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, displasia arritmogênica de VD)

Disfunção de marca-passo ou cardiodesfibrilador implantável

Arrimias induzidas por drogas

Principais Causas de Síncope

4. Doença estrutural cardíaca / cardiopulmonarInfarto agudo do miocárdioDoença valvar cardíacaCardiomiopatia hipertrófica obstrutivaDissecção aórtica agudaEmbolia PulmonarMixoma AtrialPericardite ou tamponamento pericárdico

Principais Causas de síncope

5. Doenças cerebrovascularesMigrâneaAVE ou AIT

Abordagem Diagnóstica

Objetivos: estratificação de risco, diagnóstico etiológico, prognóstico, risco de recorrência, e opções de tratamento.

Abordagem Diagnóstica

Onde tratar esses pacientes??

SMU – Syncope Management unitsAumentam significativamente a frequência de

diagnóstico presuntivoDiminui a admissão hospitalarDiminui o tempo de internação hospitalar

Abordagem Diagnóstica

Os dados mais importantes são a história médica detalhada e um exame físico buscando sinais de doença cardíaca estrutural

A presença de doença estrutural cardíaca é capaz de predizer causa cardíaca para a síncope com 95% de sensibilidade e 45% de especificidade .

Abordagem Diagnóstica

ECG e ECO são fundamentais na avaliação inicial

Outros exames, como holter, tilt test, estudo eletrofisiológico e hemodinâmico, devem ser indicados de acordo com a avaliação inicial.

Exames neurológicos, como EEG, TC ou RNM raramente estão indicados

Estratificação de Risco

Existem diversas propostas de estratificação de risco para o paciente com síncope, porém nenhuma é

perfeitaEuropean Society of CardiologyEvaluation of Guidelines in Syncope StudyObservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel LazioSyncope Evaluation in the Emergency Department

StudySan Francisco Rule Scale

Estratificação de Risco

1. Alto risco Sinais ou sintomas compatíveis com SCA, dissecção

aórtica, ICC, TEP, doença valvar Síncope durante exercícios físicos Síncope como causa de acidente automobilístico História familiar de morte súbita precoce ECG anormal

Estratificação de Risco

2. Risco intermediárioPrimeiro episódio de síncope após os 50 anosDoença estrutural cardíaca compensadaSuspeita de malfuncionamento de implantes cardíacos

(marca-passo, cardiodesfibrilador implantável, valvulas cardíacas)

Estratificação de risco

3. Baixo riscoECG normal e ausência de doença estrutural cardíacaHistória de síncope recorrente há varios anosPseudo-síncope psicogênica

ECG – alterações compatíveis com síncope de causa cardíaca

Bloqueio atrioventricular total ou de alto grauBradicardia sinusal com FC < 40 sustentada, bloqueio sinoatrial ou

pausas sinusais > 3 segComplexos QRS pré-excitados – intervalo PR curto e onda delta (Sd

de Wolf -Parkinson – White) Intervalo QT longoPadrão de síndrome de Brugada – elevação do ST em precordiais

direitasOndas T negativas em precordiais direitas, onda epsilon, e potencial

ventricular tardio, sugestivos de displasia arritmogênica de VDAlterações de onda T e segmento ST sugestivas de isquemia aguda.

Tilt test

Deve ser indicado na suspeita de síncope vasovagal, ortostática, e na síncope de causa indeterminada, após exclusão de causas cardíacas.

Tilt test

Monitorização da PA, FC e ECGFase 1 – paciente em posição supina por 20 - 30

minutosFase 2 – Inclinação a 60 – 80 graus por 40 – 60

minutosFaz 3 – injeção de isoprotenerol ou nitroglicerina VO

Tilt Test

Teste positivo: queda da PA e/ou da FC após inclinação da mesa, associado a sintomas

Existem vários padrões de resposta, e sua identificação pode ser útil para definir abordagem terapêutica mais indicada.

Sensibilidade de 60% e especificidade de 90%.

Síncope Vasovagal

Síncope Vasovagal

Causada por inibição generalizada do tônus simpático, com aumento relativo do tônus vagal

Dilatação inapropriada do leito arterial, e inibição do nodo sinusal

Grande chance de recorrência!!!

Tratamento da Síncope vasovagal

Medidas comportamentais são as mais importantes!!!

Indução da HAS Aumento da ingestão de sal Bebidas esportivas ricas em

eletrólitos (cuidado com líquidos calóricos)

Medidas para aumentar o retorno venoso

Farmacoterapia

Fludrocortisona Mais comumente usado, principalmente em jovens EC: HAS, hipoK Baixa evidência clínica de eficácia

-bloqueadores:β Diminuem efeito do insulto adrenérgico que precede a síncope Sem benefício estatisticamente significante

Farmacoterapia

Midodrina: Única droga que mostrou benefício Pró-droga: midodrina desglymidodrina Constrição arterial e venosa Mais estudada na hipotensão postural, mas tbm com benefício na

síncope vasovagal EC: HAS (raro), retenção urinária e urgincontinência

Outros agentes: metilfenidato, ISRS, escopolamina, teofilina

Marca-passo cardíaco

Parte essencial do tratamento da síndrome do seio carotídeo

Age inibindo a bradicardia severaNa síncope vasovagal, só é indicado em idosos com

pausas assistólicas sintomáticas documentadas pela monitrorização do ECG

Síncope Ortostática

Definições

Resulta da diminuição excessiva da PA precipitada por alteração postural

Hipotensão postural: diminuição da PAS>20mmHg e/ou PAD> 10mmHg

Pode ser causada por: Distúrbios neurológicos autonômicos primários (falência

autonômica pura, atrofia de múltiplos sistemas, dça. de Parkinson)

Drogas (vasodilatadores, diuréticos) Doenças adquiridas (DM, alcolismo)

Tratamento

Semelhante ao da síncope vasovagal, com algumas diferenças: Maior duração do tratamento Indivíduos mais idosos (manobras posturais mais difíceis de

empregar) Pacientes mais susceptíveis à HAS supina

Tratamento

Educação sobre fatores que agravam ou produzem síncope

Hidratação (água em “bolus” antes de levantar da cama)

Medidas comportamentais e Tilt-training

Dormir com cabeceira elevada

Midodrina

Síncope causada por arritmias

Diagnóstico

Requerem investigação diagnóstica mais acuradaMonitorização do ECG longo prazoEstudo eletrofisiológico: além do diagnóstico, pode

curar algumas arritmias pela ablação

Indicações do Estudo eletrofisiológico

Tratamento

Direcionado para o tratamento da arritmiaMCP nas bradiarritmiasAblação por EEF em algumas TSV e TVFA paroxística??Sem possibilidade de cura com ablação

antiarrítmicos + CDI

Síncope por doença cardiovascular estrutural

Fisiopatologia

Mais comumente secundária a mecanismos de reflexo mediados neurologicamente (IAM), ou arritmias

Pode ser causada pela própria doença estrutural: Estenose aórtica severa Estenose mitral Miocardiopatia hipetrófica obstrutiva

Tratamento da doença de base

Síncope cerebrovascular

Migrânea

Causa mais importante: devido a espasmo vascularTambém pode decorrer de disfunção autonômica (dor

e náusea)Tratamento: β-bloqueadores e triptanos

AVE e AIT

Quase nunca são causa de síncopeExceção: AIT de território vértebro-basilar

Conclusões

Síncope é somente uma das muitas causas de perda transitória do nível de consciência.

Sintomas são passageiros e pacientes normalmente chegam assintomáticos ao PS.

Existe senso de diagnóstico de urgência, levando a realização de testes desnecessários, que são melhor indicados após estratificação de risco inicial.

A causa da síncope deve sempre ser investigada, para avaliação do prognóstico e escolha das melhores opções de tratamento.