Diabetes Mellitus Kime, ne zaman, hangisi ile, hangi dozda, ne süre ile?

Diabetes MellitusKime, ne zaman, hangisi ile, hangi dozda, ne süre

ile?

Doç.Dr. Oğuzhan Deyneli Marmara Üniv. Endokrinoloji ve Metab. Hast.

BD

• Diabetes MellitusEpidemiyoloji, toplumsal önemiGlisemik hedefler

• Tip 2 DM Tip 2 DM Tedavisi (Oral ajanlar)BiguanidesThiazolidinedionesİnsülin sekresyonunu arttıran

ilaçlarAlfa-Glucosidase InhibitorsGLP-1’e dayalı tedavi modelleri İnsülin tedavisiADA/EASD ve TEMD tedavi

algoritması• Özet

TURDEP Çalışması 1997-1999TURDEP Çalışması 1997-1999 Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması

Diyabet % 7.2 Yeni DMYeni DM % 32.3 % 32.3

Bilinen DM % 67.7Bilinen DM % 67.7 BGT % 6.7

Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP Çalışma Grubu-Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP Çalışma Grubu-20002000

Diyabet % 13.7 Yeni DMYeni DM % 45 % 45

Bilinen DM % 55Bilinen DM % 55 BGT % 13.9

Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP 2 Çalışma Grubu-Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP 2 Çalışma Grubu-20102010

TURDEP-2 Çalışması-2010TURDEP-2 Çalışması-2010

Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması

Diabetes mellitus ve glukoz metabolizmasının diğer

bozukluklarında tanı kriterleri

TEMD DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2011

DİYABETLİ BİREYLERDE KAN DİYABETLİ BİREYLERDE KAN

ŞEKERİNİN ŞEKERİNİN

İYİ KONTROL EDİLMESİİYİ KONTROL EDİLMESİ

KOMPLİKASYONLARI AZALTIRKOMPLİKASYONLARI AZALTIR

HbA1C’nin %8’den %7’ye azalmasının risk azalmasına etkisi

Çalışma N Takip (Yıl)

Retinop Renal Nöral Kardiovs

DCCT Primer

726 6.5 38 % 22 % 35 %

DCCT Sekonder

751 6.5 27 % 28 % 29 % 40 %

Kumamoto Primer

55 6 38 % 50 %

Kumamoto Sekonder

55 6 28 % 50 %

NCV Artmış

25 %

UKPDS 4209 9 19 % 26 % 18 % 18 %

İyi Kan Şekeri Kontrolü ve Komplikasyonlar

Diabetes Mellitus’ta Metabolik Kontrol Hedefleri

• Glisemik kontrol

- A1c <%7.0 **≤%6.5

- Preprandiyal glukoz* 90-130 mg/dl

- Postprandiyal 2. saat glukoz* <140 mg/dl (pik <180)

• Kan basıncı <130/80mmHg

• Lipidler

- LDL <100 mg/dl **

- Trigliserid <150 mg/dl

- HDL >40 mg/dl* plazma glukoz düzeyiADA&EASD Consensus Statement, Diabetes Care 2008

** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi

Ülkemizde Diyabet Kontrolü

IDMPS Türkiye çalışma grubu; 28. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Kongresi, Antalya

Tip1 DM Tip 2 DMTip1 DM Tip 2 DM

HbAHbA11c (%) c (%) 8.64(± 2.38) 8.08(± 2.24)

HbAHbA11c <%7 olanlar c <%7 olanlar %25.6 %37.30

Ne zaman? Kime?Hangi Tedavi ?

Tip 2 Diabetes Mellitus - Tedavi

Tip 2 Diabetes Mellitus - Tedavi

???

International Diabetes Center. Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center; 2000 (uyarlanmıştır).

Prediyabet(BAG/BGT)

NGT Diyabet

insülin direnci

Adacık hücre fonksiyonu

Diyabet gelişimi için insülin direnci ve hücre fonksiyon bozukluğu olmalı

Tanı

β-Hücre fonksiyonu tedaviye rağmen azalmaya devam eder

UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258 (uyarlanmıştır).

0

20

40

60

80

100

–5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6

Tanıdan itibaren yıllar

β-h

ücr

e fo

nks

iyo

nu

(%

)*

β-hücre fonksiyonu tanıdan yıllar

önce azalmaya başlamıştırMetformin (n=159)

Diyet (n=110)

Sülfonilüre (n=511)

UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 854–865.

GGlisemik kontrol zaman içinde lisemik kontrol zaman içinde

bozulurbozulur O

rtal

ama

Hb

A1

c (%

)

0 2 40

6

7

8

9

6 8 10Randomizasyon sonrası zaman (yıl)

Normalin üst sınırı (6.2%)

ADA hedefi (7.0%)

konvansiyonel (n=200) İnsülin (n=199)

Klorpropamide (n=129)Glibenklamid (n=148)

Metformin (n=181)

Tip 2 Diabetes Mellitus Önlem: Bozulmuş Glukoz Toleransı Olanlarda

Çalışma Dergi/Yıl Açıklama Sonuçlar

Da QingDiabetesCare / 1997

Diyet +/veya egzersiz

31-46% Risk Reduction (RR)

Finnish Prevention Study (FPS)

NEJM / 2001Yoğun yaşam tarzı değişik.

58% RR

Diabetes Prevention Program (DPP)

NEJM / 2002 Metformin 31% RR

Yaşam tarzı değişik.

58% RR

Diabetes / 2005 Troglitazone 75% RR

STOP-NIDDM Lancet / 2002 Acarbose 25% RR

TRIPOD Diabetes / 2002 Troglitazone 55% RR

DREAM Lancet / 2006 Rosiglitazone 62% RR

NEJM / 2006 Ramipril 9% RR (NS)

1

-1

-3

-5

-7

-8

0

-6

-2

-4

Ortalama Kilo DeğişimiOrtalama Kilo Değişimi::Diabetes Prevention Program (DPP)Diabetes Prevention Program (DPP)

Kilo

değ

işim

i (k

g)

Ay

Plasebo

Metformin

Yaşam Tarzı

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.

TTiip 2 Dip 2 Diyyabetabet İnsidansı İnsidansı: Diabetes : Diabetes Prevention Program (DPP)Prevention Program (DPP)

Topla

m d

iyabet

insi

dansı

Topla

m d

iyabet

insi

dansı

(%

)(%

)

00

1010

2020

3030

4040

Randomizasyon sonrası geçen süreRandomizasyon sonrası geçen süre00 11 22 33 44

Yaşam tarzıYaşam tarzıdeğişikliğideğişikliği

(–58%)(–58%)

MetforminMetformin (–31%)(–31%)

PlaPlasseboebo

p<0.001p<0.001 tüm tüm gruplar arası karşılaştırmagruplar arası karşılaştırma

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.

yılyıl

Yaşam Tarzı Değişikliği

Tip 2 diyabet gelişiminde hareketsiz yaşam tarzı ve fazla beslenme önemli nedenlerdir.

Yaşam tarzı değişikliği ile kan şekeri kontrolü düzelir. A1C % 1-2 ↓– Tekrar kilo artışı– Uzun dönem başarı ??

Muskuloskeletal sorunlar

Nöropati ile ilişkili potansiyel problemler

İlaçlar

Ne zaman? Kime?Hangi İlaç/lar ?

İnsülin direnci ve -hücre disfonksiyonu tip 2 DM’da hiperglisemi oluşmasına yol açar

Pankreas -hücresi insulin direnci

hiperglisemi

Adacık -hücre degranülasyonuAzalmış insülin içeriği

Adipoz Doku

GLUT4 aktivitesi & glukoz transportu

plazmainsulin

glukoz çıkışı

İnsülin Duyarlılaştırıcı İlaçlar

MetforminTiazolidindionlar

BiguanidBiguanideses

Galega officinalisGalega officinalisFrench lilacFrench lilacGoatsrue Goatsrue

AAktif içerik:ktif içerik:

guanidineguanidine NH

H2N NH2

Metformin

Biguanides

•Bu grubun tek üyesi Metformin’dir.

•Hücresel etki mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Endojen glukoz üretimini azaltır. ( Glukoneogenez ve Glikojenoliz ) Periferik dokularda insülinle uyarılan glukoz alımı artar, İnsülin direnci

•AKŞ’de 35 - 50 mg/dl, HbA1C’de % 1-2 azalma sağlar.

•Kilo alımına yol açmaz, kilo kaybına yol açabilir.

•Genellikle hipoglisemiye yol açmaz (monoterapi).

•Günde 1-2 kez, yemekte veya tok karnına

•Emilen ilacın %100 ’ü renal yolla metabolize olmadan atılır.

Yan Etkiler:• Gastrointestinal yakınmalar. • Vitamin B12 eksikliği ?• Laktik asidoz Metformin Kullanımının Kontrendike Olduğu

Koşullar:**Böbrek yetmezliği **Hamilelik (GFR<30 ml/dk)**Karaciğer yetersizliği **Etilizm

**Ciddi travma, şok**Kalp yetmezliği **Sistemik enfeksiyon**Ciddi Akciğer Hastalığı**İyotlu kontrast madde kullanımını gerektiren görüntüleme süresince

Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Diab Med 24: 1160-1163, 2007Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Diab Med 24: 1160-1163, 2007

Tiazolidindionlar

RosiglitazonePioglitazone

(Troglitazone)

Thiazolidinediones

•Thiazolidinediones hücre nükleusunda bulunan Peroxisome Proliferator Activated Receptors (PPAR) ‘ lerine bağlanarak etki gösterir.

•İnsüline hassas bazı genlerin transkripsiyonunu arttırırarak ( Lipoprotein lipase, fatty acid binding protein, GLUT-4, acyl-CoA synthase…) yağ asidi ve glukozun hücre içine alımını ve kullanımını arttırır.

•Karaciğerde P-450 sistemi ile metabolize olur, safra yolu ile atılırlar.

•AKŞ’de ortalama 45 mg/dl, HbA1C’de % 0.5-1.4 azalma sağlar.

Tiazolidindion - Yan Etkiler:•Ödem•

•Anemi

•Konjestif kalp yetersizliği (Özellikle yoğun insülin tedavisi ile birlikte kullanıldığında) (NYHA Class III ve üzerinde Kalp yetmezliğinde kontrendikedir)

•Sıvı retansiyonu•

•Kilo artışı

•LDL-kolesterol artışı (özellikle rosiglitazonda)

•Transaminazlarda yükselme

•KV (fatal ve nonfatal) olay riskinde artış yönünden bu grup ilaçlar halen sorgulanmaktadır.

•Ayrıca postmenopozal kadınlarda ve ileri yaştaki erkeklerde kırık riskinde artışa yol açtıkları bildirilmiştir.•Mesane Tm ??

İnsülin duyarlılaştırıcı ilaçlar

Jenerik adı Ticari adı Günlük doz Alınma zamanı

A. Biguanidler

Metformin HCl Glucophage, Glukofen, Matofin 500, 850, 1000 mg; Glifor, Diaformin 850, 1000 mg; Gluformin retard, Glukofen retard 850 mg tb

500-2550 mg Günde 1-2 kez, yemekte veya tok karnına

Metformin HCl extended release(*)

Glucophage XR 500, 1000 mg tb

500-2000 mg Günde 1 kez, yemekte veya tok, tercihen akşam

B. Tiazolidindionlar (TZD’ler, Glitazonlar)

Rosiglitazon Avandia 4 mg; Rosenda, Rosvel, Rositaz 4, 8 mg tb

2-8 mg Günde 1-2 kez, yemekle birlikte veya yemekten bağımsız

Pioglitazon Actos 15, 30 mg; Dropia, Glifix, Piogtan, Piondia 15, 30, 45 mg tb

15-45 mg Günde 1 kez yemekten bağımsız

(*)Ülkemizde yok. TEMD 2009

İnsülin Sekresyonunu Arttıran İlaçlar

SulfonylureaMeglitinides

Sulfonylurea

•En sık kullanılan oral hipoglisemik ilaçlardır.

• Pankreatik -hücrelerinden insülin salgısını arttırarak kan şekerini düşürür. •Karaciğerde

metabolize olup, aktif veya inaktif metabolitleri böbrek aracılığı ile atılır.

Sulfonilüre

• HbA1C’de ortalama % 1 - 2 düşme, açlık kan şekerinde 50 - 70 mg/dl’lik azalma sağlar.

• Sulfonilüre kullanmaya yeni başlayan hastaların yaklaşık % 20 - 25’ inde yeterli kan şekeri kontrolü sağlanamaz

• Sulfonilürelerin glisemik etkinlikleri maksimum dozun yarısında etkindir, daha yüksek dozlardan kaçınılmalıdır

Sulfonylurea; Yan Etkiler

• Hipoglisemi Risk FaktörleriYaş; Yetersiz beslenme, Çok ilaç kullanımı, AlkolKaraciğer veya böbrek yetmezliği

• Kilo alımı• SIADH (Chlorpropamide)• Hematolojik anormallikler ( Hemolitik anemi,

Trombositopeni, Agranülositoz)(Nadir)

• GI yan etkiler• Anormal KCFT

Jenerik adı Ticari adı Günlük doz Alınma zamanı

A. Sulfonilüreler (II. Kuşak sulfonilüreler)

Glipizid Minidiab 5 mg tb 2.5-40 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda ve gerekirse akşam yemeğinde

Glipizid kontrollü salınımlı

Glucotrol XL 5, 10 mg tb

5-20 mg Günde 1 kez, kahvaltıdan önce veya kahvaltıda

Gliklazid Diamicron, Betanorm, Oramikron, Glumikron, Glikron 80 mg tb

80-240 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde)

Gliklazid modifiye salınımlı formu

Diamicron MR, Betanorm MR, Efikas 30 mg tb

30-90 mg Günde 1 kez, kahvaltıdan önce veya kahvaltıda

Glibenklamid Gliben, Dianorm 5 mg; Diyaben 3.5, 5 mg tb

1.25-20 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde)

Glimepirid Amaryl, Diaglin, Diameprid, Glimax, Glirid, Sanprid 1, 2, 3, 4 mg; Mepiriks 1, 2, 3 mg tb

1-8 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde)

Glibornurid Glutril 25 mg tb 12.5-75 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde)

Glikuidon Glurenorm 30 mg tb 15-120 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde)

TEMD 2009

Meglitinides

• Benzoik asit türevi ilaçlardır.

• “Meglitinide” bu grubun prototip ajanıdır.

• Kısa etkili insülinotropik (insülin sekresyonunu arttıran) ilaçlardır.

• Sülfonilürelerin bağlandığı reseptörün farklı bir bölgesine bağlanarak etki gösterir.

Repaglinide - Nateglinide

• Yemek öncesi alındıktan sonra hipoglisemik etkisi 15 dk içinde başlar ve yaklaşık 4 saat sürer.

• HbA1C’de ortalama % 0.5 – 1.5 düşme sağlar. Postprandial kan şekeri yükselmesini kontrol eder.

Perfetti R, Ahmad A. TEM, 11: 2000

Metabolizma:

• Karaciğerde hızla metabolize olur

Safra yolu ile atılır

Repaglinide

Nateglinide

•Böbrek yolu ile ekskrete edilir

~%10’u değişmeden atılır

Repaglinide ve Nateglinide• Bu ilaçlar öğün öncesi kullanılmalıdır

• Doz: Repaglinide 3 X 0.5-2mg, Nateglinide 3 X 60-120mg

• Yan etki: SU’lerden düşük olmakla beraber hipoglisemi

• Kontrendikasyon: Gebelik, laktasyon, ilaca aşırı duyarlık

• Ağır karaciğer ve böbrek yetersizliğinde kullanımdan kaçınmak gerekir

• Yaşlılarda kullanımları SU grubuna oranla daha güvenlidir

Jenerik adı Ticari adı Günlük doz Alınma zamanı

B. Glinid grubu (Meglitinidler: Kısa etkili sekretogoglar)

Repaglinid Novonorm, Novade 0.5, 1, 2 mg tb

0.5-12 mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce

Nateglinid Starlix, İncuria 120 mg tb 60-360 mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce

TEMD 2011

İnsanlarda GLP-1 Etkileriİnsanlarda GLP-1 Etkileri

Doygunluk hissi sağlar, iştahı azaltır

β hücreleri:Glukoza bağımlı insülin

salgılanması artar

Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.

Karaciğer: ↓ Glucagon hepatik

glukoz çıkışını azaltır

α hücreleri: Postprandial

glucagon salgılanmasını azaltır

Mide: Gastrik boşalmayı

yavaşlatır

GLP-1 yiyecek alımı ilebağırsaklardan salgılanır

Glisemik kontrol için GLP-1’e Glisemik kontrol için GLP-1’e dayalı tedavi modelleridayalı tedavi modelleri

Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.

GLP-1 benzeri etkileri olan ajanlarGLP-1 benzeri etkileri olan ajanlar (in(inkkretinretin-- mimeti mimetiklerkler))DPP-4DPP-4 dirençli dirençli GLP-1 GLP-1 türevleri (türevleri (A1C’de % A1C’de % 0.5-10.5-1 düşmedüşme))ExenatideExenatide (2005; günde 2 S.C. Enjeksiyon) (2005; günde 2 S.C. Enjeksiyon)GLP-1 analogGLP-1 analoglarıları, alb, albüüminmine bağlıe bağlı GLP-1 GLP-1

(Liraglutide)(Liraglutide) Endojen GLP-1’ in etkisini uzatan ajanlarEndojen GLP-1’ in etkisini uzatan ajanlar

DPP-4 inhibitDPP-4 inhibitörleri (örleri (A1C’de % A1C’de % 0.5-0.80.5-0.8 düşme düşme))

İlaç grubu Jenerik adı Ticari adı Günlük doz Alınma şekli

İnkretin mimetik

Eksenatid(*)

Byetta 5, 10 g kartuş

Günde 2 kez 5 -10 g

Günde 2 kez, sabah ve akşam yemekten 0-60 dk once, s.c. injeksiyon

Liraglutid(*)

Victosa 0.6, 1.2, 1.8 mg kartuş

Günde 1 kez 1.2-1.8 mg

Günde 1 kez, yemekten bağımsız, s.c. İnjeksiyon

DPP-4 inhibitörleri

Sitagliptin fosfat monohidrat

Januvia 100 mg tb

100 - 200 mg Günde 1 kez, kahvaltıda veya kahvaltıdan önce

Vildagliptin(*)

Galvus 50 mg tb 50 - 100 mg Günde 1-2 kez, yemeklerden bağımsız

(*)Ülkemizde mevcut değildir.(**)İnsülin dozları %50 azaltılmalı, karbonhidrat miktarı artırılmalıdır.

Alfa-Glukozidaz İnhibitörleri

AcarboseMiglitol

Voglibose

Alfa-Glukozidaz İnhibitörleri• Bu ilaçlar ince barsaklarda, kompleks

karbonhidratların ve disakkaritlerin barsaktan emilebilir monosakkaritlere parçalanmasını α-glukozidaz enzimini bloke ederek engeller.

• HbA1C’de ortalama % 0.5-0.8, AKŞ’de 20 mg/dl azalma sağlar. Postprandial kan şekerinde ise ortalama 50 mg/dl azalma sağlar.

• Yan Etkiler: Gaz, şişkinlik. (Tedrici doz artımı ile daha

az, klinik araştırmalarda %25 oranında ilacı GIS yan

etkisi nedenyle kullanamama)

• Acarbose’un %1-2 ’si sistemik dolaşıma geçer. Nadiren yüksek dozda KCFT de artış olabilir.

İnsü

lin (

mU

/l)G

luk

oz (m

g/d

l )

Öğünler

Saatler

08 16 24 08

Glukoz

İnsülin

Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği

İnsülin tipi Jenerik adı Piyasa adıEtki başlangıcı

Pik etki

Etki süresi

Kısa etkili (Human regüler)

Kristalize insan insülin

Actrapid HM

30-60 dk 2-4 st 5-8 st

Humulin R

Hızlı etkili (Prandiyal analog)

Glulisin insülin Apidra

15 dk 30-90 dk 3-5 stLispro insülin Humalog

Aspart insülin NovoRapid

Orta etkili (Human NPH)

NPH insan insülin

Humulin N

1-3 st 8 st 12-16 st

İnsulatard HM

İnsülin tipi Jenerik adı Piyasa adıEtki başlangıcı

Pik etki Etki süresi

Uzun etkili(*) (Bazal analog)

Glargin insülin Lantus

1 st Piksiz 20-26 st

Detemir insülin Levemir

Hazır karışım human (Regüler + NPH)

%30 kristalize + %70 NPH insan insülin

Humulin M 70/30

30-60 dk Değişken 10-16 st

Mixtard HM 30

Hazır karışım analog (Lispro + NPL)

%25 insülin lispro + %75 insülin lispro protamin

Humalog Mix25

10-15 dk Değişken 10-16 st

%50 insülin lispro + %50 insülin lispro protamin

Humalog Mix50

Hazır karışım analog (Aspart + NPA)

%30 insülin aspart + %70 insülin aspart protamin

NovoMix 30 10-15 dk Değişken 10-16 st

Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam YemeğiENDOJEN

NPH

REGÜLER

K.ETKİLİ İNS.

ANALOGU

Sabah GeceÖğle Akşam

ETKİ ZAMAN PROFİLİETKİ ZAMAN PROFİLİ

Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam YemeğiENDOJEN

NPH

REGÜLER

K.ETKİLİ İNS.

ANALOGU

Sabah GeceÖğle Akşam

ETKİ ZAMAN PROFİLİETKİ ZAMAN PROFİLİ

Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği

ENDOJEN

Uzun etkili (Glargin)

REGÜLER

K.ETKİLİ İNS.

ANALOGU

Sabah GeceÖğle Akşam

ÇOKLU ENJEKSİYONÇOKLU ENJEKSİYON

Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam YemeğiENDOJEN

NPH

REGÜLER

K.ETKİLİ İNS.

ANALOGU

Sabah GeceÖğle Akşam

ETKİ ZAMAN PROFİLİ Hazır Karışım İnsülinlerETKİ ZAMAN PROFİLİ

Hazır Karışım İnsülinler

Bazal İnsülinler

İnsülin Etkinin Etki Preparatları Başlangıcı Zirve Süresi

Lispro/Aspart 5-15 dakika 1-2 saat 4-6 saat

Human Regular 30-60 dakika 2-4 saat 6-10 saat

Human NPH 1-2 saat 4-8 saat 10-20 saat

Glargine/Detemir 1-2 saat Düz ? ~24 saat

İnsülinlerin etki profilleri bireyler arasında ve aynı bireyde farklı zamanlarda farklılık gösterebilir.

Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği

ENDOJEN

Uzun etkili (Glargin)

REGÜLER

K.ETKİLİ İNS.

ANALOGU

Sabah GeceÖğle Akşam

ÇOKLU ENJEKSİYONÇOKLU ENJEKSİYON

TedaviMonoterapide beklenen A1C

düşüşü(%)Avantajlar Olumsuzluklar

Yararları güçlü ispat edilmiş seçenekler

Basamak 1: Başlangıç tedavisi

Yaşam tarzı değişiklikleri,

kilo verme, aktivite artışı

1.0–2.0 Çok yararlıİlk yıl sonunda

çoğunlukla yetersiz

Metformin 1.0–2.0 Kilo aldırmazGI yan etkiler,

renal yetersizlikte kontraendike

Kan şekeri düşürmede kullanılabilecek seçenekler

Kan şekeri düşürmede kullanılabilecek seçenekler

Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008

TedaviMonoterapide beklenen A1C

düşüşü(%)Avantajlar Olumsuzluklar

Yararları güçlü ispat edilmiş seçenekler

Basamak 2: Ek tedavi

İnsulin 1.5–3.5

Doz sınırlaması yok, hızlı etkili,

lipid profilini düzeltir

Günlük bir-dört enjeksiyon,

izlem, kilo alımı,hipoglisemi,

analoglar daha pahalı

Sulfonilüre 1.0–2.0 Hızlı etkili

Kilo alımı,hipoglisemi (özellikle

glibenklamide ve klorpropamide)

Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008

TedaviMonoterapide beklenen A1C

düşüşü(%)Avantajlar Olumsuzluklar

Yararları zayıf ispat edilmiş seçenekler

TZDler 0.5–1.4

Lipid profilini düzeltir

(pioglitazone), MI da potansiyel

azalma (pioglitazone)

Su tutulumu, KKY, kilo alımı, kemik kırıkları, pahalı, MI da

potansiyel artış (rosiglitazone)

GLP-1 agonist 0.5–1.0 Kilo kaybı

Günlük iki enjeksiyon, sıkGI yan etkiler, uzun dönem güvenilirlik ?,

pahalı

Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008

TedaviMonoterapide beklenen A1C

düşüşü(%)Avantajlar Olumsuzluklar

Diğer tedaviler

Alfa-Glukosidaz inhibitorleri

0.5–0.8 Kilo aldırmazSık GI yan etkiler,

3 kez/gün dozlama

Glinide 0.5–1.5 Hızlı etkili

Kilo alımı,3 kez/gün dozlama,

hipoglisemi, nispeten pahalı

DPP-4 inhibitorleri

0.5–0.8 Kilo aldırmazUzun dönem güvenilirlik ?,

pahalı

Pramlintide 0.5–1.0 Kilo kaybı

Günde 3 enjeksiyon, GI yan

etkiler, uzun dönem

güvenilirlik?, pahalı

Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008

Teşhis

Yaşam tarzı

+ Metformin

Teşhis

Yaşam tarzı

+ Metformin

Yaşam tarzı + Metformin +

Bazal insülin

Yaşam tarzı + Metformin +

Bazal insülin

Yaşam tarzı + Metformin + Sulfonilüreler*

Yaşam tarzı + Metformin + Sulfonilüreler*

Yararları güçlü ispat edilmiş çekirdek tedaviYararları güçlü ispat edilmiş çekirdek tedavi

Yaşam tarzı + Metformin +

Yoğun insülin

Yaşam tarzı + Metformin +

Yoğun insülin

Yaşam tarzı + Metformin +

Pioglitazone

Hipo yok KKY/ödem Kemik kaybı

Yaşam tarzı + Metformin +

Pioglitazone

Hipo yok KKY/ödem Kemik kaybı

Yaşam tarzı + Metformin +

GLP-1 agonsiti Hipo yok Kilo kaybı Bulantı//kusma

Yaşam tarzı + Metformin +

GLP-1 agonsiti Hipo yok Kilo kaybı Bulantı//kusma

Yaşam tarzı +Metformin + Pioglitazone +

Sulfonilüre *

Yaşam tarzı +Metformin + Pioglitazone +

Sulfonilüre *

Yaşam tarzı + Metformin +

Bazal insülin

Yaşam tarzı + Metformin +

Bazal insülin

Yararları daha zayıf ispat edilmiş tedavilerYararları daha zayıf ispat edilmiş tedaviler

1.Basamak1.Basamak 2.Basamak2.Basamak 3.Basamak3.Basamak

ADA&EASD Consensus Statement, Diabetes Care 2008

TEMD Tip 2 diyabetli hastalarda tedavi algoritması 2011

Fenotip İnsülin dozu(IU/kg/gün)

Normal kilolu Fizik aktivitesi yoğun Fizik aktivitesi orta derecede Fizik aktivitesi hafif

0.30.40.4

Obez Fizik aktivitesi yoğun Fizik aktivitesi orta derecede Fizik aktivitesi hafif

0.50.60.8

Böbrek yetersizliği - 0.2

Hipoglisemi riskini artıran durumlar - 0.2

Fazla yemek yiyenler + 0.1

Yeni başlayan tip 1 diyabet (<30 yaş) 0.3

İnsülin Direnci - En Sık Şekli

Intensive Glycemic Control:ACCORD, ADVANCE, VADT

NEJM 2008; 358:2545 and 2560; NEJM 2009;360:129

• T2 DM ‘ da 3 çalışma intensive glukoz kontrolünün makrovask. komplikasyonlara etkisi

• Tümü KV hastalığı olan veya birden çok risk faktörleri olanlar

• Randomize “intensive” vs “standard” tedavi grupları

ACCORD ADVANCE VADT

N 10,000 11,000 1800

Yaş 62 66 60

DM süresi 10 yıl 8 yıl 12 yıl

Bazal HbA1c

8.1% 7.2% 9.4%

Takip Süresi 3.5 yıl 5 yıl 5.6 yıl

A1c (intensive vs. standard)

6.4 vs. 7.5 6.5 vs. 7.3 6.9 vs. 8.4

ACCORD ADVANCE VADT

Mortalite (intensive vs

standard)

5 vs. 4% (p=.04)

No diff No diff

Macrovask kombine

sonuç

No diff No diff No diff

Microvask (intensive vs

standard)

Analiz sürüyor

9.4 vs. 10.9% (p=.01)

No diff

Şiddetli hipoglisemi

↑ intensive tx ile

↑ intensive tx ile

↑ intensive tx ile

• ≥45 yaş ve BKİ 25 kg/m2 olan kişiler 3 yılda bir tara

• Risk faktörleri olan kişileri daha erken ve daha sık aralıklarda tara

APG 100-125 mg/dl(A1C %6.0-6.4)

APG <100 mg/dl(A1C <%6.0)

APG ≥126 mg/dl(A1C ≥%6.5)

75 g OGTT

APG (A1C*)

APG <100 mg/dl

OGTT 2.st PG 140-199 mg/dl

APG <100 mg/dl

OGTT 2.st PG <140 mg/dl

APG 100-125 mg/dl

OGTT 2.st PG <140 mg/dl

APG 100-125 mg/dl

OGTT 2.st PG 140-199 mg/dl

APG ≥126 mg/dl

OGTT 2.st PG ≥ 200 mg/dl

Normal İzole IGT İzole IFG Aşikar DMIFG + IGT

Prediyabet

Erişkinlerde tip 2 diyabet taraması ve tanılama

*Uluslararası standartlara uymayan A1C tayinleri güvenilir değildir ve diyabet /prediyabet tanıları için kullanılmamalıdır.

•Birinci derece yakınlarında diyabet bulunan kişiler

•Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup kişiler

•İri bebek doğuran veya daha önce GDM tanısı almış kadınlar

•Hipertansif bireyler (kan basıncı: KB 140/90 mmHg)

•Dislipidemikler (HDL-kolesterol 35 mg/dl / trigliserid 250

mg/dl)

•Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler

Tip 2 DM Riski Yüksek Bireyler

•Koroner, periferik veya serebral vasküler hastalığı bulunanlar

•Polikistik over sendromu (PKOS) olan kadınlar

•İnsülin direnci ile ilgili klinik hastalığı veya bulguları (akantozis nigrikans) bulunan kişiler

•Düşük doğum tartılı doğan kişiler

•Sedanter yaşam süren veya fizik aktivitesi düşük olan kişiler

•Doymuş yağlardan zengin ve posa miktarı düşük beslenme alışkanlıkları olanlar

•Şizofreni hastaları ve atipik antipsikotik ilaç kullanan kişiler

A1C (%) ADAG(*) ortalama glukoz (mg/dl)

5 97

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298

(*)ADAG: A1C- derived average glucose.

‘ADAG ortalama glukoz = 28.7 X A1C – 46.7’Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al. Diabetes Care 2008;31:1473-8.