View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Deprese u Deprese u ParkinsonovyParkinsonovy nemocinemoci
Doc. MUDr. Doc. MUDr. Irena Irena RektorovRektorováá, , PhPh.D..D.
1. 1. NeurologickNeurologickáá klinikaklinika LF MULF MU
FN u FN u svsv. Anny, Brno. Anny, Brno
MKN 10 klasifikace depreseMKN 10 klasifikace depreseZÁKLADNÍ PŘÍZNAKY DEPRESE
• 1) depresivní nálada• 2) ztráta zájmů a radosti• 3) snížená energie a aktivita, únavnost
PŘÍDATNÉ PŘÍZNAKY DEPRESE• 4) ztráta sebedůvěry, sebepodceňování• 5) pocity provinění a sebeobviňování• 6) suicidální úvahy a chování• 7) neschopnost rozhodování, soustředění a zpomalené myšlení• 8) psychomotorická retardace nebo agitovanost• 9) poruchy spánku • 10) snížená či zvýšená chuť k jídlu
Deprese v rDeprese v ráámci hybných fluktuacmci hybných fluktuacíí= = subsyndromsubsyndromáálnlníí depresedeprese
WearingWearing offoff (WO)(WO)
•• ZkracovZkracováánníí efektu jednotlivých defektu jednotlivých dáávek (Lvek (L--dopadopa))
•• WearingWearing--offoff se objevuje ase objevuje ažž u 50% pacientu 50% pacientůůllééččených ených levodopoulevodopou po dobu 2 let (po dobu 2 let (StacyStacy, 2006), 2006)
•• PosuzovPosuzováánníí stavu dle denstavu dle denííku hybnku hybnéého stavu, dle ho stavu, dle dotazndotaznííkkůů
•• CAVE fluktuace motorickCAVE fluktuace motorickéé, ale i nemotorick, ale i nemotorickééprojevy fluktuacprojevy fluktuacíí ((psychickpsychickéé, senzitivn, senzitivníí, , autonomnautonomníí)!)!
PramipexolPramipexol a a pergolidpergolid v lv lééččbběě deprese u PN: ZUNGdeprese u PN: ZUNG
ZUNG
40
50
60
70
1 3 4 5 6
Pramipexole
Pergolide
VISIT
Visit I SD VI SDPramipexole 59,6 6,7 49,5 9,8Pergolide 60,4 7,3 43,4 10,8
UPDRS IV
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6
VISIT
Pramipexole
Pergolide
Rektorová et al., Eur J Neurol 2003
TeoretickTeoretickéé výhodyvýhody DA DA agonistagonistůů
v v llééččbběě PN PN
•• NedochNedocháázzíí keke kompeticikompetici s AK v s AK v potravpotravěě
((monoterapiemonoterapie))
•• VVěěttššinaina agonistagonistůů mmáá deldelšíší polopoloččasas úúččinkuinku nenežžlili
LL--dopadopa, , nedosahujnedosahujíí úúččinku Linku L--dopadopa!!!!
•• Prevence rozvoje Prevence rozvoje ččasných motorických asných motorických
komplikackomplikacíí
•• RRůůznznéé momožžnosti aplikace nosti aplikace –– novnovéé lléékovkovéé formy!formy!
RopinirolRopinirol: 5ti : 5ti letletáá studie studie
kontrolovankontrolovanáá placebemplacebem
05/05/0305/05/03--exp.exp.
0
10
20
30
40
50
REQUIP® (ropinirole HCl)(n=177)
Levodopa (n=88)
Prior to L-dopa After L-dopa
% P
atie
nts
5%
36%
20%
45%
Incidence of dyskinesias
Rascol O et al. N Engl J Med. 2000;342:1489.
05/05/0305/05/03--exp.exp.
0
10
20
30
40REQUIP® (ropinirole HCl)
Levodopa
% P
atie
nts
Hallucinations Somnolence Insomnia
17.3%
5.6%
27.4%
19.1%
25.1% 23.6%
Neuropsychiatric side effects
n=179
n=89
DA DA agonistagonistéé –– dlouhodobdlouhodobéé sledovsledováánníí
•• PramipexolPramipexol vs. Lvs. L--dopadopa:: 44--letletáá studie, PPX mstudie, PPX méénněěfluktuacfluktuacíí a a dyskinezdyskinezíí, v, vííce zce záárazrazůů, somnolence, otok, somnolence, otokůůa nia nižžšíší symptomatický efekt ve srovnsymptomatický efekt ve srovnáánníí s Ls L--dopadopa(Holloway, 2004)
•• PramipexolPramipexol vs. Lvs. L--ddopaopa: : 66--ti ti letletéé sledovsledováánníí ADLADL, , celkový skcelkový skóór v r v UPDRSUPDRS: nen: neníí rozdrozdííl mezi obl mezi oběěma ma skupinami lskupinami lééččiv. iv. PPXPPX:: mméénněě hybnýchhybných kkompliomplikackacíí, , zvýzvýššenenáá denndenníí spavost ve srovnspavost ve srovnáánníí s s LL--dopa dopa ((Parkinson Study Group CALM Cohort Investigators, Arch Neurol 2009)
VedlejVedlejšíší úúččinkyinky DA DA agonistagonistůů
•• BBěžěžnnéé : nausea, : nausea, vomitusvomitus, OH, , OH, psychiatrickpsychiatrickéé
komplikacekomplikace, , zzáácpacpa, , úúnavanava, , zvýzvýššenenáá denndenníí
spavostspavost, , otoky DKKotoky DKK
•• VzVzáácncnéé : : retroperitoneretroperitoneáálnlníí a a pleurpleuráálnlníí fibrosafibrosa, ,
kardikardiáálnlníí valvulopatievalvulopatie (prim(primáárnrníí regurgitace)regurgitace)
•• ICD: porucha kontroly impulsICD: porucha kontroly impulsůů
Kurth et al. Neurology. 1997;48:81-87.
Nutt. Adv Neurol. 1996;69:493-496.Rajput et al. Neurology. 1997;49:1066-1071.
Rinne et al. Neurology. 1998;51:1309-1314.
Inhibitory Inhibitory COMT COMT
•• Inhibice Inhibice 33--OO--methyldopa (3methyldopa (3--OMD)OMD)
•• ZvyZvyššujujíí biologickou dostupnost Lbiologickou dostupnost L--dopadopa
•• ProdluProdlužžujujíí efekt Lefekt L--dopadopa
•• IndikovIndikováán u pacientn u pacientůů s s ““wearing offwearing off””
LL--dopadopa infuzeinfuze
•• PEG: kontinuPEG: kontinuáálnlněě intrajejunintrajejunáálnlněě ((DuodopaDuodopa))
LL--dopadopa -- motorickmotorickéé komplikace: komplikace:
chirurgie PN, ale POZOR deprese!!chirurgie PN, ale POZOR deprese!!ChronickChronickáá stimulace stimulace nclncl. . subthalamicussubthalamicus (DBS)(DBS)
•• PN sPN s pozdnpozdníími motorickými komplikacemi mi motorickými komplikacemi resistentnresistentníími na dostupnou mi na dostupnou medikacimedikaci (s výjimkou (s výjimkou komplikackomplikacíí, kter, kteréé neodpovneodpovíídajdajíí na na dopaminergndopaminergnííterapii) terapii)
•• DobrDobráá responsibilitaresponsibilita na Lna L--DOPADOPA (pozitivn(pozitivníí LL--DOPA DOPA test test –– pokles UPDRS motorickpokles UPDRS motorickéého skho skóóre o 33 %)re o 33 %)
•• NepNepřříítomnost afektivntomnost afektivníí, psychotick, psychotickéé a/nebo kognitivna/nebo kognitivnííporuchyporuchy
•• VVěěk do 70 letk do 70 let
•• NormNormáálnlníí nnáález na MR mozkulez na MR mozku
DepreseDeprese u PNu PN
•• Prevalence Prevalence 40%40% ((CummingsCummings andand MastermanMasterman, , 19991999))
•• LehkLehkáá –– ststřřednedněě ttěžěžkkáá depresedeprese
•• ZtrZtrááta iniciativy a sebevta iniciativy a sebevěědomdomíí, , dysfdysfóórierie, ,
iritabilitairitabilita, , smuteksmutek, , suicidsuicidáálnlníí mymyššlenkylenky x x pocitpocit
vinyviny, , sebeobvisebeobviňňovováánníí
•• AnxietaAnxieta, panick, panickéé atakyataky
SchragSchrag etet alal, 2000: , 2000: DepreseDeprese, , posturposturáálnlníí instabilitainstabilita, ,
kognitivnkognitivníí deficit, tdeficit, tíížže hybne hybnéého postiho postižženeníí
Deprese a kvalita Deprese a kvalita žživota u PNivota u PN
DepreseDeprese u PNu PN
•• DepresDepresivnivníí symptomy symptomy ppřředchedcháázejzejíí rozvoji rozvoji
motorických symptommotorických symptomůů PN vePN ve 1212--37% 37% (Taylor et (Taylor et
al., 1986; al., 1986; ShibaShiba etet alal., 2000., 2000; ; ChaudhuriChaudhuri et al., 2005et al., 2005))
•• NejasnNejasnáá korelacekorelace mezi incidencmezi incidencíí deprese a deprese a
ttíížžíí motorickmotorickéého postiho postižženeníí PN/ dPN/ déélkou PN lkou PN (Richard, 2000; (Richard, 2000; ChaudhuriChaudhuri, 2006, 2006))
ParkinsonovaParkinsonova nemocnemoc
DopaminergDopaminergnníí synapsesynapse
..
PrePre--synapticsynaptickýký
dopamindopaminovýový
transporttransportnníí
ligandligand
PostPost--synaptickýsynaptický
D2 D2 dopaminovýdopaminový
receptorovýreceptorový
ligandligand
DaTSCANDaTSCAN
Zdravý dobrovolnZdravý dobrovolníík Pacient s PNk Pacient s PN
MADRS: zMADRS: záávislvisláá promproměěnnnnáá
VychytVychytáávváánníí radiofarmakaradiofarmaka DATSCAN koreluje s tDATSCAN koreluje s tíížžíí
depresivndepresivníí symptomatikysymptomatiky!!
RektorovRektorováá etet alal, , MovMov DisordDisord 20082008
DopaminDopamin a depresivna depresivníí symptomy u PN symptomy u PN
•• FrontoFronto--subkortiksubkortikáálnlníí okruhyokruhy ((MaybergMayberg, 1994, 1994; ;
WeintraubWeintraub, 2005; , 2005; KoertsKoerts, 2007, 2007))
•• MesokortikolimbickýMesokortikolimbický dopaminergndopaminergníí systsystéém m --
““odmodměňěňovováánní“í“ (D3 receptory) (D3 receptory) ((NestlerNestler andand
CarlezonCarlezon, 2006), 2006)
MADRS SKÓRE
03
69
12
1518
2124
1 6Návštěva
PRAMIPEXOLE
PERGOLIDE
Návštěva 1 SD 6 SD
Pramipexol 15,11 6,62 9,28 7,68
Pergolid 11,25 5,01 10,06 7,28
PramipexolPramipexol a a PergolidPergolid: osmim: osmiměěssííččnníí randomizovanrandomizovanáásrovnsrovnáávacvacíí studie u pacientstudie u pacientůů s pokros pokroččilou PN a ilou PN a
mmíírnou nebo strnou nebo střřednedněě ttěžěžkou depresivnkou depresivníí poruchouporuchou
Celkový průměrný pokles v MADRS skóre byl signifikantní
pouze ve skupině užívajícíPRAMIPEXOL Rektorová et al. Eur. J.
Neurol. 2003, 10:399-406
Follow-up time (months)
MA
DR
S(o
rigin
al s
cale
)
Early disease
(stage A)
Advanced disease
(stage B)
0
5
10
15
20
6M3M0
0
5
10
15
20
6M3M0
0 x 3M: p = 0.2780 x 6M: p = 0.9133M x 6M: p = 0.199
0 x 3M: p = 0.0040 x 6M: p = 0.007
3M x 6M: p = 0.359
RopinirolRopinirol –– efekt na depresivnefekt na depresivníí symptomy PNsymptomy PN
RektorovRektorováá et al., et al., ClinClin NeuropharmacolNeuropharmacol 20082008
Spearman’s rank correlation of changes in values of scales
N = 44
RQ
dosa
ge
UP
DR
S I
II
HA
MA
MA
DR
S
PD
SS
ES
S
RQ dosage 1.00
UPDRS III 0.368 1.00
HAMA 0.141 0.143 1.00
MADRS 0.131 0.226 0.442 1.00
PDSS -0.178 -0.179 -0.340 -0.362 1.00
ESS -0.005 0.129 -0.021 0.087 -0.141 1.00
P < 0.05
RektorovRektorováá et al., et al., ClinClin NeuropharmacolNeuropharmacol 20082008
•• 12 týdn12 týdnůů, dvojit, dvojitěě slepslepáá placebemplacebem kontrolovankontrolovanáá
studie, 76 center, 287 pacientstudie, 76 center, 287 pacientůů bez motorických bez motorických
fluktuacfluktuacíí, GDS, GDS ≥5 a UPDRS I ≥2
• BDI, UPDRS III
•• RegresnRegresníí analýza analýza
prokprokáázala, zala, žže e 80%80%
antidepresivnantidepresivnííhoho
efektu efektu pramipexolupramipexolu
zpzpůůsobeno sobeno ppřříímým mým
efektem na depresivnefektem na depresivníí
symptomysymptomy
DA DA agonistagonistéé v lv lééččbběě depresivndepresivníích ch
symptomsymptomůů u PNu PN
•• DA DA agonistagonistéé majmajíí efekt na depresivnefekt na depresivníí
symptomy PN (symptomy PN (pramipexolpramipexol, , ropinirolropinirol))
•• PrvnPrvníí dvojitdvojitěě slepslepáá studie s studie s pramipexolempramipexolem!!!!!!
ParkinsonovaParkinsonova nemoc: nemoc:
deficity v deficity v neurotransmiterovýchneurotransmiterových
systsystéémechmech
CoolsCools, 2006, 2006
••Deprese u PN:Deprese u PN:
••DA,DA, 5HT, NA deficity5HT, NA deficity
((Burn, 2002; Remy et al., 2005)Burn, 2002; Remy et al., 2005)
DepreseDeprese -- farmakofarmakoterapieterapie
•• SSRISSRI•• TCA (TCA (nortriptylinnortriptylin: : NortrilenNortrilen ®®))
•• Inhibitory MAO Inhibitory MAO -- A (A (moclobemidmoclobemid: : AurorixAurorix ®®, , ApoApo--MoclobMoclob ®®))
•• AgonistAgonistéé dopaminovýchdopaminových receptorreceptorůů !! (D2/D3)!! (D2/D3)
•• JinJináá (nov(nováá) ) antidepresantidepresiivava ((bupropionbupropion, , reboxetinereboxetine, , nefazodonnefazodon, , venlafaxinvenlafaxin, , mirtazapinmirtazapin..)..)
•• AtypickAtypickáá antipsychotikaantipsychotika
•• ECTECT? ? rTMSrTMS??
PPřříípravky SSRI pravky SSRI -- II
•• CitalopramCitalopram::
ApoApo--CitalCital ®®, , ApoApo--CitalopramCitalopram ®®, , CerotorCerotor ®®, , CitaCita ®®, , CitalecCitalec ®®, , CitalopramCitalopram ®®, , DalsanDalsan ®®, , SeropramSeropram ®®, , PramPram ®®, , ZyloramZyloram ®®
•• FluoxetinFluoxetin::
ApoApo--FluoxetineFluoxetine ®®, , DeprexDeprex ®®, , FloxetFloxet ®®, , FluoxinFluoxin ®®, , MagrilanMagrilan ®®, , PortalPortal ®®, , ProzacProzac ®®
•• ParoxetinParoxetin::
ApoApo--ParoxParox ®®, , ArketisArketis ®®, , ParolexParolex ®®, , ParoxetinParoxetin ®®, , RemoodRemood ®®, , SeroxatSeroxat ®®
PPřříípravky SSRI pravky SSRI -- IIII
•• SertralinSertralin::
AdjuvinAdjuvin ®®, , ApoApo--SertralSertral ®®, , AsentraAsentra ®®, , SerliftSerlift
®®, , SetralinSetralin ®®, , StimulotonStimuloton ®®, , ZoloftZoloft ®®
•• FluvoxaminFluvoxamin::
FevarinFevarin ®®
•• EscitalopramEscitalopram::
CipralexCipralex ®®
AntidepresivaAntidepresiva u PN: u PN: metaanalýzymetaanalýzy SSRISSRI
((ChungChung etet alal., 2003)., 2003)
••Nedostatek kontrolovaných Nedostatek kontrolovaných
studistudiíí
••NenNeníí signifikantnsignifikantníí efekt efekt oproti oproti placebuplacebu
••PN PN –– ninižžšíší efekt SSRI efekt SSRI ve srovnve srovnáánníí s pacienty s pacienty s depress depresíí bez PN?? bez PN?? VyVyššíšší placeboplacebo efekt??efekt??
((WeintraubWeintraub etet alal., 2005)., 2005)
BiologickBiologickéé faktory deprese faktory deprese --
noradrenalinnoradrenalin
•• Korelace mezi tKorelace mezi tíížžíí deprese a vychytdeprese a vychytáávváánníím Cm C--
RTI 32 v LC, RTI 32 v LC, medimediááll. thalamu, lev. thalamu, levéém VS, m VS,
pravpravéé amygdaleamygdale (Remy, 2003)(Remy, 2003)
•• NortriptylinNortriptylin, , paroxetinparoxetin
versus versus placeboplacebo ((Menza Menza etet alal., 2008., 2008))
DepreseDeprese -- farmakofarmakoterapieterapie
•• SSRI SSRI
•• TCA (TCA (nortriptylinnortriptylin: : NortrilenNortrilen ®®))•• Inhibitory MAO Inhibitory MAO -- A (A (moclobemidmoclobemid: : AurorixAurorix ®®, , ApoApo--
MoclobMoclob ®®))
•• AgonistAgonistéé dopaminovýchdopaminových receptorreceptorůů !! (D2/D3)!! (D2/D3)
•• JinJináá (nov(nováá) ) antidepresantidepresiivava ((bupropionbupropion, , reboxetinereboxetine, , nefazodonnefazodon, , venlafaxinvenlafaxin, , mirtazapinmirtazapin..)..)
•• AtypickAtypickáá antipsychotikaantipsychotika
•• ECTECT? ? rTMSrTMS??
KombinovanKombinovanéé ppřříípravkypravky
•• MirtazapineMirtazapine::
EspritalEsprital®®, , MirtazapinMirtazapin ®®, , CalixtaCalixta ®®, , RemeronRemeron
®®, , MirzatenMirzaten ®®
•• VenlafaxineVenlafaxine::
ArgofanArgofan ®®, , EfectinEfectin ®®, , ElifyElify ®®, , LafaxonLafaxon ®®, ,
MollomeMollome, , ®® OlwexyaOlwexya ®®, , VelaxinVelaxin ®®, , VenlafaxinVenlafaxin
®®
MagstimMagstim Super Rapid StimulSuper Rapid Stimuláátortor
ZZáávvěěrr
DepreseDeprese u PN:u PN:
•• VýznamnVýznamněě ovlivovlivňňujujee kvalitu kvalitu žživotaivota
•• MMáá vliv na prognvliv na prognóózu onemocnzu onemocněěnníí
•• Je Je nedostatenedostateččnněě diagnostikovdiagnostikováána na
•• VVččasnasnáá diagnostika a pdiagnostika a přřííslusluššnnáá llééččba ba
významnvýznamněě ovlivnovlivníí kvalitu kvalitu žživota lidivota lidíí s PNs PN
Recommended