DIABETE MELLITO PREGESTAZIONALE. DIABETE MELLITO PREGESTAZIONALE DIABETE tipo 1 insulino-dipendente...

DIABETE MELLITO

PREGESTAZIONALE

DIABETE MELLITOPREGESTAZIONALE

• DIABETE tipo 1

insulino-dipendente• DIABETE tipo 2

non insulino-dipendente

National Diabetes Data Group

DIABETE MELLITO tipo 1

E’ il classico diabete giovanile o comunque dei soggetti non obesi, in cui si verifica una certa propensione

alla chetosi

DIABETE MELLITO tipo 1

E’ caratterizzato da una predisposizione genetica, legata agli antigeni di istocompatibilità HLA-

DR, presenti sulla superficie dei linfociti B e T e dei macrofagi.

DIABETE MELLITO tipo 1

La predisposizione genetica è condizione necessaria, ma non sufficiente allo sviluppo della malattia; fattori esogeni, in

particolare alcun virus, scatenerebbero l’esordio della

malattia

DIABETE MELLITO tipo 1

Alcuni virus (parotite epidemica, epatite, Epstein-Barr, Coxakie) provocherebbero un’insulinite

capace di innescare una reazione autoimmunitaria, che ha come esito

la totale distruzione delle cellule beta del pancreas

DIABETE MELLITO tipo 2

Appare generalmente in soggetti di età superiore ai 40 anni; non vi è propensione alla chetosi ed, in

genere, non necessita di trattamento insulinico, tranne che in gravidanza.

DIABETE MELLITO tipo 2

Il meccanismo patogenetico è l’incapacità di incrementare la

secrezione insulinica in situazioni di aumentato fabbisogno, come nel

soggetto obeso

DIABETE MELLITO tipo 2

Nel soggetto obeso, la penetrazione del glucosio negli adipociti avviene in

misura minore del normale, provocando iperglicemia e di conseguenza iperinsulinemia

DIABETE MELLITO tipo 2

In circa il 20% dei casi si manifesta in soggetti non obesi; in tali casi vi è

un’insensibilità dell’insulina a livello recettoriale, il cui meccanismo non è

stato chiarito

Diabete pregestazionale

• Complicanze ostetriche

• Complicanze fetali

• Complicanze neonatali

Diabete pregestazionale

• Complicanze ostetriche

• Complicanze fetali

• Complicanze neonatali

Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche

• infertilità

• gestosi ipertensiva

• parto pretermine

• polidramnios

• distocia meccanica

• infezione delle vie urinarie

Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche

• infertilità

• gestosi ipertensiva

• parto pretermine

• polidramnios

• distocia meccanica

• infezione delle vie urinarie

Infertilità nelle diabetiche di tipo 1

In epoca pre-insulinica le diabetiche di tipo 1, che spesso morivano in giovane età,

sviluppavano lesioni vascolari così precoci e gravi, da essere incompatibili

con la gravidanza

Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche

• infertilità

• gestosi ipertensiva

• parto pretermine

• polidramnios

• distocia meccanica

• infezione delle vie urinarie

Diabete pregestazionale e gestosi ipertensiva

La prevalenza della gestosi ipertensiva è triplicata rispetto alla popolazione

normale.In particolare la preeclampsia ricorre nel 10% dei casi

Diabete pregestazionale e Preeclampsia

Sono state osservate alterazioni delle strutture villose e del calibro delle arterie,

come pure una riduzione dello spazio intervilloso per aumentata ramificazione

dei villi coriali

INADEGUATA PLACENTAZIONE

Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche

• infertilità

• gestosi ipertensiva

• parto pretermine

• polidramnios

• distocia meccanica

• infezione delle vie urinarie

Diabete pregestazioanle e Parto Pretermine

L’insorgenza di un parto prematuro spontaneo ricorre in più del 20% dei casi.

A questa quota sono da aggiungere quelli elettivi.

Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche

• infertilità

• gestosi ipertensiva

• parto pretermine

• polidramnios

• distocia meccanica

• infezione delle vie urinarie

Diabete pregestazionale e Polidramnios

Si verifica, di solito, quando il diabete non è compensato. Le cause più probabili sono:

• poliuria fetale di tipo iperosmolare

• aumentato passaggio di liquidi attraverso le membrane amniotiche

• malformazioni SNC e apparato digerente

Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche

• infertilità

• gestosi ipertensiva

• parto pretermine

• polidramnios

• distocia meccanica

• infezione delle vie urinarie

Diabete pregestazionale e Distocia meccanica

Tale evenienza è correlata alla macrosomia, che spesso è l’effetto

di un non buon compenso metabolico

Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche

• infertilità

• gestosi ipertensiva

• parto pretermine

• polidramnios

• distocia meccanica

• infezione delle vie urinarie

Diabete pregestazionale e infezione delle vie urinarie

E’ una complicanza tipica della patologia diabetica in gravidanza e

ricorre nel 16% dei casi, di cui il 6% è una pielonefrite

Diabete pregestazionale

• Complicanze ostetriche

• Complicanze fetali

• Complicanze neonatali

Complicanze fetali delDiabete pregestazionale

• abortività e morte endouterina

• malformazioni fetali

• macrosomia

• difetto di crescita fetale

Complicanze fetali del Diabete pregestazionale

• abortività e morte endouterina

• malformazioni fetali

• macrosomia

• difetto di crescita fetale

Diabete pregestazionalee aborto

E’ stato dimostrato che la frequenza di aborto è raddoppiata nelle diabetiche (25-30%), ed è significativamente correlata

ad elevati livelli di emoglobina glicosilata nel periodo periconcezionale

Mills JL, 1988

Diabete pregestazionalee morte fetale

Si ipotizza che, poiché il cattivo compenso glicemico porta all’acidosi, questa possa essere responsabile di ipotensione ed ipovolemia, che riducono il flusso ematico intervilloso, a cui si

aggiunge l’aumentato consumo di ossigeno,determinato dalla condizione

metabolica iperglicemica.

Risultato: grave ipossia fetale

Salafia CM, 1988

Complicanze fetali del Diabete pregestazionale

• abortività e morte endouterina

• malformazioni fetali

• macrosomia

• difetto di crescita fetale

Diabete pregestazionale e malformazioni fetali

L’incidenza di malformazioni congenite non si è modificata negli ultimi decenni; queste hanno

sostituito le morti endouterine e il distress respiratorio come causa maggiore di morbilità

e mortalità nei figli di madre diabetica

Hanson U, 1993

Diabete pregestazionale e malformazioni fetali

Si verificano molto precocemente: tra la 3° e la 6° settimana dal concepimento e la loro frequenza è stimata tra il 6% ed il 10%, che significa un aumento da 3 a 5 volte rispetto alla popolazione generale

Hanson U, 1993

Diabete pregestazionale e malformazioni fetali

E’ stata evidenziata una forte correlazione tra il controllo glicemico materno nel

periodo periconcezionale e la ricorrenza di malformazioni fetali

Kitzmiller JL, 1991

Diabete pregestazionale e malformazioni fetali

IPOTESI ETIOPATOGENETICHE

• danneggiamento del sacco vitellino

• deficit di ac. arachidonico e/o mioinositolo

• liberazione di radicali liberi dell’ossigeno

• disregolazione del segnale di trascrizione

Reece EA, 1997

Complicanze fetali del Diabete pregestazionale

• abortività e morte endouterina

• malformazioni fetali

• macrosomia

• difetto di crescita fetale

Diabete pregestazionalee macrosomia fetalepeso alla nascita > 4000 gr

E’ direttamente correlata ai livelli post-prandiali della glicemia materna, specie se, dopo un’ora dal pasto, eccede i 140 mg/dl

Jovanovic-Peterson L, 1991

Complicanze fetali del Diabete pregestazionale

• abortività e morte endouterina

• malformazioni fetali

• macrosomia

• difetto di crescita fetale

Diabete pregestazionalee difetto di crescita fetale

• quando il danno arteriolare è così grave da determinare una inadeguata placentazione

• secondario a preeclampsia

Diabete pregestazionale

• Complicanze ostetriche

• Complicanze fetali

• Complicanze neonatali

Complicanze neonatali del Diabete

• ipoglicemia

• policitemia

• iperbilirubinemia

• ipocalcemia

• sindrome da distress respiratorio

Complicanze neonatali del Diabete

• ipoglicemia

• policitemia

• iperbilirubinemia

• ipocalcemia

• sindrome da distress respiratorio

Complicanze neonatalidel Diabete

IPOGLICEMIA

Si verifica subito dopo il parto ed è conseguenza dell’iperinsulinemia fetale

che, dopo il clampaggio del funicolo, determina una brusca riduzione della

glicemia fetale

Complicanze neonatalidel Diabete

• ipoglicemia

• policitemia

• iperbilirubinemia

• ipocalcemia

• sindrome da distress respiratorio

Complicanze neonatalidel Diabete

POLICITEMIA

E’ una risposta all’ipossia fetale mediata dalla eritropoietina, che determina

aumento dei globuli rossi. L’ipossia è conseguenza dell’iperinsulinemia fetale

caratteristica delle gravide in cattivo compenso metabolico

Complicanze neonatalidel Diabete

• ipoglicemia

• policitemia

• iperbilirubinemia

• ipocalcemia

• sindrome da distress respiratorio

Complicanze neonatalidel Diabete

IPERBILIRUBINEMIA

E’ una complicanza frequente (15-30% dei casi), sembra dovuta alla prematurità ed

all’alto ematocrito

Complicanze neonatalidel Diabete

• ipoglicemia

• policitemia

• iperbilirubinemia

• ipocalcemia

• sindrome da distress respiratorio

Complicanze neonatalidel Diabete

IPOCALCEMIA

Viene riportata nell’8-22% dei casi, sembrerebbe associata ad una ridotta secrezione dell’ormone paratiroideo,

forse conseguente ad una ipomagnesemia fetale, determinata da una eccessiva

perdita urinaria materna

Complicanze neonatalidel Diabete

• ipoglicemia

• policitemia

• iperbilirubinemia

• ipocalcemia

• sindrome da distress respiratorio

Complicanze neonatalidel Diabete

DISTRESS RESPIRATORIO

E’ in costante riduzione come causa di mortalità neonatale ed è causato dalla

iperinsulinemia, che ritarda la maturazione polmonare.

COMPLICANZE DEL

DIABETE

PREGESTAZIONALE

Complicanze del diabete tipo 1in gravidanza

• RETINOPATIA

• NEFROPATIA

• PATOLOGIA CORONARICA

Complicanze del diabete tipo 1e gravidanza

• RETINOPATIA

• NEFROPATIA

• PATOLOGIA CORONARICA

Effetto della gravidanza sulla retinopatia diabetica

Peggioramento della retinopatia a causa di:

• fattori angiogenici (GH, IGF-1, HPL)

• gestosi ipertensiva

• sforzi espulsivi da parto

Effetto della gravidanza sulla retinopatia diabetica

La progressione della retinopatia dipende:

• dalle condizioni pregravidiche

• dal controllo glicemico in gravidanza

Complicanze del diabete tipo 1e gravidanza

• RETINOPATIA

• NEFROPATIA

• PATOLOGIA CORONARICA

Nefropatia diabetica

Interessa dal 30% al 40% delle pazienti con diabete di tipo 1 ed è la causa più frequente di insufficienza renale negli

USA

Rosenn BM, 2000

Effetto della gravidanza sulla nefropatia diabetica

Il peggioramento della nefropatia dipende

• dall’iperfiltrazione glomerulare

• dall’ipertensione

• dall’aumentato metabolismo proteico

• dal cattivo controllo glicemico

Effetto della nefropatia diabetica sulla gravidanza

Maggiore è la gravità della nefropatia, peggiore è l’outcome fetale, poiché più frequenti sono le complicanze:

• il parto pretermine

• la preeclampsia• il difetto di crescita fetale idiopatico

Complicanze del diabete tipo 1e gravidanza

• RETINOPATIA

• NEFROPATIA

• PATOLOGIA CORONARICA

Effetti della gravidanza sulla patologia coronarica

• incremento della gittata cardiaca

• diminuzione delle resistenze vascolari

• aumentato fabbisogno d’ossigeno

• eventi emorragici

Diabete pregestazionale e patologia coronarica

Le diabetiche hanno un rischio triplicato di malattia aterosclerotica

e infarto del miocardio e, se è presente proteinuria, il rischio per

infarto aumenta

Diabete pregestazionale

La gravidanza con diabete pregestazionale va considerata

ad alto rischio

Diabete pregestazionale

E’ necessario programmare la gravidanza: il concepimento dovrebbe avvenire in condizioni di soddisfacente equilibrio

glicemico; quindi con valori di emoglobina glicosilata nel range di

normalità

Gestione della gravida con diabete pregestazionale

• monitoraggio glicemico giornaliero

• controllo mensile dell’emoglobina glicosil.

• controllo mensile degl’indici metabolici

• controllo settimanale di peso e pressione

• biometria mensile + ecocardiografia fetale

• controllo del “fundus oculi”

Gestione della gravida con diabete pregestazionale

• controllo CTG settimanale dopo la 34° sett ed a giorni alterni dopo la 38° sett.

• controllo biometria e profilo biofisico fetale ogni 2 settimane dopo la 32° sett.

Diabete pregestazionaleModalità del parto

Teoricamente la gravida in buon compenso glicemico potrebbe

partorire anche per via vaginale ed a termine di gravidanza. In realtà

la prevalenza di taglio cesareo è altissima