Definición. La bronquitis aguda es la inflamación de las membranas mucosas de los tubos...

Definición.

• La bronquitis aguda es la inflamación de las membranas mucosas de los tubos bronquiales.

Causas• Generalmente es por un agente

infeccioso,viral o bacteriano, • También puede tener su origen en algún

agente físico o químico como: polvos, alérgenos, vapores fuertes y en productos químicos de limpieza, o en el humo del tabaco o uso de lena.

• La bronquitis aguda puede aparecer después de un resfriado común o alguna otra infección de las vías respiratorias altas.

• Puede verse en pacientes que padecen sinusitis cronica, o alergias variadas.

• Amigdalas palatinas y o adenoides hipertroficas.

• La neumonía es una complicación que puede aparecer después de la bronquitis aguda, mal tratada y sin tratamiento adecuado.

Virus causantes de Br. Aguda.

• Myxovirus ( gripe, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, sarampión).

• Adenovirus ( adenoideo-faringo-conjuntival), Rinovirus (catarro). Micoplasma y virus de la ornitosis (psitacosis). Se observa compromiso bronquial secundario en las infecciones por virus Coxsackie y Echovirus , en la poliomielitis, infección por Citomegalovirus , Herpes y varicela.

Síntomas

• Goteo nasal. • Malestar general. • Escalofríos. • Febrícula. • Dolores de los músculos y de la espalda. • Dolor de garganta. • Al principio, tos seca e improductiva. • Más tarde, tos con abundantes flemas de color

verde y amarillo, a veces con puntos de sangre.

Diagnóstico

• La bronquitis aguda se diagnostica usualmente realizando una historia médica y un examen físico.

• Rayos-X del pecho ( P.A. y Lateral izq ) • Exámenes de sangre( analitica corriente y gases

arteriales) gram de esputo, cultivo.• oximetría digital ( para medir de forma simple la

saturacion de oxigeno a nivel del pulpejo del dedo )• Cultivos de las secreciones nasales y de garganta. Sos• Exámenes de funcionamiento pulmonar( espirometria )

Tratamiento

• El tratamiento específico para la bronquitis aguda será determinado por su médico basándose en lo siguiente:

• Su edad, su estado general de salud y su historia médica. • Que tan avanzada está la enfermedad. • Su tolerancia a determinados medicamentos, procedi• mientos o terapias. • No necesita casi nunca T.X. con antibioticos, ya que casi siempre es

producida por un virus, a menos que exista alguna complicacion• Alivio de sintomas: analgesicos, antipireticos, antitusivos no

narcoticos, mucoliticos, ingesta de abundantes liquidos. En caso de gran congestion nasal valorar el uso de antihistamínicos como por ejemplo el ZYRTEC D ( CETiRICINA MAS PSEUDO-EFEDRINA), Xuzal. Otros como

• Loratadina e incluso spray nasales a base de corticoides topicos.

Neumonías. Consideraciones

generales.• Los agentes infecciosos llegan al pulmón por 2

vías -por inhalación del árbol traqueobronquial-a través de la sangre por medio de los sistemas de

las arterias bronquiales y pulmonares.• Si el sistema inmune del paciente esta estable,

los macrófagos y el sistema linfático se encargan de destruir esos microorganismos, pero algunos eluden esas barreras llegando a producir la enfermedad.

• Cabe destacar el comienzo brusco de la N. Neumococica, sin formación de abscesos, así como la necrosis producida por el staphylococcus, los anaerobios y los Gram. negativos.

• El P. Carinii nos dará disnea, rápido llenado alveolar, casi nunca fiebre y muy raro la tos.

• La radiografía de tórax es de gran ayuda.• El dolor torácico pleurítico y el derrame

pleural causan disminución de la ventilación en el hemitórax afectado con alteracion clinica y radiografica del paciente.

• Es fundamental tener en cuenta lo sgte: la posibilidad de disociación clínico-radiográfica y de laboratorio

y la función pulmonar.• Las neumonías no infecciosas se pueden

manifestar como tales. Los pacientes especiales se comportan también como le da la gana.

• Lo mas importante es reunir el mayor numero de datos diagnósticos posibles antes de iniciar el Tx

que sera empirico, hasta tener los cultivos. ya que la gravedad del paciente y la toxicidad

potencial de la terapia van a dictar la velocidad con que se deben realizar técnicas mas invasivas.

• El dx. especial se basa en:-Procedimientos poco invasivos, de poco riesgo

que no son definitivos. [Hist. clínica- ex. físico-hemograma –radiografia de pa].

-Poco invasivos y de poco riesgo que pueden ser definitivos [extensión y cultivo de esputo-cultivo de orina-pruebas serologicas-hemocultivos]

-Muy invasivos y del alto riesgo que pueden ser definitivos. [aspiración transtraqueal-toracocentesis-biopsia pleural-broncoscopia-lavado alveolar-biopsia-cepillado y aspirado bronquial-punción transparietal-biopsia pulmonar-toracoscopia o mediastinoscopia. tac.]

Neumonia neumococica.

• Causa importante de morbi-mortalidad.• 80% o mas de las neumonías adquiridas en la

comunidad.• 10% de las adquiridas intrahospitalaria.• Mas común en invierno y inicios de primavera• Los cardiópatas-trauma del tórax-mieloma-

esplenectomia-anemia falciforme-hipoganmaglobulinemia- son mas atacados por el neumococo.

• Neumococos mas comunes. Tipo I-III-IV-V-VII-VIII-XII-XIV-XIX.

Manifestaciones clínicas

• Escalofrios- fiebre alta 100%-dolor toracico pleuritico-

tos productiva-esputos herrumbrosos con pintas de sangre.

Disnea leve a moderada.• Taquipnea.• Auscultación revela roce pleural con signos de

condensación y derrame pleural a veces con infiltrados bronconeumonicos.

• Sindrome de distress respiratorio del adulto.

Diagnóstico.

• Tincion de gram de esputo. cultivo de esputo.• Aspiracion transtraqueal. o toma de muestra

con broncoscopia mas cateter telescopado. Hemocultivos.

• Aislar el germen en la sangre, liquido pleural. Hemograma.

orientación etiológica• Presentación clínico radiográfica-síndrome típico: cuadro agudo de corta duración.

fiebre alta- escalofríos-tos productiva-dolor tóracico-soplo tubárico y crepitantes. radiología: condensación bien definida

-síndrome atípico.clínica mas subaguda- fiebre sin escalofríos-cefalea-mialgias-artralgias-tos molesta no muy productiva, radiografía con imagen intersticial afectación multifocal, con infiltrados múltiples, se ve en pacientes con micoplasma-chlamydia-coxiella burnetti algunos virus respiratorios y la chlamydia pneumoniae.

-cuadro indeterminado: típico de la legionella pneumophila

factores de riesgos• Edad• Epoc. Insuf. Cardiaca. Cirrosis.I.renal cronica Diabetes.

Alcoholicos. Vih.• Poca respuesta al tx empírico pasados 72 hrs el paciente

tiene: una radiología que sospeche colonización de germen poco habitual ( atipico) .

• sospecha de aspiración de contenido gastrico• presentación inicial grave.• uso o abuso de antibióticos. corticoides. radio o

quimioterapia• grandes fumadores• esplenectomizados.• gastrectomía• operado de cirugía por obesidad mórbida

Criterios de gravedad.• Poca estabilidad hemodinámica• Poca orientación, estupor• Frecuencia respiratoria mayor de 30• Afectación de mas de 1 lóbulo• Derrame pleural importante• Insuficiencia respiratoria.• Insuficiencia renal aguda• Leucopenia o leucocitosis severa• Anemia-hipoalbuminemia-afectación

metastasica.• Bacteriemia.

Presentación inicial grave.

• Insuficiencia respiratoria que obliga ventilación mecanica, invasiva o no

• shock• fracaso renal que obliga a diálisis• meningitis• coagulación intravascular

diseminada.• coma

Criteros de ingreso a sala en planta no a terapia

intensiva.• edad.• existencia de enf. crónica debilitante.• todos los datos de inicio grave• falta de respuesta al TX empírico.• signos de germen no común [cavitacion

en la placa]• sospecha de aspiración.• presentación inicial muy grave.• dudas de un buen manejo en casa.

Criterios de ingreso a la UCI

• Ins. Resp. Grave• Fatiga diafragmática• Posibilidad de ventilación mecánica.• Inestabilidad hemodinámica.[shock con

presión sistólica menos de 90 y diastólica de menos 60 mm Hg. Necesidad de inotropos por mas de 4 hrs. Oliguria de menos de 20 cc de orina por hora, medida con sondeo vesical

• Fracaso renal que obliga diálisis• CID• Meningitis y coma.

Neumonía que no responde al TX

• Infección que no responde pasada 72 hrs. de TX empírico[neumonía por bacterias habituales pero sin respuesta al TX prescrito, neumonías por bacterias no habituales,

• Complicaciones extra pulmonares de la neumonía como empiema o foco séptico.otro tipo de infección pulmonar como TBC, P. Carinii, nocardia y aspergillus.

• Infección pulmonar no infecciosa. Se deberá hacer un dx diferencial con neoplasia bronquial- T.E.P-atelectasia, edema del pulmón-neumonía eosinofilica-neumonía organizada-vasculitis-hemorragia pulmonar-neumonitis por fármacos.

Tratamiento• Medidas generales.• Neumonía no grave sin riesgo de etiología

no habitual.-Amoxicina 1 gramo via oral c/8-Cefuroxima 1 gramo via oral cada 12 hrs.-Pen. Procainica 1.2 millones I.M. cada 12 hrs-Si es atípico: macrolido o tetra, por via oral y

en caso de claritromicina o azitromicina usar la via venosa. Cuidado con la flebitis.

Neumonía no grave con riesgo de germen no

habitual.• Amox mas clavulanico.1000-250 mgs

cada 8 hrs oral• Cefuroxima 1 g oral cada 12 hrs.• ceftriaxona 1 gramo ev cada 12 hrs.• Si atípico asociar macrolido.• Si sospecha de legionalla eritro 1 gramo

oral cada 6 o claritro 500 mgs oral cada 12, O azitromicina 500 mgs al dia 6 dias.

• Levofloxacina- gatifloxacina-ciprofloxacina

Neumonía grave sin riesgo de etiología no habitual.

• Cefalosporina de 3ra generación cefotaxima 1 gramo ev c 6 hrs o ceftriaxona 1 o 2 gramos ev cada 12 hrs. Amoxicilina mas acido clavulanicoo 2000 mas 125 mgs ev cada 8 hrs

• Si se sospecha legionella se añade eritro.1 gramo ev cada 6 o nuevos macrolidos.

• Macrolido ev, ciprofloxacina, o imipenen mas un aminoglucocido si el cuadro es muy muy severo. Y rezar MUCHO.

Neumonía grave con riesgo de etiología no

habitual.• Cefalosporina de 3 ra generación

cefotaxina 1 gramo ev cada 6 hrs o ceftriaxona 1 o 2 gramo ev cada 12 hrs. O amoxicilina mas clavulonato 2000 mas 125 mgs ev c/8 hrs siempre asociado a eritro 1 gramo ev cada 6 hrs.

• Macrolido ev, o moxifloxacina• Imipenen mas aminoglococido.• Tazocin o meropenem como drogas unicas.

Neumonía inicial muy grave

• Combinación de cefalospronas de 3ra generación mas eritro 1 gramo ev cada 6 hrs mas rifampicina 600 mgs iv cada 12 hrs.O 3ra gen.mas macrolido ev.

• Otros antibioticos: imipenen, tazocin, meropenen, moxifloxacina o ciprofloxacina, levo, vancomicina.

Vacunación • La vacuna neumococica de

valencia 23 protege contra el 90% de los neumococos aislados en la sangre.

Neumonias estifilococica

• Causa poca frecuente de N.A.C, menos de 10%• Enf. a veces letal, en lactantes y paciente

hospitalizados. Y en epidemias de influenza. • Es un coco gram positivo. Muchas cepas son

aerobias o anerobias facultativas. • Puede producir abscesos por la producción de

coagulasa.• Este germen en habitual en las fosas nasales de los

adultos jóvenes en un 20 a 40%, estos % son mucho mayores aun en pacientes con estados patológicos crónicos.

• Puede originarse por transmicion aerea, a partir de portadores, especialmente en recintos cerrados, las infecciones abiertas como pustulas o paroniquias tambien pueden ser areas contagiosas.

• Puede producir infeccion hematogena a partir de septicemia, endocarditis derecha o vias intravenosas en drogadictos o individuos debilitados .

• El S. Aureus tiene predileccion por niños de menos de 2 años y ancianos. Se asocia a infeccion virica de vias respiratorias altas, especialmente influenza.

• Afecta mas a pacientes hospitalizados, especialmente los debilitados, inmunodeprimidos, sometidos a ventilacion mecanica y los que han usado por largo tiempo antibioticos de amplio espectro o corticoides.

• El Estafilococo aureus puede asociarse a la fibrosis quistica o despues de una aspiracion pulmonar de sangre o mucus impactado.

• En esta neumonia las vias respiratorias estan ulceradas y desprovistas de mucosa en buen estado, las paredes bronquiales se encuentran necroticas y los alveolos se llenan de exudado hematico que contiene polimorfonucleares y microorganismos.

• Pueden provocar neumatoceles mas en niños.• En casos de embolias septicas, puede haber infarto

pulmonar, neumonitis y formacion de abscesos.

Complicaciones

• Empiema.• Fistula broncopleural.• Neumatocele.• Infeccion en otro organos (cerebro, corazon, riñon).• I. respiratoria severa. Paro respiratorio y finamente

la muerte.

Manifestaciones clinicas• Si la infeccion sigue a una influenza, los sintomas

comienzan 10 o 14 dias despues del contagio.• Dolor pleuritico o toracico.• Fiebre alta de hasta 40 g.• Disnea severa.• Taquipnea de mas de 20 x minuto• Bradicardia de menos de 60 lat. Por minuto• Cianosis labial y de los lechos ungueales • Hemoptisis de leve a moderada.• Tos productiva de esputos sin olor, de color verde,

amarillo o rosado..

• Si la infeccion es nosocomial aparecen:- Esputos francamente hemoptoicos ,con sangre abundante

generalmente estos pacientes han sido tratados con antibioticos fuertes por infecciones de repeticion, con enfermedad cronica de base o han sufrido una intervencion quirurgica reciente

- El pronostico y el Tx de estos pacientes debera ser mucho mas agresivo y la duracion del mismo sera mayor.

- Las complicaciones son tambien mayores en estos pacientes. -

Radiología

• Se presenta como una bronconeumonia con condesacion del parenquima.

• Distribucion segmentaria.• Cierto grado de colapso segmentario.• Falta de broncograma aereo, lo cual refleja la gran

cantidad de exudado inflamatorio que llena las vias respiratorias.

• En niños la condensacion de desarrolla con rapidez, es multilobular, con neumatoceles y afeccion pleural marcada.

• En adultos la enfermedad es bilateral en mas de un 60% aprox.

• Formacion de absceso 50% aprox

• Afeccion pleural 50% aprox

• El patron radiografico es de masas nodulares multiples con bordes mal definidos que producen cavidades con nivel hidroaereo o sea tienen agua y aire en su centro.

Laboratorio

• Leucocitosis de leve a moderada.• En infecciones fulminantes puede haber

leucopenia lo cual es de muy mal pronostico esto a pesar de la fiebre del paciente.

• Hipoxemia arterial por compromiso ventilatorio.

Diagnostico

•Se basa en el hemocultivo, que puede tardar hasta 72 hrs,y se debera tomar en el momento que el paciente suba su temperatura lo mayor posible.

•Cultivo del liquido pleural o del tejido pulmonar por biopsia directa o transbronquiales en un paciente con cuadro clinico compatible de derrame pleural y grandes lesiones pulmonares.

•Cultivo de esputo puede ayudar, al igual que el gram de esputos.

Tratamiento• Pacientes sin factores de riegos para patogenos especificos

con neumonia no grave o aquellos con neumonia grave precoz

-S.aureus meticilin-sensible betalactamico con inhibidor de betalactamasas( ampicilina/sulbactam comercial trifamox ibl,o ticarcilina/clavulanico o piperacilina/tazobactam nombre comecial pipril o tazocin o amoxicilina/clavulanico nombre comercial augmentin )

-Si alergia penincilina fluoroquinolonas (tavanic-primeris) o clindamicina ( euroclin) mas aztreonan ( no existe en nuestro mercado)

- Moxifloxacina ( avelox)

Cuadro clinico

• Es muy variable

• Enfermedad parecida a un estado gripal

• Neumonia generalmente leve, algunas veces con condensacion multilobular

• Sindrome toxico fulminante parecido a la tifoidea

• Pacientes con neumonia no grave y factores de riesgo para patogenos especificos.

-S.aureus cefalosporina de 2da o 3era generacion (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona) añadido con vancomicina o teicoplanina.

-Imipenen o meropenen o tazocin.

• Pacientes con neumonia grave (tardia) y sin factores de riesgo o aquellos con neumonia grave(precoz o tardia) y con factores de riesgo.

-S.aureus metil resistente, recibiran una terapia combinada de aminoglucocido mas un

betalactamico anti-pseudomonico o bien con una fluoroquinolona o vancomicina.-Si a partir de las 72 horas de un tratamiento empirico

el paciente persiste con fiebre, deterioro de su estado general, debemos plantearnos dudas(otro tipo de patologia no infecciosa por ejemplo, embolia, infarto, neumonitis quimica atelectasia o hemorragia pulmonar) virus raros u hongos.

Duracion del tratamiento

• La duracion de la terapia depende de la gravedad de la enfermedad, la rapidez de la respuesta clinica y del germen causante, alrededor de 7 a 10 dias pueden ser suficiente, algunos casos hasta 14 dias.

• Si existe neumonia multilobar, mal nutricion, mal estado general, neumonia necrosante, cavidades dentro de la lesion, se aconseja hasta 21 dias de tratamiento.

Estreptococos

• Son cocos gram positivo• Cuando se cultivan en agar con sangre de cordero

producen 3 tipos de reacciones:

-estreptococo α

-estreptococo ß

-estreptococo γ

La neumonia habitualmente se debe al grupo α pero cada vez mas frecuente aparece el grupo ß.

• Los estreptococos producen varias toxinas extracelulares incluyendo las estreptolisinas S y O, nucleotidasas, ribonucleasas y hialuronidasa.

• Es el agente causal del 1 al 5% de las neumonias bacterianas.

• Es responsable de gran numero de infecciones en poblaciones cerradas por ejemplo: areas militares, asilos, etc

• El estreptococo ß del grupo A es las frecuente entre enero y junio por el cambio climatico

Patología• Los estreptococos se alojan en los alveolos

de los lobulos inferiores.

• Hay afectacion linfatica que se ocluyen con exudado fibrinoso y bacterias.

• Es responsible de un gran numero de derrames pleurales bilaterales.

Manifestaciones clinicas y laboratorio

• Comienzo brusco rapidamente progresivo• Escalofrio• Fiebre mayor de 39 grados• Tos seca al inicio, luego productiva• Dolor pleural• Esputo purulento teñido de sangre• Afectacion faringea, es frecuente• Raro el frote pleural• Raro la condensacion pulmonar• Frecuente derrame pleural• Leucocitosis en mas de 75%, con desviacion a la izquierda.• Elevacion de los titulos de la A.S.O mayor de 1: 250.• Los hemocultivos son casi siempre negativos

Tratamiento• El tratamiento de elección es la penicilina g

intravenosas de 1 a 4 millones cada 4 hrs. 2 a 3 semanas. O cefalosporinas de 1-2-3 ra generación.

• Si hay alergias utilizaremos Eritromicina o nuevos macrolidos ( Azitro-Klaritro o josamicina)

• Si hay empiema drenarlos.• Inhibidor betalactamico solo o con otro antibioticos• Si hay resistencia a penicilina usaremos vancomicina

o imipenen.• Puede aparecer pleuritis residual sin repercusión

pulmonar.

Infecciones por HAEMOPHILUS INFLUENZAE

• Bacilo gram negativo• Frecuente en niños• Se cultiva en las vias respiratorias superiores• Frecuentes en pacientes con EPOC .• Muy frecuente provocando exacerbacion de la

bronquitis cronica.• Puede provocar neumonitis, epiglotitis,

meningitis, artritis septica, endocarditis y celulitis.

• Se asocia a pacientes alcoholicos, EPOC, cancer del pulmon y enfermedad vascular isquemica.

• Presentacion clinica, es parecida a la de la neumonia neumococica.

• Rayos X, bronconeumonia difusa y condensacion lobular.Afecta varios lobulos con derrame pleural, empiema o esteril.

• Laboratorio es comun la leucocitosis aunque en el paciente debilitado puede aparecer leucopenia, los cultivos de esputo no son de gran importancia. Los hemocultivos positivos son diagnosticos.

• La epiglotitis aguda es una infeccion por este germen de gran importancia ya que puede producir obstruccion letal de la via respiratoria alta con dolor de garganta disfagia, voz apagada y progresion rapida a la obstruccion, en estos casos se podria llegar a realizar una traqueostomia de emergencia para evitar el asfixie y muerte del paciente.

• El tratamiento se hara con macrolido o tetraciclina en pacientes de menos de 60 años previamente sanos.

• Cefalosporina de 2da generacion( cefuroxima) o inhibidor betalactamico en pacientes de 60 años o mas con enfermedades añadidas, o trimetroprin mas un macrolido.

• Paciente hospitalizado, no grave, cefalosporina de 2da( cefuroxima) o 3era ( ceftriaxona-cafotaxima) mas inhibidor betalactamico con o sin macrolido por via oral o venosa.

• Paciente hospitalizado, grave, macrolido ev mas cefalosporina de 3ra o cipro, o imipenen mas aminoglucocido.

La otitis-sinusitis y bronquitis se tratan de forma oral. Trim sulfas-ceforoxima axetil-amoxi mas clavulanico-azitro-fluoroquinolonas.

Vacunas contra el H influenzae tipo b.

Neumonia por Klebsiella

• Bacilo gram negativo, llamada de Friedlander. La K. pneumoniae es la principal causante de patologia a nivel urinario-digestivo y respiratorio

• Responsable del 1 al 8% de las neumonias nosocomiales. 1% de las comunitarias.

• Aparece en poblaciones debilitadas y ancianos, alcoholismo, EPOC y diabetes

• 4 Veces mas en varon.• Se asocia a soluciones contaminadas y equipos de

nebulizacion.

Patologia

• Se caracteriza por:• Condensacion lobular (soplos tubaricos)• Alveolos repletos de un liquido cargado de

bacterias, con tendencia a la destruccion de las paredes alveolares. Derrame pleural

-Zona de necrosis con formacion de absceso y empiema.

-Fibrosis

Manifestaciones clinicas

• Inicio dramatico• Escalofrios repetidos• Fiebre alta• Tos productiva• Dolor toracico pleuritico, disnea • Postracion• Hemoptisis• Esputos en jalea de fresa o grosella, gelatinoso• Distress respiratorio severo

Rayos X• La radiografia revela un patron de condensacion

alveolar con afectacion multilobular• Predominio lobulos superiores (segm. post del LSD y

segm. Sup. del LID • El hallazgo clasico es afectacion cisural, con

abombamiento un 30% de casos• Disminucion del volumen pulmonar y fibrosis.• Derrame pleural y franco empiema• Necrosis fulminante del pulmon ( gangrena)• Cavidades persistentes y bronquiectasias

Laboratorio

• Leucocitosis extrema o leucopenia.• Ambos extremos nos daran un mal pronostico• Bacteriemia en 25% de los casos.• 25% leucocitos normales• Estudio de liquido pleural si hubiera• Cultivo de esputo, cateteres, lavado bronquial etc.• La tinc.Gram revela bacilos gram - gruesos.

Complicaciones extratoracicas

• Mortalidad alta 25 al 50% de casos complicados y tx de foma inadecuada

• Meningitis

• Infeccion digestiva

• Pericarditis

-Estas son raras

Tratamiento• La cefalosporinas de 3ra generacion y los aminoglucocidos han

sido efectivo• En caso de cepas de Klebsiella que contienen genes de

batalactamasa de espectro extendido usaremos un carbapenem ( imipenem-meropenem)

• La combinacion de betalactamicos con inhibidores de betalactamasa ( Ticarcilina-Acido clavulanico o piperazilina tazobactam tambien son beneficiosos contra el tipo de Klebsiella anteriormente citada).

• Se deberan hacer puebas de sensibilidad ya que aparecen muchos germenes resistentes a estas drogas. El Tx se debera llevar por 10 a 14 dias. T

• Si hay cavitacion prolongarlo aun mas tiempo.

Neumonias por: Pseudomonas aeruginosa, escherichia coli,

proteus, serratia y enterobacter • Las neumonias por bacilos gram negativos se

consideran de origen nosocomial.

• Se encuentran con mas frecuencia en las infecciones pulmonares de los pacientes ingresados y causan la mitad de las muertes por neumonia de origen bacteriano.

• El uso de nebulizadores y el abuso en el uso de antibioticos de amplio aspecto pueden favorecer la aparicion de estos germenes.

Factores de riesgos.

• Edad avanzada- Bnco-Ectasias-diabetes-• Debilitados e inmunodeprimidos• Enfermedad cronica existente • Leucemia o neutropenia• Pacientes intubados en la UCI o con traqueostomia• Alcoholicos y estados mentales alterados• Trastornos metabolicos, cirugias toracica o

abdominal. Estancia hospitalaria prolongada. • Abscesos ocultos

Pseudomona• El uso de nebulizadores y medicamentos contaminados

es una causa frecuente.• Va precedida casi siempre de infeccion de las vias

respiratorias altas.• puede infectar o colonizar areas de traqueostomia ,

quemaduras, heridas y tracto urinario.• En pacientes con fibrosis quistica a menudo en las vias

aereas aparece esta bacteria. • Se puede cultivar en jabones, medios liquidos en

nebulizadores y equipos hospitalarios (endoscopios)

• Afecta las zonas inclinadas del pulmon

• Se caracteriza por grave necrosis focal y hemorragia que forman cavidades multiples y pequeñas.

• Derrame pleural hemorragico o purulento es frecuente.Tambien aparecen infartos nodulares

• Puede aparecer lesion cutaneo tipo gangrenoso.

Clinica

• Aspecto toxico

• Aprensivo

• Escalofrio, fiebre (matutinas) tos y disnea.

• Esputos abundantes con sangre

• Mal olor de las secresiones

Radiografia

• Afectacion bilateral de predominio en lobulos inferiores.

• Zonas de condensacion.

• Necrosis pulmonar

• Abscesos de hasta 11cm.

• Derrame pleural en ocaciones.

Neumonia por E.coli

• Suele verse en pacientes que han aspirado de tracto digestivo o diseminacion hamatogena de vias urinarias.

• Disnea-fiebre-tos-dolor pleuritico.bradicardia • Existe una neumonia hemorragica difusa.• Localizacion inferior. Derrames pleurales y

bronconeumina en especial a nivel de lob. inf. • Rara formacion de obscesos.• Pacientes lucen intoxicados

Sintomas

• Fiebre

• Disnea

• Tos productiva

• Dolor pleural

• Bradicardia aun con temperatura alta,signo de mal pronostico

Rayos X

• Zona de condensacion parenquimatosa, no sueles ser muy frecuentes

• Zona de bronconeumonia a nivel de lobulos inferiores

• Derrame pleural (empiema) 50%

Proteus• Bacilos aerubius gram negativo• La infeccion se produce por inhalacion o

aspiracion.• Casi siempre es precedida por alteracion de

la conciencia• Neumonia hemorragica con formacion de

pequeños abscesos.• Predomina en lobulos superiores• Afeccion pleural es rara.

Sintomas

• Escalofrio

• Fiebre

• Disnea

• Tos productiva

• Dolor pleural.

Examen fisico y Rayos X

• Signos de condensacion • Desviacion de la traquea hacia el area de la

neumonia por perdida de volumen• Infiltrados densos en segmentos posteriores de los

lobulos superiores. Y en el segmento superior de los inferiores( llamado segm 6 o de nelson )

• Derrame pleural raro.• Tratamiento. Similar a los anteriores.

Enterobacter

• Se agrupan casi siempre con las especies de klebsiella

• Fiebre, disnea, tos y esputo amarillo.

• Dolor pleuritico infrecuente.

• Rayos X. Bronconeumonia bilateral.

• Tratamiento, similar a los anteriores.

Serratia• Patologia rara.• Se asocia a equipos respiratorios contaminados• Bronconeumonia difusa con abscesos de 2 a 3 mm• Fiebre, escalofrio, tos productiva.Lucen toxicos• Rayos X con focos difusos de bronconeumonia.• Derrame pleural y empiema frecuente.• Tratamiento aminoglucocido mas cefalosporcina de 3era o 4ta

generacion.• En algunos casos se utilizara una penicilina semisintetica

( piperacilina, tirarcilina)• Hidratacion adecuada• Buena higiene bronquial

Infecciones pulmonares por germenes anaerobios

• Se debe a aspiracion del contenido orofaringe area en que estas bacterias constituyen la flora predominante.

• Pacientes con lesiones periodontales, dientes con caries, abscesos dentarios

• Alteracion del estado de conciencia.

• Disfagia

Patrones de infeccion

• Neumonitis aguda (simple)

• Neumonia necrotizante (infiltrado con zonas multiples y pequeñas de cavitacion.

• Absceso pulmonar

• Empiema

Curso clinico

• Insidioso• Se asocia a signos cronicos ( perdida de peso,

anorexia anemia, dedos en palillos de tambor)• Tos• Esputos putridos con mal olor y sabor.• Dolor pleuritico• Lesion neuromuscular• Ausencia o debilidad del reflejo de nauseas.• Alcoholismo cronico

Rayos X.

• Abscesos o neumonitis necrotizantes en una zona inclinada del pulmon, en pacientes con posibilidad de aspiracion

• La afectacion en segmentos posteriores de los lobulos superios y los segmentos superiores de los lobulos inferiores sugiere aspiracion en pacientes en decubito

• La afectacion de los segmentos basales sugiere una posicion del paciente parado.

• Si la infeccion viene por bacteriemia aparecen infiltrados bilaterales en los lobulos inferiores.

Laboratorio

• Son inespecificas• Leucocitosis por infeccion de bacteroides fragilis.• Tincion de gram es importante en el material

infectado como esputo, liquido pleural y aspirado pulmonar.

• El esputo y el material aspirado con el broncoscopio puede venir contaminado de las vias altas y esto darnos problemas para su interpretacion, se debera usar un cateter protegido.

• Los microorganismos mas importantes son: el Fusobacterium nucleatum, los estreptococos, anaerobios, peptostreptococcos, y el bacteroides melaninogenicus.

• En enfermedad abdominal, como obstruccion o cirugia suele aparecer el B. fragilis.

Tratamiento

• Casi todos son sensibles a la penicilina excepto el B. fragilis.

• Sensible a carbenicilina y ampicilina• Clindamicina y cloranfenicol.• En algunos casos metronidazol• La cefalosporina de 1era y los aminoglucocidos

tienen poca accion.• La cefalosporina de 2da, 3era y 4ta generacion

tienen buena respuesta incluyendo el B.fragilis.

• El drenaje postural y la broncoscopia aspirativa son buenas medidas en el absceso pulmonar.

• En el absceso el tratamiento puede durar hasta 2 meses hasta ver cerrada la cavidad.

• Rara vez se hace cirugia• El empiema anaerobico necesita drenaje adecuado

con toracoscopia e incluso en algunas casos receccion costal.

• El tratamiento es a base de penicilina en dosis alta mas clindamicina.

• Si existe patologia digestiva, genitourinaria o pelvica añadir un aminoglucocido.

• El resultado del cultivo es determinante en todos los casos para utilizar el antibiotico idoneo.

Micoplasma.• 10-35% de las neumonias ambulatorias y de la comunidad. • El M. PNEUMONIAE aparece endemico en el hombre.• La infeccion se adquiere por inhalacion• Periodo de incubacion hasta 21 dias.• La infeccion es mas importante en 5 y 19 años. Mayor en

varones.• Periodo de epidemia en epocas de invierno.• Aparece con mayor frecuencia en bases militares, grupos

familiares y casas de congregacion, asilos, bases militares.• El micoplasma puede causar bronquitis, faringitis y sintomas

meningeos.• Se asocia a ataques a asma en niños mayores.

Complicaciones

• Hepatitis • Eritema multiforme• Sindrome de inapropiada secrecion de hormona

antidiuretica.• Pericarditis• Miocarditis• Anomalias neurologicas ( meningitis aseptica,

megingoencelalitis y sindrome de Guillian-Barre)

CHLAMYDIA PSITTACI

• Microorganismo intracelular obligado• Gram negativo• Agente patogeno de las aves.• La infeccion en el hombre (ornitosis) se produce

por inhalacion de gotitas contaminadas de aves infectadas.

• Se prefiere usar ornitosis a psitacosis puesto que el microorganismo se puede transmitir por numerosos pajaros ademas de las aves psitaciformes (loros, patos)

• La puede transmitir loros, papagallos, pollos, patos, pavos y palomas.

• Grave riesgo ocupacional en plantas que procesan pollo.

• El pavo en USA se implica con mas frecuencia.• El pato en Europa se implica con mas frecuencia.• Llega a las vias respiratorias superiores y se disemina

por via hematogena en los pulmones y el sistema reticuloendotelial.

• Periodo de incubacion 7-14 dias• Puede haber transmision hombre-hombre aunque es

raro.

Manifestaciones extra pulmonares

• Cefalea intensa• Fotofobia• Mialgias• Artralgias• Nauseas• Vomitos• Hepatomegalia• Esplenomegalia• Epistaxis• La endocarditis, miocarditis, C.I.D, tiroiditis,son raras.

Signos de mal pronostico

• Edad.• Confusion• Leucopenia• Hipoxemia arterial grave• Afeccion renal• Afeccion lobular multiple• Mortalidad 20% hace mucho tiempo• Mortalidad 5% en estos tiempos.

Ricketsi C.Burnetii• Agente causal de la fiebre Q.• Parasito intracelular obligado• Los roedores, vacunos, ovejas, y cabras son su gran

reservorio natural.• La enfermedad se contrae en el humano por contacto

con leche infectada, heces, orina o placentas de animales de granjas

• Periodo de encubacion 2-3 semanas• se han visto epidemias en empleados de corrales de

ganado, tiendas que empacan carne, trabajadores de leche, procesadores de pelo de animales y empleados de escuela de medicina.

Trastornos extrapulmonares

• Hepatomelagia

• Esplenomegalia

• Endocarditis (valvula aortica, mas afectada)

• Miocarditis

• Pericarditis

Manifestaciones clinicas

• Coriza• Fiebre• Celafea intensa• Malestar general• Escalofrio• Esputos mucosos, tipo salivar• Dolor pleural es raro.• La insuficiencia renal y la ictericia son signos de

mal pronostico.

Rayos X.

• No hay hallazgos diagnosticos

• Infiltrados uni o bilaterales, focales o densos.

• Derrame pleural

Laboratorio

• Son inespecificas• Leucocitosis puede estar o no estar• Proteinuria• En el Micoplasma se puede encontrar factor

reumatico, anticuerpo estreptococico Mg.• Pruebas falsas negativas para la sifilis.• Gram de esputo, cultivo de esputo y aspirado

transtraqueal estan negativos.• Los cultivos de estos germenes son muy dificiles,

costosos y requieren tecnicas muy especiales.

Diagnostico Diferencial

• Neumonias viricas

• Micobacterias

• Hongos

• Neumonias bacterianas

• Otras patologias que cursen de sintomas de vias respiratorias.

Tratamiento

• Eritromicina

• Tetraciclina

• Nuevos macrolidos

• Duracion 7 dias mas despues de que se vayan los sintomas.

MADRID