Détection des Infections Opportunistes Traitement Antirétroviral Rappel général et cas cliniques...

Détection des Infections Opportunistes Traitement AntirétroviralRappel général et cas cliniques

Matthieu Revest – CHU Rennes – Université Rennes 1

DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH Bujumbura, Burundi

15 novembre 2012

OBJECTIFS Reconnaître et citer les grandes lignes de traitement des

principales IO

Indications du Cotrimoxazole

Indication du traitement ARV

Mise en place d’une 1ère ligne de traitement

Reconnaître et évaluer l’échec

Cas clinique 1- Célestine P

Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants, secrétaire, vient consulter car depuis 2 mois

Elle tousse de plus en plus, il s’agit d’une toux sèche

Est apparue une dyspnée d’effort puis de repos Elle a un peu maigri (-1 kg, actuellement 65 kg ) Elle présente une fièvre à 38.5°C L’examen clinique ne retrouve pas grand chose

=> Le bilan retrouve La radiographie pulmonaire

Syndrome interstitiel bilatéral Autres explorations

NFS: lymphopénie 700/mm3 créatininémie, bilan hépatique: normaux Recherche de BK dans les crachats négative Sérologie VIH +

Quels signes de gravité avez-vous recherché?

Insuffisance respiratoire aiguë: Fréquence respiratoire Détresse respiratoire

Retentissement hémodynamique: Hypotension artérielle Tachycardie

Retentissement neurologique: Confusion Troubles de conscience

Quel diagnostic évoquez vous? Pneumocystose inaugurale d’une infection à

VIH stade sida

NB PCP = stade 4 de l’OMS

Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

COTRIMOXAZOLE:SMX 75 mg/kg/j ; TMP 15mg/kg/jMax 6 comprimés de Bactrim® Forte (800/160) /j

Traitement antirétroviral ?

Pneumocystose

Agent pathogène

Champignon: Pneumocystis jiroveci

Transmission vraisemblablement par voie aérienne

Patient immunodéprimé: VIH < 200 CD4/mm3

Pneumocystose (2)

Présentation TRIADE classique d’apparition progressive:

fièvre, toux sèche et dyspnée d’intensité croissante dans 50% des cas

Auscultation pulmonaire normale au début

Radiographie pulmonaire: infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire peut être normale

Pneumocystose (3)

Diagnostic: Clinique !!

En théorie : Lavage bronchiolo-alveolaire: très peu accessible Examen direct/ immunofluorescence

Pneumocytose (4): Traitement

Traitement de première intention : COTRIMOXAZOLE

Corticothérapie Dyspnée sévère ( PO2 < 70 mm Hg)

PCP (5): Prophylaxie I aire et II aire

COTRIMOXAZOLE 800/160 (bactrim forte): 1/j

Indications OMS 2,3,4 et/ou < 350 CD4/mm3

COTRIMOXAZOLE (CMX, bactrim®) EFFICACE SUR Toxoplasma gondii Pneumocystis carinii Isospora belli Réduction des infections bactériennes Paludisme

COTRIMOXAZOLE (bactrim®) CI: réaction d’hypersensibilité sévère BIEN TOLERE, effets indésirables: Rash Fièvre Nausées, vomissements Élévation des transaminases Insuffisance rénale, hyperkaliémie Toxicité hématologique (dose curative) Faible coût

COTRIMOXAZOLE (bactrim®) Grossesse CI au 1er trimestre ( risque malformatif faible) mais pas

d’alternative Supplémentation en folate 5mg/j (M-1, M+2) Information de la patiente Surveillance échographique si possible

Allaitement: Pas de CI (faible passage), sauf si enfant à risque de

déficit en G6PD

COTRIMOXAZOLE (bactrim®) Allergie : rare chez les Africains J8 - J12, x 100 VIH +/VIH-

Si allergie minime:- Eruption cutanée, prurit, fièvre modérée=> poursuite du traitement (les manifestations régressent

souvent (2/3) spontanément)

Si allergie grave :-Fièvre élevée, éruption diffuse, bulles, atteinte muqueuse=> Arrêt du CMX + Réferer

Cas Clinique 2 – Celestin P

Homme 35 ans VIH sous atripla® (EFZ-TDF-FTC), bien

observant Consulte au centre de santé pour fièvre, toux

productive, douleur thoracique, de survenue brutale

L’examen clinique est normal hormis une fièvre élevée à 39.5°C et des crépitants à droite

Examens complémentaires prescrits

NFS: GB 18000 /mm3, PNN 17000, lymphocytes 1000

Radio de thorax: opacité systématisée alvéolaire lobe moyen

Diagnostic ? Pneumopathie aiguë communautaire sans

critère de gravité: pneumopathie franche lobaire aiguë

Pneumocoque

Traitement ?

Amoxicilline 1 g X 3/jour pendant 7 jours

Pas d’anti-tussif

Arrêt du tabac

CC 3 – Desire N

Homme 35 ans VIH + connu depuis 2 ans, n’a jamais eu de

CD4 Pas d’autre antécédent Consulte au centre de santé pour fièvre

vespérale, asthénie, amaigrissement de 6kg, toux, sueurs nocturnes, évoluant depuis 1 mois

Q1 : Quels est votre 1er diagnostic, examens à visée diagnostique?

Tuberculose pulmonaire

Radiographie pulmonaire

BK crachats x 3

Le diagnostic de TB pulmonaire est confirmé et le traitement anti-TB débuté: lequel ?

Il a 350 CD4/mm3

Le patient revient vous voir à J15. Il va bien, n’a plus de fièvre et ne tousse plus

Bilan sanguin normal sauf ALAT 2xN (était normal avant traitement)

Q2: que faites vous ?

Toxicité hépatique peu grave

NE PAS REFERER

Surveillance clinique + contrôle ALAT 8 à 15 j plus tard

Q3- Principaux effets secondaires des antituberculoses? Clinique

Signes précoces Troubles digestifs: nausées, gastralgies (RMP, INH, PZA, EMB) Allergie cutanée rash, prurit, fièvre (RMP>PZA>INH>>EMB) Coloration orangée des urines, RMP (prévenir le patient) Ictère hépatite Troubles psychiatriques (INH)

Signes tardifs Paresthésies: neuropathie périphérique à l’INH (2% des pts traités) Troubles de la vision (EMB)

Biologique-Augmentation transaminases (INH, PZA, RMP)

-NFS: accidents immuno-allergiques lors administration intermittente de RMP (Sd pseudogrippal, dyspnée, néphrite interstitielle, anémie hémolytique, thrombopénie)

CC 4 - Sophie A

F 34 ans, vous est adressée pour débuter un suivi de TB ganglionnaire cervicale 1 mois après le début du traitement anti TB. Le traitement ARV vient d’être débuté car ses CD4 sont bas (70/mm3).

Elle va mieux, n’a plus de fièvre. Les ganglions cervicaux sont visibles mais « froids »

1,5 mois plus tard soit à M2,5 du début du TTT anti-TB et M1,5 du début des ARVs elle vient vous voir pour fièvre à 39° d’apparition récente et AEG ++. Elle dit bien prendre ses traitements.

Les ganglions cervicaux ont doublé de volume et sont très rouges, tendus et douloureux (très inflammatoires)

Q1 : quelles sont les 2 hypothèses principales ? Que faites vous ?

Hypothèses : Échec du traitement (inobservance,

interactions…) IRIS (sd de reconstitution immunitaire)

REFERER

Que faire ?

BK-VIHUne association meurtrière

BK

déficit immunitaire

réplication virale

déficit immunitaire

Aggrave BK

La plus fréquente des IO en Afrique1ère cause de mortalité

Histoire naturelle de la tuberculose après contage

Pas d’infection70 % PVVIH90% VIH-

Exposition aux particules infectieuses

Infection30 % PVVIH10 % VIH -

Maladie tuberculose précoce 5%

Infectionlatente 95 %

Tuberculosemaladie 8-15%/an PVVIH5-10% VIH -

Décès en l’absence de ttt90% PVVIH50% VIH -

Traitement de la tuberculose

2 mois de quadrithérapie: INH, Rifampicine, pyrazinamide, ETH

4 mois de bithérapie: INH + Rifam

Tous les jours, au mieux sous supervision (DOT)

Formes neurologiques, voire osseuses: 12 mois de traitement au total (2 mois de quadrithérapie)

Mise en route des ARV si TB

Dans les deux à 8 semaines

Plus l’immunodépression est importante, plus on commence tôt

Plus de mortalité si début des ARV au-delà de 8 semaines

2 INTI + EFV

Syndrome de reconstitution immunitaire Aggravation des symptômes d’une IO sous

ARV

Apparition de symptômes dévoilant une IO sous ARV

Poursuite traitement ARV et IO

Parfois corticoïdes

CC 5 : Jean Damascène T

Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse

généralisée Depuis 5 semaines, ulcération douloureuse au niveau du

pénis, persistante malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

CC5Antécédents et histoire

de la maladie

Examen physique: Hémiparésie gauche Polyadénopathies TA 13/7

Examens biologiques: Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont

lymphocytes 20% Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux Transaminases 2N

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? Justifiez

Diagnostic: Probable stade SIDA Toxoplasmose cérébrale

Quelle est votre prise en charge spécifique ?

Traitement anti-toxoplasmique Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j 6 semaines Autre possibilité: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique

Amélioration attendue en 15 jours

Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole

Traitement antirétroviral

Quel sera le reste de votre prise en

charge ?

Traitement herpès chronique

Kinésithérapie motrice pour hémiparésie

Counselling pour dépistage de sa femme et partenaires sexuels, de ses enfants et conseils pour les rapports protégés

Entretien pour débuter un traitement antirétroviral

Aide pour sevrage alcool

Toxoplasmose Cérébrale Parasitose due à Toxoplasma gondii

Ubiquitaire

Réactivation endogène des kystes présents dans l’organisme, lors d’une profonde immunosuppression

Survient quand < 100 CD4/mm3, sérologie toxoplasmose positive, absence de prophylaxie par CMX

Traitement

Urgence thérapeutique

La réponse au ttt est l’argument diagnostic majeur # 90% des pts s’améliore dans les 14 jours

Durée 6 semaines

Traitement

CMX : TMP (10mg/kg/j), SMX (50mg/kg/j)

Traitement de référence Pyriméthamine (malocide) + sulfadiazine (Adiazine) + acide folinique

+/- Ttt anti-oedémateux seulement si HTIC: corticothérapie

Traitement d’attaque : 6 semaines

Traitement d’entretien ensuite : bactrim forte 1/j

Débuter ARV en moyenne 2/3 semaines après

Cas clinique 6 - Kimia C

Kimia, âgée de 26 ans

Consulte car elle présente des céphalées (apparues depuis quelques semaines) auxquelles se sont ajoutées il y a depuis quelques jours nausées et diplopie

A l’interrogatoire vous retrouvez une perte progressive de 10 kilos en 2 mois.

CC 6 - Kimia C

Examen clinique: Température à 38°C, pas de syndrome méningé

Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit

Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille

Plaques blanches buccales

Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ?

Maladie de Kaposi.

Candidose orale

Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques?

Méningite à cryptocoques

Méningite tuberculeuse

Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

Comment confirmez-vous le diagnostic?

Ponction lombaire: Biochimie, bactériologie, mycobactériologie, Recherche de cryptocoques par encre de chine ++ Avec mesure de la pression du LCR

Rechercher signes de cryptococcose cutanée.

Si méningite sans cryptocoque: tuberculose ?

Prise en charge ? Traitement médical:

fluconazole 800 mg le premier jour puis 400mg/jour (ou plus) par voie orale pendant 8 à 10 semaines

Ponctions lombaires déplétives en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc).

Traitement antirétroviral à introduire

CRYPTOCOCCOSE (1)

• Levure Cryptococcus neoformans, cosmopolite• CD4 < 100/mm3

• Manifestations peu spécifiques, souvent trompeuses- de la méningite fulminante à la simple fièvre au long

cours-Céphalées et fièvre modérée : symptômes les

plus constants (70% des cas)-Syndrome meningé < 40% des cas

CRYPTOCOCCOSE (2)

• DIAGNOSTIC : ANALYSE DU LCR

coloration à l’encre de chine ++, + 80% des cas

Mesure de la pression du LCR systématique : LCR hypertendu = mauvais pronostic

CRYPTOCOCCOSE: traitement

Fluconazole:800 mg le premier jourPuis 400 à 800 mg/jPendant 8 à 10 semainesEntretien par fluconazole 200 à 400 mg/j tant que

restauration immunitaire non obtenue

PL soustractive si hypertension intracranienne

NB: traitement de référence Amphotéricine B + flucytosine

CC 7 – Firmin C, dysphagie

Firmin, 35 ans séropositif pour le VIH inobservant se présente pour une gêne à la déglutition depuis 15 jours.

L ’examen clinique est sans particularité, hormis l’examen de la cavité buccale

QUESTIONS: Diagnostic ? Prise en charge? Classification OMS du patient?

Diagnostic Candidose œsophagienne probable Prise en charge Fluconazole: 400 mg – 1er jour (dose de charge), puis

200 mg/j - 10 à 15 jours Stade Stade IV : « Candidose de l’oesophage, de la trachée, des

bronches ou des poumons » NB Candidose buccale (muguet) simple = stade III

CANDIDOSE

3- Autres atteintes oesophagiennes Oesophagite herpétique

Oesophagite à CMV (cf I 5 b)

Immunodépression très profonde (< 50 CD4)

Ulcères idiopathiques de l’œsophage: Dg differentiel de O. CMV

Corticoïdes

CC 8

Michel 37 ans

Connu séropositif depuis 6 mois sans traitement

Diarrhée depuis 3 mois

Perte de 8 kg

DIARRHEE

Symptôme fréquent: 50% PD, 90% PVD Retentissement: dénutrition

Déshydrations +++ 2 cadres nosologiques

diarrhée aiguë diarrhée chronique Etiologie non spécifique

de l’immunodépression Infection à VIH non contrôléeParasitose digestive

ETIOLOGIES Infections parasitaires ++

Cryptosporidium parvum

Microsporidium sp

Isospora belli

Giarda intestinalis

Etiologies (2) – infections bactériennes Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter

sp, Yersinia

Plus fréquente chez les patients VIH + Survenue à tous les stades de la maladie ↘ avec la prophylaxie par CMX Diarrhée aigue fébrile, glairosanglante, douleurs abdominales Coproculture, hémocultures

Clostridium difficile

Etiologies (3) - Diarrhée d’origine médicamenteuse  Tous les ARV avec une fréquence variable

Prévalence : 5-15% selon les combinaisons

Habituellement diarrhée de moyenne abondance non fébrile, sensible aux ralentisseurs du transit

Approche syndromiquediarrhée chronique

Pas/peu accès aux moyens diagnostiques

Des étiologies fréquentes et traitables giardiose, isosporose, C difficile, entérites à

anaérobies

TTT présomptif d’emblée recommandé devant toute diarrhée chronique :

CMX + métronidazole

O. Bouchaud, C T. NdourPrise en charge globale du VIH à l’usage des paramédicaux dans les pays à ressources limitéesRAF VIH -ESTHER – IMEA Ed° 2011

CC 9 – Aline Z

Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

Cas clinique 9

Comment décrivez-vous les lésions?

Quel est votre diagnostic et votre traitement?

Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

Cas clinique 9

Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique

Zona thoracique

Antalgiques + abstention thérapeutique ou traitement antiviral par ACV

Sérologie VIH, classification OMS stade II

Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

Atteinte oculaire avec risque de cécité

Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

-Infection virale à VZV

- fréquence VIH > 15 fois celle des non VIH

=> Tout zona = sérologie VIH

-Chez le VIH sans immunodépression majeure: évolution clinique sans

spécificité

- Déficit immunitaire profond Localisations multimétamériques

Evolution hémorragique

et nécrosant

Récidives

Zona

Traitement

Intraveineux par ACV 10mg/kg/8h 7-10j SI:Si formes sévères (forme OPH,

multimétamérique , disseminée, …)

Autres cas: abstention thérapeutique ou ACV (aciclovir) 800mg x 5/j ou VCV PO pendant 7-10 jours

Cas clinique 10

Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée

Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

Quel est votre diagnostic? Classification OMS? Quel traitement proposez-vous?

Stade IV OMS Traitement Traitement d’attaque:

Aciclovir 800mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours ou jusqu’à disparition des lésions Antalgiques

Débuter ARV

CC 10: Herpès génital chronique

Cas clinique 11

Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité

Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse

Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

Description des lésions et hypothèse(s)?

Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées

Diagnostic: cryptococcose

Que faites-vous ?

Une ponction lombaire

10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées

Cas clinique 12

Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie

Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

CC 12

Comment décrivez-vous les lésions?

Quel est votre diagnostic?

Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

Description: Grands placards érythémato-squameux Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans Intervalles de peau saine Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des

creux axillaires, des jambes et du tronc

Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre

Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100

Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale

CC 12

1-quand débuter un traitement antirétroviral?

CD4 < 350/mm3 (< 1200 lymphocytes totaux) quelques soient les symptômes cliniques

Maladie de stade clinique OMS 3 ou 4 quelque soit le nombre de CD4

Cas clinique 1 Noëlle 41 ans:

VIH + CD 4 à 280

Y-a-t-il une indication à un traitement antirétroviral, si oui quel est le bilan préthérapeutique?

CC 1

Indication aux TARV ?o Oui (<350 CD4)

Bilan Préthérapeutique?o NFSo Numération des CD4 (si n’avait pas été faite)o Créatinémieo ASAT, ALATo Test de grossesseo Glycémie A Jeuno (Charge virale VIH si réalisable)o Sérologie HVB et HVC

Traitement par AZT + 3TC + EFV

Noëlle se présente à 3 semaines du début du traitement , car elle se sent essoufflée à l’effort.

Examen clinique normal

NFS: Hb 8g/dL, VGM 110 Neutrophiles: 700 /mm3

Quelle est votre hypothèse, que faites vous?

Toxicité de l’AZT (anémie macrocytaire arégénérative, neutropénie)

Arrêt de l’AZT

On peut proposer par exemple: switch de l’AZT par le TDF → TDF + FTC (remplace le 3TC pour simplifier la prise) + EFZ → atripla® 1 le soir au coucher

AZT - Zidovudine

Insuffisance médullaire: Anémie macrocytaire modérée à sévère (parfois brutale), neutropénie

Intolérance digestive: nausées Myalgies, cephalées, insomnie, asthénie Hyperpigmentation (peau, ongles, langue) Gynécomastie Acidose lactique Adaptation à la fonction rénale

3 TC - LamivudineFTC - Emtricitabine Bien tolérées (quelques troubles digestifs

avec FTC) Acidose lactique ! Action sur le VHB: pas d’arrêt 3TC/FTC

chez patient co-infecté car risque de réactivation (hépatite aiguë sévère)

Adapation si insuffisance rénale

TDF - Tenofovir

Prise au cours du repas Troubles digestifs: diarrhée, nausées ,

vomissements Toxicité rénale : insuffisance rénale et

syndrome de Fanconi Diminution de la densité minérale osseuse Asthénie, céphalée Action sur VHB ++ (pas d’arrêt intempestif)

EFZ (EFV) - Efavirenz

Troubles neuropsychiques : - Dès la 1ère prise, en 2- 4 semaines↘

- Vertiges, insomnie, somnolence, cauchemars, hallucinations, confusion, dépression, réaction psychotique (! Si ATCD psychiatrique)

Allergies cutanées ( 2 1ères semaines)

Cytolyse hépatique Potentielle tératogènicité pour le foetus au 1er

trimestre de la grossesse

plus rares qu’avec la NVP

Lors du contrôle de la NFS, votre collègue responsable des prélèvements s’est piquée?

Quelle a été votre prise en charge (votre collègue est vaccinée contre l’hépatite B)?

Immédiatement (dans les 5 minutes):

-Nettoyage de la zone cutanée lésée à l’eau et au savon puis rinçage abondant

-Antisepsie au moins 5 minutes (eau de javel à 12° diluée au 1/10, dakin; à défaut: Bétadine®, alcool à 70°)

AES à risque car patiente VIH récemment mise sous traitement (CV élevée) + piqûre avec aiguille creuse

=> traitement post – exposition à introduire rapidement

exemple AZT+3TC+LPV/r (combivir® 300/150: 1x2/j pendant ou hors repas + kaletra 200/50: 2cp x2/j pendant ou hors repas )

4 semaines

Prélèvement victime:NFS ALAT Créatinine Test sanguin de grossesse Sérologie VIH Sérologie VHC Si disponible : Ac anti-HBs si vaccinée sans taux

connu (ou dépistage par AgHBs et Ac anti-HBc si non vaccinée)

Quels sont les effets indésirables du LPV/r Intolérance digestive: diarrhée, nausées,

vomissements, douleurs abdominales Élévation des enzymes hépatiques Asthénie NBo Interactions médicamenteuses, comme tous les IP car inhibiteur CYP3Ao Au long cours (hors cadre AES), complications métaboliques (INTI et

IP)LipodystrophieDyslipidémie: hypertriglycéridémieHyperglycémie

AES (accident d’exposition au sang) Définition: Tout contact accidentel -Avec du sang ou un liquide biologique

contenant du sang -et comportant : soit une effraction cutanée

(piqûre, coupure), soit une projection sur une muqueuse (oeil, bouche) ou une peau lésée.

Risque de contamination par le VHB, le VHC, le VIH (+ palu)

Critères de gravité: Blessure cutanée secondaire à l'accident est

profonde. Charge virale du patient source élevée Aiguille: utilisée pour un prélèvement

intraveineux ou intra-artérielvisiblement souilléegros calibrecreuse Temps de contact avec le sang prolongé

Conduite à tenir en cas d’AESProcédure écrite, affichée dans les locaux de

soinsNettoyer et désinfecter immédiatement (dans

les 5 minutes)-Si piqûre ou blessure cutanée (cf ci-dessus)-Si projection sur une muqueuse ou un oeil : Rinçage abondant à

l’eau ou au sérum physiologique au moins 5 minutes

Obtenir rapidement le statut sérologique VIH du patient source (test rapide, connaître également son statut VHC, VHB)

Poser l'indication du traitement post-exposition vis-à-vis du VIH

-Fonction de la nature de l'exposition et du statut sérologique du patient source

-Si indiquée, la trithérapie post-AES est définie dans le programme national (généralement: 2 INTI + 1 IP (le plus souvent AZT + 3TC + LPV/r), à adapter au profil de résistance du patient

-A instaurer très précocement +++ (au mieux dans les 2 heures ; au plus tard dans les 48 heures)

intérêt d’avoir des kits -Durée: 4 semaines

Suivi médical (clinique et biologique, selon recommandations, jusque M+ 6)

Rapports protégés, exclusion du don du sang jusque M6

Si victime non vaccinée VHB: devrait bénéficier d’une vaccination

La patiente vient pour sa consultation des 6 mois, quel est le bilan de suivi prescrit?

NFS Numération des CD4Transaminases (ALAT, ASAT)Créatininémie car TDF Glycémie à jeun Charge virale vih

CV 6000 cp/mL, CD4: 350 /mm3 /18%, NFS, créatinémie, ASAT, ALAT, glycémie à jeun : normales

=> Que concluez - vous? Que faites vous? Echec virologique : CV VIH > 5000 cp/mL à M6 Avant de décider d’un changement de

traitement, évaluer les raisons de l’échec, renforcer l'observance et répéter la mesure de la charge virale après 3 mois de traitement supplémentaire bien suivi

3 – Evaluer l’échec Identifier l’échec thérapeutique

ÉCHEC CLINIQUE: Survenue de nouvelles IO, rechute d’IOPas assez sensible (tardif), ni spécifique (IRIS)

ÉCHEC IMMUNOLOGIQUEAbsence d’augmentation, baisse CD4 à M6 du traitement

↘ des CD4 < 50 % du picCD4 < 100/mm 3 après 1 an de traitement bien suivi ! Dosage CD4 fait en l'absence d'infection intercurrente

ÉCHEC VIROLOGIQUECharge virale > 5 000 copies/ml après au moins 6 mois d'un traitement bien

suiviCV à mesurer tous les 6 (à 12) mois

Analyser les raisons de l’échec thérapeutique 1ère cause d’échec : mauvaise observance insister sur la prise quotidienne, à horaires fixes (décalage

maximum de 1-2h autorisé), respect des modalités de prise

Autres raisons de l’échec: - erreur de posologie des ARV- diminution d’efficacité des ARV par interactions médicamenteuses - prescription d’ARV de puissance antivirale insuffisante (TDF +

ABC + 3TC)

Réplication du VIH en présence d'ARV => sélection de souches du VIH « mutants-résistants » => résistance du VIH/ échec

Discuter l’indication d’un 2 traitement Auparavant évaluer l'observance et la renforcer

Si échec virologique => répéter la mesure de la charge virale après 3 mois de traitement supplémentaire bien suivi

Si CV toujours > 5 000 cp/ml => 2ème ligne de traitement à proposer

Recommandation OMS 2ème ligne ARV:-Changer les 3 ARV du 1er ttt pour 3 ARV que le patient n’a jamais

pris

-Associer 2 INTI + 1 IP boosté (ATZ/r > LPV/r)

Cas clinique 2 Mr K. est sous Triomune (3TC, D4T, NVP) depuis

plusieurs années.Il n’a pas d’ATCD en dehors de sa séropositivitéIl est indétectable depuis le début de ce traitementMais depuis quelques mois, il présente une gène

douloureuse avec sensation de brûlure et picotement des pieds, les symptômes s’aggravent progressivement, il a du mal à dormir à cause des douleurs

Hypothèse ? Conduite à tenir

Neuropathie au D4T Arrêt de cette molécule, peut être remplacée par

AZT ou TDF Effets indésirables du D4T:NeuropathieLipodystrophie Élévation des enzymes hépatiques Acidose lactique ! D4T n’est plus recommandé en traitement de

1ère intention (trop d’EI)

Cas Clinique 3

Une patiente a commencé un traitement par AZT+3TC+NVP il y a 7 jours.

Elle consulte en raison d’une éruption cutanée.

Quelle est votre hypothèse, quels signes de gravité devez-vous rechercher?

Allergie à la nevirapine Signes de gravité:Erythème intense et diffus

Décollements bulleux

Atteinte des muqueuses (conjonctives, lèvres et bouche, muqueuses génitales)

Œdème, arthralgies, myalgies

Fièvre > 39°C

Il s’agit d’un rash maculopapuleux localisé à l’abdomen, l’examen clinique et l’interrogatoire ne retrouvent pas d’autres anomalies

Quelles est votre prise en charge?

Poursuite du traitement à la même dose (200mg par jour) jusqu’à amélioration des symptômes

Augmenter la posologie à 200mgX2 la semaine suivante si les symptômes ont disparu

Si vous aviez constaté une des éruptions suivantes quelle aurait été la prise en charge?

Eruption de grade 4 Référer Stopper les ARV Stopper le cotrimoxazole si introduction

récente (dans les 2 à 3 dernières semaines) Discuter hospitalisation CI à vie des INNTI

Effets indésirables de la NVP?

Réactions allergiques cutanées parfois sévères6 1ères semaines20 % des patientsArrêt NVP : 7% des patients Hépatites parfois sévères : surveillance BH /15 jours -1 moisTA > 5N: stopper le traitementTA > 2N SANS autre symptôme: suivi rapproché Fièvre Nausées, vomissements Céphalées Augmentation progressive de la posologie (1/j-14j puis

1x2/j)

Effets indésirables, hors nevirapine

Effets secondaires nevirapine

Eruption grade 1: surveillance Sous NVP demi-dose: ne pas passer à une pleine dose tant que

l’éruption n’a pas régressé Sous NVP pleine dose: repasser à une demi-dose puis idem

Eruption grade 2: Arrêt NVP Remplacer par EFV

Eruption grade 3: Arrêt définitif NVP, remplacée par IP

Eruption grade 4: Arrêt définitif NVP et contre-indication absolue de l’EFV

Points essentiels

Observance Traitement à vie Indication du traitement 1ère ligne: 2 INTI + 1 INNTI (AZT ou TDF +

FTC ou 3TC + EFV ou NVP) Principaux effets secondaires de ces

traitements et leur gestion Reconnaître et analyser l’échec