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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCOCENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM NUTRICcedilAtildeOMESTRADO EM NUTRICcedilAtildeO
DEFICIEcircNCIA DE VITAMINA A EM PREacute-ESCOLARES DA
CIDADE DO RECIFE NORDESTE DO BRASIL
Maria Magdala Sales de Azevedo
- RECIFE 2009 ndash
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCOCENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM NUTRICcedilAtildeOMESTRADO EM NUTRICcedilAtildeO
Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
Aluna Maria Magdala Sales de Azevedo
Orientadora Profordf Drordf Ilma Kruze Grande de Arruda
Co-Orientadora Profa Dra Poliana Coelho Cabral
- Recife 2009 ndash
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo da UniversidadeFederal de Pernambuco como parte dosrequisitos para obtenccedilatildeo do grau de mestreAacuterea de concentraccedilatildeo Bases Experimentais
Azevedo Maria Magdala Sales deDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da
cidade do Recife nordeste do Brasil Maria MagdalaSales de Azevedo ndash Recife O Autor 2009
67 folhas il tab fig quadros
Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Federal dePernambuco CCS Nutriccedilatildeo 2009
Inclui bibliografia e anexos
1 Deficiecircncia de vitamina A 2 Consumo alimentarndash preacute-escolares 3 Retinol seacuterico ndash preacute-escolaresI Tiacutetulo
615322 CDU (2ed) UFPE61322 CDD (20ed) CCS2010-023
DEDICATOacuteRIA
Em especial agrave minha matildee que me transformou numa pessoa melhor
Agrave minha famiacutelia pelo amor e apoio nas horas mais difiacuteceis
Agrave Poliana Cabral e Ilma Kruze que sem o apoio delas eu natildeo teria conseguido
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por estaacute dentro de mim e me amando incondicionalmente
Ao meu pai por suas orientaccedilotildees e amor
Agrave minha matildee que estaraacute para sempre dentro de mim
Agrave Poliana Cabral e Ilma Kruze por tudo
Agraves minha amigas de mestrado Patriacutecia Brazil Denise Lima Janaiacutena Simone Fraga e Flaacutevia
Nunes pelas muitas risadas mesmo nos momentos de muita luta
Ao Professor Raul Manhatildees e agrave Professora Carol Leandro por fazerem parte do meu
crescimento
A tantos outros que mesmo indiretamente fizeram parte da minha histoacuteria no mestrado
Muito Obrigada
RESUMO
Introduccedilatildeo Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitaminaA (DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil E crianccedilas emidade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento da DVA ObjetivoAvaliar o consumo e o retinol seacuterico em crianccedilas em idade preacute-escolar de ambos os sexos decreches puacuteblicas da cidade do RecifePE - Brasil Meacutetodos Estudo de corte transversalenvolvendo 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade selecionadas por amostragem do tipoaleatoacuterio sistemaacutetico de 18 creches puacuteblicas do Recife em 2007 O consumo alimentar foiavaliado pelo Recordatoacuterio de 24h e pela pesagem direta e comparado com os valores daDietary Reference Intakes (DRIrsquos) O status de vitamina A foi avaliado pelo retinol seacutericoResultados A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77(IC 95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo levesegundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de retinolEm relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated AverageRequirement) de 210microgdia para crianccedilas de 1 a 3 anos e de 275microgdia para crianccedilas de 4 a 8anos de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficitsantropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre asvariaacuteveis sexo e idade Conclusatildeo O consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-sedentro do recomendado demonstrando a importacircncia da institucionalizaccedilatildeo para o adequadoestado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos estoques adequados de vitamina A Todaviasatildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilasque vivem fora do ambiente privilegiado das creches
Palavras Chaves Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina Aretinol seacuterico
ABSTRACT
Introduction Among the nutritional deficiencies of greater relevance the vitamin Adeficiency (VAD) is present as a major public health problem in Brazil Children of preschoolage are among the risk groups for developing the VAD Objective To evaluate theconsumption and serum retinol in children of preschool age in public kindergartens in the cityof Recife PE - Brazil Methods A cross-sectional study involving 344 children (2-5 years)selected by systematic random sampling of 18 public kindergartens of Recife in 2007 Foodconsumption was assessed by 24-hour recall and by direct weighing and compared with thevalues of the Dietary Reference Intakes (DRIs) The status of A vitamin was assessed byserum retinol Results The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was77 (IC95 488 - 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem accordingto the World Health Organization Furthermore 296 (IC95 2422 - 3563) of the childrenhad acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding theconsumption of A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210microg day for children of 1 to 3 years old and 275 microg day for children of 4 to 8 years old -were 81 and 213 respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school children were 25 for the WA indicator 86 concerning the H A and15 to the WH Conclusion The dietary intake and serum retinol were within therecommended demonstrating the importance of institutionalization for the proper nutritionalstatus of children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studiesare needed focusing on non-institutionalized pre-school that means children living outside theprivileged environment of public kindergartens
Keywords Food intake preschool children A vitamin vitamin A deficiency serum retinol
Lista de quadros
Quadro 1 - Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas
segundo o escore Z 30
Lista de ilustraccedilotildees
Figura 1 - Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de
creches puacuteblicas do municiacutepio do Recife PE 2007 59
Lista de tabelas
Tabela 1 - Ingestatildeo de vitamina A de preacute-escolares regulamente matriculados em
creches puacuteblicas da cidade do Recife- PE
60
Tabela 2 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007 61
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
AI - Altura para idade
CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiecircncia de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud
PA - Peso para altura
PI - Peso para idade
QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar
R24 - Recordatoacuterio de 24 horas
RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da coacuternea
X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea
X3B - Ceratomalaacutecia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
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3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima
LRA Oliveira CA Ueda M Bergamaschi DP Prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A e
fatores associados em preacute-escolares de Teresina Piauiacute Brasil Cad sauacutede Puacuteblica 2006
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4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
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54
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12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
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13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
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httpwwwabeporgnovoContentaspxContentID=302gt Acesso em 31 de dezembro de
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56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
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31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCOCENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM NUTRICcedilAtildeOMESTRADO EM NUTRICcedilAtildeO
Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
Aluna Maria Magdala Sales de Azevedo
Orientadora Profordf Drordf Ilma Kruze Grande de Arruda
Co-Orientadora Profa Dra Poliana Coelho Cabral
- Recife 2009 ndash
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo da UniversidadeFederal de Pernambuco como parte dosrequisitos para obtenccedilatildeo do grau de mestreAacuterea de concentraccedilatildeo Bases Experimentais
Azevedo Maria Magdala Sales deDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da
cidade do Recife nordeste do Brasil Maria MagdalaSales de Azevedo ndash Recife O Autor 2009
67 folhas il tab fig quadros
Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Federal dePernambuco CCS Nutriccedilatildeo 2009
Inclui bibliografia e anexos
1 Deficiecircncia de vitamina A 2 Consumo alimentarndash preacute-escolares 3 Retinol seacuterico ndash preacute-escolaresI Tiacutetulo
615322 CDU (2ed) UFPE61322 CDD (20ed) CCS2010-023
DEDICATOacuteRIA
Em especial agrave minha matildee que me transformou numa pessoa melhor
Agrave minha famiacutelia pelo amor e apoio nas horas mais difiacuteceis
Agrave Poliana Cabral e Ilma Kruze que sem o apoio delas eu natildeo teria conseguido
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por estaacute dentro de mim e me amando incondicionalmente
Ao meu pai por suas orientaccedilotildees e amor
Agrave minha matildee que estaraacute para sempre dentro de mim
Agrave Poliana Cabral e Ilma Kruze por tudo
Agraves minha amigas de mestrado Patriacutecia Brazil Denise Lima Janaiacutena Simone Fraga e Flaacutevia
Nunes pelas muitas risadas mesmo nos momentos de muita luta
Ao Professor Raul Manhatildees e agrave Professora Carol Leandro por fazerem parte do meu
crescimento
A tantos outros que mesmo indiretamente fizeram parte da minha histoacuteria no mestrado
Muito Obrigada
RESUMO
Introduccedilatildeo Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitaminaA (DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil E crianccedilas emidade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento da DVA ObjetivoAvaliar o consumo e o retinol seacuterico em crianccedilas em idade preacute-escolar de ambos os sexos decreches puacuteblicas da cidade do RecifePE - Brasil Meacutetodos Estudo de corte transversalenvolvendo 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade selecionadas por amostragem do tipoaleatoacuterio sistemaacutetico de 18 creches puacuteblicas do Recife em 2007 O consumo alimentar foiavaliado pelo Recordatoacuterio de 24h e pela pesagem direta e comparado com os valores daDietary Reference Intakes (DRIrsquos) O status de vitamina A foi avaliado pelo retinol seacutericoResultados A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77(IC 95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo levesegundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de retinolEm relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated AverageRequirement) de 210microgdia para crianccedilas de 1 a 3 anos e de 275microgdia para crianccedilas de 4 a 8anos de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficitsantropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre asvariaacuteveis sexo e idade Conclusatildeo O consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-sedentro do recomendado demonstrando a importacircncia da institucionalizaccedilatildeo para o adequadoestado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos estoques adequados de vitamina A Todaviasatildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilasque vivem fora do ambiente privilegiado das creches
Palavras Chaves Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina Aretinol seacuterico
ABSTRACT
Introduction Among the nutritional deficiencies of greater relevance the vitamin Adeficiency (VAD) is present as a major public health problem in Brazil Children of preschoolage are among the risk groups for developing the VAD Objective To evaluate theconsumption and serum retinol in children of preschool age in public kindergartens in the cityof Recife PE - Brazil Methods A cross-sectional study involving 344 children (2-5 years)selected by systematic random sampling of 18 public kindergartens of Recife in 2007 Foodconsumption was assessed by 24-hour recall and by direct weighing and compared with thevalues of the Dietary Reference Intakes (DRIs) The status of A vitamin was assessed byserum retinol Results The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was77 (IC95 488 - 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem accordingto the World Health Organization Furthermore 296 (IC95 2422 - 3563) of the childrenhad acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding theconsumption of A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210microg day for children of 1 to 3 years old and 275 microg day for children of 4 to 8 years old -were 81 and 213 respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school children were 25 for the WA indicator 86 concerning the H A and15 to the WH Conclusion The dietary intake and serum retinol were within therecommended demonstrating the importance of institutionalization for the proper nutritionalstatus of children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studiesare needed focusing on non-institutionalized pre-school that means children living outside theprivileged environment of public kindergartens
Keywords Food intake preschool children A vitamin vitamin A deficiency serum retinol
Lista de quadros
Quadro 1 - Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas
segundo o escore Z 30
Lista de ilustraccedilotildees
Figura 1 - Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de
creches puacuteblicas do municiacutepio do Recife PE 2007 59
Lista de tabelas
Tabela 1 - Ingestatildeo de vitamina A de preacute-escolares regulamente matriculados em
creches puacuteblicas da cidade do Recife- PE
60
Tabela 2 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007 61
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
AI - Altura para idade
CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiecircncia de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud
PA - Peso para altura
PI - Peso para idade
QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar
R24 - Recordatoacuterio de 24 horas
RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da coacuternea
X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea
X3B - Ceratomalaacutecia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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54
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56
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29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
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32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
Azevedo Maria Magdala Sales deDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da
cidade do Recife nordeste do Brasil Maria MagdalaSales de Azevedo ndash Recife O Autor 2009
67 folhas il tab fig quadros
Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Federal dePernambuco CCS Nutriccedilatildeo 2009
Inclui bibliografia e anexos
1 Deficiecircncia de vitamina A 2 Consumo alimentarndash preacute-escolares 3 Retinol seacuterico ndash preacute-escolaresI Tiacutetulo
615322 CDU (2ed) UFPE61322 CDD (20ed) CCS2010-023
DEDICATOacuteRIA
Em especial agrave minha matildee que me transformou numa pessoa melhor
Agrave minha famiacutelia pelo amor e apoio nas horas mais difiacuteceis
Agrave Poliana Cabral e Ilma Kruze que sem o apoio delas eu natildeo teria conseguido
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por estaacute dentro de mim e me amando incondicionalmente
Ao meu pai por suas orientaccedilotildees e amor
Agrave minha matildee que estaraacute para sempre dentro de mim
Agrave Poliana Cabral e Ilma Kruze por tudo
Agraves minha amigas de mestrado Patriacutecia Brazil Denise Lima Janaiacutena Simone Fraga e Flaacutevia
Nunes pelas muitas risadas mesmo nos momentos de muita luta
Ao Professor Raul Manhatildees e agrave Professora Carol Leandro por fazerem parte do meu
crescimento
A tantos outros que mesmo indiretamente fizeram parte da minha histoacuteria no mestrado
Muito Obrigada
RESUMO
Introduccedilatildeo Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitaminaA (DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil E crianccedilas emidade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento da DVA ObjetivoAvaliar o consumo e o retinol seacuterico em crianccedilas em idade preacute-escolar de ambos os sexos decreches puacuteblicas da cidade do RecifePE - Brasil Meacutetodos Estudo de corte transversalenvolvendo 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade selecionadas por amostragem do tipoaleatoacuterio sistemaacutetico de 18 creches puacuteblicas do Recife em 2007 O consumo alimentar foiavaliado pelo Recordatoacuterio de 24h e pela pesagem direta e comparado com os valores daDietary Reference Intakes (DRIrsquos) O status de vitamina A foi avaliado pelo retinol seacutericoResultados A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77(IC 95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo levesegundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de retinolEm relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated AverageRequirement) de 210microgdia para crianccedilas de 1 a 3 anos e de 275microgdia para crianccedilas de 4 a 8anos de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficitsantropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre asvariaacuteveis sexo e idade Conclusatildeo O consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-sedentro do recomendado demonstrando a importacircncia da institucionalizaccedilatildeo para o adequadoestado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos estoques adequados de vitamina A Todaviasatildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilasque vivem fora do ambiente privilegiado das creches
Palavras Chaves Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina Aretinol seacuterico
ABSTRACT
Introduction Among the nutritional deficiencies of greater relevance the vitamin Adeficiency (VAD) is present as a major public health problem in Brazil Children of preschoolage are among the risk groups for developing the VAD Objective To evaluate theconsumption and serum retinol in children of preschool age in public kindergartens in the cityof Recife PE - Brazil Methods A cross-sectional study involving 344 children (2-5 years)selected by systematic random sampling of 18 public kindergartens of Recife in 2007 Foodconsumption was assessed by 24-hour recall and by direct weighing and compared with thevalues of the Dietary Reference Intakes (DRIs) The status of A vitamin was assessed byserum retinol Results The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was77 (IC95 488 - 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem accordingto the World Health Organization Furthermore 296 (IC95 2422 - 3563) of the childrenhad acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding theconsumption of A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210microg day for children of 1 to 3 years old and 275 microg day for children of 4 to 8 years old -were 81 and 213 respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school children were 25 for the WA indicator 86 concerning the H A and15 to the WH Conclusion The dietary intake and serum retinol were within therecommended demonstrating the importance of institutionalization for the proper nutritionalstatus of children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studiesare needed focusing on non-institutionalized pre-school that means children living outside theprivileged environment of public kindergartens
Keywords Food intake preschool children A vitamin vitamin A deficiency serum retinol
Lista de quadros
Quadro 1 - Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas
segundo o escore Z 30
Lista de ilustraccedilotildees
Figura 1 - Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de
creches puacuteblicas do municiacutepio do Recife PE 2007 59
Lista de tabelas
Tabela 1 - Ingestatildeo de vitamina A de preacute-escolares regulamente matriculados em
creches puacuteblicas da cidade do Recife- PE
60
Tabela 2 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007 61
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
AI - Altura para idade
CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiecircncia de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud
PA - Peso para altura
PI - Peso para idade
QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar
R24 - Recordatoacuterio de 24 horas
RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da coacuternea
X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea
X3B - Ceratomalaacutecia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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0
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40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
DEDICATOacuteRIA
Em especial agrave minha matildee que me transformou numa pessoa melhor
Agrave minha famiacutelia pelo amor e apoio nas horas mais difiacuteceis
Agrave Poliana Cabral e Ilma Kruze que sem o apoio delas eu natildeo teria conseguido
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por estaacute dentro de mim e me amando incondicionalmente
Ao meu pai por suas orientaccedilotildees e amor
Agrave minha matildee que estaraacute para sempre dentro de mim
Agrave Poliana Cabral e Ilma Kruze por tudo
Agraves minha amigas de mestrado Patriacutecia Brazil Denise Lima Janaiacutena Simone Fraga e Flaacutevia
Nunes pelas muitas risadas mesmo nos momentos de muita luta
Ao Professor Raul Manhatildees e agrave Professora Carol Leandro por fazerem parte do meu
crescimento
A tantos outros que mesmo indiretamente fizeram parte da minha histoacuteria no mestrado
Muito Obrigada
RESUMO
Introduccedilatildeo Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitaminaA (DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil E crianccedilas emidade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento da DVA ObjetivoAvaliar o consumo e o retinol seacuterico em crianccedilas em idade preacute-escolar de ambos os sexos decreches puacuteblicas da cidade do RecifePE - Brasil Meacutetodos Estudo de corte transversalenvolvendo 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade selecionadas por amostragem do tipoaleatoacuterio sistemaacutetico de 18 creches puacuteblicas do Recife em 2007 O consumo alimentar foiavaliado pelo Recordatoacuterio de 24h e pela pesagem direta e comparado com os valores daDietary Reference Intakes (DRIrsquos) O status de vitamina A foi avaliado pelo retinol seacutericoResultados A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77(IC 95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo levesegundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de retinolEm relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated AverageRequirement) de 210microgdia para crianccedilas de 1 a 3 anos e de 275microgdia para crianccedilas de 4 a 8anos de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficitsantropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre asvariaacuteveis sexo e idade Conclusatildeo O consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-sedentro do recomendado demonstrando a importacircncia da institucionalizaccedilatildeo para o adequadoestado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos estoques adequados de vitamina A Todaviasatildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilasque vivem fora do ambiente privilegiado das creches
Palavras Chaves Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina Aretinol seacuterico
ABSTRACT
Introduction Among the nutritional deficiencies of greater relevance the vitamin Adeficiency (VAD) is present as a major public health problem in Brazil Children of preschoolage are among the risk groups for developing the VAD Objective To evaluate theconsumption and serum retinol in children of preschool age in public kindergartens in the cityof Recife PE - Brazil Methods A cross-sectional study involving 344 children (2-5 years)selected by systematic random sampling of 18 public kindergartens of Recife in 2007 Foodconsumption was assessed by 24-hour recall and by direct weighing and compared with thevalues of the Dietary Reference Intakes (DRIs) The status of A vitamin was assessed byserum retinol Results The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was77 (IC95 488 - 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem accordingto the World Health Organization Furthermore 296 (IC95 2422 - 3563) of the childrenhad acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding theconsumption of A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210microg day for children of 1 to 3 years old and 275 microg day for children of 4 to 8 years old -were 81 and 213 respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school children were 25 for the WA indicator 86 concerning the H A and15 to the WH Conclusion The dietary intake and serum retinol were within therecommended demonstrating the importance of institutionalization for the proper nutritionalstatus of children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studiesare needed focusing on non-institutionalized pre-school that means children living outside theprivileged environment of public kindergartens
Keywords Food intake preschool children A vitamin vitamin A deficiency serum retinol
Lista de quadros
Quadro 1 - Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas
segundo o escore Z 30
Lista de ilustraccedilotildees
Figura 1 - Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de
creches puacuteblicas do municiacutepio do Recife PE 2007 59
Lista de tabelas
Tabela 1 - Ingestatildeo de vitamina A de preacute-escolares regulamente matriculados em
creches puacuteblicas da cidade do Recife- PE
60
Tabela 2 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007 61
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
AI - Altura para idade
CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiecircncia de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud
PA - Peso para altura
PI - Peso para idade
QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar
R24 - Recordatoacuterio de 24 horas
RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da coacuternea
X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea
X3B - Ceratomalaacutecia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por estaacute dentro de mim e me amando incondicionalmente
Ao meu pai por suas orientaccedilotildees e amor
Agrave minha matildee que estaraacute para sempre dentro de mim
Agrave Poliana Cabral e Ilma Kruze por tudo
Agraves minha amigas de mestrado Patriacutecia Brazil Denise Lima Janaiacutena Simone Fraga e Flaacutevia
Nunes pelas muitas risadas mesmo nos momentos de muita luta
Ao Professor Raul Manhatildees e agrave Professora Carol Leandro por fazerem parte do meu
crescimento
A tantos outros que mesmo indiretamente fizeram parte da minha histoacuteria no mestrado
Muito Obrigada
RESUMO
Introduccedilatildeo Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitaminaA (DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil E crianccedilas emidade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento da DVA ObjetivoAvaliar o consumo e o retinol seacuterico em crianccedilas em idade preacute-escolar de ambos os sexos decreches puacuteblicas da cidade do RecifePE - Brasil Meacutetodos Estudo de corte transversalenvolvendo 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade selecionadas por amostragem do tipoaleatoacuterio sistemaacutetico de 18 creches puacuteblicas do Recife em 2007 O consumo alimentar foiavaliado pelo Recordatoacuterio de 24h e pela pesagem direta e comparado com os valores daDietary Reference Intakes (DRIrsquos) O status de vitamina A foi avaliado pelo retinol seacutericoResultados A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77(IC 95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo levesegundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de retinolEm relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated AverageRequirement) de 210microgdia para crianccedilas de 1 a 3 anos e de 275microgdia para crianccedilas de 4 a 8anos de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficitsantropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre asvariaacuteveis sexo e idade Conclusatildeo O consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-sedentro do recomendado demonstrando a importacircncia da institucionalizaccedilatildeo para o adequadoestado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos estoques adequados de vitamina A Todaviasatildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilasque vivem fora do ambiente privilegiado das creches
Palavras Chaves Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina Aretinol seacuterico
ABSTRACT
Introduction Among the nutritional deficiencies of greater relevance the vitamin Adeficiency (VAD) is present as a major public health problem in Brazil Children of preschoolage are among the risk groups for developing the VAD Objective To evaluate theconsumption and serum retinol in children of preschool age in public kindergartens in the cityof Recife PE - Brazil Methods A cross-sectional study involving 344 children (2-5 years)selected by systematic random sampling of 18 public kindergartens of Recife in 2007 Foodconsumption was assessed by 24-hour recall and by direct weighing and compared with thevalues of the Dietary Reference Intakes (DRIs) The status of A vitamin was assessed byserum retinol Results The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was77 (IC95 488 - 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem accordingto the World Health Organization Furthermore 296 (IC95 2422 - 3563) of the childrenhad acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding theconsumption of A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210microg day for children of 1 to 3 years old and 275 microg day for children of 4 to 8 years old -were 81 and 213 respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school children were 25 for the WA indicator 86 concerning the H A and15 to the WH Conclusion The dietary intake and serum retinol were within therecommended demonstrating the importance of institutionalization for the proper nutritionalstatus of children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studiesare needed focusing on non-institutionalized pre-school that means children living outside theprivileged environment of public kindergartens
Keywords Food intake preschool children A vitamin vitamin A deficiency serum retinol
Lista de quadros
Quadro 1 - Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas
segundo o escore Z 30
Lista de ilustraccedilotildees
Figura 1 - Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de
creches puacuteblicas do municiacutepio do Recife PE 2007 59
Lista de tabelas
Tabela 1 - Ingestatildeo de vitamina A de preacute-escolares regulamente matriculados em
creches puacuteblicas da cidade do Recife- PE
60
Tabela 2 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007 61
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
AI - Altura para idade
CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiecircncia de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud
PA - Peso para altura
PI - Peso para idade
QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar
R24 - Recordatoacuterio de 24 horas
RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da coacuternea
X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea
X3B - Ceratomalaacutecia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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54
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15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
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56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
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29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
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123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
RESUMO
Introduccedilatildeo Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitaminaA (DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil E crianccedilas emidade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento da DVA ObjetivoAvaliar o consumo e o retinol seacuterico em crianccedilas em idade preacute-escolar de ambos os sexos decreches puacuteblicas da cidade do RecifePE - Brasil Meacutetodos Estudo de corte transversalenvolvendo 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade selecionadas por amostragem do tipoaleatoacuterio sistemaacutetico de 18 creches puacuteblicas do Recife em 2007 O consumo alimentar foiavaliado pelo Recordatoacuterio de 24h e pela pesagem direta e comparado com os valores daDietary Reference Intakes (DRIrsquos) O status de vitamina A foi avaliado pelo retinol seacutericoResultados A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77(IC 95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo levesegundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de retinolEm relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated AverageRequirement) de 210microgdia para crianccedilas de 1 a 3 anos e de 275microgdia para crianccedilas de 4 a 8anos de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficitsantropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre asvariaacuteveis sexo e idade Conclusatildeo O consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-sedentro do recomendado demonstrando a importacircncia da institucionalizaccedilatildeo para o adequadoestado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos estoques adequados de vitamina A Todaviasatildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilasque vivem fora do ambiente privilegiado das creches
Palavras Chaves Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina Aretinol seacuterico
ABSTRACT
Introduction Among the nutritional deficiencies of greater relevance the vitamin Adeficiency (VAD) is present as a major public health problem in Brazil Children of preschoolage are among the risk groups for developing the VAD Objective To evaluate theconsumption and serum retinol in children of preschool age in public kindergartens in the cityof Recife PE - Brazil Methods A cross-sectional study involving 344 children (2-5 years)selected by systematic random sampling of 18 public kindergartens of Recife in 2007 Foodconsumption was assessed by 24-hour recall and by direct weighing and compared with thevalues of the Dietary Reference Intakes (DRIs) The status of A vitamin was assessed byserum retinol Results The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was77 (IC95 488 - 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem accordingto the World Health Organization Furthermore 296 (IC95 2422 - 3563) of the childrenhad acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding theconsumption of A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210microg day for children of 1 to 3 years old and 275 microg day for children of 4 to 8 years old -were 81 and 213 respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school children were 25 for the WA indicator 86 concerning the H A and15 to the WH Conclusion The dietary intake and serum retinol were within therecommended demonstrating the importance of institutionalization for the proper nutritionalstatus of children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studiesare needed focusing on non-institutionalized pre-school that means children living outside theprivileged environment of public kindergartens
Keywords Food intake preschool children A vitamin vitamin A deficiency serum retinol
Lista de quadros
Quadro 1 - Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas
segundo o escore Z 30
Lista de ilustraccedilotildees
Figura 1 - Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de
creches puacuteblicas do municiacutepio do Recife PE 2007 59
Lista de tabelas
Tabela 1 - Ingestatildeo de vitamina A de preacute-escolares regulamente matriculados em
creches puacuteblicas da cidade do Recife- PE
60
Tabela 2 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007 61
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
AI - Altura para idade
CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiecircncia de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud
PA - Peso para altura
PI - Peso para idade
QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar
R24 - Recordatoacuterio de 24 horas
RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da coacuternea
X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea
X3B - Ceratomalaacutecia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
ABSTRACT
Introduction Among the nutritional deficiencies of greater relevance the vitamin Adeficiency (VAD) is present as a major public health problem in Brazil Children of preschoolage are among the risk groups for developing the VAD Objective To evaluate theconsumption and serum retinol in children of preschool age in public kindergartens in the cityof Recife PE - Brazil Methods A cross-sectional study involving 344 children (2-5 years)selected by systematic random sampling of 18 public kindergartens of Recife in 2007 Foodconsumption was assessed by 24-hour recall and by direct weighing and compared with thevalues of the Dietary Reference Intakes (DRIs) The status of A vitamin was assessed byserum retinol Results The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was77 (IC95 488 - 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem accordingto the World Health Organization Furthermore 296 (IC95 2422 - 3563) of the childrenhad acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding theconsumption of A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210microg day for children of 1 to 3 years old and 275 microg day for children of 4 to 8 years old -were 81 and 213 respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school children were 25 for the WA indicator 86 concerning the H A and15 to the WH Conclusion The dietary intake and serum retinol were within therecommended demonstrating the importance of institutionalization for the proper nutritionalstatus of children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studiesare needed focusing on non-institutionalized pre-school that means children living outside theprivileged environment of public kindergartens
Keywords Food intake preschool children A vitamin vitamin A deficiency serum retinol
Lista de quadros
Quadro 1 - Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas
segundo o escore Z 30
Lista de ilustraccedilotildees
Figura 1 - Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de
creches puacuteblicas do municiacutepio do Recife PE 2007 59
Lista de tabelas
Tabela 1 - Ingestatildeo de vitamina A de preacute-escolares regulamente matriculados em
creches puacuteblicas da cidade do Recife- PE
60
Tabela 2 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007 61
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
AI - Altura para idade
CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiecircncia de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud
PA - Peso para altura
PI - Peso para idade
QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar
R24 - Recordatoacuterio de 24 horas
RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da coacuternea
X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea
X3B - Ceratomalaacutecia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
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RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
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ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
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INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
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de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
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A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
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aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
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variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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IMIP SESPE 1997
15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
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16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
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Amazocircnica 2002 33(2) 263-274
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18 Furr HC Tanumihardjo amp Oslon JA Training manual for assessing vitamin A status by use
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55
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20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
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Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
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2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
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25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
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26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
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httpwwwabeporgnovoContentaspxContentID=302gt Acesso em 31 de dezembro de
2009
56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
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preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
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31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
Lista de quadros
Quadro 1 - Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas
segundo o escore Z 30
Lista de ilustraccedilotildees
Figura 1 - Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de
creches puacuteblicas do municiacutepio do Recife PE 2007 59
Lista de tabelas
Tabela 1 - Ingestatildeo de vitamina A de preacute-escolares regulamente matriculados em
creches puacuteblicas da cidade do Recife- PE
60
Tabela 2 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007 61
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
AI - Altura para idade
CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiecircncia de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud
PA - Peso para altura
PI - Peso para idade
QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar
R24 - Recordatoacuterio de 24 horas
RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da coacuternea
X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea
X3B - Ceratomalaacutecia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
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15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
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29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
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32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
Lista de ilustraccedilotildees
Figura 1 - Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de
creches puacuteblicas do municiacutepio do Recife PE 2007 59
Lista de tabelas
Tabela 1 - Ingestatildeo de vitamina A de preacute-escolares regulamente matriculados em
creches puacuteblicas da cidade do Recife- PE
60
Tabela 2 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007 61
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
AI - Altura para idade
CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiecircncia de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud
PA - Peso para altura
PI - Peso para idade
QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar
R24 - Recordatoacuterio de 24 horas
RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da coacuternea
X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea
X3B - Ceratomalaacutecia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
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LRA Oliveira CA Ueda M Bergamaschi DP Prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A e
fatores associados em preacute-escolares de Teresina Piauiacute Brasil Cad sauacutede Puacuteblica 2006
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4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
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preacute-escolares atendidos em uma unidade de sauacutede do rio de janeiro Brasil Rev Nutr
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54
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12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
Controle da Hipovitaminose A Normas Teacutecnicas Brasiacutelia DF 1990
13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
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14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos DNUFPE
IMIP SESPE 1997
15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
bioquiacutemico e dieteacutetico Rev Nutr 2005 18(4) 471-480
16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
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Amazocircnica 2002 33(2) 263-274
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18 Furr HC Tanumihardjo amp Oslon JA Training manual for assessing vitamin A status by use
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55
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Geneva WHOUNICEF 1996
20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
Nutriccedilatildeo Nuacutecleo de Nutriccedilatildeo e Epidemiologia UFBA Salvador 2000
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Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
vitamin A vitamin K arsenic boron chromium copper iodine iron manganese
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2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
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25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
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26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
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56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
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Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
Lista de tabelas
Tabela 1 - Ingestatildeo de vitamina A de preacute-escolares regulamente matriculados em
creches puacuteblicas da cidade do Recife- PE
60
Tabela 2 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007 61
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
AI - Altura para idade
CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiecircncia de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud
PA - Peso para altura
PI - Peso para idade
QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar
R24 - Recordatoacuterio de 24 horas
RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da coacuternea
X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea
X3B - Ceratomalaacutecia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
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3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima
LRA Oliveira CA Ueda M Bergamaschi DP Prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A e
fatores associados em preacute-escolares de Teresina Piauiacute Brasil Cad sauacutede Puacuteblica 2006
22(9) 1979-1987
4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
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54
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12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
Controle da Hipovitaminose A Normas Teacutecnicas Brasiacutelia DF 1990
13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
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14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
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IMIP SESPE 1997
15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
bioquiacutemico e dieteacutetico Rev Nutr 2005 18(4) 471-480
16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
da Amazocircnia Ocidental brasileira um enfoque especial agrave ingestatildeo de vitamina A Acta
Amazocircnica 2002 33(2) 263-274
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18 Furr HC Tanumihardjo amp Oslon JA Training manual for assessing vitamin A status by use
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55
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Geneva WHOUNICEF 1996
20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
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Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
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molybdenum nickel silicon vanadium and zinc Washington National Academy Press
2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
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24 Carriquiri A Assessing the prevalence of nutrient inadequacy Public Health Nutr 1999 2
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25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
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26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
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27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica Brasil 2008 Disponiacutevel emlt
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56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
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Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
AI - Altura para idade
CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiecircncia de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud
PA - Peso para altura
PI - Peso para idade
QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar
R24 - Recordatoacuterio de 24 horas
RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da coacuternea
X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea
X3B - Ceratomalaacutecia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
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54
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12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
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13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
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15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
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16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
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55
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25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
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26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
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27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
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56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
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29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
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31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
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32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
Sumaacuterio
10 APRESENTACcedilAtildeO 14
11 Consideraccedilotildees Gerais 14
12 Justificativa 16
13 Objetivos 17
131 Geral 17
132 Especiacuteficos 17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21
231 Indicadores Cliacutenicos 21
232 Indicadores Bioquiacutemicos 21
233 Consumo Alimentar 23
24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25
30 MEacuteTODOS 26
31 Local do Estudo 26
32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26
33 Amostragem 26
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27
341 Retinol seacuterico 27
342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28
343 Antropometria 29
3431 Peso 29
3432 Altura 29
35 Processamento e anaacutelise dos dados 30
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32
Artigo 39
RESUMO 41
ABSTRACT 42
INTRODUCcedilAtildeO 43
MATERIAL E MEacuteTODOS 45
RESULTADOS 49
DISCUSSAtildeO 51
AGRADECIMENTOS 54
REFEREcircNCIAS 55
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61
Anexos 62
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
10 APRESENTACcedilAtildeO
11 Consideraccedilotildees Gerais
Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)
estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas
regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et
al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de
crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al
2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS
2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute
baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de
vitamina A
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares
institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos
de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo
que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina
A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que
propriamente a fatores econocircmicos
Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de
acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos
cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela
maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com
aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)
Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)
O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos
internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59
meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras
estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de
alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG 2004)
Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente
em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA
pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo
sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al
2002)
A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-
mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que
aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis
pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-
Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de
proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia
constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al
2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute
prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em
desenvolvimento (MIUNICEF 2005)
15
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo
verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS
(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares
institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de
retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade
alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al
2002)
Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo
encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua
funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e
adolescentes
12 Justificativa
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees
oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo
escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma
informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma
vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de
futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo
e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar
16
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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38
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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54
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15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
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56
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32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
13 Objetivos
131 Geral
sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife
Nordeste do Brasil
132 Especiacuteficos
sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE
atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico
sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos
peso idade altura idade peso altura
17
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O
capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto
ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de
vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute
submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o
consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol
seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a
institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e
alimentaccedilatildeo saudaacuteveis
18
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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atendidas em uma maternidade puacuteblica de NatalRN RBAC 2008 40(2)129-131
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA Deficiecircncia de vitamina A
DEPARTAMENTO CIENTIacuteFICO DE NUTROLOGIA Fev 2007
SOUZA WA amp BOAS OMGCV A deficiecircncia de vitamina A no Brasil um panorama
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STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
STEPHENSEN CB FRANCHI LM HERNANDEZ H CAMPOS M COLAROSSI A
GILMAN RH ALVAREZ JO Assessment of vitamin A status with the relative-dose-
response test in Peruvian children recovering from pneumonia Am J Clin Nutr
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Tabela brasileira de composiccedilatildeo de alimentosNEPA-UNICAMP_Versatildeo IIndashcampinas
NEPA-UNICAMP 2006 105 p
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vitamin K Arsenic Boron Copper Iodine Manganese Molybdenium Nickel Silicon
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38
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
20 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A
Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides
com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides
(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e
dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in
vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al
2006)
No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos
processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo
ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e
diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al
2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)
Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-
formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS
2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os
carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de
20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de
absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce
significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas
ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias
decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-
vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de
vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de
lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo
energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)
22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A
As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da
retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da
DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)
Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute
um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade
Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com
secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento
de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa
Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas
variaacuteveis
Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais
frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite
evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja
Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A
formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia
20
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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54
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56
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32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos
23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou
bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)
231 Indicadores Cliacutenicos
O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em
crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste
objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A
xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave
subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)
A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas
caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de
acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a
dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a
40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)
232 Indicadores Bioquiacutemicos
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos
epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na
deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito
grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em
crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees
cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)
21
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no
diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos
infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina
A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis
de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de
resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees
de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003
OLSON et al 1984)
A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996)
sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia
sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA
sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica
em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas
sect Normal gt 105micromolL
Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico
tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica
(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete
os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a
baixa ingestatildeo encontrada
A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea
ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se
reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena
(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol
antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons
(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os
22
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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54
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15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
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16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
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55
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56
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29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
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32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose
oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo
seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)
A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)
RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h
A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida
(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP
eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de
proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)
A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de
vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas
que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses
em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)
Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de
complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)
233 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde
ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico
Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A
(HORNER et al 1981)
Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar
deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo
(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo
recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)
(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido
23
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a
omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do
consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos
de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006
SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)
O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de
escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute
o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos
alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal
caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por
capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente
usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de
grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a
potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece
dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da
dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a
anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)
Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de
dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados
em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado
durante a sua utilizaccedilatildeo
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse
modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser
erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o
24
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
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Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
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RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
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ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
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INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
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de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
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A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante
um longo tempo
24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)
De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS
1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-
mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)
No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que
essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos
estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos
alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp
VILAS BOAS 2002)
Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute
estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo
infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas
crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais
de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo
(GERALDO et al 2003)
25
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
30 MEacuteTODOS
31 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no
periacuteodo de outubro a dezembro de 2007
32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado
ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do
Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo
(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia
Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo
alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e
privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e
25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo
sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30
dias antes da coleta de dados
sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc
sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis
para a participaccedilatildeo na pesquisa
33 Amostragem
Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para
anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches
puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A
26
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
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nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi
estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com
precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral
miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do
consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das
recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho
amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos
34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo
341 Retinol seacuterico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital
pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz
imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras
foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise
Processamento
Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em
tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)
para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela
extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos
Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra
foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp
FLORES 1978 BESSEY et al 1946)
27
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
Anaacutelise
Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se
a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl
(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)
342 Inqueacuterito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por
nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo
utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna
devidamente tarada
Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia
liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo
meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum
lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar
individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato
(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila
sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo
infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis
receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia
desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)
A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do
software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela
base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986
28
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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Controle da Hipovitaminose A Normas Teacutecnicas Brasiacutelia DF 1990
13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
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14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
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15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
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21 Programa de Apoio a Nutriccedilatildeo Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da Escola
Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
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29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
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nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de
Alimentos - TACO (2006)
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB
(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo
de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al
2001)
343 Antropometria
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio
especiacutefico (Anexo 4)
3431 Peso
Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo
Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram
pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima
3432 Altura
A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada
com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas
29
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)
Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos
sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referecircncia para a idade
sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a
idade
sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia
O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o
novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)
Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo
o escore Z
CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade
lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada
gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)
35 Processamento e anaacutelise dos dados
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do
comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem
como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise
estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)
36 Consideraccedilotildees Eacuteticas
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)
31
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
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15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
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20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
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21 Programa de Apoio a Nutriccedilatildeo Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da Escola
Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
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32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
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Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
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ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
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INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
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de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
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A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
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ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
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TRUMBO P YATES AA SCHLICKER S POOS M Dietary refernce intakes vitamin A
vitamin K Arsenic Boron Copper Iodine Manganese Molybdenium Nickel Silicon
Vanadium and Zinc J Am Diet Assoc 2001 101(3)294-300
37
UNDERWOOD BA Methods of assessment of vitamin A status J Nutr 1990 120
(11)1459-1463
VELASQUEZ-MELENDEZ G RONCADA MJ TOPOROVSKI J OKANI E WILSON D
Relationship between acute diarrhoea and low plasma levels of vitamin a and retinol binding
protein Rev Inst Med trop 199638(5)365-369
WORLD HEALTH ORGANIZATION Indicators for assessing vitamin A deficiency and
their application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients
Series Geneva WHOUNICEF 1996
38
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
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INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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56
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
PROGRAMA DE APOIO A NUTRICcedilAtildeO Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da
Escola Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993
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38
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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56
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32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
SAUNDERS C RAMALHO RA ACCIOLY E PAIVA F Utilizaccedilatildeo das tabelas de
composiccedilatildeo dos alimentos na avaliaccedilatildeo do risco de Hipovitaminose A Archivos
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38
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
UNDERWOOD BA Methods of assessment of vitamin A status J Nutr 1990 120
(11)1459-1463
VELASQUEZ-MELENDEZ G RONCADA MJ TOPOROVSKI J OKANI E WILSON D
Relationship between acute diarrhoea and low plasma levels of vitamin a and retinol binding
protein Rev Inst Med trop 199638(5)365-369
WORLD HEALTH ORGANIZATION Indicators for assessing vitamin A deficiency and
their application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients
Series Geneva WHOUNICEF 1996
38
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do
Recife Nordeste do Brasilrdquo
Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten
39
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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54
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15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
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55
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56
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32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil
Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE
Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares
Endereccedilo para correspondecircncia e contato
Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP
54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom
40
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A
(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta
por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do
Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-
estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura
(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC
95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash
3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de
retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de
48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits
antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de
86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia
da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos
estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-
escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches
Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A
retinol seacuterico
41
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
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preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample
comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight
(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488
to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of
the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had
acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of
A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children
of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213
respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school
children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged
environment of public kindergartens
Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol
42
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A
(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente
nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel
socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250
milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)
Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento
das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo
frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)
Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do
consumo dieteacutetico (4)
As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se
considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou
070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia
(9)
O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a
inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da
deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado
um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)
Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE
Nordeste do Brasil
MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico
intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes
Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)
Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano
2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de
suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de
niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute
de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)
Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma
prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma
confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10
totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)
bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)
44
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
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hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
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54
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12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
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13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
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14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
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15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
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55
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29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
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32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura
de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de
isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia
Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para
categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl
(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)
A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de
24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram
registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela
crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em
medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na
creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo
da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do
recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)
para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila
Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados
45
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
2 Santos MA Rezende EG Lamounier JAacute Galvatildeo MAM Bonomo E Leite RC
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3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima
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4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
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S311-S22
8 Carlier C et al A randomized controlled trial to test equivalence between retinyl
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9 Ramalho RA Anjos LA Flores H Valores seacutericos de vitamina a e teste terapecircutico em
preacute-escolares atendidos em uma unidade de sauacutede do rio de janeiro Brasil Rev Nutr
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15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
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2009
56
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29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
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32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de
24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito
da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A
prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de
indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22)
As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de
marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g
As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas
foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1
mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta
descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e
a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo
de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS
lanccedilado em 2006 (26)
Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que
se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e
quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco
niacuteveis A B C D e E
O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo
do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as
46
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
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AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
2 Santos MA Rezende EG Lamounier JAacute Galvatildeo MAM Bonomo E Leite RC
Hipovitaminose A em escolares da zona rural de Minas Gerais Rev Nutr 2005 18(3)
331-339
3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima
LRA Oliveira CA Ueda M Bergamaschi DP Prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A e
fatores associados em preacute-escolares de Teresina Piauiacute Brasil Cad sauacutede Puacuteblica 2006
22(9) 1979-1987
4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
e dados bioquiacutemicos Rev Nutr 2003 16(4) 443-460
5 Ramalho RA Flores H Saunders C Hipovitaminose A no Brasil um problema de sauacutede
puacuteblica Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 2002 12(2) 117-123
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em escolares de 7 a 17 anos no municiacutepio do Rio de Janeiro Rev Nutr 2004 17(4) 461-
468
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S311-S22
8 Carlier C et al A randomized controlled trial to test equivalence between retinyl
palmitate and beta carotene for vitamin A deficiency BMJ 1993 307(1) 1106-1110
9 Ramalho RA Anjos LA Flores H Valores seacutericos de vitamina a e teste terapecircutico em
preacute-escolares atendidos em uma unidade de sauacutede do rio de janeiro Brasil Rev Nutr
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11 Organizacioacuten Panamericana De La Salud (OPAS) Primer Informe sobre la situacioacuten de la
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12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
Controle da Hipovitaminose A Normas Teacutecnicas Brasiacutelia DF 1990
13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
1981 31(4) 726-739
14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos DNUFPE
IMIP SESPE 1997
15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
bioquiacutemico e dieteacutetico Rev Nutr 2005 18(4) 471-480
16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
da Amazocircnia Ocidental brasileira um enfoque especial agrave ingestatildeo de vitamina A Acta
Amazocircnica 2002 33(2) 263-274
17 Lwanga S K Tye Cho-Yook La ensentildeanza de la estadiacutestica sanitaria Medical statistics
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18 Furr HC Tanumihardjo amp Oslon JA Training manual for assessing vitamin A status by use
of the modified relative dose response and the relative dose response assays sponsed by the
USAID vitamin A field Support Project-Vital Washington 1992 70p
55
19 World Health Organization (WHO) Indicators for assessing vitamin A deficiency and their
application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients Series
Geneva WHOUNICEF 1996
20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
Nutriccedilatildeo Nuacutecleo de Nutriccedilatildeo e Epidemiologia UFBA Salvador 2000
21 Programa de Apoio a Nutriccedilatildeo Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da Escola
Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
vitamin A vitamin K arsenic boron chromium copper iodine iron manganese
molybdenum nickel silicon vanadium and zinc Washington National Academy Press
2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
nutrient intake distributions at the population level Journal of Nutrition 1997 127 1106-
1112
24 Carriquiri A Assessing the prevalence of nutrient inadequacy Public Health Nutr 1999 2
23-33
25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
cap 2 p10-101 1968
26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede de 2006 Geneva WHO 2006
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Econocircmica Brasil 2008 Disponiacutevel emlt
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2009
56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
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49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida
transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A
distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de
confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas)
Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis
bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a
anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social
Sciences Versatildeo 120 (28)
A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
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3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima
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4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
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54
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12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
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25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
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Econocircmica Brasil 2008 Disponiacutevel emlt
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2009
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28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
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29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
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30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
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31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
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Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
RESULTADOS
Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches
puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo
feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260
avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as
tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis
natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de
retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao
meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do
natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados
Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe
econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)
As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de
116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis
inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto
296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070
a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento
distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)
Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo
normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as
crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e
144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de
59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi
possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
2 Santos MA Rezende EG Lamounier JAacute Galvatildeo MAM Bonomo E Leite RC
Hipovitaminose A em escolares da zona rural de Minas Gerais Rev Nutr 2005 18(3)
331-339
3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima
LRA Oliveira CA Ueda M Bergamaschi DP Prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A e
fatores associados em preacute-escolares de Teresina Piauiacute Brasil Cad sauacutede Puacuteblica 2006
22(9) 1979-1987
4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
e dados bioquiacutemicos Rev Nutr 2003 16(4) 443-460
5 Ramalho RA Flores H Saunders C Hipovitaminose A no Brasil um problema de sauacutede
puacuteblica Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 2002 12(2) 117-123
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em escolares de 7 a 17 anos no municiacutepio do Rio de Janeiro Rev Nutr 2004 17(4) 461-
468
7 Diniz AS Santos LMP Hipovitaminose A e xeroftalmia J Pediatr 2000 76(Supl 3)
S311-S22
8 Carlier C et al A randomized controlled trial to test equivalence between retinyl
palmitate and beta carotene for vitamin A deficiency BMJ 1993 307(1) 1106-1110
9 Ramalho RA Anjos LA Flores H Valores seacutericos de vitamina a e teste terapecircutico em
preacute-escolares atendidos em uma unidade de sauacutede do rio de janeiro Brasil Rev Nutr
2001 14(1) 5-12
54
10 International Vitamin A Consultative Group (IVACG) Guidelines for the development of
a simplified assessment to identify groups at risk for inadequate intake of vitamin A New
York The Nutrition Foundation 1989
11 Organizacioacuten Panamericana De La Salud (OPAS) Primer Informe sobre la situacioacuten de la
nutricioacuten en el mundo Washington OPAS 1990 (cuaderno teacutecnico 28)
12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
Controle da Hipovitaminose A Normas Teacutecnicas Brasiacutelia DF 1990
13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
1981 31(4) 726-739
14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos DNUFPE
IMIP SESPE 1997
15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
bioquiacutemico e dieteacutetico Rev Nutr 2005 18(4) 471-480
16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
da Amazocircnia Ocidental brasileira um enfoque especial agrave ingestatildeo de vitamina A Acta
Amazocircnica 2002 33(2) 263-274
17 Lwanga S K Tye Cho-Yook La ensentildeanza de la estadiacutestica sanitaria Medical statistics
teaching Fonte Geneva World Health Organization 1987 (3) 224
18 Furr HC Tanumihardjo amp Oslon JA Training manual for assessing vitamin A status by use
of the modified relative dose response and the relative dose response assays sponsed by the
USAID vitamin A field Support Project-Vital Washington 1992 70p
55
19 World Health Organization (WHO) Indicators for assessing vitamin A deficiency and their
application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients Series
Geneva WHOUNICEF 1996
20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
Nutriccedilatildeo Nuacutecleo de Nutriccedilatildeo e Epidemiologia UFBA Salvador 2000
21 Programa de Apoio a Nutriccedilatildeo Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da Escola
Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
vitamin A vitamin K arsenic boron chromium copper iodine iron manganese
molybdenum nickel silicon vanadium and zinc Washington National Academy Press
2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
nutrient intake distributions at the population level Journal of Nutrition 1997 127 1106-
1112
24 Carriquiri A Assessing the prevalence of nutrient inadequacy Public Health Nutr 1999 2
23-33
25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
cap 2 p10-101 1968
26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede de 2006 Geneva WHO 2006
27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica Brasil 2008 Disponiacutevel emlt
httpwwwabeporgnovoContentaspxContentID=302gt Acesso em 31 de dezembro de
2009
56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47
meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47
meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as
variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e
p=02756 respectivamente)
As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram
de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15
em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)
Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referecircncia
49
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
2 Santos MA Rezende EG Lamounier JAacute Galvatildeo MAM Bonomo E Leite RC
Hipovitaminose A em escolares da zona rural de Minas Gerais Rev Nutr 2005 18(3)
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3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima
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fatores associados em preacute-escolares de Teresina Piauiacute Brasil Cad sauacutede Puacuteblica 2006
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4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
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em escolares de 7 a 17 anos no municiacutepio do Rio de Janeiro Rev Nutr 2004 17(4) 461-
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8 Carlier C et al A randomized controlled trial to test equivalence between retinyl
palmitate and beta carotene for vitamin A deficiency BMJ 1993 307(1) 1106-1110
9 Ramalho RA Anjos LA Flores H Valores seacutericos de vitamina a e teste terapecircutico em
preacute-escolares atendidos em uma unidade de sauacutede do rio de janeiro Brasil Rev Nutr
2001 14(1) 5-12
54
10 International Vitamin A Consultative Group (IVACG) Guidelines for the development of
a simplified assessment to identify groups at risk for inadequate intake of vitamin A New
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11 Organizacioacuten Panamericana De La Salud (OPAS) Primer Informe sobre la situacioacuten de la
nutricioacuten en el mundo Washington OPAS 1990 (cuaderno teacutecnico 28)
12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
Controle da Hipovitaminose A Normas Teacutecnicas Brasiacutelia DF 1990
13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
1981 31(4) 726-739
14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos DNUFPE
IMIP SESPE 1997
15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
bioquiacutemico e dieteacutetico Rev Nutr 2005 18(4) 471-480
16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
da Amazocircnia Ocidental brasileira um enfoque especial agrave ingestatildeo de vitamina A Acta
Amazocircnica 2002 33(2) 263-274
17 Lwanga S K Tye Cho-Yook La ensentildeanza de la estadiacutestica sanitaria Medical statistics
teaching Fonte Geneva World Health Organization 1987 (3) 224
18 Furr HC Tanumihardjo amp Oslon JA Training manual for assessing vitamin A status by use
of the modified relative dose response and the relative dose response assays sponsed by the
USAID vitamin A field Support Project-Vital Washington 1992 70p
55
19 World Health Organization (WHO) Indicators for assessing vitamin A deficiency and their
application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients Series
Geneva WHOUNICEF 1996
20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
Nutriccedilatildeo Nuacutecleo de Nutriccedilatildeo e Epidemiologia UFBA Salvador 2000
21 Programa de Apoio a Nutriccedilatildeo Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da Escola
Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
vitamin A vitamin K arsenic boron chromium copper iodine iron manganese
molybdenum nickel silicon vanadium and zinc Washington National Academy Press
2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
nutrient intake distributions at the population level Journal of Nutrition 1997 127 1106-
1112
24 Carriquiri A Assessing the prevalence of nutrient inadequacy Public Health Nutr 1999 2
23-33
25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
cap 2 p10-101 1968
26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede de 2006 Geneva WHO 2006
27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica Brasil 2008 Disponiacutevel emlt
httpwwwabeporgnovoContentaspxContentID=302gt Acesso em 31 de dezembro de
2009
56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
DISCUSSAtildeO
A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)
Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que
325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C
e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade
refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional
Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a
prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo
(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica
do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol
seacuterico foi de 70
Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada
(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de
105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas
com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de
vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado
(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)
A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do
50
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
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base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
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23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
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25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
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Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede de 2006 Geneva WHO 2006
27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
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30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
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DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp
Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da
Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a
avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a
ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar
100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a
adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas
em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR
Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de
ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e
desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)
Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse
ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)
sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o
papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de
comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo
de alimentos fonte de vitamina A
51
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
2 Santos MA Rezende EG Lamounier JAacute Galvatildeo MAM Bonomo E Leite RC
Hipovitaminose A em escolares da zona rural de Minas Gerais Rev Nutr 2005 18(3)
331-339
3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima
LRA Oliveira CA Ueda M Bergamaschi DP Prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A e
fatores associados em preacute-escolares de Teresina Piauiacute Brasil Cad sauacutede Puacuteblica 2006
22(9) 1979-1987
4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
e dados bioquiacutemicos Rev Nutr 2003 16(4) 443-460
5 Ramalho RA Flores H Saunders C Hipovitaminose A no Brasil um problema de sauacutede
puacuteblica Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 2002 12(2) 117-123
6 Ramalho RA Saunders C Natalizi DA Cardoso LO Accioly E Niacuteveis seacutericos de retinol
em escolares de 7 a 17 anos no municiacutepio do Rio de Janeiro Rev Nutr 2004 17(4) 461-
468
7 Diniz AS Santos LMP Hipovitaminose A e xeroftalmia J Pediatr 2000 76(Supl 3)
S311-S22
8 Carlier C et al A randomized controlled trial to test equivalence between retinyl
palmitate and beta carotene for vitamin A deficiency BMJ 1993 307(1) 1106-1110
9 Ramalho RA Anjos LA Flores H Valores seacutericos de vitamina a e teste terapecircutico em
preacute-escolares atendidos em uma unidade de sauacutede do rio de janeiro Brasil Rev Nutr
2001 14(1) 5-12
54
10 International Vitamin A Consultative Group (IVACG) Guidelines for the development of
a simplified assessment to identify groups at risk for inadequate intake of vitamin A New
York The Nutrition Foundation 1989
11 Organizacioacuten Panamericana De La Salud (OPAS) Primer Informe sobre la situacioacuten de la
nutricioacuten en el mundo Washington OPAS 1990 (cuaderno teacutecnico 28)
12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
Controle da Hipovitaminose A Normas Teacutecnicas Brasiacutelia DF 1990
13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
1981 31(4) 726-739
14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos DNUFPE
IMIP SESPE 1997
15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
bioquiacutemico e dieteacutetico Rev Nutr 2005 18(4) 471-480
16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
da Amazocircnia Ocidental brasileira um enfoque especial agrave ingestatildeo de vitamina A Acta
Amazocircnica 2002 33(2) 263-274
17 Lwanga S K Tye Cho-Yook La ensentildeanza de la estadiacutestica sanitaria Medical statistics
teaching Fonte Geneva World Health Organization 1987 (3) 224
18 Furr HC Tanumihardjo amp Oslon JA Training manual for assessing vitamin A status by use
of the modified relative dose response and the relative dose response assays sponsed by the
USAID vitamin A field Support Project-Vital Washington 1992 70p
55
19 World Health Organization (WHO) Indicators for assessing vitamin A deficiency and their
application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients Series
Geneva WHOUNICEF 1996
20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
Nutriccedilatildeo Nuacutecleo de Nutriccedilatildeo e Epidemiologia UFBA Salvador 2000
21 Programa de Apoio a Nutriccedilatildeo Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da Escola
Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
vitamin A vitamin K arsenic boron chromium copper iodine iron manganese
molybdenum nickel silicon vanadium and zinc Washington National Academy Press
2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
nutrient intake distributions at the population level Journal of Nutrition 1997 127 1106-
1112
24 Carriquiri A Assessing the prevalence of nutrient inadequacy Public Health Nutr 1999 2
23-33
25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
cap 2 p10-101 1968
26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede de 2006 Geneva WHO 2006
27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica Brasil 2008 Disponiacutevel emlt
httpwwwabeporgnovoContentaspxContentID=302gt Acesso em 31 de dezembro de
2009
56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
50
60
70
49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
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Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
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50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito
alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em
alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo
bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos
regionais estatildeo ausentes (15)
A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas
em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo
peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede
(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o
retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil
encontra-se controlada
Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede
puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol
seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao
comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo
necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e
proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
2 Santos MA Rezende EG Lamounier JAacute Galvatildeo MAM Bonomo E Leite RC
Hipovitaminose A em escolares da zona rural de Minas Gerais Rev Nutr 2005 18(3)
331-339
3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima
LRA Oliveira CA Ueda M Bergamaschi DP Prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A e
fatores associados em preacute-escolares de Teresina Piauiacute Brasil Cad sauacutede Puacuteblica 2006
22(9) 1979-1987
4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
e dados bioquiacutemicos Rev Nutr 2003 16(4) 443-460
5 Ramalho RA Flores H Saunders C Hipovitaminose A no Brasil um problema de sauacutede
puacuteblica Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 2002 12(2) 117-123
6 Ramalho RA Saunders C Natalizi DA Cardoso LO Accioly E Niacuteveis seacutericos de retinol
em escolares de 7 a 17 anos no municiacutepio do Rio de Janeiro Rev Nutr 2004 17(4) 461-
468
7 Diniz AS Santos LMP Hipovitaminose A e xeroftalmia J Pediatr 2000 76(Supl 3)
S311-S22
8 Carlier C et al A randomized controlled trial to test equivalence between retinyl
palmitate and beta carotene for vitamin A deficiency BMJ 1993 307(1) 1106-1110
9 Ramalho RA Anjos LA Flores H Valores seacutericos de vitamina a e teste terapecircutico em
preacute-escolares atendidos em uma unidade de sauacutede do rio de janeiro Brasil Rev Nutr
2001 14(1) 5-12
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10 International Vitamin A Consultative Group (IVACG) Guidelines for the development of
a simplified assessment to identify groups at risk for inadequate intake of vitamin A New
York The Nutrition Foundation 1989
11 Organizacioacuten Panamericana De La Salud (OPAS) Primer Informe sobre la situacioacuten de la
nutricioacuten en el mundo Washington OPAS 1990 (cuaderno teacutecnico 28)
12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
Controle da Hipovitaminose A Normas Teacutecnicas Brasiacutelia DF 1990
13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
1981 31(4) 726-739
14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos DNUFPE
IMIP SESPE 1997
15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
bioquiacutemico e dieteacutetico Rev Nutr 2005 18(4) 471-480
16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
da Amazocircnia Ocidental brasileira um enfoque especial agrave ingestatildeo de vitamina A Acta
Amazocircnica 2002 33(2) 263-274
17 Lwanga S K Tye Cho-Yook La ensentildeanza de la estadiacutestica sanitaria Medical statistics
teaching Fonte Geneva World Health Organization 1987 (3) 224
18 Furr HC Tanumihardjo amp Oslon JA Training manual for assessing vitamin A status by use
of the modified relative dose response and the relative dose response assays sponsed by the
USAID vitamin A field Support Project-Vital Washington 1992 70p
55
19 World Health Organization (WHO) Indicators for assessing vitamin A deficiency and their
application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients Series
Geneva WHOUNICEF 1996
20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
Nutriccedilatildeo Nuacutecleo de Nutriccedilatildeo e Epidemiologia UFBA Salvador 2000
21 Programa de Apoio a Nutriccedilatildeo Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da Escola
Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
vitamin A vitamin K arsenic boron chromium copper iodine iron manganese
molybdenum nickel silicon vanadium and zinc Washington National Academy Press
2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
nutrient intake distributions at the population level Journal of Nutrition 1997 127 1106-
1112
24 Carriquiri A Assessing the prevalence of nutrient inadequacy Public Health Nutr 1999 2
23-33
25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
cap 2 p10-101 1968
26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede de 2006 Geneva WHO 2006
27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica Brasil 2008 Disponiacutevel emlt
httpwwwabeporgnovoContentaspxContentID=302gt Acesso em 31 de dezembro de
2009
56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
57
77
296
627
0
10
20
30
40
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49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do
municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos
dados
53
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
2 Santos MA Rezende EG Lamounier JAacute Galvatildeo MAM Bonomo E Leite RC
Hipovitaminose A em escolares da zona rural de Minas Gerais Rev Nutr 2005 18(3)
331-339
3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima
LRA Oliveira CA Ueda M Bergamaschi DP Prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A e
fatores associados em preacute-escolares de Teresina Piauiacute Brasil Cad sauacutede Puacuteblica 2006
22(9) 1979-1987
4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
e dados bioquiacutemicos Rev Nutr 2003 16(4) 443-460
5 Ramalho RA Flores H Saunders C Hipovitaminose A no Brasil um problema de sauacutede
puacuteblica Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 2002 12(2) 117-123
6 Ramalho RA Saunders C Natalizi DA Cardoso LO Accioly E Niacuteveis seacutericos de retinol
em escolares de 7 a 17 anos no municiacutepio do Rio de Janeiro Rev Nutr 2004 17(4) 461-
468
7 Diniz AS Santos LMP Hipovitaminose A e xeroftalmia J Pediatr 2000 76(Supl 3)
S311-S22
8 Carlier C et al A randomized controlled trial to test equivalence between retinyl
palmitate and beta carotene for vitamin A deficiency BMJ 1993 307(1) 1106-1110
9 Ramalho RA Anjos LA Flores H Valores seacutericos de vitamina a e teste terapecircutico em
preacute-escolares atendidos em uma unidade de sauacutede do rio de janeiro Brasil Rev Nutr
2001 14(1) 5-12
54
10 International Vitamin A Consultative Group (IVACG) Guidelines for the development of
a simplified assessment to identify groups at risk for inadequate intake of vitamin A New
York The Nutrition Foundation 1989
11 Organizacioacuten Panamericana De La Salud (OPAS) Primer Informe sobre la situacioacuten de la
nutricioacuten en el mundo Washington OPAS 1990 (cuaderno teacutecnico 28)
12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
Controle da Hipovitaminose A Normas Teacutecnicas Brasiacutelia DF 1990
13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
1981 31(4) 726-739
14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos DNUFPE
IMIP SESPE 1997
15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
bioquiacutemico e dieteacutetico Rev Nutr 2005 18(4) 471-480
16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
da Amazocircnia Ocidental brasileira um enfoque especial agrave ingestatildeo de vitamina A Acta
Amazocircnica 2002 33(2) 263-274
17 Lwanga S K Tye Cho-Yook La ensentildeanza de la estadiacutestica sanitaria Medical statistics
teaching Fonte Geneva World Health Organization 1987 (3) 224
18 Furr HC Tanumihardjo amp Oslon JA Training manual for assessing vitamin A status by use
of the modified relative dose response and the relative dose response assays sponsed by the
USAID vitamin A field Support Project-Vital Washington 1992 70p
55
19 World Health Organization (WHO) Indicators for assessing vitamin A deficiency and their
application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients Series
Geneva WHOUNICEF 1996
20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
Nutriccedilatildeo Nuacutecleo de Nutriccedilatildeo e Epidemiologia UFBA Salvador 2000
21 Programa de Apoio a Nutriccedilatildeo Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da Escola
Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
vitamin A vitamin K arsenic boron chromium copper iodine iron manganese
molybdenum nickel silicon vanadium and zinc Washington National Academy Press
2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
nutrient intake distributions at the population level Journal of Nutrition 1997 127 1106-
1112
24 Carriquiri A Assessing the prevalence of nutrient inadequacy Public Health Nutr 1999 2
23-33
25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
cap 2 p10-101 1968
26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede de 2006 Geneva WHO 2006
27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica Brasil 2008 Disponiacutevel emlt
httpwwwabeporgnovoContentaspxContentID=302gt Acesso em 31 de dezembro de
2009
56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
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49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
REFEREcircNCIAS
1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF
Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53
2 Santos MA Rezende EG Lamounier JAacute Galvatildeo MAM Bonomo E Leite RC
Hipovitaminose A em escolares da zona rural de Minas Gerais Rev Nutr 2005 18(3)
331-339
3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima
LRA Oliveira CA Ueda M Bergamaschi DP Prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A e
fatores associados em preacute-escolares de Teresina Piauiacute Brasil Cad sauacutede Puacuteblica 2006
22(9) 1979-1987
4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da
hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos
e dados bioquiacutemicos Rev Nutr 2003 16(4) 443-460
5 Ramalho RA Flores H Saunders C Hipovitaminose A no Brasil um problema de sauacutede
puacuteblica Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 2002 12(2) 117-123
6 Ramalho RA Saunders C Natalizi DA Cardoso LO Accioly E Niacuteveis seacutericos de retinol
em escolares de 7 a 17 anos no municiacutepio do Rio de Janeiro Rev Nutr 2004 17(4) 461-
468
7 Diniz AS Santos LMP Hipovitaminose A e xeroftalmia J Pediatr 2000 76(Supl 3)
S311-S22
8 Carlier C et al A randomized controlled trial to test equivalence between retinyl
palmitate and beta carotene for vitamin A deficiency BMJ 1993 307(1) 1106-1110
9 Ramalho RA Anjos LA Flores H Valores seacutericos de vitamina a e teste terapecircutico em
preacute-escolares atendidos em uma unidade de sauacutede do rio de janeiro Brasil Rev Nutr
2001 14(1) 5-12
54
10 International Vitamin A Consultative Group (IVACG) Guidelines for the development of
a simplified assessment to identify groups at risk for inadequate intake of vitamin A New
York The Nutrition Foundation 1989
11 Organizacioacuten Panamericana De La Salud (OPAS) Primer Informe sobre la situacioacuten de la
nutricioacuten en el mundo Washington OPAS 1990 (cuaderno teacutecnico 28)
12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
Controle da Hipovitaminose A Normas Teacutecnicas Brasiacutelia DF 1990
13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
1981 31(4) 726-739
14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos DNUFPE
IMIP SESPE 1997
15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
bioquiacutemico e dieteacutetico Rev Nutr 2005 18(4) 471-480
16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
da Amazocircnia Ocidental brasileira um enfoque especial agrave ingestatildeo de vitamina A Acta
Amazocircnica 2002 33(2) 263-274
17 Lwanga S K Tye Cho-Yook La ensentildeanza de la estadiacutestica sanitaria Medical statistics
teaching Fonte Geneva World Health Organization 1987 (3) 224
18 Furr HC Tanumihardjo amp Oslon JA Training manual for assessing vitamin A status by use
of the modified relative dose response and the relative dose response assays sponsed by the
USAID vitamin A field Support Project-Vital Washington 1992 70p
55
19 World Health Organization (WHO) Indicators for assessing vitamin A deficiency and their
application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients Series
Geneva WHOUNICEF 1996
20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
Nutriccedilatildeo Nuacutecleo de Nutriccedilatildeo e Epidemiologia UFBA Salvador 2000
21 Programa de Apoio a Nutriccedilatildeo Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da Escola
Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
vitamin A vitamin K arsenic boron chromium copper iodine iron manganese
molybdenum nickel silicon vanadium and zinc Washington National Academy Press
2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
nutrient intake distributions at the population level Journal of Nutrition 1997 127 1106-
1112
24 Carriquiri A Assessing the prevalence of nutrient inadequacy Public Health Nutr 1999 2
23-33
25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
cap 2 p10-101 1968
26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede de 2006 Geneva WHO 2006
27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica Brasil 2008 Disponiacutevel emlt
httpwwwabeporgnovoContentaspxContentID=302gt Acesso em 31 de dezembro de
2009
56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
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49-18 242-356 565-685
Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
59
Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
10 International Vitamin A Consultative Group (IVACG) Guidelines for the development of
a simplified assessment to identify groups at risk for inadequate intake of vitamin A New
York The Nutrition Foundation 1989
11 Organizacioacuten Panamericana De La Salud (OPAS) Primer Informe sobre la situacioacuten de la
nutricioacuten en el mundo Washington OPAS 1990 (cuaderno teacutecnico 28)
12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de
Controle da Hipovitaminose A Normas Teacutecnicas Brasiacutelia DF 1990
13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com
base no consume familiar o caso de Ilheacuteus Bahia Brasil em 1979 Arch Latinoam Nutr
1981 31(4) 726-739
14 II Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (II PESN-1997) Situaccedilatildeo alimentar nutricional
e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos DNUFPE
IMIP SESPE 1997
15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P
Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores
bioquiacutemico e dieteacutetico Rev Nutr 2005 18(4) 471-480
16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais
da Amazocircnia Ocidental brasileira um enfoque especial agrave ingestatildeo de vitamina A Acta
Amazocircnica 2002 33(2) 263-274
17 Lwanga S K Tye Cho-Yook La ensentildeanza de la estadiacutestica sanitaria Medical statistics
teaching Fonte Geneva World Health Organization 1987 (3) 224
18 Furr HC Tanumihardjo amp Oslon JA Training manual for assessing vitamin A status by use
of the modified relative dose response and the relative dose response assays sponsed by the
USAID vitamin A field Support Project-Vital Washington 1992 70p
55
19 World Health Organization (WHO) Indicators for assessing vitamin A deficiency and their
application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients Series
Geneva WHOUNICEF 1996
20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
Nutriccedilatildeo Nuacutecleo de Nutriccedilatildeo e Epidemiologia UFBA Salvador 2000
21 Programa de Apoio a Nutriccedilatildeo Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da Escola
Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
vitamin A vitamin K arsenic boron chromium copper iodine iron manganese
molybdenum nickel silicon vanadium and zinc Washington National Academy Press
2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
nutrient intake distributions at the population level Journal of Nutrition 1997 127 1106-
1112
24 Carriquiri A Assessing the prevalence of nutrient inadequacy Public Health Nutr 1999 2
23-33
25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
cap 2 p10-101 1968
26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede de 2006 Geneva WHO 2006
27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica Brasil 2008 Disponiacutevel emlt
httpwwwabeporgnovoContentaspxContentID=302gt Acesso em 31 de dezembro de
2009
56
28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
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Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
58
Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
Intervalo de Confianccedila de 95
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Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
60
50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67
19 World Health Organization (WHO) Indicators for assessing vitamin A deficiency and their
application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients Series
Geneva WHOUNICEF 1996
20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de
Nutriccedilatildeo Nuacutecleo de Nutriccedilatildeo e Epidemiologia UFBA Salvador 2000
21 Programa de Apoio a Nutriccedilatildeo Versatildeo 25 Centro de Informaacutetica em Sauacutede da Escola
Paulista de Medicina ndash Universidade Federal de Satildeo Paulo ndash Satildeo PauloSP 1993 (software)
22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for
vitamin A vitamin K arsenic boron chromium copper iodine iron manganese
molybdenum nickel silicon vanadium and zinc Washington National Academy Press
2001 650p
23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual
nutrient intake distributions at the population level Journal of Nutrition 1997 127 1106-
1112
24 Carriquiri A Assessing the prevalence of nutrient inadequacy Public Health Nutr 1999 2
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25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)
cap 2 p10-101 1968
26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede de 2006 Geneva WHO 2006
27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo
Econocircmica Brasil 2008 Disponiacutevel emlt
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2009
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Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
DNUFPE IMIP SESPE 2006
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Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
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Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
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Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
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50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
61
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Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
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Anexo V
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28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version
Release 120 Chicago Marketing Departament 1996
29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG
Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de
preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330
30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In
Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009
123-136
31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural
Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119
32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar
nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos
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Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do
municiacutepio do Recife PE 2007
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Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
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Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
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50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
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Anexo I
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Anexo II
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Anexo III
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Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
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Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
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sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
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Anexo I
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Anexo II
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Anexo III
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Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade
alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do
municiacutepio de Recife PE 2007
Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768
Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578
Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693
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Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60
meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007
Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
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sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
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Anexo I
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Anexo II
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Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos
Consumo devitamina A
lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL
n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903
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sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77
considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
crianccedilas estudadas
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considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve
sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais
recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como criteacuterio de avaliaccedilatildeo
sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as
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