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Diabetes Gestacional
Por Anne StephanyAcadêmica 6º ano
Importância
DG ocorre em torno de 2,5 a
7,5% das gestações
Complicação clínica
mais comum
Fisiologia
Alteração do metabolismo dos
carboidratos
Utilização de ácidos graxos
como fonte energética
Excesso de hormônios que aumentam a resistência a
insulina
Produção de mais insulina
pelo organismo materno
Diabetes Gestacion
al
FisiologiaNo 1º trimestre há tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia, com diminuição da necessidade de insulina
No 2º trimestre evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e a cetoacidose
No 3º trimestre persiste o aumento das necessidades de insulina e a maior prevalência de cetose e cetoacidose
Próximo ao termo há uma tendência a estabilização do diabetes
No puerpério há uma queda brusca da necessidade de insulina por uma redução dos hormônios contra-insulínicos
Conceito
É a intolerância aos carboidratos, em variados graus de
intensidade, iniciada ou diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, e que pode ou não persistir após
o parto.
Classificação Classificação do Diabetes segundo American Diabetes AssociationI . Diabetes tipo I(destruição das células beta/ deficiência absoluta de insulina
Imune Idiopático
II . Diabetes tipo II (resistência insulínica / deficiência relativa de insulina) III . Outros tipos específicos
Defeitos genéticos na função Beta Defeitos genéticos na ação da insulina Doenças do pâncreas exócrino Endocrinopatias Induzido por drogas Infecções Formas incomuns de diabetes imunomediado Outras síndromes diabetogênicas
IV . Diabetes gestacional
Classificação Classificação etiológica, prognóstica e evolutiva do diabetes na gestação segundo Pricilla White (Rezende-Obstetricia)
Classe Idade de início (em anos)
Duração (anos) Vasculopatia Terapia
DIABETES GESTACIONAL
A1 e A2 Qualquer A da
gravidez AusenteA1 Dieta
A2 Insulina
DIABETES PRÉ-GESTACIONALB ≥ 20 anos Ou < 10 Ausente InsulinaC 10 a 19 anos Ou 10-19 Ausente Insulina
D < 10 anos 0u ≥ 20Ou c/ retinopatia benigna ou
hipertensão aretrial (exceto pré-eclâmpsia)
Insulina
F Indiferente Indiferente Nefropatia com proteinúria > 0,3g/24h antes de 20s Insulina
R Indiferente Indiferente Retinopatia mligna InsulinaH Indiferente Indiferente Coronariopatia InsulinaT Indiferente Indiferente Transplante renal Insulina
Fatores de risco
• Idade superior 25 anos• Obesidade ou ganho excessivo de peso na
gravidez atual• Deposição central excessiva de gordura
corporal• História familia de diabetes em parentes de
primeiro grau• Baixa estatura ( <1,50m)• Crescimento fetal excessivo, polidrâminio,
hipertensão ou pré-eclêmpsia na gravidez atual
• Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, da macrossomia ou de diabetes gestacional
Fatores de risco ( Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006)
Rastreio e diagnóstico
ADA
Rastreio Somente em alto risco
Rastreio + ≥ 140mg/dl
Quando 24 a 28 semanas
Diagnóstico 24 a 28 semanas
Teste de escolha TOTG 50 Teste de
escolha TOTG 75g
Resultado
Normal < 140mg/dl
Resultado
alterado
95, 180, 155 mg/dl (jejum, 1ª e 2ª h) 2 valores
Opção para
rastreio----------
Opção de diagnósti
co
TOTG100g (95, 180, 155, 140 – jejum, 1ª, 2ª e 3ª h) – 2 valores
Rastreio e diagnóstico
SBD
Rastreio Universal Rastreio + ≥ 85mg/dl
Quando1ª consulta e 20 semanas
Diagnóstico
24 a 28 semanas, ou antes, se fatores de risco + ou rastreio precoce +
Teste de escolha
Glicemia de jejum
Teste de escolha
TOTG 75g ou glicemia de jejum
Resultado
Normal < 85mg/dl
Resultado alterado
GJ ≥ 110 (repetido e confirmado) ou TOTG 75 ≥140mg/dl
Opção para
rastreio---------- Opção de
diagnóstico ----------
Rastreio e diagnósticoRastreamento +
85 – 109mg/dl
TTG 75 2h 24 a 28 s
Jejum < 110 mg/dl 2h < 140mg/dl
Teste negativo
Jejum ≥ 110mg/dlOu 2h ≥ 140mg/dl
Diabetes gestacional
≥ 110mg/dl
Diabetes gestacional
Sociedade Brasileira de Diabetes
Rastreio e diagnóstico
OMS
Rastreio Precoce, só alto risco Rastreio + ≥ 105mg/dl
Quando 1ª trimestre Diagnóstico
1º trimestre e entre 24 a 28 semanas
Teste de escolha
Glicemia de jejum
Teste de escolha
TOTG 75g ou glicemia de jejum
Resultado
Normal < 105mg/dl
Resultado alterado
GJ ≥ 126 (repetido e confirmado) ou TOTG 75 ≥140mg/dl após 2h
Opção para
rastreio
TOTG 75 universal com 24 a 28 semanas
Opção de diagnóstic
o----------
Rastreio e diagnóstico
FEBRASGO
Rastreio Universal Rastreio + ≥ 90mg/dl ou c/ fatores de risco
QuandoPrimeira consulta e fatores de risco
Diagnóstico
A qualquer momento e entre 24 e 28 semanas
Teste de escolha
Glicemia de jejum
Teste de escolha TOTG 75g
Resultado
Normal < 90mg/dl
Resultado alterado
Entre 140 e 200 = intolerância
Opção para
rastreio-------------
Opção de diagnóstic
o
TOTG 100g (95, 180, 155 e 140 mg/dl) – 2 alterados
Rastreio e diagnóstico
RastreioGlicemia de jejum:
positivo se entre 85 1 110
Presença de qualquer fator de risco
TOTG 50 ≥ 140mg/dl após 1 hora
Diagnóstico
Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl ou ≥
126mg/dl (repetidas e confirmadas)
Glicemia em quarquer momento ≥ 200mg/dl
Alteração de TOTG75 ou TOTG 100
Rastreio e diagnóstico
Teste oral de tolerância a glicose50g Dosamos 1 hora depois
75g Dosamos em jejum e 2 horas depois
100g Dosamos em jejum, 1, 2 e 3 horas depois
Tratamento Dieta
Cálculo do valor calórico total da dieta a partir da adequação do peso
Estado nutricional na gravidez
Kcal/kg/dia
Adequado 30120% - 150% adequação 24
> 150% adequação 12 - 18< 90% adequação 36 - 40
IMC : < 19,8 → 12,5 – 18 Kg19,8 -26 → 10 - 13 Kg26 – 29 → 7 - 11Kg> 29 → < 7
A dieta deve ser composta de 40 – 50% de carboidratos, 15 – 25% de proteínas e 30-40% de gordura (máx de 10% de gordura saturada)
Divididos em 3 refeições e 3 lanches diários
Tratamento Exercícios físicos
Considera-se segura, quando não é extenuante, não causa estresse fetal ou contrações uterinas.
Exercícios aeróbicos, como caminhadas e hidroginástica, com início gradual e, se possível, supervisionados
Tratamento
Hipoglicemiantes orais
MetforminaClasse B
Tratamento Insulina
Todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez
Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes orais usados previamente à gestação
Diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos
Acompanhamento da gestante Clínico
Glicemia capilar antes e 1 ou 2 horas após as refeições em diabéticas em uso de insulina
Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais nas consultas e a critério médico
Perfil glicêmico a cada 2 semanas nas pacientes com controle adequado e semanalmente nas pacientes com controle inadequado
Dosagem de HbA1c a cada 2-3 meses (ideal até 5 a 7%). Índices elevados se associam a morbidades fetais, maternas e perinatais
Função renal com dosagem trimestral de ureia, creatinina e proteinúria nas diabéticas prévias.
Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias.
Acompanhamento da gestante Obstétrico
Consultas quinzenais até 30-34 semanas Consultas semanais a partir de 34 semanas até o parto Administração de ácido fólico Urinocultura trimestral USG morfológica e ecocardiograma fetal (este com 26 semanas), Contagem dos movimentos fetais, realizada 1 a 3 vezes ao dia
durante uma hora em decúbto lateral, a partir de 28 semanas após uma refeição – elevado valor preditivo negativo. Alterado quando menor que sete por hora.
Perfil biofísico fetal Dopplerfluxometria USG seriada a partir de 28 semanas: 2-3 semanas até 34
semanas e semanalmente após este período. Cardiotocografia:
Semanalmente a partir de 28-30 sem 2x/sem a partir de 34 sem Diariamente a partir de 36 sem ou nas pacientes internadas
Via de parto Indicação obstétrica Não é recomendavel que a gestante ultrapasse 40
semanas nas pacientes controladas com dieta e 39 nas que utilizam insulina
Cesariana Alterações da vitalidade fetal Retinopatia proliferativa Estimativa de peso ao USG de mais de 4000g
No caso de interrupção da gestação antes de 38-39 sem avaliação da maturidade pulmonar Dosagem de fofatidilglicerol Relação lecitina e esfingomielina no LA: 3:1
Cuidados na hora do parto Controle glicêmico em pacientes que usam insulina
Dieta zero por 8 horas Suspender a insulina NPH ou administrar metade da
dose prevista Infusão contínua de soro glicosado ou salina (com
infusão de glicose) visando euglicemia Insulina regular conforme capilar (horário ou 2/2 horas)
visando manter euglicemia Manter glicemia abaixo 100-110
Parto prematuro Evitar tocólise com betamiméticos Não há contraindicações ao uso de corticóide visando a
maturidade pulmonar fetal. Monitorizar glicemia.
Cuidados após o partoInsulina só durante a gestação
Suspender insulina e
avaliar por GC ou GS
Se normal
Reavaliar entre 6 a 12 semanas
com TOTG75
Se alterada
Iniciar insulina 1/3 da dose
utilizada no fim da gestação
Insulina antes de engravidar
Dose utilizada antes da
gestação ou metade da
dose utilizada ao final da gestação
ComplicaçõesMacrossomia
Distócia de ombro
Hipoglicemia neonatal
Hipocalcemia neonatal
HAS e pré-eclâmpsia
CIUR
Prematuridade
Abortamento
PolidramniaInfecções: ITU e candidíase
Cetoacidose
Hipoglicemia maternaCardiomiopatia hipertrófica fetalPolicitemia e hiperviscosidade fetalHiperbilirrubinemia fetal
Morte materna
Malformações congênitas
Piora da retinopatia
Morte fetal tardia súbta
SAR
Complicações
Síndrome de regressão caudal
Complicações Malformações
cardíacas Transposição dos
grandes vasos CIV/CIA Coarctação da aorta
Malformações do SNC Anencefalia Meningocele Hidrocefalia Espinha bífida
Malformações renais Agenesias
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