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Desempenho Manual e Assimetria Motora em
crianças com Perturbação de Hiperatividade com
Défice de Atenção e com Desenvolvimento
Típico. Estudo comparativo, numa tarefa de
Destreza Manual Fina.
Ana Fátima Barbosa Campos Branco
Porto, 2013
Desempenho Manual e Assimetria Motora em
crianças com Perturbação de Hiperatividade com
Défice de Atenção e com Desenvolvimento
Típico. Estudo comparativo, numa tarefa de
Destreza Manual Fina.
Dissertação apresentada à Faculdade de
Desporto da Universidade do Porto, no
âmbito do curso do 2º Ciclo de Estudos
conducente ao grau de Mestre, em Atividade
Física Adaptada, nos termos do Decreto-lei
nº74/2006, 24 de março.
Orientadora: Professora Doutora Paula Cristina dos Santos Rodrigues
Coorientadora: Professora Doutora Maria Olga Fernandes Vasconcelos
Autora: Ana Fátima Barbosa Campos Branco
Porto, setembro de 2013
Ficha de Catalogação
Branco, A. (2013). Desempenho Manual e Assimetria Motora em crianças com
Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e com Desenvolvimento
Típico. Estudo comparativo, numa tarefa de Destreza Manual Fina. Porto: A.
Branco. Dissertação apresentada à Faculdade de Desporto da Universidade do
Porto para obtenção do grau de Mestre, na área de Atividade Física Adaptada.
Palavras-Chave: HIPERATIVIDADE; DESTREZA MANUAL FINA;
ASSIMETRIA MOTORA FUNCIONAL; CRIANÇAS.
III
Dedicatória
“Há mulheres que trazem o mar nos olhos
Não pela cor
Mas pela vastidão da alma…”
Sophia de Mello Breyner Andresen
A ti Mãe, dedico este trabalho
Pelas palavras repletas de essência
Pelos gestos espontâneos de carinho e compreensão
Pela paciência inesgotável
Pela força e motivação espelhadas num apoio incondicional.
A prova de que uma pessoa é capaz de valer por muitas…
Obrigada Mãe!
Agradecimentos
V
Agradecimentos
A concretização deste trabalho não seria possível sem a ajuda, conhecimento,
apoio e incentivo de várias pessoas. Por conseguinte, expresso aqui os meus
sinceros agradecimentos a todos que contribuíram para a sua elaboração.
À Professora Doutora Paula Rodrigues, orientadora da presente dissertação,
pelo acompanhamento contínuo, confiança, disponibilidade, apoio e
conhecimentos transmitidos no decorrer desta etapa tão importante.
À Professora Doutora Olga Vasconcelos, minha coorientadora, pela
compreensão, rigor e conhecimento científico na orientação deste trabalho,
bem como pela disponibilidade, incentivo e carinho demonstrados.
Ao Professor Doutor Rui Corredeira pela orientação, compreensão e
disponibilidade.
Às minhas colegas de mestrado, Ana Carolina Reys e Diana Lopes, à Mestre
Ana Gomes, pela colaboração na recolha de dados, e também, pela boa
disposição, incentivo e ajuda ao longo deste percurso.
A todas as crianças pela dedicação e empenho na realização dos testes. A sua
participação foi crucial e imprescindível para a concretização deste trabalho.
A todos os encarregados de educação e professores que acompanham
diariamente estas crianças pela autorização e tempo dispensado para a
execução dos testes. Assim como, pelas informações, observações e
esclarecimentos prestados, sempre que necessário.
Aos agrupamentos de escolas que autorizaram e colaboraram nesta
investigação.
Agradecimentos
VI
A todos os meus amigos pelo apoio, compreensão e carinho demonstrados.
À minha amiga Diana Lopes pela ajuda, incentivo e força nas alturas mais
difíceis e pelo carinho, amizade e compreensão em todos os momentos da
minha vida.
À minha família por toda a confiança depositada, pela preocupação e
dedicação incondicional. Sem eles não seria possível chegar a este patamar da
minha formação académica.
Um agradecimento especial ao Vítor, pela paciência, apoio, compreensão,
carinho e incentivos constantes. Obrigado por me deixares ser quem eu sou e
por simplificares tudo aquilo que parece complicado.
A todos aqueles que, de uma forma ou de outra, contribuíram para a
elaboração deste estudo…
Muito Obrigada.
Índice Geral
VII
Índice Geral
Agradecimentos V
Índice Geral VII
Índice de Tabelas IX
Índice de Figuras XI
Índice de Quadros XIII
Índice de Anexos XV
Resumo XVII
Abstract XIX
Résumé XXI
Lista de Abreviaturas e Símbolos XXIII
CAPÍTULO I - Introdução
1.1 Introdução Geral 3
1.2 Estrutura da Dissertação 6
1.3 Referências Bibliográficas 8
CAPÍTULO II – Revisão da Literatura
2.1 Evolução do conceito de PHDA 13
2.2 Epidemiologia da PHDA 16
2.3 Etiologia da PHDA 18
2.4 Manifestações Clínicas da PHDA 24
2.5 Diagnóstico da PHDA 27
2.5.1 Avaliação da PHDA 30
2.6 Comorbilidades da PHDA 32
2.7 Formas de tratamento da PHDA 35
2.8 Evolução e prognóstico da PHDA 39
2.9 Coordenação Motora 40
2.9.1 Destreza Motora e Destreza Manual 44
2.10 Assimetria Motora Funcional 47
2.11 Coordenação Motora na PHDA 50
2.12 Referências Bibliográficas 59
CAPÍTULO III – Estudo Empírico
Índice Geral
VIII
Resumo 77
Abstract 77
3.1 Introdução 78
3.2 Metodologia 79
3.3 Resultados 82
3.4 Discussão 86
3.5 Conclusão 92
3.6 Referências Bibliográficas 93
CAPÍTULO IV – Conclusões e sugestões para futuros estudos
4.1 Conclusões 101
4.2 Sugestões para futuros estudos 102
CAPÍTULO V – Anexos
Anexo 1 XXVII
Anexo 2 XXIX
Anexo 3 XXXI
Anexo 4 XXXIII
Anexo 5 XXXV
Anexo 6 XXXVII
Índice de Tabelas
IX
Índice de Tabelas
CAPÍTULO II
Tabela 1 - Categorias emocionais e reações emotivas presentes na
PHDA. 26
Tabela 2 - Critérios adicionais para o diagnóstico da PHDA. 27
Tabela 3 - Citérios comportamentais do DSM-IV para o diagnóstico
da PHDA. 28
Tabela 4 - Parâmetros relativos à avaliação clínica da PHDA. 31
Tabela 5 - Parâmetros relativos à avaliação comportamental da
PHDA. 31
Tabela 6 - Principais comorbilidades da PHDA. 33
Tabela 7 - Fórmulas terapêuticas do metilfenidato comercializadas
em Portugal. 37
Índice de Figuras
XI
Índice de Figuras
CAPÍTULO III
Figura 1 - Purdue Pegboard Test. 81
Figura 2 - Desempenho da MP em função do grupo. 84
Figura 3 - Desempenho da MNP em função do grupo. 85
Figura 4 - Desempenho da MP em função da idade. 85
Figura 5 - Desempenho da MNP em função da idade. 86
Índice de Quadros
XIII
Índice de Quadros
CAPÍTULO III
Quadro 1 - Caraterização da amostra em função do sexo, da
preferência manual e dos grupos. 80
Quadro 2 - Média e desvio padrão em relação ao desempenho (em
número de pinos colocados) da mão preferida, mão não preferida e
do índice de assimetria manual (MP MNP e IAM, respetivamente)
considerando o grupo, o sexo e a idade. 83
Índice de Anexos
XV
Índice de Anexos
CAPÍTULO V
ANEXO 1 - Pedido de autorização aos Agrupamentos de Escolas
do concelho de Vila Nova de Gaia. XXVII
ANEXO 2 - Pedido de autorização aos Encarregados de Educação. XXIX
ANEXO 3 - Questionário utilizado para avaliar a preferência manual. XXXI
ANEXO 4 - Grelha de registo do Teste Purdue Pegboard (Sexo
Feminino). XXXIII
ANEXO 5 - Grelha de registo do Teste Purdue Pegboard (Sexo
Masculino). XXXV
ANEXO 6 - Diploma de participação. XXXVII
Resumo
XVII
Resumo
A Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA) corresponde a
um dos distúrbios comportamentais mais frequentes e controversos nas crianças
em idade escolar. O aumento significativo da sua taxa de prevalência na última
década, associado ao comprometimento em vários domínios fundamentais às
atividades da vida diária, contribui para o desenvolvimento de novas investigações
nesta área. Por conseguinte, os défices no controlo motor que interferem na
destreza manual condicionam as experiências vivenciadas por estas crianças e
não permitem que as mesmas conheçam os seus limites e as suas
potencialidades. Neste sentido, a perceção desta temática revela-se crucial para
estabelecer um diagnóstico e estratégias de intervenção ajustadas e eficazes,
nesta população. O presente estudo pretendeu investigar o desempenho manual e
a assimetria motora funcional, relativamente a uma tarefa de destreza manual fina
(DMF). A amostra foi constituída por 49 crianças com PHDA (36♂ e 13♀) e 50
crianças (36♂ e 14♀) com desenvolvimento típico (DT) do 1º Ciclo do Ensino
Básico do concelho de Vila Nova de Gaia, com idades compreendidas entre os 6 e
os 10 anos (7,88±1,02 anos). Avaliou-se a preferência manual (PM) pelo Dutch
Handedness Questionnaire (Van Strien, 2002) e identificaram-se as crianças
destrímanas e sinistrómanas. A DMF foi avaliada através do Teste Purdue
Pegboard. A análise dos dados envolveu uma ANOVA univariada que verificou o
efeito do grupo, do sexo e da idade no desempenho de cada mão e na respetiva
assimetria manual. Resultados: (i) os participantes com DT obtiveram
desempenhos superiores face aos com PHDA, para qualquer das mãos; (ii) não se
verificaram diferenças entre os sexos; (iii) as crianças com 6 anos apresentaram
resultados inferiores relativamente às restantes faixas etárias (7, 8, 9 e 10 anos),
para qualquer das mãos; (iv) a assimetria manual não diferiu entre os grupos e
entre os sexos, e não revelou alterações através dos grupos etários; (v) não se
verificaram interações significativas entre os fatores em causa. Concluímos que a
DMF varia em função do grupo e da idade, mas não em função do sexo e, por sua
vez, a assimetria motora funcional não evidencia alterações em função destas
variáveis.
Palavras-chave: HIPERATIVIDADE; DESTREZA MANUAL FINA; ASSIMETRIA
MOTORA FUNCIONAL; CRIANÇA.
Abstract
XIX
Abstract
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most frequent and
controversial behavioural disturbances among school-age children. The
significant increase of its prevalence rate over the last decade, associated with
the commitment in a number of areas which are fundamental to daily life
activities, contributed to promote new researches in this field. Therefore, motor
control deficits that interfere with manual dexterity will affect the experiences
lived by these children, preventing them to know their limits and potentialities.
To that extent, the perception of this issue is vital to establish a diagnosis and
appropriate intervention strategies regarding this population. The present study
was aimed at investigating manual performance and functional motor
asymmetry in a fine manual dexterity (FMD) task. The sample consisted of 49
children with ADHD (36♂ and 13♀) and 50 children (36♂ e 14♀) with a typical
development (TD), aged between 6 and 10, who attend primary schools in the
municipality of Vila Nova de Gaia. Hand preference was assessed using Dutch
Handedness Questionnaire (Van Strien, 2002) and right- and left-handed
children were identified. FMD was evaluated using Purdue Pegboard Test.
Data analysis involved a univariate ANOVA which verified the effect of group,
sex and age in each hand's performance and corresponding manual
asymmetry. Results: (i) participants with TD achieved better results than those
with ADHD with both the right and the left hand; (ii) gender proved to be
irrelevant; (iii) six-year-old children achieved lower results with both hands when
compared to other ages (7, 8, 9 and 10); (iv) motor asymmetry showed no
variation according to groups and gender and did not reveal any changes
through the different age groups; (v) no relevant interactions were verified
between the factors in question. We have concluded that FMD varies according
to group and age, but not to sex, and that functional motor asymmetry shows no
alteration according to any of these variables.
Key-words: HYPERACTIVITY; FINE MANUAL DEXTERITY; FUNCTONAL
MOTOR ASYMMETRY; CHILDREN.
Résumé
XXI
Résumé
Le trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH) correspond à un des
disfonctionnements comportementaux les plus fréquents et controversés chez les
enfants en âge scolaire. L’augmentation significative de son taux de prévalence
lors de la dernière décennie, associé à l'engagement dans plusieurs domaines
fondamentaux des activités de la vie quotidienne, ont contribué au développement
de nouvelles recherches dans ce domaine. Par conséquent, les déficits du contrôle
moteur interfèrent dans la dextérité manuelle et conditionnent les expériences
vécus par ces enfants ne permettant pas que ceux-ci connaissent leurs limites et
leur potentiel. Dans ce sens, la perception de ce thème se révèle crucial pour
établir un diagnostique et une stratégie d’intervention ajustée et efficace sur cette
population. Cette étude a voulu examiner la performance manuelle et l’asymétrie
motrice fonctionnelle, par rapport à une tâche de dextérité manuelle fine (DMF).
L’échantillon a été constitué par 49 enfants avec TDAH (36 ♂ e 13 ♀) et 50 enfants
(36 ♂ e 14 ♀) avec un développement typique (DT) d’écoles primaires de la région
de la ville de Vila Nova de Gaia, avec des âges compris entre 6 et 10 ans
(7,88±1,02 ans). La préférence manuelle (PM) a été évaluée par le Questionnaire
de Préférence Manuelle (Van Strien, 2002) et on a déterminé les enfants droitiers
et gauchers. La DMF a été évaluée à travers le teste Purdue Pegboard. L’analyse
des données a impliqué une ANOVA univariée qui a vérifié l’effet du groupe, du
sexe et de l’âge sur la performance de chaque main et sur la respective asymétrie
manuelle. Résultats: (i) les participants avec DT ont obtenu des performances
supérieures à ceux avec TDAH, quelles que soient les mains ; (ii) on a vérifié qu’il
n’y a pas de différences entre les sexes ; (iii) les enfants de 6 ans présentent des
résultats inférieurs relativement aux autres tranches d’âge (7, 8, 9 et 10 ans),
quelles que soient les mains; (iv) l’asymétrie manuelle n’a pas différé entre les
groupes et entre les sexes, et n’a pas révélé de modifications entre les différents
groupes d’âges; (v) Il n’y a aucune interaction significative entre les facteurs en
cause. Nous concluons que la DMF varie en fonction du groupe et de l’âge, mais
non en fonction du sexe et que l’asymétrie motrice fonctionnelle ne met pas en
évidence de modifications en fonction de ces variables.
Mots-clés: HYPERACTIVITÉ; DEXTÉRITÉ MANUELLE FINE; ASYMÉTRIE
MOTRICE FONCTIONNELLE; ENFANTS.
Lista de Abreviaturas e Símbolos
XXIII
Lista de Abreviaturas e Símbolos
ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder
AMF Assimetria Motora Funcional
APA American Psychiatric Association
DT Desenvolvimento Típico
CID Classificação Internacional das Doenças
CM Coordenação Motora
DES Destrímano
DM Destreza Manual
DMF Destreza Motora Fina
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
et al. et alteri = e outros
EUA Estados Unidos da América
IAM Índice de Assimetria Manual
min Minutos
MP Mão Preferida
MNP Mão Não Preferida
MTA Multimodal Treatment Study of Children with ADHD
nº Número
p Valor da prova
PHDA Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção
PDC Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação
PM Preferência Manual
s/d Sem data
SIN Sinistrómano
SNC Sistema Nervoso Central
SPSS Statisitic Package for the Social Siences
♂ Sexo Masculino
♀ Sexo Feminino
% Porcento
CAPÍTULO I
Introdução
__________________________________ __________________________________
Introdução Geral
3
1.1 Introdução Geral
O presente estudo insere-se no âmbito da Dissertação de Mestrado em
Ciências do Desporto, na área de Atividade Física Adaptada, a apresentar na
Faculdade de Desporto da Universidade do Porto.
A Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA)
consiste numa disfunção neurocomportamental com maiores índices de
prevalência na infância, sendo um dos distúrbios psiquiátricos que mais afeta
crianças em idade escolar (com uma taxa de prevalência entre os 4% e os 6%,
neste período) e, frequentemente, o sexo masculino (Alda & Troncoso-Serrano,
2013; Survana & Kamath, 2009; Faraone, Sergeant, Gillberg & Biederman,
2003; Barkley, 2002).
No campo da pediatria, a PHDA é uma das poucas perturbações
capazes de gerar um grande interesse para os pesquisadores, sendo, na
atualidade, um dos distúrbios mais estudados. Conforme o DSM-IV-TR (APA,
2002), verifica-se um padrão típico de comportamentos que podem manifestar-
se logo nos primeiros anos de vida, destacando-se a desatenção e
hiperatividade-impulsividade. Esta tríade sintomatológica desencadeia um
comportamento discrepante, de acordo com o que é esperado para a faixa
etária e nível de inteligência do indivíduo, causando problemas no seu
desenvolvimento em vários domínios relativos à integração social, à noção de
tempo, à aquisição da linguagem, ao percurso académico e à componente do
desenvolvimento motor (ou seja, ao nível da motricidade) (Escobar, Soutullo,
Hervas, Gastaminza, Polavieja & Gilaberte, 2005). Neste sentido,
independentemente de os sintomas experimentarem alterações qualitativas e
quantitativas ao longo da fase de desenvolvimento, um número considerável de
indivíduos com PHDA evidencia repercussões e certas manifestações na vida
adulta (Mercugliano, 1999).
Para que se estabeleça um correto diagnóstico desta perturbação, os
sintomas supramencionados devem permanecer, pelo menos num período de
seis meses, num grau de relativa inadaptação, e no mínimo em dois contextos
Introdução Geral
4
em que está inserida, sendo incompatíveis face ao nível de desenvolvimento
da criança (APA, 2002).
Deste modo, apesar de existir uma delimitação de critérios, a definição
de PHDA é marcada pela falta de unanimidade entre os principais
investigadores desta área. Assim, a presença de uma controvérsia concetual
assenta nas lacunas subjacentes à definição, etiologia e procedimentos de
intervenção desta perturbação (Fonseca, 1998).
Compreende-se então que estabelecer um diagnóstico precoce e
ajustado constitui um ponto fulcral ao nível da perpetuação dos sintomas nas
diferentes faixas etárias (adolescência e fase adulta). Na mesma linha de
raciocínio, implementar um tratamento multifatorial, aliando as intervenções
farmacológicas com a terapia psicossocial (estratégias comportamentais e
educacionais), constitui um indicador de resultados mais prósperos e eficazes,
sobretudo se for considerado o papel da equipa multidisciplinar (Pliszka, 2009;
Rowland, Lesesne & Abramowitz, 2002).
Mediante os factos expostos e face à necessidade de instituir um
conjunto de estratégias comportamentais para esta população, é inquestionável
o desenvolvimento de uma investigação acerca da correlação entre PHDA e os
aspetos intrínsecos ao desempenho motor. Esta necessidade, também pode
ser justificada com base em estudos clínicos e epidemiológicos que indicam
uma percentagem de cerca de 30% a 50% de crianças com PHDA com
problemas de controlo motor (Fliers, Rommelse, Vermeulen, Altink, Buschgens,
Faraone, Sergeant, Franke & Buitelaar, 2008).
Quando nos centramos nos processos intrínsecos ao desenvolvimento
de capacidades motoras, estamos perante um domínio complexo e exigente,
quer em termos de definição prévia de objetivos de ação, quer ao nível da
execução de movimentos harmoniosos, rítmicos e sincronizados. Como tal, e
perante os vetores sintomatológicos da PHDA, desde logo percebemos o quão
pobre é o padrão de coordenação motora nesta população (Fonseca, 2005;
Piek, Pitcher & Hay, 1999).
Por conseguinte, é notório que os problemas no desempenho motor
prejudicam as atividades da vida diária das crianças com esta perturbação. A
Introdução Geral
5
imprecisão, a lentidão e o abandono das tarefas são constantemente exibidos
como consequência desta problemática. Dentro dessas atividades destacam-se
as que requerem a execução de movimentos adequados envolvendo precisão,
agilidade, preensão e força, ou seja, movimentos que implicam destreza
motora e que estão na base de ações motoras de variadas atividades da vida
diária, assim como de ações caraterísticas de diversas modalidades
desportivas (Pitcher, Piek & Barret, 2002).
No presente trabalho atribui-se especial enfase à destreza manual fina -
habilidade de manipular pequenos objetos, através de movimentos rápidos e
precisos, utilizando as partes distais dos dedos (Desrosiers, Rochette, Hébert &
Bravo,1997) - uma vez que, a mão apresenta um papel preponderante na vida
do ser humano e nas suas aprendizagens motoras.
Vários estudos têm sido desenvolvidos nesta área em crianças com
desenvolvimento típico (DT), no entanto, a investigação dos mecanismos
preponderantes na associação da PHDA com os problemas de destreza
motora ainda não é consistente. Distintas sugestões surgem descritas na
literatura como fatores explicativos desta relação, destacando-se: as
semelhanças entre a PHDA e a Perturbação do Desenvolvimento da
Coordenação, a disfunção executiva, as bases neurobiológicas intrínsecas a
esta perturbação e as redes de atenção. Em todas elas verifica-se que as
crianças com PHDA demonstram um pior desempenho quando comparadas
com as crianças com DT, evidenciando baixos índices de motricidade fina
(Okuda, Pinheiro, Germano, Padula, Lourencetti, Santos & Capellini, 2011;
Fliers, De Hoog, Franke, Faraone, Rommelse, Buitelaar & Nijhuis-van der
Sanden, 2010; Kooistra, Ramage, Crawford, Cantell, Wormsbecker, Gibbard &
Kaplan, 2009; Fliers et al., 2008; Schoemaker, Ketelaars, Zonneveld, Minderaa
& Mulder, 2005; Tseng, Henderson, Chow & Yao, 2004; Mostofsky,
Newschaffer & Denckla, 2003; Steger, Imhof, Coutts, Gundelfinger,
Steinhausen & Brandeis, 2001; Piek et al., 1999).
São, contudo, poucos os estudos que incluem a comparação entre
sexos e as diferentes faixas etárias relativas ao período escolar das crianças
com esta perturbação. Também as investigações ao nível de proficiência e
Introdução Geral
6
funcionalidade inerentes ao membro superior, isto é, o seu comportamento
assimétrico, são escassas.
Depreende-se, por isso, que é fundamental compreender todas as
conceções e comportamentos intrínsecos à instabilidade psicomotora tão
pronunciada nestas crianças, pois um comportamento incompreensível reflete-
se no aumento de problemas de adaptação, comprometendo as experiências,
as vivências e as aprendizagens cognitivas e motoras, crucias nesta faixa
etária.
Por tudo o que foi exposto, a presente investigação tem como propósito
averiguar as possíveis diferenças entre as crianças com PHDA e as crianças
com DT face ao desempenho da destreza manual fina no que respeita às mãos
preferida (MP) e não preferida (MNP), bem como à assimetria motora funcional
(AMF). O efeito do sexo e idade é ainda considerado.
1.2 Estrutura da Dissertação
A presente dissertação está organizada segundo o “Modelo
Escandinavo” e dividida em cinco capítulos, apresentados da seguinte forma:
O Capítulo I refere-se à introdução geral e centra-se na apresentação do
tema e justificação da sua pertinência, incluindo uma descrição sumária da
estrutura do trabalho;
O Capítulo II corresponde à revisão da literatura, desenvolvendo-se o
enquadramento teórico concetual da temática. Neste ponto consta uma
abordagem a alguns conceitos, teorias e estudos científicos sobre a
perturbação de hiperatividade com défice de atenção, a destreza manual e a
assimetria motora funcional, considerando as relações que se estabelecem
entre estes aspetos;
O Capítulo III diz respeito ao estudo empírico, o qual será apresentado
sob a forma de artigo científico. O estudo apresenta uma breve introdução,
Introdução Geral
7
descreve a metodologia utilizada, os resultados obtidos e termina com a
discussão dos resultados e principais conclusões obtidas, bem como a
respetiva bibliografia;
O Capítulo IV menciona as conclusões gerais e sugestões para futuros
estudos;
O Capítulo V inclui os anexos subjacentes a esta dissertação.
No final de cada capítulo apresentam-se as referências bibliográficas
utilizadas.
Referências Bibliográficas
8
1.3 Referências Bibliográficas
Alda, J., & Troncoso-Serrano, E. (2013). Attention-Deficit Hyperactivity
Disorder: Agreement between Clinical Impression and the SNAP-IV Screening
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Steger, J., Imhof, K., Coutts, E., Gundelfinger, R., Steinhausen, HC., &
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Tseng, M., Henderson, A., Chow, S., & Yao, G. (2004). Relationship between
motor proficiency, attention, impulse, and activity in children with ADHD.
Developmental Medicine and Child Neurology, 46(6), 381-388.
CAPÍTULO II
Revisão da Literatura
__________________________________ __________________________________
Revisão da Literatura
13
2.1 Evolução do conceito de PHDA
Em detrimento da evolução das conceções neurobiológicas e
neuroanatómicas, a PHDA experimentou contínuas alterações ao longo da
história. Inicialmente, a visão biológica e determinista era o cerne para a
explicação dos comportamentos. Posteriormente, novos termos foram
aparecendo, realçando a predisposição mórbida, afeção cerebral e lesão
cerebral. Mais tarde, emerge uma visão dinâmica com a introdução do termo
de disfunção ao invés de défice, enfatizando a flexibilidade da visão
determinista. É fundamental considerar que a perceção biológica associada a
esta perturbação permanece atual, sendo a causalidade dinâmica
comportamental e afetiva esclarecida perante a regulação do sistema nervoso
central (Bréjard & Bonnet, 2008).
A primeira alusão clínica inerente à hiperatividade em crianças foi feita,
em 1902, por George Still, num jornal médico (Lancet). Este pediatra inglês
aponta o defeito na conduta moral, acompanhado de inquietação, desatenção e
dificuldades face a regras e limites como denominação para esta problemática
(Santos & Vasconcelos, 2010; Still, 1902). Numa investigação desenvolvida por
Still (1902) a 20 crianças com um quadro clínico de agitação extrema,
dificuldade em manter a atenção, insucesso escolar, problemas no domínio
motor e no de aquisições, conferiu-se, em primeiro lugar, que a amostra em
estudo seria procedente de um ambiente familiar negligente, autoritário e sem
regras de educação. Por outro lado, este autor salientou a pertinência de
atentar à predisposição mórbida de origem biológica como explicação para os
comportamentos e sintomas supracitados. Por este motivo, o papel parental é
questionado e carece de investigações pormenorizadas (Bréjard & Bonnet,
2008; Lopes, 2004; Fonseca, 1998).
Nos anos de 1917 e 1918 (finais da primeira Guerra Mundial), sucede-se
uma epidemia de encefalite na Europa e nos Estados Unidos que acarreta
consequências ao nível do comportamento e das aprendizagens complexas.
Isto porque as crianças, embora recuperadas, evidenciavam dificuldades de
atenção, impulsividade e desempenho motor excessivo. Surge, então, a
designação de “perturbação de comportamento pós encefálico” para suportar a
Revisão da Literatura
14
conjetura relativa à afeção cerebral ou “comportamento de lesão cerebral”, face
aos sintomas presentes em consequência do surto previamente referido
(Rebelo, 1996). Por conseguinte, várias situações de traumas cerebrais com
indícios de desatenção, agitação e impaciência surgiram no final da década de
1930, prolongando-se durante todo o período relativo à segunda Guerra
Mundial. Foi nesta época que se atribuiu a designação de “lesão cerebral
mínima” como resultado de um prejuízo inerente ao sistema nervoso central
(SNC). Para esta designação foi grande o contributo de Strauss (Médico
pioneiro nas dificuldades de aprendizagem) e dos seus colaboradores, em
1947, procurando explicar a sua conceção etiológica em termos bioquímicos e
neurológicos (Oliveira, 2010; Lopes, 2004; Fonseca, 1998).
No entanto, em 1962, o termo supramencionado é substituído pelo de
“disfunção cerebral mínima”, acentuando a ideia de que as alterações inerentes
a esta problemática estavam mais associadas a disfunções nas vias nervosas
e défices funcionais, do que as lesões acima mencionadas. Deste modo,
existem problemas de aprendizagem e de carater comportamental que podem
ser classificados como ligeiros ou graves, mas que não comprometem a
inteligência global dos indivíduos, pois esta pode ser média ou superior à
média (Bréjard & Bonnet, 2008; Lopes, 2004). De acordo com Schweiger e
Prekop (2001, citados por Lopes, 2009), a disfunção referida está associada a
uma perturbação de integração sensorial, em consequência do reduzido índice
de maturação dos neurónios face à faixa etária, comprometendo as conexões
que os mesmos estabelecem entre si.
A hipótese de erros de funcionamento do SNC é, então, tida em conta, e
associada ao modelo neurobiológico, que se assume como responsável pelas
perceções, pelas formas de expressão, pelo modo de relacionamento e pelos
aspetos referentes ao comportamento (Bréjard & Bonnet, 2008).
Insatisfeitos com a designação de “lesão cerebral mínima”, os
investigadores clínicos, na década de 1960, focam a sua atenção no sintoma
que parecia ser o mais específico do transtorno, a hiperatividade. Nesta
perspetiva, emerge o conceito de síndrome de hiperatividade exposto por
Revisão da Literatura
15
investigadores como Laufer e Denhoff em 1957 e por Chess em 1960 (Bréjard
& Bonnet, 2008).
Perante o desenvolvimento de novos estudos a redefinição desta
perturbação, tornou-se um fator imperativo para a sua coesão e precisão
científica. Consequentemente, a sua concetualização foi instituída e edificada
no decorrer das distintas versões do Manual Diagnóstico e Estatístico das
Perturbações Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
DSM) da Associação Americana de Psiquiatria e, também, na Classificação
Internacional de Doenças (CID). Dentro deste paradigma, e focando a
preponderância do DSM, a evolução contínua da noção de hiperatividade
tornou-se fulcral para esclarecer o presente transtorno. O seu desenvolvimento
inicia-se em 1968, no DSM-II, estabelecendo-se a designação de “reação
hipercinética da infância”. No entanto, foi abandonada por se tratar
exclusivamente de uma reação, sem ter em consideração a perturbação
propriamente dita. Por sua vez, o DSM-III (1980) menciona a Perturbação de
Défice de Atenção com ou sem Hiperatividade. Entretanto, perante a versão
revista do DSM-III, o DSM-III-TR (1987), passa a vigorar uma abordagem
unidimensional composta por 14 critérios, sendo que obrigatoriamente 8 devem
permanecer pelo menos num período de 6 meses, denominada de Perturbação
de Hiperatividade por Défice de Atenção. Esta versão revelou-se inconclusiva,
dado que não favoreceu a distinção dos vários quadros clínicos e,
consecutivamente, as suas especificidades (Lopes, 2009; Bréjard & Bonnet,
2008).
Há alguns anos atrás, o DSM-IV-TR (APA, 2002), após uma fase
centrada nos processos intrínsecos aos défices de atenção, readquire a
perspetiva multidimensional e aceite pela comunidade científica, discriminando
quer a desatenção, quer a hiperatividade-impulsividade como linhas fulcrais da
PHDA. Desta forma, independentemente da CID-10 e do DSM-IV-TR exporem
distintas denominações (Hipercinésia e Perturbação de Hiperatividade com
Défice de Atenção, respetivamente) os procedimentos diagnósticos
subjacentes a esta disfunção revelam-se semelhantes nestas duas formas de
classificação (Fonseca, 1998).
Revisão da Literatura
16
2.2 Epidemiologia da PHDA
A prevalência da PHDA evidencia-se de forma dissemelhante entre
culturas, pelo facto de os índices culturais e sociais serem os principais
responsáveis pela perceção clínica subjacente às perturbações de índole
comportamental. Tal posição pode ser justificada não por incoerências
implícitas à própria definição da perturbação, mas pelo nível de conhecimento,
perceção e grau de tolerância em relação a esta (Draguns, 1973, citado por
Júlio, 2009; Polanczyk, Lima, Horta, Biederman & Rohde, 2007; Fonseca,
1998). Não obstante, os distintos tipos de metodologia e estratégias adotados,
salientando-se a definição de critérios de diagnóstico, as caraterísticas dos
instrumentos, os parâmetros de seleção da amostra e as fontes de informação
empregadas, também acentuam as diferenças supramencionadas (Livingston,
1999). Cabe ainda destacar que os centros hospitalares são os locais de maior
índice de marcação de consultas, descurando outros locais, como por exemplo
o setor privado e as consultas externas. No entanto, na população em geral na
idade escolar, as taxas de prevalência situam-se entre os 3% e os 5%, não
tendo em conta a repartição dos indivíduos de acordo com a faixa etária (pré-
escolar, escolar e adolescente (Bréjard & Bonnet, 2008).
Esta disfunção encontra-se presente em 1%-20% da população em
geral, o que no meio clínico corresponde a 20%-40% dos diagnósticos,
afetando maioritariamente o sexo masculino em detrimento do sexo feminino,
numa proporção de 4 a 9 para 1 (Bréjard & Bonnet, 2008). Esta diferença deve-
se ao facto de o sexo feminino demonstrar sintomas reduzidos e menos
intensos de hiperatividade, agressividade e transtorno de conduta. Sendo a
desatenção a caraterística mais acentuada deste grupo, o processo de
referenciação e diagnóstico encontra-se comprometido, visto que os sintomas
são mais difíceis de identificar. Também a maioria da literatura científica
desenvolvida dentro deste paradigma incide, fundamentalmente, no sexo
masculino, acentuando as dificuldades no decurso do diagnóstico e intervenção
e subestimando a prevalência de PHDA neste grupo. Por sua vez, durante o
período da adolescência, a taxa de prevalência face aos dois sexos aproxima-
Revisão da Literatura
17
se, não se verificando a discrepância referida anteriormente (Cordinhã &
Boavida, 2008; Biederman, Mick, Faraone, Braaten, Doyle, Spencer, Wilens,
Frazier & Johnson, 2002).
Determinados estudos, centrados em amostras compostas
exclusivamente por indivíduos do sexo masculino, destacam uma prevalência
situada nos 14%. Por outro lado, se a amostra for constituída unicamente pelo
sexo feminino, os índices já se alteram, oscilando entre os 2 e 9% (Taylor et al.,
1991, citados por Júlio, 2009).
Para além disso, os critérios utilizados nas diferentes classificações
(DSM-IV e CID-10) pressupõem níveis de prevalência díspares. Por
conseguinte, Taylor, Döpfner, Sergeant, Asherson, Banaschewski, Buitelaar,
Coghill, Danckaerts, Rothenberger, Sonuga-Barke, Steinhausen e Zuddas
(2004) apontam uma prevalência entre os 3 e os 5%, perante os critérios do
DSM-IV e o diagnóstico de PHDA. Por sua vez, no que concerne ao Distúrbio
Hipercinético e, consequentemente, aos parâmetros definidos pelo CID-10,
verificaram uma diminuição da taxa para 1,5%. Perante a investigação
desenvolvida por Guardiola, Fuchs e Rotta (2000), os níveis de prevalência de
acordo com o DSM-IV correspondem a 18%, sendo um valor bastante superior
quando comparado com os critérios neuropsicológicos, com uma percentagem
de 3,5%. Uma explicação plausível para tais discrepâncias assenta no facto de
o DSM-IV englobar comportamentos e situações que não se enquadram
especificamente no PHDA.
Convém referir que, atentando para o nível socioeconómico, as classes
sociais mais desfavorecidas evidenciam maiores índices de prevalência de
PHDA (Biederman et al., 2002).
Focando a perceção de Weisz e Eastman (1995, citados por Júlio,
2009), num estudo desenvolvido acerca da presença de psicopatologias na
infância, um aspeto fundamental a considerar aponta para o comportamento da
criança, como seria de esperar. No entanto, estes autores introduzem,
convenientemente, o preponderante papel dos observadores na filtragem
desse mesmo comportamento. Pois o seu empenho é crucial no
Revisão da Literatura
18
desenvolvimento de metodologias e procedimentos comuns e uniformes, com
vista a obter o consenso tão procurado e melhorias de índole epidemiológica.
2.3 Etiologia da PHDA
A compreensão de caráter etiológico da PHDA não reúne um consenso
total por parte da comunidade científica e clínica (Júlio, 2009; Bréjard & Bonnet,
2008). Como tal, desde a segunda metade da década de 80 que as
investigações relativas a esta perturbação evidenciam progressos sucessivos,
com a adoção de diversas explicações e a eliminação de outras. Sendo a
vertente biológica (elevada predisposição genética e hereditária) a que mais
tem pesado no sentido de esclarecer a natureza desta disfunção,
essencialmente nos casos que se apresentam mais graves (Barkley, 2006,
citado por Júlio, 2009).
A compreensão e determinação das causas intrínsecas à PHDA
desempenham um papel crucial para a prevenção, intervenção, ação
terapêutica e conduta educacional (Millichap, 2008). Com o intuito de clarificar
a origem da PHDA, é possível focar diferentes componentes que determinam a
sua etiologia multifatorial e, consequentemente, heterogénea, salientando-se:
Fatores de Risco Pré-natais e Perinatais. Investigações distintas referem que
a PHDA pode estar associada ao mês de nascimento (Mick, Biederman &
Faraone, 1996); idade da mãe (Chandola, Robling, Peters, Melville-Thomas &
McGuffin, 1992); prematuridade e baixo peso à nascença, devido ao risco de
pequenas hemorragias cerebrais (Nichols & Chen, 1992, citados por Júlio,
2009; Garcia, 1999) e a duração do trabalho de parto, considerando o APGAR
no primeiro minuto (Chandola et al., 1992).
Outros estudos atribuem especial importância ao consumo de tabaco
(Barkley, 2002; Milberger, Biederman, Faraone, Chen & Jones, 1996) e álcool
(Barkley, 2002), durante o período de gravidez. Neste âmbito, investigações
distintas referem que o consumo de tabaco e a exposição ao fumo do cigarro
aumentam a probabilidade de aparecimento de dificuldades de aprendizagem
Revisão da Literatura
19
na leitura e problemas de carater comportamental (Barkley, 2002; Milberger et
al., 1996).
Fatores Ambientais e Psicossociais. No que concerne a este parâmetro,
destaca-se a exposição a níveis tóxicos de chumbo, álcool e tabaco. Barkley
(2002) descreve um estudo desenvolvido em 1976 onde 36% das crianças com
altos índices de chumbo no organismo eram descritas como impulsivas,
hiperativas e desatentas. Por outro lado, as contínuas investigações
desenvolvidas indicam que este fator tende a diminuir (expressão de apenas
4%) desde que controladas outras variáveis, não constituindo um elemento
decisivo para o diagnóstico e sintomatologia da PHDA (Barkley, 2002).
Dentro deste paradigma, considera-se o ambiente psicossocial onde a
criança se insere, podendo este ser caraterizado por um baixo estatuto
socioeconómico ou um contexto familiar conflituoso e com disfunções de
carater psicopatológico (Bierderman, 2005).
Fatores Neurológicos. Cada vez mais é atribuído especial importância por
parte da neuropsicologia ao córtex pré-frontal e às funções executivas. O
primeiro abrange aproximadamente um terço da massa total do córtex e
estabelece contínuas relações com várias estruturas encefálicas, constituindo
um local de assimilação durante distintos processos cognitivos e a interface
entre a cognição e a emoção (Capovilla, Assef & Cozza, 2007). É, neste
sentido, importante realçar que as funções subjacentes aos processos
cognitivos mais complexos são denominadas de funções executivas e
reportam-se à capacidade que cada indivíduo tem para executar ações
independentes, autónomas, voluntárias e auto-organizadas, com o intuito de
alcançar objetivos específicos e precisos. Por conseguinte, as mesmas
englobam vários componentes, salientando-se a seleção, planeamento,
organização e flexibilidade de informação e, ainda, a assimilação de
informações de curto prazo com informações previamente memorizadas (Ardila
& Ostrosky-Solís,1996, citados por Capovilla et al., 2007).
Revisão da Literatura
20
Inicialmente verificou-se uma associação entre o comportamento e a
sintomatologia das crianças com PHDA e dos indivíduos com lesões ao nível
da área frontal do cérebro, pressupondo a possibilidade de as lesões cerebrais
(provocadas por quedas, traumas, complicações na gravidez ou parto ou
infeções – meningites e encefalites) serem a causa desta perturbação
(Millichap, 2008; Barkley, 2002). No entanto, análises atuais apontam para uma
prevalência reduzida, situada entre 5 a 10%, de crianças em que a causa do
PHDA é atribuída a lesões de ordem cerebral (Barkley, 2002).
Por conseguinte, surge uma nova área de investigação centrada no
esclarecimento de disfunções relativas à evolução cerebral, com estudos
desenvolvidos em indivíduos com PHDA. Sendo que as pesquisas referidas
contemplam componentes como a bioquímica, estrutura e atividade cerebrais
(Júlio, 2009; Millichap, 2008). Assim, segundo Barkley (1997), o quadro clínico
da PHDA pode ser explicado tendo como referência o funcionamento do córtex
pré-frontal e das suas conexões com a rede subcortical. Uma vez que a
diminuição da atividade cerebral frontal e as modificações estruturais e/ou
bioquímicas nos lobos pré-frontais, cerebelo e gânglios da base evidenciam-se
fulcrais na manifestação de défices da função executiva. Por este motivo, a
disfunção ao nível dos neurotransmissores do córtex pré-frontal (dopamina e
noradrenalina) evidencia um papel preponderante no que concerne à
fisiopatologia do PHDA, revelando ser uma das suas teorias mais assertivas e
convincentes. Depreende-se que subsistem inúmeras causas responsáveis
pelo desequilíbrio funcional do córtex pré-frontal. Por este motivo, a promoção
da função noradrenérgica pode ser um apoio para a diminuição dos sintomas,
fomentando a memória de trabalho (informações relevantes para uma tarefa),
as respostas inibitórias, a autorregulação e o planeamento ajustado perante
condições de possível distração (Arnsten, 2000; Shimamura, 2000; Ernst,
Zametkin, Matochik, Jons & Cohen, 1998; Barkley, Koplowitz, Anderson &
McMurray, 1997).
Vários estudos (Vera, Ruano & Ramirez, 2007; Seidman, Valera &
Makris, 2005; Barkley, 2002; Mostofsky, Cooper, Kates, Denckla & Kaufmann,
2002; Rubia, Overmeyer, Taylor, Brammer, Williams, Simmons & Bullmore,
Revisão da Literatura
21
1999), tendo por base a neuroimagem, constataram um comprometimento ao
nível do funcionamento cognitivo, sustentado pelo reduzido desenvolvimento,
ativação, metabolismo e fluxo sanguíneo das áreas frontais do cérebro de
indivíduos com PHDA. Estes estudos destacaram, ainda, que as regiões
cerebrais como o corpo caloso e diversas estruturas do cerebelo e dos gânglios
da base eram menores nas crianças com esta perturbação face às crianças
com DT.
Neste sentido, as modificações na área anterior do cérebro, intitulada de
região frontal-orbital, apontam para os comportamentos usualmente
observados nas crianças com PHDA. Por este motivo, as aptidões para
selecionar, explorar, experimentar, supervisionar e direcionar a atenção
permanecem diminuídas, assim como a capacidade para inibir estímulos,
resolver problemas complexos, modificar estratégias de acordo com as
adversidades e antecipar consequências que divergem do planeamento inicial
(Capovilla et al., 2007).
Finalmente convém salientar que as investigações desenvolvidas na
área das funções executivas e a PHDA incidem, maioritariamente, em grupos
de adultos. Tal facto está relacionado com a escassez de instrumentos e
normas específicas para a intervenção e avaliação de crianças. Assim, torna-se
pertinente continuar a investigar e aproveitar os avanços da biotecnologia, com
o intuito de esclarecer as alterações ao nível das funções executivas, ou seja,
do desempenho neuro-psicológico, nesta faixa etária (Júlio, 2009; Sergeant,
Geurts & Oosterlaan, 2002).
Fatores Genéticos. Na origem da PHDA, a componente genética encontra-se
associada à questão do funcionamento do sistema dopaminérgico e da
hereditariedade. Várias pesquisas relatam uma forte predisposição da
perturbação nos parentes biológicos de crianças com esta problemática, em
comparação com os parentes das crianças com DT (Bréjard & Bonnet, 2008).
Dentro deste paradigma, num estudo desenvolvido em pais biológicos (do sexo
masculino) de crianças hiperativas, verificou-se que, durante a infância, estes
exteriorizavam sintomas equivalentes (Loney, Paternite, Schwartz & Roberts,
Revisão da Literatura
22
1997). Por sua vez, investigações genéticas tendo em consideração o método
dos gémeos remetem para a vulnerabilidade genética, dado que esta
perturbação é mais fácil de ocorrer entre gémeos monozigóticos (um único
óvulo fecundado que se divide em dois) relativamente aos gémeos dizigóticos
(dois óvulos separados), com uma percentagem de 66% e 28%,
respetivamente (Tannock, 1998, citado por Oliveira, 2010; Bréjard & Bonnet,
2008). Perante os factos expostos e tendo em conta as várias investigações
relativas à predisposição ou agregação familiar, os pais das crianças com
PHDA terão duas a oito vezes mais probabilidade de exibirem critérios de
diagnóstico e o risco em irmãos de crianças com PHDA revela-se três a cinco
vezes superior face à população geral (Banerjee, Middleton & Faraone, 2007).
Centrando na questão da adoção é fundamental depreender que,
quando existem antecedentes parentais de perturbações do comportamento,
as manifestações relativas a um quadro de PHDA são superiores. Neste
âmbito, a concordância entre a perturbação da criança e a perturbação parental
vigora quando a criança é adotada num contexto familiar de risco (como por
exemplo um baixo estatuto socioeconómico) (Bréjard & Bonnet, 2008).
Os estudos mais recentes centram-se na pesquisa de vários genes, uma
vez que a PHDA resulta de um ajuste específico de caraterísticas humanas,
vigorando a combinação genética (Barkley, 2002). Perante esta perspetiva,
dois genes já foram identificados ao nível da receção e transporte de
dopamina. Um dos genes, designado de D4RD, aponta para a procura
contínua de novidades. As crianças com PHDA demonstram com maior
frequência comportamentos relacionados com a procura de novas sensações,
de impulsividade, de situações de risco e de inquietação, quando comparadas
com as crianças com DT. Daí se constatar que apresentam uma maior
predisposição para ter uma forma específica deste gene. Por sua vez, o
segundo gene (DAT1) correlaciona-se com o mecanismo de dopamina no
cérebro, mais concretamente nos locais de comunicação entre os neurónios –
sinapses. No caso das crianças com PHDA, este processo manifesta-se de
forma imperfeita, o que pode ser explicado devido à velocidade com que a
dopamina é removida da sinapse (Vera et al., 2007; Barkley, 2002).
Revisão da Literatura
23
Uma outra hipótese limitada pelos parâmetros genéticos corresponde à
desregulação catecolaminérgica, em detrimento da redução de
neurotransmissores como a noradrenalina, a dopamina e a seretonina. Este
pressuposto pode ser comprovado devido à eficiência a nível terapêutico das
substâncias que contêm atividade serotoninérgica e dopaminérgica (Taylor et
al., 2004).
Em virtude do que foi mencionado, vários estudos demonstram que a
PHDA é uma condição altamente hereditária. No entanto, investigações
genéticas e moleculares sugerem que a arquitetura genética intrínseca a esta
perturbação é complexa e carece de mais pesquisas (Mick & Faraone, 2008).
Em seguida faz-se uma breve abordagem relativa ao ambiente familiar e
às competências parentais, dado que, apesar de não constituírem uma causa
primária da PHDA, assumem-se como fatores fundamentais para a
manutenção ou proteção desta perturbação. Assim, o papel do contexto
familiar é um facto cada vez mais indubitável, constituindo uma variável
preditiva da PHDA. As pesquisas realizadas em torno deste fator debruçam-se
sobre vários aspetos inerentes à interação entre pais/filhos. Primeiramente,
salienta-se a existência de conflitos resultantes das dificuldades das crianças.
Nesse sentido, a educação revela-se rígida, inflexível e menos permissiva,
marcada pela desvalorização dos comportamentos da criança, especialmente
os mais adequados, não sendo privilegiados os reforços positivos, como o
afeto. Seguidamente, os estudos também se debruçam sobre o
acompanhamento desajustado perante determinadas atividades de carater
importante para a criança. Ou seja, os conflitos são maiores em tarefas que
envolvem a participação parental (como por exemplo os trabalhos de casa), em
comparação com situações nas quais a criança brinca livremente (Bréjard &
Bonnet, 2008).
Os pais das crianças com PHDA demonstram maiores índices de
agressividade, de alcoolismo e de abuso/dependência de substâncias
psicoativas (Stewart, DeBlois & Cummings, 1980, citados por Bréjard & Bonnet,
2008). Para além do referido, verificam-se maiores taxas de conflitos conjugais,
Revisão da Literatura
24
isolamento social ou perturbações psicopatológicas (como a ansiedade e
depressão), em comparação com os pais das crianças com DT (Bréjard &
Bonnet, 2008).
Segundo a perspetiva do contexto familiar supracitada, e de acordo com
vários estudos, é possível concluir que a atitude e a disposição parental
(educação e controlo) face à criança com PHDA não constitui em si, uma causa
para esta disfunção, como foi referido anteriormente. No entanto, poderá
maximizar ou minimizar as dificuldades destas crianças, ressaltando a sua
importância no domínio etiológico (Barkley, 1998, citado por Júlio, 2009).
Perante os fatores expostos anteriormente, depreende-se que prevalece
uma contínua procura das origens ou causas da PHDA. Incessantemente têm
surgido distintas linhas de investigação, com especial ênfase nas que exibem
maiores índices de sustentabilidade científica. Nesta base, os componentes
neurológicos e genéticos assumem uma posição primordial, no que concerne
às manifestações clinicas e ocorrência desta perturbação. Não obstante, a
influência ambiental mantém a sua pertinência ao nível da gestão da
sintomatologia e das formas co mórbidas subjacentes à PHDA (Lopes, 2004;
Barkley, 2002).
2.4 Manifestações Clínicas da PHDA
A PHDA como já foi visto anteriormente carateriza-se por ser abrangente
e variada, tal como os seus sintomas, o que conduz a implicações globais na
personalidade da criança. Perante o aumento dos requisitos e expetativas
sociais verificadas no decurso do processo escolar, os sintomas relativos a
esta perturbação passam a destacar-se. Por conseguinte, com o intuito de
averiguar e compreender os principais domínios clínicos relativos à PHDA,
independentemente da sua complexidade, é exequível agrupá-los em três
grandes categorias, a saber:
Revisão da Literatura
25
Dimensão do comportamento (relativo à hiperatividade/impulsividade). Este
diz respeito ao principal parâmetro da perturbação, dado ser o mais fácil de
identificar, isto é, o mais visível. Efetivamente, os padrões de atividade motora
nas crianças com PHDA são francamente superiores face às crianças com DT
e da mesma faixa etária. O excesso quantitativo de movimento e os
comportamentos desordenados são fortemente observados através dos
seguintes parâmetros: (i) impulsividade: inabilidade para diferenciar uma
resposta comportamental ou verbal. Por exemplo: execução de uma
atividade/tarefa antes de terminada a instrução da mesma; (ii) mobilização do
tronco e dos membros: frequente atividade motora da fração superior do corpo,
das mãos e dos pés; (iii) dispraxia: imperícia para realizar um gesto preciso,
quanto mais minuciosa e complexa for a tarefa; (iv) instabilidade
comportamental: propensão para um movimento contínuo e permanente. Por
exemplo: Incapacidade de permanecer sentado, em contexto escolar; (v)
exposição ao risco: efetua ações que implicam sérios riscos (como por
exemplo: trepar árvores, escalar paredes, correr desordenadamente).
As dificuldades de controlo do nível de atividade motora refletem-se e
são observáveis em crianças com uma faixa etária inferior aos 6 anos. Estas
evidenciam uma capacidade diminuta para inibir os comportamentos
desajustados em função das exigências de cada situação/contexto. Como tal, o
défice comportamental remete para uma atividade heterogénea, desajustada e
incoerente, sem qualquer propósito delimitado (Bréjard & Bonnet, 2008).
Dimensão cognitiva (inerente ao défice de atenção).O défice de atenção
corresponde a uma das bases da PHDA, constituindo, efetivamente, o segundo
componente mais importante. De tal forma que quando associado à
hiperatividade estabelece a conexão integral que carateriza a PHDA. Este
domínio exprime-se clinicamente, atentando para os seguintes pontos: (i)
aprosexia: mecanismos de concentração ineficazes, principalmente numa
tarefa que exige a sua manutenção; perda de atenção acompanhada de
distração extrema (mais grave); (ii) hipoprosexia: redução da atenção seguida
de distração (perante estímulos exteriores à atividade); dificuldade em focar a
Revisão da Literatura
26
atenção em pormenores, regras ou instruções; problemas de concentração
(menos grave) (Bréjard & Bonnet, 2008).
Dimensão emocional. Independentemente de um vasto conjunto de pesquisas
e investigações incidirem maioritariamente na esfera comportamental e na
esfera cognitiva, o presente domínio é, também, preponderante e frequente na
PHDA. Destacam-se os principais elementos a considerar face a esta
problemática: (i) instabilidade emocional: trocar rapidamente uma atividade em
detrimento de outra e, subitamente, experimentar alterações que são do
riso/satisfação ao amuo ou à fúria; (ii) euforia e estado de elação: humor
positivo exacerbado, com manifestações que podem parecer forçadas; (iii)
disforia: sentimentos de desgosto, tristeza, inquietude e um conjunto de afetos
marcados pela negatividade; (iv) crises de fúria: demonstradas constantemente
através de gritos e gesticulações em detrimento das regras e princípios
estipulados pelo meio envolvente (Bréjard & Bonnet, 2008).
Denota-se que é fundamental perceber que os problemas intrínsecos à
esfera emocional são bastante comuns nas crianças com PHDA, como
resultado da insuficiência inibitória cerebral. Neste âmbito, apresentam-se as
três categorias de sintomas intrínsecos a estas dificuldades, que se encontram
discriminados na tabela 1 (à exceção das comorbilidades, especificadas
posteriormente): sintomas emocionais da PHDA, comportamentos emotivos
perante a presença da PHDA e concomitância de perturbações emocionais
(Selikowitz, 2010; Cordinhã & Boavida, 2008).
Tabela 1 - Categorias emocionais e reações emotivas presentes na PHDA (Selikowitz, 2010).
Sintomas
Emocionais
- Baixa tolerância à frustração;
- Preocupações;
- Excitabilidade excessiva;
- Procura de emoções;
- Humor irregular (Distimia).
Reações
Emotivas
- Desistência, recusa e negação;
- Reação negativa ao elogio e defensiva tácita (aversão ao toque);
- Mentiras e batota;
- Comportamento agressivo e controlador;
- Recusa em ir a escola e fazer os trabalhos de casa;
- Dependência do computador e da televisão.
Revisão da Literatura
27
2.5 Diagnóstico da PHDA
Em virtude da reduzida especificidade dos sintomas, o processo de
diagnóstico pode revelar-se problemático. Não obstante, as pesquisas que
envolvem exames objetivos ou exames complementares de diagnóstico são
escassas, não permitindo confirmar ou excluir o diagnóstico. Dado que os
estudos de imagem não são usados como técnicas de diagnóstico ainda que
se verifiquem anomalias estruturais e funcionais, e não é aconselhado nenhum
exame complementar, imagiológico ou laboratorial, apenas se estabelece uma
análise clínica, baseada em critérios comportamentais e subjetivos (Cordinhã &
Boavida, 2008). De acordo com o mencionado, a avaliação e o diagnóstico de
PHDA revela-se uma etapa complexa, devida à carência de testes ou
marcadores específicos, da permanência de sintomas num espetro progressivo
da população e, ainda, da prevalência de distúrbios neurodesenvolvimentais e
psiquiátricos associados (Madureira, Lopes, Paul & Boavida, 2007; APA, 2002).
Tendo como referência o Manual de Diagnóstico e Estatísticas das
Doenças Mentais IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –
DSM IV) (APA, 2002) expõem-se, na tabela 2, os principais parâmetros a ter
em consideração no momento de diagnóstico:
Tabela 2 - Critérios adicionais para o diagnóstico da PHDA (APA, 2002).
QUANTIDADE Presença de pelo menos seis dos nove critérios, de um (falta de atenção
ou hiperatividade/impulsividade) ou de ambos os domínios desta
perturbação.
DURAÇÃO Os sintomas devem permanecer num período mínimo de seis meses,
independentemente do nível de desenvolvimento normal do indivíduo.
INÍCIO Os sintomas devem evidenciar-se antes dos sete anos de idade.
CONTEXTO
As alterações de comportamento devem verificar-se em pelo menos dois
contextos/situações de avaliação distintos (familiar, ocupacional ou
escolar).
PROVAS Evidências concretas de que existe uma disfunção clinicamente
significativa a nível académico, laboral e social.
Revisão da Literatura
28
EXCLUSÃO Os sintomas não podem dever-se, exclusivamente, a perturbações de
natureza psicótica, nem a outra perturbação de carater mental.
É importante salientar que o processo de diagnóstico ocorre,
normalmente, no período escolar pois é neste estádio que se assiste à
presença de sintomas de hiperatividade e desatenção que comprometem o
processo de aprendizagem da criança. No entanto, já na faixa etária pré-
escolar é possível estabelecer um prognóstico de PHDA, embora este seja
precoce (Blackman, 1999). Tal facto pode ser explicado devido ao incompleto
estado de maturação, dado que o controlo, a disposição e a concentração
perante a atividade motora encontram-se em fase de desenvolvimento (Pereira,
Araújo & Mattos, 2005).
No que concerne aos critérios intrínsecos à PHDA considerados a
principal caraterística de diagnóstico, destacam-se a falta de atenção, a
hiperatividade e/ou impulsividade. Com o intuito de averiguar os
comportamentos relativos a cada um dos critérios supramencionados,
apresenta-se a tabela 3.
Tabela 3 - Critérios comportamentais do DSM-IV para o diagnóstico da PHDA (APA, 2002).
FA
LT
A D
E A
TE
NÇ
ÃO
Não dá atenção aos pormenores ou comete erros por distração nas
tarefas escolares, no trabalho ou nas atividades lúdicas;
Dificuldade em permanecer atento em tarefas ou atividades;
Aparenta não ouvir quando se lhe dirigem diretamente;
Não acompanha as instruções e não finaliza os trabalhos
propostos;
Reduzida capacidade para estruturar tarefas ou atividades;
Tende a evitar ou a resistir a tarefas que exigem um esforço mental
contínuo;
Perde, com regularidade, material indispensável para realizar as
tarefas ou atividades;
Distrai-se perante estímulos externos e sem relevância;
Esquece-se facilmente das atividades diárias.
Revisão da Literatura
29
HIP
ER
AT
IVID
AD
E
Mexe excessivamente os membros superiores e inferiores e
permanece irrequieto quando está sentado;
Levanta-se frequentemente, nas situações em que deve estar
sentado;
Corre e salta perante circunstâncias inapropriadas;
Dificuldades em manter a calma e dedicar-se a atividades de lazer;
Age como se estivesse “ligado a um motor”;
Fala excessivamente.
IMP
UL
SIV
IDA
DE
Carater explosivo de respostas, antes das questões serem
completadas;
Dificuldade em esperar pela sua vez;
Interrompe ou perturba os outros, interferindo nas suas atividades.
Por conseguinte, a classificação da PHDA centra-se em três tipos
distintos, tendo em conta a prevalência de sintomas de desatenção e
hiperatividade/impulsividade, salientando-se: o predominantemente hiperativo/
impulsivo (presença de seis ou mais critérios de impulsividade/hiperatividade),
o predominantemente desatento (presença de seis ou mais critérios de falta de
atenção) e o combinado ou misto (onde coexistem os dois tipos de sintomas)
(APA, 2002). Relativamente ao primeiro tipo, uma das caraterísticas mais
significativa diz respeito à agitação psicomotora (reduzido controlo
comportamental). Verificam-se, também, dificuldades em estabelecer e manter
relações sociais como resultado da contínua procura de testar os seus próprios
limites e, igualmente, os limites dos outros, não tendo em conta as
consequências dos seus atos. O segundo tipo mencionado afeta
maioritariamente o sexo feminino e distingue-se por ser o mais difícil de
diagnosticar. Ressalta-se, neste caso, a incapacidade de focalizar a atenção de
modo seletivo, dado que a atenção é dispersa e atribuída a tudo ao mesmo
tempo. Por sua vez, o tipo misto atenta para situações que englobam tanto a
agitação psicomotora e comportamento agressivo ou disruptivo, como os
problemas de atenção e desinibição. Assim, corresponde ao subtipo clássico
de PHDA, sendo identificado com maior facilidade e, por isso, o que é
diagnosticado frequentemente (Lopes, 2009; APA, 2002).
Revisão da Literatura
30
Estes sintomas são prejudiciais para o desenvolvimento e progresso da
criança, acarretando inúmeras consequências e variando em função dos
diferentes contextos em que a mesma está inserida (pequenos ou grandes
grupos, ambientes estruturados e não estruturados, casa e escola e, também,
situações que determinem altos ou baixos desempenhos). Assim sendo,
subsistem consideráveis dificuldades de índole escolar/ocupacional, social
(isolamento) e interpessoal (baixa autoestima) (Mercugliano, 1999).
Por este motivo, depreende-se que é crucial estabelecer um diagnóstico
diferencial não descurando uma rigorosa anamnese, visto que a prevalência de
múltiplas etiologias pode apontar para um comportamento clínico semelhante.
Neste sentido, há necessidade de eliminar diagnósticos desajustados e que
alteram o prognóstico de tratamento, dado que o preenchimento exclusivo dos
critérios de PHDA referentes ao DSM-IV ou ao CID-10 são inconclusivos e
limitativos (Pereira et al., 2005).
2.5.1 Avaliação da PHDA
Face à suspeita da existência de PHDA, é essencial que se estabeleça
através de uma equipa multidisciplinar uma avaliação clínica profunda,
avaliação comportamental e exame objetivo completo. Podendo este processo
completar-se com recurso à avaliação académica e cognitiva que,
independentemente de ser facultativa, é significativa para traçar um perfil
psicométrico e de desempenho académico face à suspeita de dificuldades de
aprendizagem específicas ou défice cognitivo (Bréjard & Bonnet, 2008;
Cordinhã & Boavida, 2008; APA, 2002).
Assimilando e incorporando uma avaliação pluridisciplinar e global,
através da inclusão do exame neuro-pediátrico, avaliação psicomotora e neuro
psicológica, é possível estabelecer um plano de intervenção individualizado e
ajustado às especificidades de cada um (Bréjard & Bonnet, 2008; Cordinhã &
Boavida, 2008; APA, 2002). As tabelas 4 e 5 remetem para as caraterísticas e
elementos a considerar nas respetivas etapas de avaliação.
Revisão da Literatura
31
Tabela 4 - Parâmetros relativos à avaliação clínica da PHDA (Santos, 2012; Cordinhã &
Boavida, 2008; APA, 2002; Fernandes, 2001).
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Anamnese
- Padrão de sono;
- Caraterísticas e aptidões sociais e emocionais da criança;
- Aprendizagem;
- Regras, princípios e disciplina;
- Atividades extracurriculares;
- Atmosfera/ Expetativas familiares;
- Temperamento.
Antecedentes Pessoais
(informações relativas ao neurodesenvolvimento da criança e a possíveis elementos de risco
orgânico)
- Fatores de risco pré, peri e pós-natais;
- Complicações académicas;
- Evolução da linguagem e motora.
Antecedentes Familiares e/ou Distúrbios Psiquiátricos
- Perturbações Psiquiátricas (doença bipolar, ansiedade, depressão, tiques);
- Doenças genéticas (X-Frágil);
- PHDA;
- Ambiente social da família.
Exame Objetivo
Avaliação do desenvolvimento psicomotor, visão e audição
- Exame neurológico (sintético).
Tabela 5 - Parâmetros relativos à avaliação comportamental da PHDA (Santos, 2012; Cordinhã
& Boavida, 2008; APA, 2002; Fernandes, 2001; American Academy of Pediatrics, 2000).
AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL
- Observação direta no decorrer da consulta;
- Parâmetros e componentes do DSM-IV (tais como: idade de início dos sintomas, duração,
frequência, gravidade e contexto no qual se deteta o seu impacto funcional);
- Informação e entrevistas clínicas de Pais, Criança e Professores;
- Questionários/Escalas – análise e quantificação das caraterísticas comportamentais
compreendidas em função da faixa etária e do sexo.
Achenbach (professores/pais)
Conner - Conners Rating Scales (professores/pais)
Função:
-Avaliar quatro secções relativas ao comportamento da criança: hiperatividade, atenção,
condutas de oposição e tarefas sociais;
Revisão da Literatura
32
-Estimar a gravidade das manifestações clinicas e a eficácia do tratamento;
-Estabelecer o diagnóstico provisório de PHDA;
(professores/pais)
Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Test
Nota: Frequentemente subsistem disparidades (como resultado das estratégias
comportamentais, do contexto ambiental, das distintas expetativas e do grau de
estruturação) entre os questionários de professores e pais. Tal facto não indica a supressão
do diagnóstico, mas implica a pesquisa de informação complementar.
- Prevalência de comorbilidades (fatores de risco para uma evolução menos favorável).
A análise e recolha de informações acerca do comportamento da
criança, em meio clínico (consulta), evidenciam-se pouco elucidativas e
rigorosas, mesmo em situações de observação direta. Uma explicação
plausível centra-se na diversidade de comportamentos expressos num
ambiente de consulta comparativamente com o ambiente regular e natural no
qual a criança está inserida. Assim, a observação clínica destinada a avaliar
qualitativamente o grau de instabilidade psicomotora efetua-se por meio da
escuta e da observação da criança, se possível nos locais em que passa mais
tempo (Bréjard & Bonnet, 2008).
Todos os componentes supracitados devem ser analisados
rigorosamente por profissionais especializados, em detrimento da instabilidade
dos sintomas ao longo das diferentes faixas etárias. Assim, a combinação de
todos estes instrumentos evidencia-se determinante para estabelecer um
diagnóstico real e objetivo, dado que a visão singular dos mesmos apenas
deve ser interpretada como um parâmetro específico no contexto de uma
avaliação global (Madureira et. al., 2007; Lopes, 2004).
2.6 Comorbilidade e diagnóstico diferencial da PHDA
O termo comorbilidade denota a presença concomitante de dois quadros
clínicos. No caso da PHDA, dado que se estabelece uma associação de
diversas perturbações reconhecidas, a coexistência da PHDA com sintomas
relativos a outras desordens, atenta para as constantes dificuldades em isolá-la
Revisão da Literatura
33
face a outra perturbação. Por este motivo, a taxa de comorbilidade de crianças
e adolescentes com esta perturbação situa-se entre 50 a 87% dos casos
(Bréjard & Bonnet, 2008; Kadesjo & Gillberg, 2001).
Na investigação e compreensão dos problemas associados à PHDA,
deve-se ter em conta os seguintes parâmetros: (i) conjunto de sintomas
inerentes à PHDA; (ii) circunstâncias que preenchem critérios suficientes para
estabelecer um segundo diagnóstico fidedigno; (iii) sintomas que apontam para
relações causais (como por exemplo: os problemas causados pela PHDA ao
nível do desempenho escolar podem desencadear perturbação de humor ou
sentimentos depressivos); (iv) distúrbios cujos mecanismos fisiopatológicos são
idênticos (como por exemplo: os elementos genéticos que tanto podem estar
na origem da PHDA, como da Deficiência Mental) (Madureira et al., 2007).
As perturbações co mórbidas ocorrem associadas com a PHDA, uma
vez que as duas situações partilham genes comuns e, portanto, têm um ponto
comum. Isto significa que a comorbilidade é desencadeada por alguns genes
de PHDA que se conectam com genes adicionais específicos da perturbação
(Selikowitz, 2010).
Como já foi referido anteriormente, podem ser várias as perturbações
correlacionadas com a PHDA, pelo que, de forma a clarificar a sua
compreensão, distinguem-se três categorias principais, em função da sua
expressão: a cognitiva (perturbações de aprendizagem), a comportamental
(perturbações exteriorizadas) e a emocional (perturbações interiorizadas)
(Bréjard & Bonnet, 2008; Pereira et al., 2005) (tabela 6).
Tabela 6 - Principais comorbilidades da PHDA (Spencer, Biederman & Mick, 2007; APA, 2002;
Biederman, Newcorn & Sprich, 1991).
Co
mo
rbil
idad
es
Cognitivas Dificuldades de Aprendizagem
Comportamentais
Perturbação de Conduta
Perturbação de Oposição
Emocionais
Perturbação de Ansiedade
Perturbação de Humor
Revisão da Literatura
34
Outras
Perturbação de Tiques
Abuso de Substâncias
Perturbação de Espectro de Autismo
Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação
As perturbações supracitadas, como já foi referido anteriormente,
constituem, exclusivamente, problemas associados à PHDA, pois não
permitem constituir o diagnóstico quando presentes e, também, não o
impossibilitam quando ausentes (Green, 1999, citado por Oliveira, 2010).
Convém mencionar que, em função da sua frequência, é possível atribuir uma
classificação às comorbilidades da PHDA, como: (i) muito frequentes (taxa de
incidência igual ou superior a 50% dos casos) – Perturbação do
Desenvolvimento da Coordenação Motora e Perturbação de Oposição; (ii)
frequentes (ocorrem até 50% dos casos) – Perturbação de Humor, Perturbação
de Ansiedade e Dificuldades Específicas de Aprendizagem; (iii) pouco
frequentes – Perturbação de Espectro de Autismo (American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 2007; Kadesjo & Gillberg, 2001; Pliszka, 2000).
Perante as distintas comorbilidades expostas, é fundamental ressaltar a
disparidade com que se manifestam entre os dois géneros. De tal forma que o
sexo masculino demonstra índices mais elevados de incidência relativos a
dificuldades de aprendizagem, a perturbações comportamentais e à depressão,
em comparação com o sexo feminino (Biederman et al., 2002).
Em suma, deve privilegiar-se todos os aspetos relacionados com a
presença de comorbilidades na PHDA. Dado que, através do seu controlo,
sobressai a capacidade de promover uma avaliação e intervenção ajustadas,
contribuindo positivamente para o prognóstico futuro desta perturbação, face às
especificidades de cada um (Cordinhã & Boavida, 2008; American Academy of
Pediatrics, 2000).
Revisão da Literatura
35
2.7 Formas de tratamento da PHDA
O tratamento da PHDA contempla uma visão holística e uma perspetiva
multimodal, ou seja, envolve, maioritariamente, uma combinação de
intervenções farmacológicas e comportamentais, não descurando a
componente social e educacional. Perante esta abordagem global e complexa,
depreende-se que os procedimentos terapêuticos devem contemplar as
especificidades quer ao nível da sintomatologia, quer ao nível da qualidade de
vida, intervindo de forma personalizada e ajustada (Selikowitz, 2010; Bréjard &
Bonnet, 2008).
Assim, determinadas intervenções incidem na diminuição das
manifestações clínicas nucleares desta perturbação, enquanto outras se focam
nos problemas advindos da mesma (Goldstein & Goldstein, 1998, citado por
Baptista, 2010). Apresentamos, em seguida, as formas de tratamento da
PHDA.
Tratamento farmacológico. De acordo com a etiologia da PHDA, o número de
neurotransmissores na área frontal do cérebro revela-se deficitário, como tal, a
administração de medicamentos que permitam aumentar a sua quantidade, em
função da idade da criança, constitui uma etapa fulcral a nível terapêutico
(Selikowitz, 2010).
Investigações desenvolvidas nesta área sugerem que as crianças com
PHDA medicadas apresentam maior sucesso escolar e menos problemas
comportamentais e emocionais, em comparação com as que abdicam da toma
de fármacos. Prevalecem estudos que salientam o papel da medicação na
infância, como forma de atenuar, ou até de suprimir os sintomas desta
perturbação no final da puberdade. Sendo, portanto, essa probabilidade
notavelmente superior nas crianças com PHDA medicadas, em comparação
com as não medicadas (Selikowitz, 2010).
Diferentes medicamentos são utilizados nesta perturbação, daí se
afirmar que pertencem a um grupo heterogéneo. Uma parte desses fármacos,
prescritos em doses mais pequenas, é aplicada exclusivamente no tratamento
Revisão da Literatura
36
da PHDA. Por outro lado, existem os que também se adequam a outros
distúrbios, como a depressão, tensão alta e enurese (administrados em doses
maiores) (Selikowitz, 2010).
Usualmente, o tratamento farmacológico das crianças com PHDA revela-
se eficiente apenas com um medicamento, destacando-se a ritalina
(metilfenidato) ou a dexanfetamina (os mais comuns). No entanto, também há
situações em que se torna útil a combinação de dois ou mais medicamentos
para alcançar um efeito adequado (Selikowitz, 2010).
Os dois fármacos supracitados pertencem ao grupo dos estimulantes
que, como o próprio nome indica, provocam um excesso de estímulos e de
atividade, em consequência do aumento do nível de neurotransmissores acima
dos valores normais. Em termos práticos, o que se verifica nas crianças com
PHDA, contrariamente ao que seria esperado perante a administração destas
substâncias, é o aumento da concentração e, ainda, a diminuição da
hiperatividade e agitação motora. Tal facto pode ser justificado pelo aumento
do número de neurotransmissores, somente até níveis normais, ou próximos do
normal (Silva, 2012; Selikowitz, 2010; Capovilla et al., 2007).
Para se estabelecer a dose adequada é, imprescindível, atender às
especificidades de cada um. Isto não decorre exclusivamente do peso corporal,
da faixa etária e do temperamento do indivíduo, incluindo, também, os índices
de dificuldade e a velocidade com que é absorvido o medicamento. Convém
salientar a importância de iniciar o tratamento com uma dose menor e, se
necessário, aumentá-la de forma gradual. Pois se o processo farmacológico for
contínuo, com uma dosagem apropriada ao desenvolvimento dos sintomas, os
resultados positivos emergem (Selikowitz, 2010).
Neste âmbito, associado ao uso de estimulantes, referem-se as insónias,
a falta de apetite, as dores de cabeça e abdominais e as alterações de humor,
como os principais problemas decorrentes deste tipo de medicação. Sendo
pertinente destacar que os mesmos não provocam dependência, e podem ser
suspensos de forma imediata (Silva, 2012; Selikowitz, 2010).
Em Portugal, o estimulante disponível e mais prescrito no esquema
terapêutico é o metilfenidato. Este apresenta distintas formulações, podendo
Revisão da Literatura
37
ser de ação rápida (normalmente, duas administrações diárias), ou de efeito
prolongado (uma única dose diária), como se verifica na tabela 7.
Tabela 7 - Fórmulas terapêuticas do metilfenidato comercializadas em Portugal (Henriques, 2011; Cordinhã & Boavida, 2008; Madureira et al., 2007).
Nome comercial Início da ação Duração da Ação
Ação curta Rubifen® 20 - 60 min 3 a 6 horas
Ação intermédia Ritalina LA® 30 min - 2 horas 6 a 8 horas
Ação longa Concerta® 30 min - 2 horas 10 a 12 horas
No que concerne às vantagens relativas a cada preparação terapêutica,
refere-se, para os fármacos de curta duração, um grau de ajuste e adaptação
dirigido para atividades diárias específicas. Por sua vez, a maior taxa de
adesão evidencia-se nos fármacos de ação intermédia e de ação prolongada,
dado que permitem um controlo de sintomas mais eficiente e duradouro
(Selikowitz, 2010; Madureira et al., 2007).
Todavia, convém salientar que a medicação não deve ser encarada de
forma isolada e única, mas sim em combinação com outras estratégias
comportamentais e cognitivas, como será abordado posteriormente (Oliveira,
2010; Garcia, 1999).
Tratamento comportamental – cognitivo. O presente tipo de tratamento
contém na sua linha de ação três aspetos distintos, tais como: o treino parental,
a intervenção de índole educacional (em contexto escolar) e o tratamento
centrado na criança. Destacando-se a terapia cognitivo-comportamental e a
terapia comportamental como pontos-chave deste paradigma. As técnicas
referidas assentam no reforço de comportamentos positivos e ajustados, não
descurando a eliminação de comportamentos inadequados e negativos. A
adoção de uma atitude assertiva e de uma posição firme constituem fatores
preponderantes no controlo e eliminação de comportamentos indesejados. Não
obstante, as técnicas de repreensão dizem respeito a outro elemento fulcral na
gestão dos comportamentos da criança (Bréjard & Bonnet, 2008).
Revisão da Literatura
38
Centrada na questão da criança com PHDA, a terapia cognitivo-
comportamental tem como principal objetivo fomentar estratégias de interação
social, de autocontrolo, de autorregulação, de automonitorização, de
autorreforço e de autoinstrução, com o intuito de que estas crianças minimizem
e ultrapassem convenientemente os seus problemas e dificuldades
interpessoais. Posto isto, a adoção de planos educacionais específicos e
individualizados constitui um alicerce para a eliminação de obstáculos inerentes
às dificuldades de aprendizagem que prejudicam, continuamente, esta
população. Finalmente, outro parâmetro a descrever como possível estratégia
terapêutica comportamental tem a ver com a psicomotricidade. Uma
justificação plausível atenta para o facto de ser com base no movimento
corporal que a criança adquire a consciencialização do próprio corpo, a
regulação do movimento e o autocontrolo. De uma forma mais concreta,
alcança as estratégias essenciais para a modificação de comportamento
(Ornelas, 2012; Silva, 2012; Tresco, Lefler & Power, 2010; Garcia, 1999).
Tratamento Combinado. A associação da terapia farmacológica com a
intervenção comportamental e cognitiva é, atualmente, uma das opções mais
defendida e compreendida pelos especialistas intrínsecos nesta área. No
entanto, não corresponde a um método totalmente aceite pelos diversos
investigadores, uma vez que prevalecem conceções de que este tratamento é
mais indicado perante situações mais graves de PHDA (Silva, 2012; Oliveira,
2010; Garcia, 1999). Dentro deste paradigma, destaca-se um notável estudo
(Multimodal Treatment Study of Children with ADHD – MTA), desenvolvido em
1992, pelo Instituto de Saúde Mental dos EUA, onde foram observadas 579
crianças, com uma faixa etária compreendida entre os 7 e os 9 anos. A partir
da investigação, verificou-se por comparação de distintas técnicas de
intervenção que, apesar das manifestações clínicas diminuírem com a
implementação de programas de tratamento, a intervenção combinada obteve
taxas de eficácia superiores, face às restantes (Klingberg, Forssberg &
Westerberg, 2002; MTA Cooperative Group, 1999).
Revisão da Literatura
39
De acordo com o mencionado, acredita-se que a intervenção terapêutica
para esta perturbação exige a cooperação entre os profissionais de saúde e da
educação, não descurando a importante função parental. Como tal, o
tratamento combinado insere-se num padrão transdisciplinar, que incluiu
métodos de aconselhamento individual e familiar; programa educativo
personalizado; treino parental relativo a diferentes estratégias de
comportamento e, quando necessário, introdução do tratamento farmacológico
(Swanson, Lerner, March & Gresham, 1999, Adesman & Morgan, 1999,
Bennet, Brown, Craver & Anderson, 1999, Dalton, 2000, citados por Fernandes,
2001).
Por fim, é ainda pertinente distinguir quatro aspetos relevantes e que
devem ser considerados ao nível deste tratamento: (i) administração da
medicação na fase inicial da intervenção; (ii) redução continuada da
medicação, com o objetivo de eliminar alguns dos possíveis efeitos
secundários; (iii) promoção da mudança de condutas (intervenção dos pais e
professores); (iv) limitação de custos, dado que com a adoção deste método,
reduz-se a contribuição farmacológica (García, 2001).
2.8 Evolução e Prognóstico da PHDA
A PHDA diz respeito a um distúrbio crónico, marcado por um quadro
clínico que sustenta contínuas transformações no decorrer da vida. Por
conseguinte, enquanto as manifestações de hiperatividade e impulsividade
apresentam uma propensão para diminuírem com a idade, os padrões de
desatenção permanecem visivelmente constantes, sendo o seu índice de
remissão mais prolongado. Neste sentido, estima-se uma taxa situada entre os
60 a 85% de crianças com PHDA, cujos sintomas prevalecem no período de
adolescência, diminuindo para cerca de 30 a 60% na idade adulta (Henriques,
2011; Pliszka, 2007).
O prognóstico deste distúrbio neurocomportamental pode ser
condicionado por um conjunto de fatores, destacando-se o momento de
diagnóstico e o início da intervenção como os mais relevantes. Não obstante, a
Revisão da Literatura
40
presença de comorbilidades (fundamentalmente, perturbações disruptivas de
comportamento) e a prevalência do tipo predominantemente hiperativo-
impulsivo constituem sinais indicativos de um prognóstico adverso. Destaca-se,
ainda, a presença de psicopatologia familiar, o baixo nível socioeconómico e
cultural e o insucesso escolar como elementos que podem afetar a evolução
desta perturbação (Cordinhã & Boavida, 2008).
Paralelamente ao supracitado, persistem ainda questões por esclarecer,
relativas à concetualização em vigor, às incertezas que marcam o momento de
diagnóstico e aos problemas em ajustar, convenientemente e de forma
individualizada, os programas de intervenção. Especificamente, em Portugal,
denota-se uma carência de instrumentos dirigidos e adaptados às
caraterísticas da nossa população, impulsionando, cada vez mais, a utilização
inapropriada de uma série de instrumentos da PHDA (Gonçalves, Simões,
Almeida & Machado, 2003, citados por Lopes, 2009).
Compreende-se então que é essencial construir e edificar uma
perceção/conhecimento realista e correto acerca da presente perturbação, pois
só dessa forma será possível clarificar a sua natureza e eliminar as
especulações que surgem, frequentemente, acerca desta problemática. Assim,
emerge a visão holística da criança com PHDA, de tal modo importante, que é
capaz de fazer desvanecer as barreiras, previamente formuladas, e considerar
a perturbação na sua plenitude.
2.9 Coordenação Motora
O desenvolvimento das capacidades motoras resulta da conexão entre
aspetos de natureza energético-funcional (capacidades condicionais) e aspetos
de natureza sensoriomotora (capacidades coordenativas). A partir de uma
interação sistemática e regular das diversas capacidades coordenativas
(velocidade, flexibilidade, resistência, mobilidade articular e força), torna-se
possível atingir índices mais elevados de duração, eficácia e gestão da
atividade, contribuindo para o seu aperfeiçoamento (Marques, 1995; Grosser,
1983).
Revisão da Literatura
41
Por sua vez, Kiphard (1976) defende que a realização de um movimento
com uma economia energética máxima e, portanto, uma ação concreta no
tempo e no espaço, depende da proficiência do sistema nervoso para gerar
estímulos motores com uma intensidade adequada. Assim, depreende-se que
o desenvolvimento de capacidades motoras é um processo complexo que
resulta do grau de utilização de potenciais energéticos funcionais.
Na literatura especializada, a concetualização da coordenação motora
(CM) apresenta diversas controvérsias entre os diferentes autores, no entanto,
subsistem alguns pontos em comum, evidenciados e analisados de seguida
(Hirtz, 1986, citado por Pereira, 2010).
Conforme Bernstein (1967, citado por Pereira, 2010), a CM pressupõe a
execução de uma ação face a um objetivo previamente definido, privilegiando a
variabilidade intrínseca ao contexto (relacionada com a regulação de uma série
de movimentos num ambiente em contínua alteração e com a habilidade de
manipular essa mesma regulação) e os graus de liberdade do aparelho motor
(músculos e articulações, orientados por um comando central).
De igual modo, Kiphard (1976) descreve a CM como a interação
harmoniosa e económica dos músculos, nervos e órgãos dos sentidos, para
produzir movimentos de natureza voluntária, isto é, ações cinéticas precisas e
equilibradas, e movimentos automáticos/reflexos, mais concretamente, reações
rápidas e ajustadas à situação ou objetivo. Neste âmbito, para que prevaleça
uma boa CM e, consequentemente, uma correta adaptação a nível motor,
subsistem parâmetros que têm de ser considerados, destacando-se: uma
escolha apropriada dos grupos musculares que interagem na condução e
direção do movimento; uma correta medida de força para estabelecer a
velocidade e amplitude do movimento e, ainda, uma capacidade de alternar,
rapidamente, entre a tensão e a relaxação muscular.
Por sua vez, Piaget (1986, citado por Assis, 1994) distingue a
coordenação como um jogo de assimilação (perceção) e acomodação (ação)
dos processos sensoriomotores.
Em 2002, Maia e Lopes atentam para a dificuldade em especificar a
definição de CM, uma vez que termos como “agilidade”, “destreza” e “controlo
Revisão da Literatura
42
motor” são, usualmente, aplicados como sinónimos. Perante a estrutura
multidimensional do presente constructo e as constantes imprecisões na sua
definição, torna-se complexo estabelecer uma operacionalização adequada.
Tal facto corrobora a visão, já desenvolvida por Moreira (2000, citado por
Costa, 2012), que atenta para a profundidade e complexidade deste conceito
em detrimento da contínua gestão das diversas variáveis indispensáveis à
execução dos movimentos efetuada pelo SNC.
De acordo com Gallahue e Ozmun (2005), a CM corresponde à
habilidade de integrar, de forma eficiente, diferentes sistemas motores com
diversas modalidades sensoriais. Um aumento da complexidade da tarefa
motora exige assim uma maior estimulação dos índices de coordenação, para
se obter um desempenho eficaz e preciso, em termos de velocidade e de
agilidade. Efetivamente, a realização de movimentos específicos, rápidos,
precisos e em série contribuiu para o predomínio de comportamentos
coordenados. Para que se verifique essa correta estruturação e organização,
os sistemas motor e sensorial devem integrar-se harmoniosamente, isto é, os
movimentos coordenados necessitam de ser rítmicos, sincronizados e
sequenciais.
Neste seguimento, Teixeira (2006), refere que a CM implica um controlo
ajustado dos segmentos corporais (dois ou mais), com a finalidade de alcançar
um objetivo comum, neste caso concreto, um determinado padrão de
movimento. Realçando que os comportamentos coordenados, incluindo a sua
aprendizagem, preservação e aperfeiçoamento, refletem a manifestação mais
nítida e concreta da perícia de um indivíduo.
Perante a compreensão do conceito de CM convém, referir que esta se
pode dividir em coordenação motora global e coordenação motora fina. A
primeira envolve, fundamentalmente, o corpo como um todo, compreendendo
uma interação eficaz entre o SNC e a musculatura esquelética. Neste sentido,
reporta-se à realização de tarefas motoras que envolvem a integração,
harmonização e precisão dos padrões posturais e locomotores onde intervêm
os grandes músculos. Relativamente à coordenação motora fina destacam-se
os movimentos particulares que envolvem pequenos grupos musculares, em
Revisão da Literatura
43
específico, os das extremidades. Estas tarefas implicam funções corticais
superiores, englobando um conjunto de destrezas, como o manusear, o
construir, o rececionar e o projetar de objetos (Magill, 2007; Fonseca, 2005).
Ainda dentro do paradigma da CM, torna-se imperativo abordar, de uma
forma mais específica, o conceito de capacidades coordenativas. Tal facto é
apoiado por Meinel e Schnabel (1987, citado por Pereira, 2010) que
reconhecem estas capacidades como componentes da CM, fundamentais nos
processos de condução e regulação motora.
Com base na investigação desenvolvida por Hirtz (1986, citado por
Pereira, 2010) a uma amostra de 2.500 crianças, adolescentes e jovens
adultos, apurou-se que a evolução destas capacidades depende da união de
um conjunto de fatores. Neste sentido, destacam-se os processos de
maturação biológica, o padrão quantitativo e qualitativo de atividade motora, as
ações concretizadas para a formação e educação e, também, os parâmetros
intrínsecos à atividade social.
No que concerne à importância das capacidades coordenativas,
evidenciam-se os seguintes aspetos: (i) base da aprendizagem
sensoriomotora, pois quanto maior for o seu nível, maior será a rapidez de
aprendizagem de movimentos novos e complexos; (ii) execução de
movimentos semelhantes com menor consumo energético e menor produção
de força muscular, em resultado de uma economia energética e da influência
da precisão do movimento perante a destreza desenvolvida; (iii) alicerce para
uma maior adaptação e readaptação motoras, com base em modificações
situacionais (enriquecimento do reportório motor); (iv) suporte para
experiências motoras variadas que promovem uma redução do tempo de
aprendizagem e favorecem o processo de treino e aperfeiçoamento de novas
habilidades (Silva, 1992, citado por Ribeiro, 2009).
Concluindo, o desenvolvimento das capacidades coordenativas integra
um ponto primordial na aquisição de uma elevada capacidade funcional, ao
nível das tarefas motoras. Tal ganho permite que o indivíduo obtenha uma fácil
e correta adaptação, aprenda novas habilidades e não crie estereótipos na
execução de movimentos cíclicos, ou seja, periódicos. Convém salientar que
Revisão da Literatura
44
este processo depende da seleção de distintos exercícios, pretendendo que a
sua realização ultrapasse a aprendizagem do movimento em questão. Pois só
através de uma estimulação generalizada é que o indivíduo adquire a
capacidade para se adaptar e resolver um vasto leque de problemas e
situações motoras com que se depara continuamente (Vasconcelos, 1994).
No caso concreto das crianças com PHDA, uma (re) educação motora
rica e variada, integra o eixo condutor de uma multiplicidade de experiências de
aprendizagem, que se revelam essenciais para o seu prognóstico e
autorregulação motora (Fonseca, 2005).
2.9.1 Destreza Motora e Destreza Manual
Em 1983, Grosser evidencia os termos de habilidade e agilidade como
sinónimos da destreza motora, considerando a mesma como uma capacidade
complexa que possibilita ao indivíduo um rápido ajuste perante as tarefas
motoras de difícil execução, uma adaptação face a novas circunstâncias do
movimento e, também, uma aprendizagem intensa e eficaz de novas ações
motoras. Neste contexto, o alicerce para uma boa destreza advém de uma
elevada capacidade de condução ao nível do SNC. Sendo que essa
competência proporciona o domínio da coordenação de movimentos
complexos, fomentando a aprendizagem e o aperfeiçoamento de um conjunto
de técnicas motoras, e, de igual forma, permite ajustar e economizar a força
aplicada, com o objetivo de integrar situações novas e específicas (Grosser,
1983).
De acordo com o autor supracitado, a complexidade intrínseca à
destreza motora resulta do facto de esta ser formada por um conjunto de
capacidades, como a capacidade de condução, equilíbrio, flexibilidade, a
capacidade de antecipação, adaptação, noção de movimento, a capacidade de
reação, fluidez e a capacidade de aprendizagem motora, entre outras.
Esta pode ser classificada em destreza motora geral e específica. A
primeira assenta na capacidade de organizar corretamente os movimentos e de
resolver de forma rápida qualquer tarefa motora. Já a destreza motora
Revisão da Literatura
45
específica correlaciona-se, particularmente, com a preparação técnica, sendo a
capacidade de empregar adequadamente, e de acordo com a situação, a
técnica que melhor se ajuste à modalidade desportiva em causa (Lisitskaya,
1995, citado por Pereira, 2010).
Segundo Latash e Turvey (1996), a destreza motora pode aumentar
gradualmente, como resultado da acumulação de experiências intrínsecas ao
movimento e à ação do corpo. Evidentemente, depreende-se que esta
capacidade pode ser desenvolvida, exercitada e treinada, sendo as diferenças
patentes entre os indivíduos unicamente qualitativas. Lucea (1999) corrobora a
ideia supramencionada, declarando que a destreza é a capacidade de um
indivíduo ser eficiente numa determinada habilidade motora. A mesma pode
ser inata (isto é, natural no indivíduo) ou adquirida (isto é, obtida num contexto
de aprendizagem). Assim, a destreza associa-se à qualidade de execução de
uma habilidade, ou seja, ao grau de eficácia e eficiência na aquisição de uma
habilidade, estando implícita na sua execução. Perante o exposto, o autor
destaca a importância de trabalhar as habilidades motoras para ampliar o
conhecimento relativo à forma como movemos o nosso corpo perante
circunstâncias distintas e variadas. Assim, com o intuito de proporcionar uma
boa qualidade de vida ao indivíduo, torna-se fundamental desenvolver esta
capacidade, não só a nível desportivo mas também a nível das atividades de
vida diária.
Neste âmbito, Schmidt e Wrisberg (2000) definem a destreza como uma
capacidade para alcançar determinados resultados com o máximo de êxito e,
frequentemente, com o mínimo de tempo e/ou energia despendida,
concordando que esta é aperfeiçoada através da prática e engloba um conjunto
de experiências de vida na área dos movimentos e das ações.
Para estabelecer uma melhor compreensão da destreza motora é
necessário ter em conta os fatores que influenciam a sua aquisição,
nomeadamente: (i) os parâmetros de orientação pedagógica, enfatizando uma
instrução clara e objetiva e estratégias de demonstração focadas nos aspetos
essenciais; (ii) o conhecimento dos resultados, permitindo ao indivíduo
aprimorar e modificar atitudes, movimentos e ações, sendo que este
Revisão da Literatura
46
conhecimento deve ser o mais exato possível para o aperfeiçoamento de
movimentos futuros; (iii) a motivação, uma vez que uma ação sem este
elemento revela-se ineficaz e, portanto, a aprendizagem da destreza exige
satisfação, atenção e esforço; (iv) a periodicidade do treino, que aponta,
inicialmente, para um período reduzido e intenso de esforço e atenção,
aumentando-se gradualmente esse período, com a aquisição de bases
(qualidade do treino); (v) a velocidade e precisão são fatores igualmente
importantes (isto é, a estimulação contínua de ambas permite obter melhores
resultados), no entanto, nos primeiros estádios de treino, limitar a velocidade
dos movimentos é crucial para se atingir um grau de precisão ajustado; (vi) a
aprendizagem global e a aprendizagem analítica (na primeira a tarefa é
executada integralmente, na segunda é dividida em partes que são estudadas
separadamente para, posteriormente, serem ligadas umas às outras), o que
depende do indivíduo e da tarefa em questão (Knapp, s/d).
Na literatura, o termo destreza surge inúmeras vezes relacionado com
os movimentos hábeis que se executam com as mãos, mais concretamente, a
destreza manual (DM) (Pérez, 1994, citado por Pereira, 2010).
A DM, de acordo com Turgeon, MacDermid e Roth (1999) diz respeito à
capacidade complexa das mãos, crucial para a realização de diversas tarefas,
salientando-se as atividades de vida diária. A presente capacidade pode ser
influenciada quer por fatores intrínsecos (como por exemplo genéticos,
endócrinos, metabólicos, doenças e alterações a nível patológico), quer por
fatores extrínsecos: por exemplo nutrição, lesões traumáticas e atividades
físicas (Carmeli, Patish & Coleman, 2003).
Conforme referem Desrosiers, Rochette, Hébert & Bravo (1997), a DM
compreende duas categorias: destreza manual fina e destreza manual global. A
habilidade de manipular pequenos objetos, com as partes distais dos dedos,
envolvendo movimentos rápidos e precisos, designa-se de destreza manual
fina. Por sua vez, na destreza manual global, normalmente denominada de DM,
os objetos a manusear são, geralmente, de maiores dimensões e a sua
manipulação requer movimentos mais globais, em detrimento de movimentos
interdigitais.
Revisão da Literatura
47
As duas categorias supracitadas constituem um elevado contributo não
só para a performance dos membros superiores, como também para a
independência funcional. Daí se verificar, cada vez com maior frequência, o
importante papel que desempenham em termos reabilitativos (Desrosiers,
Bravo, Hébert, Dutil & Mércier, 1994).
Em virtude dos aspetos analisados, depreende-se que, à medida que as
interações motoras com o meio vão aumentando em quantidade e em
complexidade, torna-se cada vez mais exigente um controlo da DM, quer em
termos dos movimentos globais, quer ao nível dos interdigitais (Fonseca,
2005).
No âmbito do presente trabalho, quer nas crianças com DT, quer nas
crianças com PHDA, o domínio da destreza manual (concretamente a destreza
manual fina) revela-se imprescindível para a execução de um conjunto
diversificado de atividades, salientando-se as atividades académicas e as
atividades de vida diária, cruciais para o processo de independência, qualidade
de vida e desenvolvimento destas crianças.
2.10 Assimetria Motora Funcional
A assimetria motora funcional (AMF) provém das acentuadas
divergências (ao nível da espontaneidade, eficácia e rapidez) na performance
executada por um dos lados do corpo, em comparação com o outro, perante
determinadas tarefas (Vasconcelos, 2007). Esta assimetria, além de estar
patente nas distintas atividades diárias, como já foi referido anteriormente,
também é evidente no âmbito da preferência lateral e do desempenho motor
dos membros superiores e inferiores (Teixeira & Paroli, 2000).
Neste contexto, torna-se imperativo compreender que o conceito de
lateralidade descreve a capacidade de percecionar e sentir (isto é, engloba
uma perspetiva cognitiva e uma perspetiva da estrutura física) as diversas
dimensões do corpo, no que concerne à sua direção e localização (Teixeira,
2006; Gallahue & Ozmun, 2005).
Revisão da Literatura
48
Conforme Santos, Lage, Calvacante, Ugrinowitsch e Benda (2006), as
assimetrias motoras funcionais exibem duas dimensões comportamentais,
designadamente, a assimetria lateral de preferência e a assimetria lateral de
desempenho. No que concerne ao primeiro aspeto, verifica-se a maior
frequência de utilização de um membro em detrimento do membro
contralateral, sendo o membro que proporciona maior índice de conforto,
estabilidade e segurança no desempenho motor. Por outro lado, a assimetria
lateral de desempenho está intimamente relacionada com a diferença na
qualidade de execução das tarefas pelos membros contralaterais.
Perante a diversidade de tarefas, subsistem alterações da assimetria
motora entre os membros. Deste modo, depreende-se que a hegemonia
relativa ao desempenho motor não sofre influência de um único fator e,
portanto, confirmam-se variações consideráveis da assimetria lateral de
desempenho em função da tarefa (Teixeira & Paroli, 2000). Segundo os
mesmos autores, as experiências motoras constituem um ponto relevante na
criação de assimetrias laterais.
Ainda na perspetiva destes autores, as assimetrias laterais realçam uma
superioridade de desempenho dos membros preferidos, em comparação com
os membros não preferidos. Assim, desde cedo que a assimetria lateral de
preferência se manifesta, sendo continuamente aperfeiçoada no decorrer das
etapas do desenvolvimento motor. É, portanto, com base na aquisição de
capacidades motoras, sociais e cognitivas que a preferência lateral se destaca,
pelo que nos primeiros estádios de desenvolvimento não é tão percetível
(Teixeira & Gasparetto, 2002). Convém, ainda, referir que a maturação ao nível
do corpo caloso e o desenvolvimento hemisférico cerebral assumem
responsabilidade na evolução do padrão assimétrico entre o lado esquerdo e
direito (Roeder, Mahone, Larson, Mostofsky, Cutting, Goldberg & Denckla,
2008).
Continuamente, a mão tem sido o indicador mais evidente ao nível das
diferenças funcionais, uma vez que existe um lado que é mais hábil e ativo em
detrimento do outro, que apenas serve de suporte ou presta auxílio para a
concretização da tarefa sendo, portanto, passivo (Vasconcelos, 2007). No
Revisão da Literatura
49
entanto, o uso consecutivo de uma mão em detrimento da outra nem sempre
corresponde a uma maior proficiência por parte dessa mão (Vasconcelos,
2004). Para Rodrigues (2010), em determinadas tarefas, a mão não preferida
(MNP) é capaz de revelar um desempenho igual ou até superior à mão
preferida (MP), o que realça a presença de uma variabilidade ao nível do
desempenho entre as mãos, perante a execução de diferentes tipos de
movimentos.
Face à perspetiva supracitada, Teixeira (2008) atenta para o facto da
especificidade de cada tarefa condicionar o grau de assimetria, salientando,
ainda, que o decorrer da idade, o género, o estado de desenvolvimento
neurológico, o tipo de sociedade, a direção do movimento, as experiências
vivenciadas e as caraterísticas temporais afetam, também, o perfil assimétrico
manual.
No âmbito do comportamento motor humano a assimetria mais evidente
diz respeito à preferência manual (escolha de uma mão em função da outra,
para um conjunto diversificado de atividades). Várias investigações, no
contexto da avaliação da assimetria motora funcional, detetam que os
destrímanos (predomínio da mão direita) quando comparados com os
sinistrómanos (predomínio da mão esquerda) são mais consistentes na
lateralização ao nível das tarefas unimanuais mais complexas. Contudo os
sinistrómanos, devido à cooperação mais elevada dos dois hemisférios,
evidenciam melhores desempenhos em tarefas bimanuais e são menos
assimétricos ao nível do desempenho manual (Doorn, 2008; Zverev, 2006;
Vasconcelos, 2004).
De acordo com Brown, Roy, Rohr e Bryden (2006) o modelo mais
adequado para descrever a assimetria manual, em crianças, diz respeito ao
que combina medidas de preferência e de performance (sendo estas últimas
avaliadas a partir de testes motores distintos). Convém ainda referir que, no
campo da assimetria, Vasconcelos e Rodrigues (2008) enumeram quatro
métodos fulcrais para a sua avaliação, sendo três relativos à preferência
(questionários; tarefas motoras unilaterais e autodefinição) e um inerente à
performance (que permite avaliar capacidades distintas, como a destreza
Revisão da Literatura
50
motora, a velocidade de reação, a sensibilidade propriocetiva manual, a força
de preensão manual e a coordenação visuomotora, estabelecendo uma
diferenciação rigorosa e quantitativa entre os graus de assimetria lateral).
No presente estudo, a assimetria motora funcional será avaliada através
do teste motor de avaliação da destreza manual fina (Teste Purdue Pegboard)
nas crianças com PHDA. Tal análise surge face à perspetiva de Vasconcelos,
Rodrigues e Freitas (2011), que apontam para a origem biológica da
preferência manual e para a organização cerebral implícita às assimetrias
motoras funcionais. Portanto, vai de encontro ao contínuo interesse dos
investigadores em perceber os comportamentos laterais das populações
atípicas.
2.11 Coordenação Motora na PHDA
Frequentemente, as crianças com PHDA evidenciam dificuldades de
caráter motor. Nesta perspetiva, vários estudos clínicos e epidemiológicos
indicam que 30 a 50% de crianças com esta perturbação apresentam
problemas de coordenação motora, oscilando esta percentagem, em função
dos instrumentos utilizados e tipos de avaliação motora (Fliers, Franke,
Lambregts-Rommelse, Altink, Buschgens, Nijhuis-van der Sanden, Sergeant,
Faraone & Buitelaar, 2009; Pitcher, Piek & Hay, 2003; Kadesjo & Gillberg,
2001).
As complicações supramencionadas surgem em detrimento das
caraterísticas intrínsecas às crianças com PHDA. Assim, um nível de atividade
excessivo, composto por movimentos corporais desnecessários, antecipação
de respostas, impulsividade e incapacidade de aguardar por um
acontecimento, constituem fatores de risco, no que diz respeito ao
aparecimento de dificuldades de aprendizagem e perturbações de índole motor
(Poeta & Neto, 2004).
Sob o mesmo ponto de vista, Pereira et al. (2005) realçam que as
crianças com PHDA apresentam maior quantidade e diferente qualidade de
movimento, em comparação com as crianças com DT. Uma explicação
Revisão da Literatura
51
plausível para as oscilações na atividade motora, assenta num inadequado
processo de regulação motriz perante as exigências específicas de cada
situação.
A fim de analisar se os aspetos quantitativos e ou qualitativos relativos
ao desempenho motor podem ser indicadores da PHDA, Kroes, Kessels, Kalff,
Feron, Vissers, Jolles e Vles (2002) elaboraram uma investigação com 401
crianças, com idades compreendidas entre os 5 e os 6 anos. Mediante a
aplicação do Maastricht Motor Test (que avalia o equilíbrio estático e dinâmico,
a destreza manual e diadococinésias e, ainda, habilidades com bola), 35
crianças foram diagnosticadas com PHDA e detetaram-se relações
significativas com o desenvolvimento desta perturbação, devido ao
comprometimento na esfera da destreza manual, do equilíbrio dinâmico e nos
domínios da diadococinésia (verificando-se problemas de dissociação,
alternância e coordenação de movimentos, ao nível das extremidades dos
membros).
Similarmente, Rommelse, Altink, Oosterlaan, Buschgens, Buitelaar,
Sonneville e Sergeant (2007), com base em dois testes de controlo motor
computadorizados - Tracking task e Pursuit task (que medem a estabilidade e
precisão motora), avaliaram uma amostra formada por 816 crianças e
adolescentes, entre os 5 e os 19 anos de idade (350 com PHDA e 466 com DT,
sendo que destes, 95 eram do grupo com PHDA). Os resultados atentam para
baixos níveis de precisão e estabilidade do grupo de crianças com PHDA,
comparativamente às com DT.
Por sua vez, Vidarte, Ezquerro e Giráldez (2009) observaram 846
crianças (sendo 422, clinicamente diagnosticadas com PHDA e 424 com DT),
com uma faixa etária situada entre os 5 e os 12 anos. O principal objetivo foi
caracterizar o perfil psicomotor referente aos dois grupos da amostra, com o
auxílio da Bateria Psicomotora (que analisa e avalia os seguintes fatores:
tonicidade, equilibração, lateralização, noção de corpo, estruturação espácio-
temporal, praxia global e praxia fina). Assim, independentemente da totalidade
do grupo com PHDA evidenciar um perfil “eupráxico” (ou seja, uma execução
Revisão da Literatura
52
controlada), estas crianças, revelaram graus de execução significativamente
inferior às crianças com DT.
Depreende-se, portanto, a ausência de reciprocidade entre o movimento,
a emoção, o meio ambiente e o indivíduo, na PHDA. E é neste sentido que um
dos problemas amplamente identificados, assenta na contínua alteração da
atividade motora, pelo que, as crianças com esta perturbação vivenciam
dificuldades na regulação e organização dos atos motores perante as
exigências situacionais. Neste âmbito, surge a investigação de similaridades
entre a PHDA e a Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação (PDC),
quer a nível cognitivo, quer no domínio do comportamento motor (sendo este
último parâmetro, analisado com maior profundidade, em função da exequível
correlação com os pressupostos, do presente trabalho) (Tseng, Henderson,
Chow & Yao, 2004; Pitcher et al., 2003).
Recentemente, várias pesquisas têm sido realizadas correlacionando
estas duas perturbações. Missiuna, Cairney, Pollock, Russell, Macdonald,
Cousins, Veldhuizen e Schmidt (2011) desenvolveram um estudo em 257
crianças, com idades compreendidas entre os 9 e os 14 anos. Numa fase
inicial, do número total de crianças da amostra, 55 foram diagnosticadas com
PHDA. Posteriormente, para confirmar o diagnóstico, foi efetuada uma segunda
fase de avaliação onde, das 55 crianças previamente identificadas com PHDA,
28 (50,9%) foram, também, diagnosticadas com PDC.
Analogamente, Watemberg, Waiserberg, Zuk e Lerman-Sagie (2007)
investigaram, com base numa bateria de testes motores, 96 crianças (81
rapazes e 15 raparigas) com PHDA, entre os 6 e os 12 anos e concluíram que,
53 (55,2%) preenchiam os critérios de PDC, ocorrendo uma maior prevalência
no tipo predominantemente desatento.
Num estudo desenvolvido sobre os fatores de associação de
diagnósticos e problemas em crianças com e sem PHDA, Kadesjo e Gillberg
(2001) detetaram que, numa amostra de 409 crianças com sete anos de idade,
15 crianças preenchiam rigorosamente os critérios da PHDA e 42 crianças
integravam um grupo com manifestações menos graves relativas a esta
perturbação. Por conseguinte, das 15 crianças com PHDA, 7 (47%)
Revisão da Literatura
53
preencheram os critérios da PDC e, das restantes 42 crianças, 20 (47%)
completaram os parâmetros relativos à PDC. Outro estudo, bastante elucidativo
desta correlação, foi empreendido por Kaplan, Dewey, Crawford e Wilson
(2001) a uma amostra composta por 179 crianças (136 rapazes e 43
raparigas), entre os 8 e os 16 anos. Face ao número total da amostra, 116
crianças apresentaram os critérios da PHDA, e dentro dessas, 29 (27,1%)
preencheram os critérios da PDC.
É importante ter conta que a presença de défices motores e o
comprometimento das habilidades motoras nas crianças com PHDA, nem
sempre se correlaciona exclusivamente com a presença de um diagnóstico
associado à PDC. Compreende-se então, que subsistem outras hipóteses que
visam explicar os problemas referentes ao desenvolvimento motor,
destacando-se a sua relação com a disfunção executiva ou com as bases
neurobiológicas intrínsecas à PHDA (fatores sucintamente abordados ao nível
da etiologia desta perturbação e que, neste ponto, serão direcionados para a
questão do comprometimento motor).
Aprimorar as funções executivas, ao longo da infância, revela-se um
passo crucial para um desempenho adequado da criança, face às sucessivas
exigências impostas por cada tarefa ou situação. Por este motivo, o seu
desenvolvimento retrata a capacidade adaptativa do indivíduo e a aptidão para
avaliar de forma eficiente e apropriada os seus comportamentos. Estes
componentes estão relacionados com a tomada de decisões, a flexibilidade
cognitiva, o planeamento, o controlo inibitório, a memória operacional e a
atenção, a categorização e a fluência (Scheres, Oosterlaan, Geurts, Morein-
Zamir, Meiran, Schut, Vlasveld & Sergeant, 2004).
Dentro deste paradigma, é importante considerar que a perceção da
ação motora engloba todas as suas implicações cognitivas e,
consequentemente, os complexos padrões de conetividade das estruturas
motoras ao nível do SNC (Fonseca, 2005). No caso das crianças com PHDA,
perante uma tarefa mais complexa e que exija maiores taxas de velocidade e
precisão, os problemas de coordenação motora tornam-se mais graves e
persistentes. Tal facto pode ser explicado pela necessidade de integrar funções
Revisão da Literatura
54
executivas como, a memória operacional e a inibição de resposta, para se
obter um comportamento motor correto, ajustado e planeado. Neste sentido, a
relação que as habilidades motoras e as funções executivas manifestam com
os circuitos relativos às regiões pré-frontais, cerebelo e núcleos da base,
permite explicar a associação entre as funções executivas e o
comprometimento motor (Querne, Berquin, Vernier-Hauvette, Fall, Deltour,
Meyer & Marco, 2008; Piek, Dyck, Nieman, Anderson, Hay, Smith, Mccoy &
Hallmayer, 2004; Diamond, 2000).
No entanto, como já foi referido anteriormente, a relação entre a
motricidade e o funcionamento executivo, não é suficiente para fundamentar a
presença de comprometimento motor nas crianças com PHDA. Uma explicação
plausível aponta para a consistência da disfunção dopaminérgica e, portanto,
das bases neurobiológicas intrínsecas à perturbação (Fliers, Rommelse,
Vermeulen, Altink, Buschgens, Faraone, Sergeant, Franke & Buitelaar, 2008;
Faraone, Perlis, Doyle, Smoller, Goralnick, Holmgren & Sklar, 2005; Rohde &
Halper, 2004; Castellanos, Lee, Sharp, Jeffries, Greenstein, Clasen,
Blumenthal, James, Ebens, Walter, Zijdenbos, Evans, Giedd & Rapoport, 2002;
Swanson, Flodman, Kennedy, Spence, Moyzis, Schuck, Murias, Moriarity, Barr,
Smith & Posner, 2000).
De acordo com esta linha de investigação, pelo menos dois sistemas
neurofisiológicos centrais podem correlacionar-se com os problemas motores
subjacentes à PHDA, sendo eles, a via córtico-cerebelar e a via dopaminérgica
nigro-estriada. A primeira envolve a estrutura classicamente relacionada com o
controlo motor (ou seja, o cerebelo) e encontra-se associada ao
processamento da informação temporal e, portanto, ao tempo de resposta.
Este circuito destaca-se pelo papel crucial que desempenha no processo de
adaptação motora em detrimento das oscilações ambientais, na combinação de
movimentos e sequencias motoras previamente assimiladas e, também, na
concretização de um comportamento motor habilidoso. Por sua vez, a via
dopaminérgica nigro-estriada atenta para o facto de um desequilíbrio
dopaminérgico, em circuitos dos núcleos da base, estar associado a problemas
de índole motor (motricidade fina e global), constituindo assim um componente
Revisão da Literatura
55
fisiopatológico relevante na PHDA (Fliers et al., 2008; Castellanos et al., 2002;
Swanson et al., 2000).
Convém ainda salientar que os défices motores inerentes a esta
perturbação, também podem estar relacionados com as redes de atenção,
devido à ausência de deteção de eventos sensoriais (Loufti & Carvalho, 2010;
Posner & Peterson 1990). Tal facto é corroborado por Ghanizadeh (2010),
numa análise realizada a 122 crianças e adolescentes com PHDA (entre os 5 e
os 15 anos de idade), através do Developmental Coordination Disorder
Questionnaire. O autor refere que os sintomas de desatenção estavam
associados à pontuação obtida ao nível da coordenação fina e destaca a
importância de considerar este parâmetro na investigação da coordenação
motora, nesta população.
Também, Martin, Piek e Hay (2006), ao promoveram uma análise a 1285
pares de gémeos, com uma faixa etária situada entre os 5 e os 16 anos,
verificaram que, no que concerne aos sintomas da PHDA, o padrão de
desatenção foi fortemente associado à componente da motricidade fina.
De acordo com as evidências face à presença de um comprometimento
motor nas crianças com PHDA, Fliers et al. (2009) numa análise a 275 crianças
com PHDA (incluindo os irmãos destas com ou sem perturbação) e a 146
crianças com DT verificaram a probabilidade de existir uma correlação entre a
perturbação referida e os problemas motores. Efetivamente, as crianças com
PHDA revelaram problemas motores mais significativos em comparação com
os irmãos. No entanto, estes também apresentaram mais problemas motores
do que as crianças com DT, o que pode sugerir a questão transmissão
genética compartilhada.
Por sua vez, Fliers et al. (2008), também com o objetivo de averiguar a
prevalência de problemas ao nível da coordenação motora na PHDA, avaliaram
755 crianças, sendo 486 com diagnóstico de PHDA (375 rapazes e 111
raparigas) e 269 com DT. Como instrumentos foram utilizados dois
questionários, um dirigido aos pais (Developmental Coordination Disorder
Questionnaire) e outro aos professores (Groningen Motor Observation Scale).
O primeiro questionário permite avaliar aspetos como o controlo motor grosso e
Revisão da Literatura
56
o planeamento, o controlo motor fino e a escrita, a coordenação global e o
controlo durante o movimento. Assim, detetou-se que 34% dos rapazes e 29%
das raparigas demonstraram problemas de coordenação motora. Para além do
resultado mencionado, verificou-se que os sintomas de desatenção
correlacionaram-se com todos os problemas de coordenação motora,
enquanto, os sintomas de hiperatividade/impulsividade foram associados
apenas com os problemas de motricidade fina e global.
Sob o mesmo ponto de vista, Tseng et al. (2004) investigaram, numa
amostra constituída por 42 crianças com PHDA e 42 crianças com DT
(emparelhadas em relação às variáveis sexo e idade), a possível associação
entre o desempenho motor e os sintomas de impulsividade, hiperatividade e
desatenção. Verificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os
grupos, quanto às habilidades motoras finas e globais, controlo do impulso e
atenção. Foram, ainda, analisadas as influências dos fatores mencionados no
âmbito das habilidades motoras finas e globais nas crianças com PHDA. O
facto de o nível de atividade constituir um indicativo de proficiência motora
grossa e não fina, permite, apesar de tudo, detetar que distintos processos
comportamentais estão incluídos na performance motora global e fina, em
diferentes graus.
Da mesma forma, Fliers, De Hoog, Franke, Faraone, Rommelse,
Buitelaar e Nijhuis-van der Sanden (2010) realizaram um estudo a 100 crianças
e adolescentes (com idades compreendidas entre os 6 e os 17 anos), incluindo
32 crianças diagnosticadas com PHDA, 18 irmãos afetados e 50 crianças com
DT. O principal objetivo foi verificar a relação entre o desempenho motor e a
competência motora percebida, não se detetando diferenças estatisticamente
significativas. Contudo, ao nível do desempenho motor, especificamente, os
resultados das tarefas de destreza manual (habilidade motora fina),
demonstraram que as crianças com PHDA obtiveram desempenhos inferiores
em comparação com os seus irmãos e com as crianças com DT.
Analogamente, Pitcher et al. (2003), compararam no seu estudo as
habilidades motoras, fina e grossa, entre rapazes com PHDA (n=104) e
rapazes com DT (n=39). Para a avaliação do desempenho motor, utilizaram o
Revisão da Literatura
57
teste Movement Assessment Battery for Children e o teste Purdue Pegboard.
Os resultados evidenciaram que as crianças com PHDA apresentavam um
desempenho motor significativamente mais pobre, em comparação com as
crianças com DT. Foi detetado, ainda, que os rapazes com o subtipo de PHDA
predominantemente desatento e com o subtipo combinado revelaram menor
desenvolvimento no que diz respeito à destreza manual fina.
Schoemaker, Ketelaars, Zonneveld, Minderaa, e Mulder (2005), para
analisar as dificuldades no âmbito dos processos de controlo motor em
crianças com PHDA, avaliaram uma amostra constituída por 16 crianças com
esta perturbação e 16 crianças com DT (pareados em relação ao sexo e à
idade). Os resultados sugerem que, nas tarefas de DMF, as crianças com
PHDA foram mais lentas e menos precisas, em comparação com as crianças
com DT. No entanto, não se verificou a presença de um défice no planeamento
motor. Mas, o processo de definição de parâmetros revelou-se comprometido,
porque as crianças com esta perturbação demonstraram menos rigor, à medida
que as exigências da tarefa aumentavam.
Por sua vez, Steger, Imhof, Coutts, Gundelfinger, Steinhausen e
Brandeis (2001), analisaram uma amostra, constituída por 22 crianças com
PHDA (média de idade de 11 anos) e 20 crianças com DT (média de idade de
10 anos). Após a avaliação neuromotora, verificou-se que os dois grupos
precisavam de mais tempo para completar movimentos dos dedos do que para
completar movimentos com as mãos. Contudo, essas dificuldades foram mais
observadas nas crianças com PHDA o que, mais uma vez, aponta para as
dificuldades vivenciadas por estas crianças no que concerne às habilidades
que requerem DMF.
Outra evidência de que as crianças com PHDA revelam problemas em
executar tarefas que implicam habilidades de coordenação motora fina, pode
ser encontrada no estudo de Kooistra, Ramage, Crawford, Cantell,
Wormsbecker, Gibbard e Kaplan (2009). Estes autores observaram 47 crianças
com PHDA e 39 crianças com DT, com uma média de idade de 9 anos. Nesta
investigação verificou-se que as crianças com PHDA revelaram um
desempenho inferior numa bateria de testes motores, salientando-se uma
Revisão da Literatura
58
diferença significativa nas tarefas de destreza manual, em comparação com as
crianças com DT.
Mediante os diferentes estudos abordados, verifica-se que as crianças
com PHDA apresentam uma debilidade motora caraterística, não só a nível
tónico, como ainda, na organização e elaboração de respostas motoras
adaptativas. Como tal, é fundamental considerar a criança, não só no que diz
respeito aos seus aspetos motores, mas, também, atentar para o seu corpo
enquanto unidade primária da sua personalidade e eixo condutor de
experiências de aprendizagem (Fonseca, 2005). Só com base nestes critérios é
possível alcançar a maturidade psicomotora e obter melhores resultados em
cada um dos parâmetros analisados.
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CAPÍTULO III
Estudo Empírico
__________________________________ __________________________________
Branco, A., Vasconcelos, O., Corredeira, R., & Rodrigues, P. (2013).
Desempenho Manual e Assimetria Motora em crianças com Perturbação de
Hiperatividade e Défice de Atenção e com Desenvolvimento Típico. Estudo
comparativo, numa tarefa de Destreza Manual Fina. In Estudos em
Desenvolvimento Motor da Criança VI. Vila Real: Universidade de Trás-Os-
Montes e Alto Douro.
Artigo em vias de publicação, em formato adaptado e reduzido, no livro
Estudos em Desenvolvimento Motor da Criança IV, 2013.
Estudo Empírico
77
Resumo
O presente estudo investigou o desempenho manual assimetria motora
funcional relativamente a uma tarefa de destreza manual fina em 49 crianças
com perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA) e 50 crianças
com desenvolvimento típico (DT) do 1º Ciclo do Ensino Básico, entre os 6 e os
10 anos (7,88±1,02 anos). O Dutch Handedness Questionnaire avaliou a
preferência manual (PM) e identificaram-se as crianças destrímanas e
sinistrómanas. A destreza manual fina foi avaliada através do Teste Purdue
Pegboard. A análise dos dados envolveu uma ANOVA univariada que verificou
o efeito do grupo, do sexo e da idade no desempenho de cada mão e na
respetiva assimetria manual. Resultados: (i) os participantes com DT obtiveram
desempenhos superiores face aos com PHDA, para qualquer das mãos; (ii)
não se verificaram diferenças entre os sexos; (iii) as crianças com 6 anos
apresentaram resultados inferiores relativamente às restantes faixas etárias (7,
8, 9 e 10 anos), para qualquer das mãos; (iv) a assimetria manual não diferiu
entre os grupos e entre os sexos, e não revelou alterações através dos grupos
etários; (v) não se verificaram interações significativas entre os fatores em
causa. Concluímos que a destreza manual fina varia em função do grupo e da
idade, mas não em função do sexo e, por sua vez, a assimetria motora
funcional não evidencia alterações em função destas variáveis.
Palavras-chave
Hiperatividade; destreza manual fina; assimetria motora funcional; crianças.
Abstract
The present study investigated the functional motor asymmetry using a fine
manual dexterity task in 49 children previously diagnosed with attention deficit
hyperactivity disorder (ADHD) and 50 typically developing children (TD),
between 6 and 10 years (7.88 ± 1.02 years). The Dutch Handedness
Questionnaire evaluated manual preference and left-handed and right-handed
Estudo Empírico
78
children were identified. The Purdue Pegboard test was used to evaluate fine
manual dexterity. Data analysis involved an ANOVA univariate which verified the
effect of group, sex and age in each hand's performance and manual
asymmetry. Results: (i) for both hands, the participants with TD showed superior
performances than those with ADHD; (ii) gender proved to be irrelevant; (iii) for
both hands, six-year-old children showed inferior results compared to other
ages (7, 8, 9 and 10); (iv) motor asymmetry showed no variation according to
groups and gender and did not reveal any changes through the age groups; (v)
no relevant interactions were verified between the factors in question. We have
concluded that fine manual dexterity varies according to group and age, but not
to sex, and that functional motor asymmetry shows no alteration according to
any of these variables.
Key-words
Hyperactivity; fine manual dexterity; motor functional asymmetry; children.
3.1 Introdução
A Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA)
corresponde a um distúrbio neuropsiquiátrico diagnosticado, frequentemente,
na infância, podendo perdurar até à idade adulta. É caraterizada por sintomas
de desatenção, hiperatividade (agitação psicomotora) e impulsividade, que
podem variar de acordo com os subtipos que lhe são implícitos, salientando-se:
predominantemente desatento, predominantemente impulsivo, ou combinado
(combinação de sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade)
(Pitcher, Piek & Hay, 2003).
Tendo por base estudos clínicos e epidemiológicos, cerca de 30 a 50%
das crianças com PHDA, sofrem de problemas de controlo motor, sendo que,
estas percentagens podem sofrer alterações de acordo com o tipo de avaliação
motora aplicada. Contudo, a investigação relativa aos mecanismos
fisiopatológicos importantes na associação da PHDA com os problemas de
coordenação e destreza motora, ainda não é consistente (Fliers, Rommelse,
Vermeulen, Altink, Buschgens, Faraone, Sergeant, Franke & Buitelaar, 2008).
Estudo Empírico
79
Por conseguinte, sendo a destreza motora uma capacidade complexa
que permite a execução de movimentos com precisão, agilidade e sem
hesitação, torna-se fundamental compreender a resposta de um indivíduo com
PHDA a ações motoras de difícil concretização (Costa & Costa, 2006).
Neste sentido, é atribuído especial enfoque à destreza manual,
concretamente, à destreza manual fina, que corresponde à habilidade de
manipular pequenos objetos, através de movimentos rápidos e precisos,
utilizando as partes distais dos dedos (Desrosiers, Rochette, Hébert & Bravo,
1997).
No âmbito deste paradigma considera-se, também, imperativo
compreender o comportamento assimétrico relativo ao membro superior, ao
nível da proficiência e funcionalidade, visto que, a mão ostenta um papel
preponderante na vida do ser humano e nas suas aprendizagens motoras
(Vasconcelos, 2007).
Assim, o propósito deste estudo centra-se na investigação das possíveis
diferenças entre as crianças com PHDA e crianças com desenvolvimento típico
(DT) relativamente, ao desempenho das mãos preferida (MP) e não preferida
(MNP), assim como da assimetria motora funcional (AMF). Pretendemos ainda
verificar o efeito das variáveis sexo e idade nas referidas variáveis
dependentes.
3.2 Metodologia
Amostra
A amostra foi constituída por 99 crianças do 1º Ciclo do Ensino Básico,
do concelho de Vila Nova de Gaia e do Porto, com idades compreendidas entre
os 6 e os 10 anos (7,88±1,023 anos), sendo 50 crianças com DT (36♂ - 72% e
14♀ - 28%) e 49 crianças com PHDA (36♂ - 73,47% e 13♀ - 26,53%) (Quadro
1). A amostra foi de conveniência, tendo sido um grupo selecionado de acordo
com o diagnóstico de PHDA, e o grupo das crianças com DT foi constituído
Estudo Empírico
80
com caraterísticas semelhantes ao grupo PHDA, no que concerne ao sexo,
idade e mão de escrita (critério inicial de avaliação da preferência manual).
Em seguida, através do Dutch Handedness Questionnaire (Van Strien,
2002) – questionário este que foi adaptado e traduzido, para a população
portuguesa, por um painel de professores da FADEUP –, verificaram-se 40
crianças destrímanas (DES) e 9 crianças sinistrómanas (SIN) com PHDA e 46
crianças DES e 4 SIN com DT (Quadro 1).
Quadro 1 - Caraterização da amostra em função do sexo, da preferência manual e dos grupos.
Masculino Feminino TOTAL
n (%)
n (%)
n (%)
DES SIN DES SIN
PHDA 29 7 36 73,47% 11 2 13 26,53% 49 100%
DT 33 3 36 72% 13 1 14 28% 50 100%
Apenas foi possível a realização do presente estudo através de uma
autorização por escrito de cada Agrupamento responsável pelas escolas do 1º
Ciclo do Ensino Básico, as quais foram previamente selecionadas (Anexo 1).
Após o consentimento dos Agrupamentos, foi enviado, também por escrito, um
pedido de autorização dirigido aos encarregados de educação das crianças
com PHDA (Anexo 2). As avaliações das crianças realizaram-se em espaços
cedidos pelos vários estabelecimentos de ensino e em períodos que não
interferiram com o programa curricular estabelecido.
Material e Métodos
Para a avaliação da preferência manual (PM), foi utilizado o Dutch
Handedness Questionnaire (Van Strien, 2002) (Anexo 3), composto por 10
questões relativas a diferentes atividades unilaterais, sendo registado qual o
membro superior utilizado para a execução das mesmas (direito, ou esquerdo,
ou qualquer um deles). A mão direita foi pontuada com +1, à mão esquerda foi
Estudo Empírico
81
atribuído -1 e a pontuação de zero, atribuída para “qualquer das mãos”. As
crianças foram classificadas em destrímanas (DES) (valores entre +4 e +10) e
SIN (valores entre -10 e +3).
A destreza manual fina (DMF) foi avaliada pelo Teste Purdue Pegboard
(2002) (Lafayett Instruments nº 32020). Este teste permite analisar a destreza
digital e a habilidade para integrar a velocidade e precisão em movimentos
finos e controlados dos dedos. O Teste Purdue Pegboard é composto por um
tabuleiro com duas colunas verticais, com 25 orifícios cada e por um conjunto
de pinos que se encontram armazenados no topo, como se pode verificar na
Figura 1.
Neste teste, a criança tinha de colocar o maior nº de pinos em 30’’,
sendo realizadas 5 tentativas com uma mão e 5 tentativas com a mão
contrária, com um intervalo de tempo de 15’', sendo em seguida calculada a
média das 5 tentativas para cada mão.
Para a aplicação do teste, a criança sentou-se confortavelmente numa
mesa de altura normal, com o tabuleiro colocado à sua frente, tendo sido dado
tempo e oportunidade para o experimentar. Sempre que uma mão executava a
tarefa, a outra permanecia imóvel no tabuleiro. No caso de queda de um pino, a
criança tinha de ir buscar outro e colocá-lo no seu devido lugar, continuando
rapidamente a tarefa.
No final da tarefa, registou-se o número de pinos que a criança inseriu
corretamente (pela ordem indicada e colocando um de cada vez), numa folha
de registo individual (Anexo 4) e foi entregue o respetivo diploma de
participação (Anexo 5).
Figura 1 - Purdue Pegboard Test.
Estudo Empírico
82
Os participantes foram contrabalançados em relação à PM, ao sexo e à
mão de início da tarefa.
Para avaliar o grau de assimetria manual relativamente ao desempenho
da MP e da MNP, calculou-se o índice de assimetria manual (IAM) usando a
seguinte fórmula: IAM= (MP - MNP) / (MP + MNP) * 100.
A PM não foi constituída variável de análise, dado o pequeno número de
participantes sinistrómanos.
Procedimentos estatísticos
Perante a recolha de todos os dados, procedemos à sua organização,
estruturação e análise com base no programa estatístico, designado de
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0.
Efetuou-se uma análise exploratória dos dados, através do teste de
Kolmogorov-Smirnov, com o objetivo de verificar a normalidade da distribuição
correspondente a cada uma das variáveis em estudo e, também, excluir a
eventual presença de outliers. Na estatística descritiva foram calculadas as
médias e o desvio padrão, para todas as variáveis.
A análise dos dados envolveu uma ANOVA univariada para cada
variável independente (grupo, sexo e idade), relativamente a cada uma das
varáveis dependentes (MP, MNP e IAM). O nível de significância foi
estabelecido em p≤0,05.
3.3 Resultados
De acordo com o propósito do presente estudo, no Quadro 1 constam as
médias e os desvios padrão inerentes ao desempenho das crianças com PHDA
e com DT na capacidade de destreza manual fina.
Estudo Empírico
83
Quadro 2: Média e desvio padrão do desempenho (em nº de pinos colocados) da mão preferida, mão não preferida e do índice de assimetria manual (MP MNP e IAM, respetivamente) considerando o grupo, o sexo e a idade.
MP MNP IAM
GRUPO
PHDA 11,97±1,88 10,98±1,83 4,32±7,83
DT 13,52±1,56 12,58±1,67 3,68±6,02
SEXO
♂ 12,69±1,98 11,69±1,98 4,18±7,58
♀ 12,92±1,64 12,01±1,77 3,51±4,96
IDADE
6 11,43±2,77 10,13±2,40 5,78±11,10
7 12,06±1,54 11,38±1,48 2,88±5,45
8 13,02±1,86 11,93±2,10 4,65±7,13
9 13,61±1,06 12,80±1,47 3,24±5,16
10 13,35±2,16 12,30±1,11 3,64±8,92
Os resultados revelaram diferenças estatisticamente significativas entre
os grupos quer para a MP (F(1,81)=12,936; p=0,001) quer para a MNP
(F(1,81)=12,888; p=0,001). Os participantes com DT revelaram desempenhos
superiores [MP (13,52±1,56); MNP (12,48±1,67)] comparativamente aos
participantes com PHDA [MP (11,97±1,88); MNP (10,98±1,83)], como é
possível observar nas figuras 2 e 3.
Na comparação entre os sexos, não se detetaram diferenças
estatisticamente significativas quer para a MP (F(1,81)=1,445; p=0,233) quer
para a MNP (F(1,81)=2,972; p=0,088).
Relativamente ao fator idade, verificaram-se diferenças significativas
tanto para a MP (F(4,81)=3,800; p=0,007) como para a MNP (F(4,81)=3,245;
p=0,016). Os testes Post Hoc (Bonferroni) evidenciaram diferenças
significativas para a MP entre os 6 e os 9 anos (p=0,029) e entre os 7 e os 9
Estudo Empírico
84
anos (p=0,047). Os participantes com 6 e 7 anos demonstraram uma
performance inferior em comparação com os de 9 anos. Para a MNP os
participantes com 6 anos apresentaram um desempenho inferior
comparativamente à faixa etária dos 9 anos (p=0,006). As figuras 4 e 5 expõem
graficamente estes resultados.
Por sua vez, o índice de assimetria manual (IAM), não apresentou
alterações em função do grupo (F(1,81)=0,048; p=0,827), do sexo (F(1,81)=0,405;
p=0,526) e da idade (F(4,81)=0,252; p=0,908), sugerindo diferenças semelhantes
entre as mãos no que respeita à destreza manual. A inexistência de interações
relativamente aos fatores em análise demonstrou que, apesar de os
participantes com DT revelarem melhor desempenho face aos participantes
com PHDA, a assimetria motora em cada um dos grupos e sexos é semelhante
e mantem-se ao longo da idade.
Figura 2 – Desempenho da MP em função do grupo.
Estudo Empírico
85
Figura 3 - Desempenho da MNP em função do grupo.
.
Figura 4 - Desempenho da MP em função da idade (anos).
Estudo Empírico
86
Figura 5 - Desempenho da MNP em função da idade (anos).
3.4 Discussão
O objetivo principal deste estudo consistiu em investigar o desempenho
manual (MP e MNP) e a AMF em crianças com PHDA e com DT, considerando
o sexo e a idade.
No âmbito do paradigma da PHDA, destacamos que as crianças com
esta problemática revelam um conjunto de fatores (como, por exemplo,
reduzida autoestima e autorregulação, dificuldades em responder às tarefas
propostas, desatenção e desrespeito das regras) que interferem com os
processos intrínsecos ao seu desenvolvimento cognitivo e motor. Como
consequência, evidenciam padrões de imaturidade no que respeita às
vivências motoras. Tais evidências podem ser encontradas no presente estudo
ao nível de uma tarefa de DMF. Neste, as crianças com PHDA evidenciaram
desempenhos inferiores em comparação com as crianças com DT, para
qualquer uma das mãos. Este resultado corrobora a investigação desenvolvida
por Kalff, Sonneville, Hurks, Hendriksen, Kroes, Feron, Steyaert, Zeben, Vles e
Estudo Empírico
87
Jolles (2003) a um grupo de crianças com PHDA e DT. Os autores
averiguaram, após a aplicação do Teste Purdue Pegboard, que as crianças
com PHDA tiveram um desempenho instável e inferior face às crianças com
DT. Por conseguinte, foram menos precisas e mais lentas na tarefa de DMF
quer com a MP, quer com a MNP.
Por sua vez, Okuda, Pinheiro, Germano, Padula, Lourencetti, Santos e
Capellini (2011) detetaram que as crianças com PHDA apresentam
desempenhos inferiores em atividades de função motora fina, sensorial e
percetiva, quando comparadas com crianças com DT. Também Fliers, De
Hoog, Franke, Faraone, Rommelse, Buitelaar e Nijhuis-van der Sanden, (2010)
num estudo desenvolvido, ao nível do desempenho motor, a 100 crianças e
adolescentes (com idades compreendidas entre os 6 e os 17 anos), chegaram
a resultados idênticos. Assim, ao nível da destreza manual, as crianças com
PHDA evidenciaram desempenhos inferiores em comparação com as crianças
com DT.
Similarmente, Kooistra, Ramage, Crawford, Cantell, Wormsbecker,
Gibbard e Kaplan (2009), ao observarem 47 crianças com PHDA e 39 crianças
com DT (com uma média de idade de 9 anos), constataram que as crianças
com PHDA obtiveram um desempenho inferior numa bateria de testes motores,
salientando-se uma diferença significativa nas tarefas de destreza manual, em
comparação com as crianças com DT.
Meyer e Sagvolden (2006), numa amostra de 528 crianças (264 com
PHDA e 264 com DT), analisaram funções de coordenação motora, óculo-
manual e velocidade através do Grooved Pegboard Test, Maze Coordination
Task e Finger Tapping Test. Os resultados demonstraram desempenhos mais
pobres das crianças com PHDA comparativamente com as crianças com DT.
As dificuldades foram mais visíveis nas tarefas mais complexas e de maior
precisão (Grooved Pegboard Test, Maze Coordination Task) do que nas tarefas
mais simples (Finger Tapping Test).
Schoemaker, Ketelaars, Zonneveld, Minderaa, e Mulder (2005),
avaliaram uma amostra constituída por 16 crianças com esta perturbação e 16
crianças com DT (emparelhados em relação ao sexo e à idade). Os resultados
Estudo Empírico
88
sugeriram que, nas tarefas de DMF, as crianças com PHDA foram mais lentas
e menos precisas, em comparação com as crianças com DT. Analogamente,
Pitcher et al. (2003) compararam no seu estudo as habilidades motoras fina e
global, entre rapazes com PHDA (n=104) e rapazes com DT (n=39). Para a
avaliação do desempenho motor, os autores utilizaram o teste Movement
Assessment Battery for Children e o teste Purdue Pegboard. Os resultados
demonstraram que as crianças com PHDA exibiam um desempenho motor
significativamente mais pobre, em comparação com as crianças com DT.
Outras evidências de que as crianças com PHDA revelam problemas em
executar tarefas que implicam habilidades de coordenação motora fina podem
ser encontradas nos estudos de Mostofsky, Newschaffer e Denckla (2003) e de
Steger, Imhof, Coutts, Gundelfinger, Steinhausen e Brandeis (2001). O primeiro
revela que as crianças com esta problemática evidenciam uma performance
lenta em atividades motoras cronometradas, quando comparadas com crianças
com DT da mesma faixa etária. O segundo foi realizado a amostra constituída
por 22 crianças com PHDA (média de idade de 11 anos) e 20 crianças com DT
(média de idade de 10 anos). Após a avaliação neuromotora, verificou-se que
os dois grupos precisavam de mais tempo para completar movimentos dos
dedos do que para completar movimentos com as mãos. Contudo, essas
dificuldades foram mais observadas nas crianças com PHDA.
Os problemas vivenciados por estas crianças, no que concerne às
habilidades que requerem DMF, no presente estudo encontram-se em
conformidade com os resultados dos estudos relatados e podem estar
associadas com os níveis de integridade neuropsicológica, fundamentais para
os processos de organização e estruturação das informações requeridas para a
realização de movimentos com as extremidades dos membros
(especificamente a mão).
Nas crianças com PHDA, perante uma tarefa que exija velocidade e
precisão (como é o caso do Teste Purdue Pegboard), os problemas de
coordenação motora tornam-se mais graves e persistentes. Uma explicação
plausível aponta para as disfunções executivas ao nível do planeamento, da
memória operacional e da inibição de resposta, dado que estas prejudicam o
Estudo Empírico
89
desenvolvimento de um comportamento motor adequado e ajustado às
exigências de cada situação (Querne, Berquin, Vernier-Hauvette, Fall, Deltour,
Meyer & Marco, 2008; Piek, Dyck, Nieman, Anderson, Hay, Smith, Mccoy &
Hallmayer, 2004; Diamond, 2000). Também o padrão de atenção pode ser
indicativo de um comprometimento na DMF. Tal facto é corroborado por
Ghanizadeh (2010), numa análise realizada a 122 crianças e adolescentes com
PHDA (entre os 5 e os 15 anos de idade), através do Developmental
Coordination Disorder Questionnaire. O autor refere que os sintomas de
desatenção estavam associados à pontuação obtida ao nível da coordenação
fina. Também Martin, Piek e Hay (2006), ao promoveram uma análise a 1285
pares de gémeos, com uma faixa etária situada entre os 5 e os 16 anos,
verificaram que, no que concerne aos sintomas da PHDA, o padrão de
desatenção estava fortemente associado à componente da motricidade fina.
Por outro lado, a disfunção dopaminérgica intrínseca à PHDA constitui
um fator que influencia a DMF, uma vez que afeta o processo de adaptação
motriz (fundamentalmente na combinação de movimentos e sequencias
motoras) e a concretização de um comportamento motor habilidoso (Fliers et
al., 2008; Castellanos, Lee, Sharp, Jeffries, Greenstein, Clasen, Blumenthal,
James, Ebens, Walter, Zijdenbos, Evans, Giedd & Rapoport, 2002).
Convém ainda destacar que a presença de défices motores e o
comprometimento das habilidades motoras, como a DMF, nas crianças com
PHDA pode ser explicado pela presença de um diagnóstico associado à PDC.
Apesar da relação supramencionada não ter sido analisada no presente
estudo, várias investigações destacam a sua pertinência no âmbito dos
problemas motores vivenciados por esta população (Missiuna, Cairney,
Pollock, Russell, Macdonald, Cousins, Veldhuizen & Schmidt (2011);
Watemberg, Waiserberg, Zuk, & Lerman-Sagie, 2007; Kadesjo & Gillberg,
2001; Kaplan, Dewey, Crawford & Wilson, 2001).
Relativamente às possíveis diferenças de desempenho entre os rapazes
e as raparigas, os resultados do presente estudo corroboram os do trabalho
desenvolvido por Magalhães (2007) em crianças com DT com as mesmas
Estudo Empírico
90
faixas etárias, apontando para a ausência de diferenças significativas entre os
sexos.
Por sua vez, Fliers et al. (2008), ao avaliarem 755 crianças, sendo 486
com diagnóstico de PHDA (375 rapazes e 111 raparigas) e 269 com DT,
detetaram que um maior número de rapazes demonstrou problemas de
coordenação motora (34%) em comparação com as raparigas (29%). Embora
não sendo uma percentagem significativa, pode sugerir pior desempenho do
sexo masculino.
Já na investigação desenvolvida por Kalff et al. (2003), as crianças do
sexo masculino com PHDA colocaram menos pinos do as que do sexo
feminino, na tarefa Purdue Pegboard. O presente estudo corrobora estas
evidências, pelo que, independentemente da inexistência de diferenças
estatisticamente significativas, a tendência para melhor performance no sexo
feminino pode sugerir alguma influência do tipo de tarefa executada (maior
envolvimento em ações que exigem precisão e movimentos de pequena
amplitude, como é solicitado nas tarefas de destreza manual fina), ou pode
estar associada às expetativas de desempenho e pressões culturais (que
determinam um maior esforço por parte das raparigas para ultrapassar os
padrões/condicionamentos sociais pré-estabelecidos) (Pitcher et al., 2003;
Peters, Servos & Day, 1990).
Outra explicação para a diferença entre os sexos assenta nas distintas
etapas de desenvolvimento e evolução cerebral entre os rapazes e as
raparigas. Um exemplo que ilustra este aspeto relaciona-se com o processo de
formação da bainha de mielina (substância que permite aumentar a velocidade
de propagação do impulso nervoso, contribuindo para uma maior eficiência na
transmissão da informação e para a maturação cerebral - etapas essenciais
para a aprendizagem) (Hartline, 2008). Assim, o processo de mielinização é
mais precoce nas raparigas em áreas associadas à linguagem (o que pode, em
parte, explicar o melhor desempenho em habilidades linguísticas), e mais
prolongado no hemisfério direito dos rapazes (o que pode, em parte, sugerir
uma performance superior em tarefas que exigem processamento visuo-
espacial) (Toga & Thompson, 2003). Neste sentido, determinados estudos
Estudo Empírico
91
presentes na literatura centram-se no desempenho do sexo masculino em
tarefas de DMF (Pitcher et al., 2003; Pitcher, Piek & Barrett, 2002; Piek, Pitcher
& Hay, 1999).
Relativamente ao fator idade, as crianças de menor faixa etária (6 anos)
evidenciam desempenhos inferiores, corroborando os resultados do estudo de
Hill e Khanem (2009) que avaliaram a DMF em 100 crianças de quatro grupos
etários (4-5 anos; 6-7 anos; 8-9 anos; 10-11 anos). Também Meyer e
Sagvolden (2006) detetaram que os problemas de controlo motor foram menos
percetíveis nas crianças de maior faixa etária. Uma explicação plausível será a
influência da maturação do SNC e periférico na destreza manual, pois é o
desenvolvimento da criança e as experiências motoras que vai acumulando
que permitem a aquisição progressiva de capacidades motoras mais
complexas, como é o caso da DMF.
Como já foi mencionado, no decorrer deste trabalho, a escolha de uma
mão em detrimento de outra constitui o reflexo mais evidente da assimetria no
comportamento motor humano. Neste sentido, de acordo com Teixeira e Paroli
(2000) as assimetrias laterais caraterizam-se pela superioridade de
desempenho da MP face à MNP, essencialmente, nas tarefas que requerem
precisão, agilidade e velocidade (ou seja, movimentos de manipulação fina).
A um nível meramente descritivo e com o objetivo de reforçar as ideias
expressas anteriormente, neste estudo, a MP (mão dominante) tende a ser
mais rápida, eficaz, precisa e coordenada quando comparada com a MNP.
Também, Francis e Spirduso (2000) chegaram a resultados semelhantes na
sua investigação, reforçando que o uso da MP, num grande número de tarefas,
é mais comum devido à sua velocidade e eficácia. Convém ainda salientar que
a MP é, normalmente, utilizada com maior frequência em várias tarefas
motoras, realçando que o efeito da prática pode ser indicativo de melhores
desempenhos da MP em comparação com a MNP (Rommelse, Altink,
Oosterlaan, Buschgens, Buitelaar, Sonneville & Sergeant, 2007).
Embora existam vários estudos no âmbito do desempenho motor em
crianças com PHDA, a AMF é um dos aspetos do controlo motor pouco
investigado nesta população. Contudo, as assimetrias estruturais ao nível das
Estudo Empírico
92
regiões pré-frontais, cerebelo e núcleos da base, presentes em indivíduos com
PHDA, interferem na programação do movimento e comprometem a
coordenação motora, podendo ser a causa ou consequência do
desenvolvimento de assimetrias funcionais (Querne et al., 2008; Piek et al.,
2004; Diamond, 2000).
Por conseguinte, depreende-se que o número insuficiente de análises na
área da assimetria manual resulta dos distintos parâmetros que a influenciam
(tais como: fatores biológicos, culturais e sociais) e que, portanto, acentuam a
sua complexidade. Neste sentido, apesar de Greenwood, Greenwood,
McCullagh, Beggs e Murphy (2007) mencionarem que a AMF se expressa, de
uma forma clara, no início do período de escolarização, pelo facto do processo
de alfabetização estimular o uso preferencial de uma mão em detrimento da
outra, neste estudo, este parâmetro não demonstrou modificações com os
fatores grupo, sexo e idade.
3.5 Conclusão
O presente estudo pretendeu, através de uma tarefa de DMF, comparar
um grupo de crianças com PHDA e um grupo de crianças com DT, em relação
ao desempenho de cada mão e à sua AMF.
A análise dos resultados realçou que a capacidade supramencionada se
altera em função do grupo e da idade, mas não em função do sexo. Por
conseguinte, o grupo de crianças com PHDA e as crianças de menor faixa
etária evidenciaram desempenhos inferiores em comparação aos seus pares.
Convém, ainda, destacar que em qualquer um dos fatores analisados
(grupo, sexo e idade) a assimetria manual não apresentou alterações
significativas.
Em futuras pesquisas sobre este tema, seria importante a análise de um
maior número de crianças com PHDA, incluindo distintos comprometimentos na
intensidade desta perturbação e a presença de comorbilidades, destacando-se,
ainda, a pertinência de incluir crianças de diferente PM no sentido de estudar o
efeito desta variável.
Referências Bibliográficas
93
3.6 Referências Bibliográficas
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CAPÍTULO IV
Conclusões e
Sugestões para Futuros Estudos
__________________________________ __________________________________
Conclusões e Sugestões para Futuros Estudos
101
4.1 Conclusões
Neste ponto expomos as principais conclusões da presente investigação
tendo como referência os resultados obtidos. Verificamos, então, que: (i) na
comparação entre grupos, as crianças com DT revelaram desempenhos
superiores em comparação com as crianças com PHDA, para qualquer uma
das mãos; (ii) não se detetaram diferenças estatisticamente significativas entre
o sexo masculino e o sexo feminino; (iii) as crianças de menor faixa etária (6
anos) apresentaram uma performance consideravelmente inferior face aos
restantes grupos etários (7, 8, 9 e 10 anos), para qualquer uma das mãos; (iv)
a AMF não demonstrou alterações em função da idade, do sexo e do grupo, ou
seja, a diferença entre as mãos em cada um dos grupos é idêntica e mantêm-
se ao longo da idade; (v) não se verificaram interações significativas entre os
fatores em causa.
No que diz respeito às limitações subjacentes à elaboração deste
trabalho, salientamos a escassa informação ao nível da presença de
comorbilidades e do tratamento farmacológico e comportamental. Uma
explicação plausível remete para a possível negligência e/ou limitação de
conhecimentos de alguns encarregados de educação destas crianças, perante
os problemas dos seus filhos. Poderá ser mais frequente a incompreensão e a
negação da PHDA, principalmente em ambientes familiares desajustados e
com baixo estatuto socioeconómico. De acordo com informações prestadas por
vários professores que acompanham diariamente estas crianças, o tratamento
farmacológico, quando necessário, é negligente e reduzido. Um exemplo
relatado referiu a toma de medicação apenas ao final do dia/noite, como
consequência provável do cansaço e da falta de paciência dos encarregados
de educação, após um dia trabalho. No entanto, o que acontece posteriormente
é o baixo desempenho académico das crianças com PHDA que, em muitos
casos, dependem da medicação (de manhã) para obter melhores resultados.
Importa salientar, aqui, que esses resultados positivos são os que tanto se
coadunam com as expectativas daqueles que, consciente ou
inconscientemente, os prejudicam.
Conclusões e Sugestões para Futuros Estudos
102
Como já foi mencionado no decorrer desta investigação, a PHDA revela-
se cada vez mais frequente em crianças em idade escolar. Tal facto estimula a
procura de respostas que justifiquem o aumento da sua prevalência. Assim, se
nos centrarmos na sociedade atual, deparamo-nos com um sedentarismo
constante que se reflete em regressão funcional. Os diagnósticos
incorretamente estabelecidos poderão ser uma consequência de acumulação
de movimentos e de energia. Se por um lado temos pais que não estimulam as
vivencias e aprendizagens da criança, justificando os seus comportamentos
irrequietos como resultado da PHDA, por outro, temos crianças que se
refugiam continuamente nos avanços da tecnologia e que, quando se libertam,
exacerbam os seus comportamentos, de tal modo que levam os seus
progenitores a procurar uma justificação concreta para a magnitude dos seus
movimentos e a consequente confusão diagnóstica.
Em síntese final, podemos realçar que a avaliação da funcionalidade e
incapacidade das crianças com PHDA pode constituir um ponto-chave no que
concerne à deteção precoce das dificuldades, neste caso específico, as de
carater motor intrínsecas a esta população, fomentando, ainda, a realização de
diagnósticos precisos e intervenções ajustadas às especificidades de cada
criança com esta perturbação. Porque na complexidade da PHDA reside a
profunda variabilidade de comportamentos humanos.
4.2 Sugestões para futuros estudos
A presente investigação, como qualquer estudo empírico, deixou em
aberto algumas questões, relativas ao comportamento motor das crianças com
PHDA que podem ser exploradas em futuros estudos desenvolvidos nesta
área. Neste âmbito sugerimos:
- Ao nível da destreza manual fina, a análise de um maior número de
crianças com PHDA, incluindo distintos comprometimentos na intensidade
desta perturbação e a presença de comorbilidades (como por exemplo, os
problemas de coordenação motora);
Conclusões e Sugestões para Futuros Estudos
103
- A inclusão de crianças de diferente PM com o objetivo de estudar o
efeito desta variável;
- A extensão da investigação através da análise da função pedal nas
crianças com PHDA, de forma a compreender e aprofundar a relação entre o
desempenho dos membros superiores e inferiores, nesta população.
- O desenvolvimento de um programa de Intervenção Psicomotora que
permita identificar, prevenir e reabilitar globalmente a criança com PHDA (ao
nível da praxia fina, da praxia global, do equilíbrio, da estruturação espácio-
temporal, da lateralização e da tonicidade).
CAPÍTULO V
Anexos
__________________________________ __________________________________
Anexos
XXVII
ANEXO 1
Ex. Senhor Professor
Coordenador do Agrupamento [….]
Assunto: Pedido de autorização para a realização de um estudo no âmbito da
Coordenação Motora e Assimetrias Funcionais em Crianças Hiperativas do 1º
Ciclo do Ensino Básico do seu agrupamento.
Maria Olga Fernandes Vasconcelos, professora Associada da Faculdade de Desporto
da Universidade do Porto, vem por este meio solicitar a V. Excelência consentimento para a
participação dos alunos das EB1 do agupamento, num estudo sobre as questões da
Coordenação Motora em crianças hiperativas.
A recolha de dados será efetuada através de um questionário breve e simples. Numa
primeira visita às escolas, é do interesse das alunas saber se existem crianças hiperativas, o
ano que frequentam, a idade, sexo e a preferência manual.
Durante todo o processo, serão respeitadas as orientações emanadas pelo Ministério
da Educação - Direção Regional de Educação através do Ofício - Circular nº683 de 28 de
Outubro de 2003 e a legislação em vigor sobre a ética na recolha de dados, incluindo o
respeito pela Declaração de Helsínquia.
Agradecendo a atenção, encontro-me ao seu inteiro dispor para o esclarecimento de
qualquer dúvida, através dos seguintes contactos: Olga Vasconcelos – XXX@fade.up.pt; LACM
(Laboratório de Aprendizagem e Controlo Motor), FADEUP – 22XXXXX. Ofereço também a
minha disponibilidade para qualquer tipo de colaboração que V.Exa considere interessante
entre o LACM FADEUP e o Agrupamento Vertical Eugénio de Andrade.
Porto, 02 de Novembro de 2012
Com os meus melhores cumprimentos,
(Professora Doutora Olga Vasconcelos)
Anexos
XXIX
ANEXO 2
Ex.mo(a) Senhor(a)
Encarregado de Educação
Assunto: Pedido de autorização para a realização de uma investigação, no âmbito da
Hiperatividade, Coordenação Motora e Assimetria Funcional. Estudo em crianças
do 1º Ciclo do Ensino Básico.
Ana Branco, licenciada em Reabilitação Psicomotora, mestranda em Atividade Física
Adaptada, na Faculdade de Desporto da Universidade do Porto, orientada pela Professora
Doutora Olga Vasconcelos, vem por este meio solicitar a autorização e colaboração do seu/sua
educando(a) para participar na realização de testes referentes à coordenação motora. A
participação do aluno é imprescindível para a realização de um estudo de investigação,
efetuado pelo Laboratório de Aprendizagem e Controlo Motor da Faculdade de Desporto da
Universidade do Porto.
A atividade realizar-se-á numa data a combinar com a Professora do 1º Ciclo do Ensino Básico
e nas instalações escolares, que o seu educando frequenta.
A recolha de dados e o tratamento dos mesmos obedecerá aos protocolos éticos.
Ser-lhe-á entregue a avaliação individual do seu educando, no caso da sua participação.
Para a participação do seu/sua educando(a) no referido projeto será necessário a autorização
do Encarregado de Educação, a qual desde já agradeço. Para qualquer esclarecimento poderá
contactar-me através do n.º 91XXXXXX.
Atentamente,
Com os melhores cumprimentos,
Ana Branco
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Eu, _____________________________________________, Encarregado de Educação,
autorizo a participação do meu educando _____________________________________
na investigação subordinada ao tema “Hiperatividade, Coordenação Motora e Assimetria
Funcional. Estudo em crianças do 1º Ciclo do Ensino Básico”.
____/____/ 2012 _______________________________
(assinatura do Encarregado de Educação)
Anexos
XXXI
ANEXO 3
QUESTIONÁRIO DE PREFERÊNCIA LATERAL
(Van Strien, 2002; adaptado por Olga Vasconcelos, Paula Rodrigues e Manuel Botelho)
Escola _________________________ Nome ________________________________Ano _____
MÃO Esquerda Direita Qualquer
delas
1– Qual das mãos prefere para pegar no lápis quando desenhas?
2– Qual das mãos preferes para segurar a escova quando lava os dentes?
3– Qual das mãos preferes para desenroscar a tampa de uma garrafa?
4– Qual das mãos preferes para lançar uma bola?
5– Qual das mãos preferes para dar as cartas de um baralho?
6– Qual das mãos preferes para pegar numa raquete?
7– Qual das mãos preferes para abrir a tampa de uma caixa?
8– Qual das mãos preferes para pegar numa colher quando comes sopa?
9– Qual das mãos preferes para apagar com uma borracha?
10– Qual das mãos preferes para abrir uma porta com uma chave?
Que mão usas para escrever? Direita Esquerda Qualquer delas
Foste forçado(a) a usar a mão direita para escrever? Sim Não
Obrigado pela tua colaboração!
Anexos
XXXIII
ANEXO 4
Purdue Pegboard Test Raparigas Destrímanas
Raparigas Sinistrómanas
Nome: Nome:
Data de Nasci/: Data de Nasci/:
MP (Direita) MNP (Esquerda)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
MNP (Esquerda) MP (Direita)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Nome: Nome:
Data de Nasci/: Data de Nasci/:
MP (Direita) MNP (Esquerda)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
MNP (Esquerda) MP (Direita)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Anexos
XXXV
ANEXO 5
Purdue Pegboard Test
Rapazes Destrímanos
Rapazes Sinistrómanos
Nome: Nome:
Data de Nasci/: Data de Nasci/:
MP (Direita) MNP (Esquerda)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
MNP (Esquerda) MP (Direita)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Nome: Nome:
Data de Nasci/: Data de Nasci/:
MP (Direita) MNP (Esquerda)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
MNP (Esquerda) MP (Direita)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Anexos
XXXVII
ANEXO 6
Porto, FADEUP, fevereiro de 2013
Declara-se que o (a) Menino(a) ______________________________
contribuiu, com a sua presença ativa, empenhada e responsável,
para o estudo da Coordenação Motora e Assimetria Motora
Funcional.
DIPLOMA DE PARTICIPAÇÃO
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