DGT het gedachtegoed van Marsha Linehan Brugge 30 maart 2010 Dr. L.M.C. van den Bosch

DGThet gedachtegoed van

Marsha Linehan

Brugge30 maart 2010

Dr. L.M.C. van den Bosch

Inhoud presentatie

• De ernst van chronische (BPS) suïcidaliteit : het basale dilemma

• Biosociale theorie en haar consequenties• DGT: Westers en Oosters tegelijk• DGT: Noodzakelijke feiten• DGT: kerntheoriën• Empirische validatie

Marsha M. Linehan

De ernst van chronische (BPS) suïcidaliteit : het basale dilemma

De wisselwerking tussen cliënt en omgeving/hulpverlening wordt vaak gekenmerkt door een aanhoudend patroon van teleurstelling, misverstanden, controlepogingen en strijd. En angst !!!!

Het dilemma in omgaan met de borderline cliënt is de keuze tussen ingrijpen of niet, hulp vragen of geven, of niet. Het is enerzijds onderschatten van de ernst van de problematiek bij de cliënt, of overschatten van de invloed die de omgeving/hulpverlening op de cliënt kan hebben.

En er is onvermogen te erkennen dat de cliënt wezenlijk verschilt van ‘gewone’ mensen.

Borderline problematiek

• Voorkomen van verlating

• Instabiele relaties

• Identiteitsstoornis

• Impulsief gedrag

• Suïcidaal en zelfbeschadiging

• Affectlabiliteit

• Gevoel van leegte

• Onaangepaste woede

• ParanoParanoïïde belevingen en dissociatieve symptomende belevingen en dissociatieve symptomen

Biosociale TheorieDISFUNCTIONEREN VAN HET EMOTIE

REGULATIE SYSTEEM: emotionele kwetsbaarheid + onvermogen emoties te

moduleren

INVALIDERENDE OMGEVING

VOORTDURENDE EMOTIONELE ONTREGELING

Biologische component

Sociale component

Biosociale theorie: reactie op (emotionele) prikkels‘It is as if Borderlines have no emotional skin’

prikkel

Nieuwe prikkelBlauw = ‘gewoon’Rood = kwetsbaar enniet modulerend

TIJD

Arousal niveauHeft

ighe

id v

an re

actie

BPS: Emotionele/impulsieve ontregeling

• Destructief/onaangepast gedrag is/wordt bekrachtigd• Gedrag is effectief in reguleren van spanning (met name in de vorm van

negatieve reinforcement)• Reguleren werkt alleen op de korte termijn, en werkt als trigger voor nog meer ontregeling

• Onvermogen lichamelijke spanning te voelen• Onvermogen triggers te weerstaan• Neutrale stimuli zijn geassocieerd met gevoelens/ gedachten, en worden direct emotioneel gekleurd• Onvermogen impulsieve reacties uit te stellen

Parasuïcidaal gedrag is effectief in reduceren van spanning

Transactioneel Model

Emotionele kwetsbaarheid

Invaliderende omgeving

EMOTIE DISREGULATIE

Gevolg…

• De patient maakt invalidering en zelfhaat tot zelfconcept.

• De behoefte aan hulp wordt afgewisseld met een sterke hang naar autonomie.

• Het resultaat van dit gedrag leidt ertoe dat systematische analyse en validatie van gedrag en ondersteuning van behandelaars noodzakelijk is, will de ontregeling ook niet daar toeslaan.

Stoornis vanuit de client gezien

Stoornis vanuit de omgeving gezien

Consequentie van bio-sociale theorie• De behandelaar ziet het borderline gedrag als gestuurd

vanuit onvermogen, niet vanuit een gebrek aan wilskracht of motivatie

• Het individu moet leren om te gaan met emotionele stimuli (verandering) en de zelfinvalidatie tegengaan.

• Je richten op veranderen van de omgeving is onbegonnen werk.

• Uitgaan van je eigen kijk op de wereld geeft het meest houvast

• Het consultatie-aan-de-patiënt principe is noodzakelijk, en moet de basis vormen van de totale aanpak

Het consultatie-aan-de-patiënt (emotioneel kwetsbaar individu principe)

De belangrijkste taak van de hulpverlener/coach is

het individu te coachen bij hoe om te gaan met

zijn/haar sociaal en professioneel netwerk, niet het

netwerk leren hoe om te gaan met het individu

cliënt

familie

vrienden

hulpverleners

Startsituatie

cliënt

familie

vrienden

hulpverleners

Consultatie aan de cliënt

Consequenties voor de gevraagde attitude van de medewerkers:

• Adviseren van de patiënt• Niet het adviseren van de omgeving• Alle teamleden veranderen hun attitude t.o.v. de

problematiek van de patienten op basis van de biosociale theorie.

• Alle teamleden komen bij elkaar in het consultatieteam, om hulp te krijgen vanwege de impact van de problematiek van de patient op hun functioneren

18

Het bio-sociale model en haar consequenties

BiologischBiologischemotioneel kwetsbaaronvermogen emoties te reguleren

SociaalSociaalinvaliderende omgevingactieve zelf- invalidatie

noodzaak tot leren noodzaak tot leren controleren van controleren van

impulsenimpulsen

noodzaak tot noodzaak tot validatievalidatie

transactie

Dus wat moet behandeling inhouden?

Validatie en Verandering in evenwicht met elkaar gebracht door de open, meedogende en begripvolle houding van de therapeut en

trainers.

Westerse psychiatrie en oosterse filosofie gebundeld

Aan de ene kantDSM classificatie/ psychiatrische problematiek

Beweging/Veranderen/ Verbeteren

Aan de andere kantZen, Validatie,

Stilstaan/Observeren/Accepteren

En: in het midden:Dialectiek

Leven met polariteit/Disbalans als vaardigheid

DGT: noodzakelijke feiten

► Ontwikkeld door Marsha Linehan. ► Eerste programma's begin jaren negentig► Programma ontwikkeld voor ernstig suïcidale

patiënten. ► Later toevoeging: borderline pers. stoornis. Nog

later: verslaving, eetstoornissen, trauma, depressie, antisociale pers.st., forensische problematiek, intramurale settings, etc.

► Doel programma: verminderen van (para) suïcidaal gedrag, van therapie belemmerend gedrag, en van ander ernstig, gevaarlijk of destabiliserend gedrag.

DGT: noodzakelijke feiten

• Standaard programma is ambulant.• Standaard programma bestaat uit 4 modules die

samenhangen (individuele therapie, vaardigheidstraining, telefonische consultatie en consultatie team).

• DGT ziet BPS als een stoornis op gebied van emotieregulatie.

• BPS symptomatologie is een vorm van coping (destructieve vaardigheden).

DGT: noodzakelijke feiten

DGT wordt gestuurd door principes die allen gebaseerd zijn op de bio-sociale theorie en op de dialectische filosofie :

► Polariteitsprincipe (verandering en acceptatie moeten hand-in-hand gaan).

► Het consultatie aan de patiënt principe (patiënten moeten t.b.v.emotieregulatie, leren zichzelf te valideren, en bereid zijn te veranderen).

► Het consultatie team principe: therapeuten moeten ondersteund worden.

► Fasering behandeling (geen behandeling van trauma’s voordat stabiliteit verworven is).

DGT: noodzakelijke feiten

• DGT kent 5 functies:– Vergroten van (niet destructief) gedragsrepertoire.– Vergroten van motivatie voor vaardig gedrag (contingentie

management– Generaliseren van behandelwinst naar de omgeving– Structureren van de behandel omgeving zodat het

functioneel gedrag bekrachtigt– Verhogen van de vaardigheden van de therapeuten en van

hun motivatie om deze patienten effectief te behandelen.

DGT: noodzakelijke feiten:

Eerste doel is de patiënt in leven houden en creëren van een levenswaard leven

Vervangen van ernstig disfunctioneel gedrag suïcidaal, automutilatief gedrag en alcoholmisbruik) door effectief functioneel gedrag

Leren van vaardigheden (voorbeeld omgaan met angst) Leren controleren van emoties en impulsen. Onmiddellijke levensverwachting verhogen.

De metafoor van DGT

Telefonische consultatie

vaardigheidstrainingInd. therapie

consultatieteam

Bio-sociale theorie

Kerntheoriën:Mindfulness/Validatie

Gedragsleerdialectiek

DGT en mindfulness

Mindfulness als totaal is een leven van observeren.Doel is een meer actieve deelnemer worden.

Kernvaardigheid in VT: oplettendheid en crisis Vaardigheden

Basishouding:• Stilstaan: aandacht in het hier en nu• Kijken: met open milde aandacht observeren• Handelen: met aandacht (respond i.p.v. react)

Effect mindfulness

Behulpzaam om:• Automatische patronen te doorbreken• Bewuster en objectiever waar te nemen• Afstand te nemen, niet geleefd worden of• Afstand verminderen, meedoen aan het leven• Minder te oordelen, meer te nuanceren• Beslissingen te nemen, • Concentratie op hoofdzaken te houden• Minder impulsief, meer afgewogen handelen• Opmerken/verwerken van “bubbels”• Makkelijker te leven, ruimte te ervaren, ‘mind-shift’

Een oefening: mindful ademhalen

Betekenis van het begrip Validatie

Valideren betekent aangeven dat wat de client als ‘gestoord gedrag’ (van zichzelf) ziet:• verklaarbaar is, • af te leiden is uit omstandigheden, • met andere woorden accepteerbaar is (en daardoor veranderbaar)

Ofwel…

het individu moet opnieuw

leren vertrouwen op wat zij/hij ervaart en voelt als innerlijke representatie van de

werkelijkheid.

Oplossing van de problematiek: ontkoppelen emotie-disregulatie en

probleemgedrag

De cliënt moet de mogelijkheid krijgen te ervaren dat zijn/haar cognities niet kloppen (m.n. dat de realiteit nietzwart wit is), en dat preoccupaties getoetst kunnenworden. De wijze waarop dat kan is door mindfulness toe tepassen (niet direct gericht op wijzigen van disfunctioneleopvattingen, maar op het wijzigen van het proces).

34

Gedragstherapeutische strategieën (1)

gebeur-tenis

gedachte gevoel gedrag gevolg KT gevolg LT

StimuluscontroleExposureCognitieve technieken (uitdagen, gedragsexperiment)

OntspanningstechniekenVaardigheden aanleren, ModelingContingentiemanagement

35

Gedragstherapeutische strategieën (2)

gebeur-tenis

gedachte gevoel gedrag gevolg KT gevolg LT

StimuluscontroleExposureCognitieve technieken (uitdagen, gedragsexperiment)

Ontspanningstechnieken Vaardigheden aanleren ModelingContingentiemanagement

Validatie Mindfulness+ Mindfulness

Analyse

Uitlokkende gebeurteniskwetsbaarheid

probleemgedrag

gevolgen

Onzeker over groepspositie

spanningsreductie

Bezorgdheid en zorg leerkracht,groepsgenoten,

socioos en ouders; ziekenhuisbezoek,

Niet mogen helpenvan een groepsgenoot,

naar school gestuurd worden

Overdosis paracetamol slikken op de wc

op school

Opgenomen en verzorgd

voelen

DIALECTIEK in DGT

• Dialectiek als filosofie:– Dialectische opvattingen over de werkelijkheid:1. Holistisch en samenhangend2. Complex en polair3. Voortdurende verandering4. Transactionele verandering5. Identiteit is relationeel en in verandering

DIALECTISCHE STRATEGIEEN

• Balanceren van strategieën• Paradox• Metafoor• Advocaat van de duivel• Vergroten• Wijze geest• Zuur uit zoetzuur• Natuurlijke verandering• Dialectische assessment

En de toepassing van irreverentie

• Op hete kolen durven lopen• Blufpoker meespelen• Confronteren• Schommelen in intensiteit en spelen met stilte• Onorthodox heretiketteren• Almacht of onmacht aan de cliënt tonen

DGT: een effectief behandelaanbod voor chronisch suïcidale borderline

patiënten.’

7 gerandomiseerde trials over standaard DGT

Linehan et al., 1991; 2002; 2006; Koons et al., 2001;

Verheul & van den Bosch, 2003; 2005; Bohus et al.,

2000, 2004.

Algemene onderzoeksresultaten

• DGT betere therapietrouw

• DGT hogere reductie van zelfbeschadigende impulsieve handelingen vooral bij degenen met ernstige problematiek

• DGT reductie van affectlabiliteit bij degenen met minder ernstige parasuïcidaliteit

• Standaard DGT heeft een positief effect op alcoholproblemen, maar niet op drugsproblematiek

maar

Na één jaar behandeling moet (DGT) behandeling worden voortgezet, wil het effect blijven bestaan

• Linehan, M.M. (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornis. Handboek voor training en therapie. Lisse: Swets & Zeitlinger.

• Linehan, M.M. (2002). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis: theorie en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger.

• Bosch LMC van den & Meijer S. (2002). Zoeken naar balans: Dialectischegedragstherapie van A tot Z. Swets & Zeitlinger, Lisse.

• Wies van den Bosch, Steven Meijer, Hilmar Backer (Eds). 2007. Handboek Dialectische Gedragstherapie, de Klinische Praktijk. Harcourt Assessment B.V., Amsterdam

Nederlandstalige Literatuur

Met dank voor uw aandacht