View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
ADHD og Stress
Den usynlige møllesten …...............man trækker efter sig
Bjarne Nielsen, der er formand for Pædagogiske Psykologers Forening genkender problemet. Han mener, at der er en udvikling, hvor forældre ønsker en ekspertforklaring, hvis deres barn ikke opfører sig efter bogen.
»De vil meget nødigt have et medansvar for, hvis deres barn agerer uhensigtsmæssigt, og derfor er det en lettelse for forældre at få at vide, at deres barn fejler noget,« siger Bjarne Nielsen.
• Tirsdag formiddag kl.10
• Torsdag aften kl. 22
Opmærksomhedsfunktion
• Vores ”mentale lommelygten på det mørke loft”
• Hvor kraftigt lyser den og hvor godt fokuserer den?
Normalfordeling IQ
ADHD er ikke en sygdom
Meget tyder på at der er tale om en vanskelighed, ligesom synsvanskeligheder
Hvornår er man afvigende?
Hvornår bliver orange rød?
Et biologisk variation
Som altid har været der, også for 100 år siden!
Men en vanskelighed som træder tydeligere frem jo mere moderne (omskifteligt) et samfund er
Det er ikke sære symptomer
Symptomerne på ADHD er helt normaleAlle kender dem
Men ikke i ”RÅ mængder”som hos folk med opmærksomhedsvanskeligheder
Aarhus UniversitetshospitalBørne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov
ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk
FrontallapStriatum
Cerebellum
Posteriortopmærksom-hedssystem
Anteriortopmærksom-hedssystem
Neuropsykologi
Forskellige netværk i hjernen
Arbejdshukommelse, hæmning
Belønning
Arousel/vågenhed
TimingNoget tyder på at man ofte er ramt på et
områderne, sjældent flere netværk på en gang
Præfrontal modning ca. 3 år bagud ifht. kontrol
ADHDKERNESYMPTOMER
OPMÆRKSOMHEDSPROBLEMER
Vedholdende opmærksomhed ( afslutte en opgave)Selektiv opmærksomhed ( overhøre/ udelukke stimuli)Delt opmærksomhed ( evnen til at skifte focus)Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang)Undersøgende opmærksomhed ( vise interesse for nyt)
HYPERAKTIVITET
IMPULSIVITET
Ikke situationelt betinget
Symptomer skal besvære det enkelte menneske i væsentlig grad (impaired)
Symptomerne skal optræde over tid og stedI skole, hjem og fritid
Før 7-års alderen og op gennem opvæksten
(alderskriteriet er 12 år i DSMV)
skisma
• Den umiddelbare symptomatologi er afledte størrelse af egentlige opmærksomhedsvanskeligheder.
• Disse forsøges kompenseret afhængig af alder, ressourcer, netværk og personlighed i øvrigt.
Udeluk IKKE ADHD
Ingen tydelig motorisk uro
Normal til høj begavelse; lang uddannelse
Ikke øjensynligt kaos i hverdagen
Hvis tydelige symptomer i barndommen ikke huskes
Voksne debutsymptomer
Voksne debuterer ofte med sekundære belastningssymptomer:Tristhed, angst, misbrug, stress
Der skal spørges aktivt, specifikt og uddybende til opmærksomhedsvanskeligheder
Belastningstærskel
• Tidligere: ”Impaired”• Nu: ”Indvirkning på livskvalitet”• Dog ”several” symptomer mod tidligere
”some” fra forskellige sfære; skole, fritid, hjem, arbejde
• Færre symptomer for voksne; kun 5 mod 6 hos børn
• Samme symptomliste men med voksne eksempler
Symptomdebut
• Voksenstudier viser at 50% husker symptomer før 7 års alderen, 95% før 12 års alderen
– Ændre ikke prævalens (Polanczyk et al. 2010)• For både børn og voksne ekspliciteres kravet om at
indhente informationer fra to kilder for at sikre validiteten:
– Børn; forældre/barn og skole
– Voksne; pt. selv og nærtstående (altså ikke nødvendigvis forældre)
Kognitivt hieraki
Social kognition
Eksekutive funktionEksekutive funktion
Overblik
Opmærksomhed
forarbejdningshastighed
Arbejdshukommelse
Eksekutive funktioner
• Målrettet adfærd: – initiering, planlægning og programmering af
fremtidig adfærd; problemløsning og strategisk adfærd
• Opmærksomhedskontrol: – selektiv opmærksomhed, vedvarende
opmærksomhed og arbejdshukommelse, fornemmelse for / styring af tid
• Kognitiv fleksibilitet: – opmærksomhedsskift, selvmonitorering og brug af
feedback• Selvkontrol:
– hæmning af irrelevante og impulsive reaktioner, brug af indre tale, følelsesmæssig kontrol, håndtering af stress
Styring af adfærd!!!!
ydre guidning
Indre guidning
Kognitiv Belastning
Kl. 7 Kl.23
Stress-tærskel
Længerevarende belastning
Hvis omgivelsernes krav til præstation overstiger den enkeltes kognitive kapacitet giver det anledning til belastningssymptomer:
• Selvskadende adfærd (cutting, spiseforstyrrelser etc.)• Veneficium (forgiftningsforsøg med piller)• Adfærdsforstyrrelser• Perceptionsforstyrrelser • Umoden forsvarsprofil (ikke borderline)• Tristhed/depression• Angst• Selvmordstanker
Arbejdshukommelse
Kognitivt hieraki
Social kognition
Eksekutive funktionEksekutive funktion
Overblik
Opmærksomhed
forarbejdningshastighed
Arbejdshukommelse
Overbliksvanskeligheder
• at finde et relevant overordnet perspektiv eks:– Morgenprocedurer– Orientere sig (analog urskive!!!)– Madlavning– Økonomi– Sociale sammenhænge– Erfaringsdannelse– Egen livshistorie
Rey – Osterrieth Complex Figure
Arbejdshukommelse
Hvor mange bolde kan du have i luften
• ”Dit indre køkkenbord”
– Sætte pasta over, vaske tøj, hjælpe børn med lektier, lave indkøbsseddel og lave kødsovs
– Huske aftaler tirsdag: Hente børn, til fodbold, tandlæge, på posthus
Aflaste arbejdshukommelse
Læg ”boldene” i rækkefølge og tag en op af gangen
Ud af hovedet og ned på papir/tavle/mobiltlf.
Lav rutiner/”praktiske remser”
Overindlæring; ikke 5 men 50 gang
”Rens tænder og kalender”
Sig pyt til dig selv – Og undskyld til de andre!!!–
Man er ikke et dårligt menneske selv om alle mennesker ikke elsker én
Behandling
Behandling
Differentier omgivelsernes krav til præstation:
struktur, selvforvaltning, overblik
Støt den unges kognitive kapacitet:
-ved opmærksomhed (medicin)
-overindlæring
Medicinsk behandling
Forudsætter relevante stabile rammer og psykoedukation
Vurdering af compliance
Monitorering af medicinsk effekt
RCT
Videnskabelige forsøg skal laves på en så ensartet gruppe af mennesker som muligt, som udvælges tilfældigt og vurderes anonymt (blindet)
Stor forskel på en kontrolleret gruppe af mennesker og så virkelighedens Preben
Medicinsk
CS-behandling har overbevisende effekt:ADHD-referenceprogram – 90%
Efficacy versus effectiveness
”Kan jeg spille klaver?”
OBS: ”medicin-henføring”
Medicin hjælper primært på arousel og opmærksomhed i forhold til kognition!
Kognitive enhancement
• Komplekst
• Ingen generel øgning af IQ
• Bedring af eksekutiv funktion bl.a.øgning af hastighed, vedholdenhed og arbejdshukommelse
mere rigid, mindre fleksibel i planlægning
Medicinsk behandling
Central stimulantiaMethylphenidat / dexamfetamin
Ex. concerta, ritalin, medikinet, equasym, elvanse
Ikke stimulerendeAtomoxetin, ex.StratteraClonidin og guanfacin (alfa2agonist). Ikke hyppigt anvendt i
DK. Studier viser synergistisk effekt sammen med CS.
Tricykliske grundet noradrenerg effekt. Obsolet grundet bivirkninger
Neurotransmission
Adrenergt:Bl.a. alfa 2 receptorer, postsynaptisk, frontalt
Dopaminergt:Sandsynlig D 2/3 receptorer, specielt frontalt.Præsynaptisk re-uptake i striatum, COMT
nedbrydning frontalt
CS stimulerer dopamin bredt i hjernenAtomoxetin stimulerer noradrenergt med
sekundær frontal dopaminerg påvirkning
Central stimulantia
Relativ hurtig indsættende effekt
. og i et begrænset tidsrum; 3 - 12 timer
Skal tages på faste tidspunkter
God effekt veldokumenteret, dog mangler langtidsstudier
Central stimulantia
Relativt veltolereret
Risiko for misbrug
Nedsætter appetit, usikkerhed om klinisk betydende vækstpåvirkning
Kan øge BT og Puls (reversibelt)
Kan øge tendens til ængstelighed og tristhed
Rebound om eftermiddagen
atomoxetin
Langsommere indsættende effekt over uger
Varer hele døgnet, mere fleksibel dosering
Ingen rebound
Ingen misbrugsrisiko
Dokumenteret effekt, dog ikke 1.valgspræperat i hht referenceprogram
atomoxetin
Relativt veltolereret
Gastrointestinale gener
Kan øge BT og Puls (reversibelt)
Dermatit
Genitiale klager; kløe, smerter
Aggression
Vær opmærksom på interaktion ifht. SSRI
Kombinationsbehandling
Atomoxetin suppleret med methylphenidatEt studie som viser 40 -50 % forbedring ved
utilfredstillende initialt respons på atomoxetin i relevant dosis. Indikationer på samme forbedring overfor CS alene
Dog sås også øgning af bivirkninger (concerta 54mg)
Almen praksis
Ved medicinsk behandling tilrådes kontrol af BT og puls halvårligt
Støtte ved at indgyde ro, støt pt. i at tælle til 77
Mange akutte problemstillinger afhjælpes bedst i primært regi såsom socialforvaltning, PPR, ikke ved medicinændringer
Brændstof:Medicin understøtter arousel
Bedring af køreegenskaber:social/pædagogisk støtte
Udvikling - ADHD
ca 3år adskiller sig fra det normale mht fordybelse, uro, mgl evne til stille leg, evne til at klare opgaver m.m
Ved skolestart tydeligt ukoncentreret, motorisk urolig, impulsiv, mangler vedholdenhed
Ved ca10 år kan ikke klare selv-forvaltning, selvstyring, ansvar for egen læring, koncentration og fordybelse, samarbejde med kammerater, organisering af opgaver, fuldførelse af opgaver
Ungdom 50-80% fortsat ADHD. Indre rastløshed, mindre impulsiv, skolefiasko, og flere vanskeligheder i pubertet end andre unge.
Voksne: 60-70% fortsat vanskeligheder. Klarer sig dårligere mht uddannelse og arbejde. Kun øget risiko for kriminalitet blandt den gruppe der har CD
Barnets afhængighed af betingelserne
Vanskeligheder ses isærsenere på dagen
Når opgaver er mere komplicerede og kræver mere organisering
Når de skal kunne holde sig tilbage adfærdsmæssigt (ex sidde stille)
Når stimulationsniveau er lavt
Når der er forsinkelse i feedback eller belønning
Når opgaven kræver vedholdenhed
Fungerer bedre når Far er hjemme (giver ekstra struktur)
Når der er ekstra voksne
Klinisk billede hos unge og voksne
PÅVIRKER ALLE OMRÅDERAKADEMISKE - KLARER SIG DÅRLIGERE PÅ TRODS AF NORMAL
BEGAVELSESOCIALT - MED JOB, VENNEKREDS, FAMILIE, DAGLIGE
FORPLIGTIGELSERADFÆRD - OFTE UHENSIGTSMÆSSIGEMOTIONALITET - HUMØRSKIFT, DÅRLIGT SELVVÆRD
SYMPTOMERNE ÆNDRER SIG MED STIGENDE ALDERINDRE URO I STEDET FOR OMKRINGFARENDE AFDÆRD
DER STILLES STØRRE KRAV TIL DE EXEKUTIVE FUNKTIONER HUKOMMELSE, PLANLÆGNING, UDSÆTTELSE AF RESPONS
Klinisk billede hos unge og voksne
BEGYNDENDE BRUG AF ALKOHOL OG STOFFERALKOHOL - SVÆRERE AT STYRE END FOR ANDRE PÅ SAMME
ALDERHASH- FØLER DET GIVER RO
OPMÆRKSOMHEDSPROBLEMERSVÆRT VED AT FASTHOLDE KONCENTRATIONEN - EX:
FÆRDIGGØRE OPGAVER, SE FILM FÆRDIG , LYTTE TIL EN SAMTALE
ER GLEMSOMME - GLEMMER AFTALER, TID OG HVOR MAN HAR LAGT SINE TING
SVÆRT VED AT PLANLÆGGE OG ORGANISERE SIT ARBEJDE, STUDIER, ØKONOMI
HYPERAKTIVITET OG IMPULSIVITETFØLELSE AF RASTLØSHED
Klinisk billede hos unge og voksne
SVÆRT VED AT SLAPPE AF PGA INDRE UROKEDER SIG LET - PÅTAGER SIG FOR MANGE
OPGAVERHANDLER OFTE FOR HURTIGT OG UOVERLAGT -
LAV FUSTRATIONSTÆRSKELMANGE JOBSKIFTE AFSLUTTER PLUDSELIGT PARFORHOLD/
ÆGTESKABRISIKOADFÆRD- KØRER HENSYNSLØST I
TRAFIKKEN, MANGE FÆRDSELSUHELDSVÆRERE END ANDRE VED AT HÅNDTERE
DAGLIGDAGENS STRESS
Klinisk billede hos unge og voksne
SEXUELLE PROBLEMERTIDLIGERE DEBUTFLERE PARTNEREØGET HYPPIGHED AF TIDLIG GRAVIDITET
EMOTIONALITET HYPPIGE HUMØRSKIFT HIDSIGT TEMPERAMENT LETTE AT PROVOKERE DÅRLIGT SELVVÆRD
ADHD hos piger og kvinder
. Opmærksomhedsproblemer som drenge og mænd
. Som regel ikke samme grad af hyperaktivitet
. Størsteparten af piger/ kvinder har den uopmærksomme type
. Oplever flere ADHD symptomer, når de kommer i puberteten,
. Oplever større humørsvingninger end normalt gennem den månedlige cyklus og specielt præmenstruelt.
. Symptomerne viser sig ofte senere hos piger
ADHD hos piger og kvinder
Er søde og rare som børn, men passive og tilbageholdende-generte.
Mangler tro på sig selv, kan have angst
Har svært ved at holde tråden, har problemer med vedvarende koncentration. De bliver hurtigt trætte, er uorganiserede og glemsomme.
Enkelte er meget følsomme overfor lugt, smag, lyd og berøring.
Man undervurderer ofte deres kompetencer
Med tiden udvikles der ofte depression og angst samt tvangsprægede handlinger
Recommended