DIABETES MELLITUS: UNA DE LAS EPIDEMIAS DEL SIGLO XXI

DIABETES MELLITUS:UNA DE LAS EPIDEMIAS DEL SIGLO XXI

διαβήτης

2003

Diabéticos:194.000.000

Intolerantes:314.000.000

2025

Diabéticos:314.000.000

Intolerantes:472.000.000

Number of persons

<5,0005,000–74,00075,000–349,000350,000–1,500,000>1,500,000No data available

Proyección de la OMS

Adapted from World Health Organization. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998.

Prevalencia de diabetes en el 2030

TOTAL DE CASOS 330 MILLONES

DIABETES MELLITUS EN ARGENTINA

•Prevalencia estimada: 8.5% en las personas >20 a.

•En mayores de 65 años: aproximadamente 20%

•Entre el 35-50% desconoce su condición.

DETECCION TEMPRANA

PREVENCION

COSTOS DIRECTOS (2.5 A 15%)COSTOS INDIRECTOSCOSTOS INTANGIBLES

PRESUPUESTO TOTAL DE SALUD:5 A 10%

EUROPA:Costo directo médico anual promedio:-€2.834 per cápita.

Gagliardino. Diabetes y otros FRCV. 2005

Terapiainicial

Terapiainicial

Complicaciones agudas

Complicaciones agudas

Complicaciones tardías

Complicaciones tardías

añosaños

$$

$$$$$$$$

Decision Resourses. Final Report, Vol II-XDiabetes Care, marzo 2008Decision Resourses. Final Report, Vol II-XDiabetes Care, marzo 2008

La medicación antihiperglucémica requiere el < del 10 % de los costos directos.La medicación antihiperglucémica requiere el < del 10 % de los costos directos.

Las complicaciones agudas incrementan al doble los costos.Las complicaciones agudas incrementan al doble los costos.

Las complicaciones tardías son la realcarga económica de la enfermedad

USA: U$174 BILLONES GASTADOS EN 2007

50%de los pacientes tienen complicaciones al diagnóstico

Retinopatía

Nefropatía

Neuropatía

MICROVASCULAR

MACROVASCULAR

EnfermedadCerebrovascul

ar

Enf. Coronari

a

Enfermedad

vascular periférica

1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

DIABETES IMPACTO SOBRE LA SALUD EN USA

DIABETESInsuficiencia

renal

Ceguera

Amputación

Sexta causa de mortalidad

Enfermedadcardiovascular

Disminución de 5 a 10años en la expectativa

de vida

Diabetes Statistix, 1995(update 1997)

DIABETES Y MORBILIDADDIABETES Y MORBILIDAD

• Primera causa de ceguera, en Primera causa de ceguera, en menores de 50 años.menores de 50 años.

• Primera causa de nuevos casos Primera causa de nuevos casos de hemodialisis en el mundo.de hemodialisis en el mundo.

• Responsable de amputaciones Responsable de amputaciones no traumáticas, 17 veces más no traumáticas, 17 veces más frecuentes que en no frecuentes que en no diabéticos.diabéticos.

• Presencia de factores de riesgo Presencia de factores de riesgo cardiovascular dos a tres veces cardiovascular dos a tres veces superior que en no diabéticossuperior que en no diabéticos

Causas de mortalidad prematura

Enf. Cardiovascular 15 58Enf. Cerebrovascular 3 12Nefropatía 55 3Coma diabético 4 1Cáncer 0 11Infecciones 10 4Otras 13 11

Diabetes DiabetesTipo 1 (%) Tipo 2 (%)

Pickup J.Handbook of diabetes 1999

Diabetes es….

HIPERGLUCEMIASOSTENIDA

HIPERGLUCEMIA DAÑO TISULAR

CAMBIOS AGUDOS REPETIDOS EN EL

METABOLISMO CELULAR

CAMBIOS A LARGO PLAZOEN MACROMOLECULAS

ESTABLES

DETERMINANTES GENETICOSDE SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL

FACTORES INDEPENDIENTESDE ACELERACION

Brownlee M., Diabetes 2005

QUIEN ES DIABÉTICO?

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

•Glucemia en ayunas =o > 126 mg/dl.•Glucemia post carga (120´) =o> 200 mg/dl.•Glucemia al azar =o> 200 mg/dl. (con síntomas).

ADA, 1997

VALORES ACEPTADOS POR LA SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

•Glucemia alterada de ayunas =111 a 125 mg/dl. (GAA)

•Tolerancia alterada a la Glucosa = 141 a 199mg/dl. (TAG)

ADA, 1997

VALORES ACEPTADOS POR LA SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES

CATEGORIAS DE RIESGO INCREMENTADOPARA DIABETES MELLITUS

•Glucemia plasmática de ayunas: 100-125 mg/dl

•Glucemia post carga con 75 g: 140-199 mg/dl

•HbA1c: 5.7-6.4%

CRITERIOS ACEPTADOS POR LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

Guías ADA, Diabetes Care, 2010

DEBE BUSCARSE DIABETES MELLITUS:

Todas las personas >45 años.En los < de 45 años con:-sobrepeso u obesidad-familiares 1º con diabetes-antecedentes de macrosomía-antecedentes de Diabetes Gestacional-HTA-Dislipidemia-Antecedentes de enfermedad cardiovascular-GAA o TAG

HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS

•Glucemia en ayunas.

•Prueba Tolerancia Oral a la Glucosa.

HbA1c

ATENCION! ADA propone a la HbA1c =o> 6.5% (2 valoresconsecutivos) como nuevo criterio diagnóstico. Guías ADA, Diabetes Care, 2010

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

•Elevado costo.•Inconveniente para los pacientes.•Baja reproducibilidad.

ES DE UTILIDAD?

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

•Debe realizarse según técnica.•Debe evaluarse la glucemia de ayunas antes de iniciarla.•Debe indicársele al paciente que realice la preparación correcta.

PTOG: <140 mg/dl NORMAL 141 a 199 mg/dl TGA >200 mg/dl DIABETES

CLASIFICACION1- Diabetes tipo 1 Inmunomediada Idiopática

2- Diabetes tipo 2

3- Otros tipos específicos Defectos genéticos en la función celular beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exócrino Endocrinopatías Inducidas por drogas o agentes químicos Infecciones Formas no comunes de diabetes inmunomediadas Otros síndromes genéticos asociados con diabetes

4- Diabetes Gestacional

PRINCIPALES FORMAS CLINICAS:

•diabetes tipo 1 y tipo 2.

90%

Diabetes tipo 2=IR + ID

DIABETES MELLITUS TIPO 2

EL VERTICE DEL TEMPANO

Adaptado de Beck Nielsen, H. Groop LC, J Clin Invest 1994

• UNA ENFERMEDAD PROGRESIVA.• DIAGNOSTICO TARDÍO.• PRESENCIA DE COMPLICACIONES

CRONICAS EN EL DIAGNOSTICO.• NECESIDAD DE DETECCION

PRECOZ.• NECESIDAD DE PREVENCION.

DIABETES TIPO 2:

La diabetes es una enfermedad grave; no existen la “diabetes leve” ni “un poco de diabetes”

>80% de los diabéticos Tipo 2, tienen sobrepeso u obesidad

20% de los obesos padecen diabetes

DiabetesTGAObesidad

350

25

0

15

0

50250

200

150

100

500

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Glu

cosa

(m

g/d

L)Fu

nci

ón r

ela

tiva

(%)

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

Glucemia posprandial

Insulinorresistencia

Glucemia de ayuno

Falla de célula B

Insulinemia normal

Años de diabetes

Años de diabetes

DiabetesTGAObesidad

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-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Glu

cosa

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(%)

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

Glucemia posprandial

Insulinorresistencia

Glucemia de ayuno

Falla de célula B

Insulinemia normal

Años de diabetes

Años de diabetes

DiabetesTGAObesidad

350

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-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Glu

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ón r

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(%)

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

Glucemia posprandial

Insulinorresistencia

Glucemia de ayuno

Falla de célula B

Insulinemia normal

Años de diabetes

Años de diabetes

DIABETES TIPO 2:previamente “diabetes no insulino dependiente” o“diabetes tipo II”

Obesidad y sedentarismo

Insulinorresistencia

Síndrome Metabólico

Riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular (sin diabetes)

El desafío de la diabetes tipo 2

Células beta sanas

+

Obesidad y sedentarismo

Célula Beta enferma

Diabetes tipo 2

Hiperglucemia

+

Genes

Medio ambiente

Inflamación

Glucotoxicidad

Lipotoxicidad

El desafío de la diabetes tipo 2

Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4047-4058.Ludwig DS. JAMA. 2002;287:2414-2423.

Factores que contribuyen a la naturaleza progresiva de la Diabetes Tipo 2

InsulinoResistencia

Glucotoxicidad(hiperglucemia)

Disfunción-Celular

“Lipotoxicidad”(elevados FFA, TG)

FFA = free fatty acids; TG = triglycerides.

Años desde el Diagnóstico

Fu

nc

ión

de

la

s C

élu

las

(

%)

La función de las células disminuye a través del tiempo en pacientes con Diabetes Tipo 2

Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 60

20

40

60

80

100

Es posible que la función de las

células ya haya disminuido en un

50% en el momento del diagnóstico

La función de las células disminuye

progresivamente con el tiempo a

razón de aproximadamente

10% por año

Diabetes Mellitus tipo 1Diabetes Mellitus tipo 1

Diabetes tipo 1 (DM1)Diabetes tipo 1 (DM1) antes:antes: DM Insulino dependienteDM Insulino dependiente

(DM tipo I)(DM tipo I)

Diabetes tipo 1 (DM1)Diabetes tipo 1 (DM1) antes:antes: DM Insulino dependienteDM Insulino dependiente

(DM tipo I)(DM tipo I)

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Diabetes Care 23. Sup 1, 2000Diabetes Care 23. Sup 1, 2000

DIABETES TIPO 1

Es una de las enfermedades crónicas másfrecuentes de la infancia.Afecta a 18-20/100.000 niños en UK.La incidencia de diabetes tipo 1 estáincrementándose rapidamente.

CARACTERISTICASDE LA DIABETES 1

•Pico de aparición en 1º infancia y adolescencia.•Puede manifestarse a cualquier edad.•Pacientes con insulino dependencia absoluta.•Tendencia a la cetosis.•Fenómeno de remisión.

PRINCIPALESPRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA D1 Y CARACTERISTICAS DE LA D1 Y D2D2PRINCIPALESPRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA D1 Y CARACTERISTICAS DE LA D1 Y D2D2

Poskus. 2001Poskus. 2001

CARACTERISTICAS TIPO 1 TIPO 2

Edad de comienzo (años) < 20 > 20

Proporción de todos los diabéticos 10% 90%

Tendencia estacional otoño, invierno ninguna

Aparición de síntomas agudos, subagudos lentos

Cetoacidosis metabólica frecuente rara

Sobrepeso u obesidad al comienzo rara frecuente

Célula beta disminuídas variable

Insulina disminuída variable

Historia familiar infrecuente frecuente

Asociación con HLA si no

Células inflamatorias en el islote presentes ausentes

Autoanticuerpos si no

Interacción entreSusceptibilidad yprotección

Insulitis

Disregulacióninmune

Disparadoresambientales

Prediabetes

Diabetes manifiesta

Aparición de autoanticuerpos.

Pérdida de 1º fasesecreción de insulina

Intoleranciaa la glucosa

Péptido Cbajo

Eisenbarth. BMJ, mar. 2004

Diabetes tipo 1 (DM1)Diabetes tipo 1 (DM1)

Destrucción de la célula betaDestrucción de la célula beta

Insulinopenia marcadaInsulinopenia marcada

Diabetes tipo 1 ADiabetes tipo 1 B

COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD

DIABETES TIPO 1 Autoinmune.

Gen de Susceptibilidad.

DQ52. (Arginina)PREDISPONE A LA DM1

DIABETES TIPO 1 Autoinmune.

Gen de Susceptibilidad.

DQ52. (Arginina)PREDISPONE A LA DM1

Gen de Resistencia. DQ52. (Aspártico)

NO PREDISPONE A LA DM1

Gen de Resistencia. DQ52. (Aspártico)

NO PREDISPONE A LA DM1

P. Hydmstrombarbaradaviscenter.org

Molecula HLA presentando antígeno peptídico

ICA, anti isloteICA, anti isloteIAA, anti InsulinaIAA, anti InsulinaGAD65, anti decarboxilasa del GAD65, anti decarboxilasa del A.G.A.G.IA-2, IA-2b anti tirosina IA-2, IA-2b anti tirosina fosfatasafosfatasa

Diabetes tipo 1A (DM1 autoinmune)Diabetes tipo 1A (DM1 autoinmune)

HLA haplotipos DR3 , DQ2, DR4, DQ8HLA haplotipos DR3 , DQ2, DR4, DQ8

El laboratorio en Diabetes tipo 1

•Detección de autoanticuerpos.•Tipificación de HLA.

PARA CONFIRMACION ETIOLOGICA.PARA PREDICCION DE ENFERMEDAD.

Diagnostico Combinado: GAD - ICA – IAA.

Sensibilidad combinada:93%.

Diagnostico Combinado: GAD - ICA – IAA.

Sensibilidad combinada:93%.

Hagopian et al, 1995.Suecia.

Predicción de Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 1B (idiopática)

•NO hay evidencia de NO hay evidencia de autoinmunidad.autoinmunidad.

•Severa Severa insulinopenia no insulinopenia no

Inmunomediada.Inmunomediada.

EL FUTURO EN DIABETES

•RECUPERACION DE LA MASA CELULAR