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Diabètedusujetâgé
Epidémiologie
Diabètedusujetâgélesenjeux
• Donnéesépidémiologiques(ENTRED2007)– 50%desdiabéBquesontplusde65ans– 26%ontplusde75ans
• Qualitédel’équilibreestmoinsbonne– HbA1c>7%
– pour48%des65–74ans– Pour52%desplusde75ans– 10%desvaleurssontmanquantesdansceQepopulaBon
LesenjeuxlescomplicaBonschroniques
• RéBniennes– Maculopathiesouventassociéeàunecataracte– Perted’autonomie– Contrôleannuelrecommandé
• (difficultésderéalisaBon:aidants)
• Néphrologiques– AltéraBondelafoncBonrénale– Dépistageprécoceestrecommandé– CausesmulBples(nephroangiosclérose)
LesenjeuxlescomplicaBonschroniques
• Pathologiecoronarienneplusfréquente• Insuffisancecardiaque
– 1erecausedemortalitéetd’hospitalisaBon– IncidenceX2chezlediabéBque– MulBcausale
• Hypertensionartérielle
LesenjeuxlescomplicaBonschroniques
• LapathologiedupieddiabéBque– PronosBcsévèreentermedemorbimortalité– SousévaluaBondurisque– Sourced’hospitalisaBonprolongée
• AmputaBons:PMSI2003– 7955amputaBonschezlesdiabéBques– 4572chezlesplusde70ans– Fréquencedel’amputaBondecuisseavecl’âge
• 18%entre70et80ans,27%>80ans
Risquedechute
EtudeGERODIAB
• EtudeprospecBvemulBcentrique• ObjecBfs:
– Evaluerl’influencedel’équilibreglycémiquesurlamorbi-mortalitéà5ans
– ChezdiabéBquesdeType2de70ansouplus– Autonomes(echelleADL>3/6)
Capture d'écran effectuée : 11/05/2016; 17:59
2.3% vivaient en EHPAD Score ADL 6/6 pour 73% des patients Sur le plan cognitif : 28.8% avec une anomalie
démence : 2.6% - MMSE < 24/30 : 25.9%
MmeF.Suzanne75ans
• Mariée• s’occupedesonpèreâgéde103ans• DT2depuis1983• AcBve
– Randonnée– Jardin
• ConsultecarHba1cà7.8%
MmeF;suite• Traitement• Novonorm0.5mg/1mg/1mg• Eucreas50/1000uncomprimémaBnetsoir• ASGaureveil• 1.65mpour56kg
• CreaBnémie79umol/lclcreat65ml/mn• Glycémieàjeun1.50g/l• Microalbuminurie8.8mg/l
• Qu’enpensezvous?• QuelobjecBfd’hba1c?• AotudethérapeuBque?
quelssontlesobjecBfsthérapeuBques?
ProposiBonthérapeuBque
• Renforcerl’ETP(Modulede2,5j)– ReadaptaBondel’apportenféculents– RéévaluaBondel’ASG
• Pasdechangementdetraitement• Revueà6mois
– Hba1cà7.2%
ETPdudiabéBqueâgéetdesesaidants
• Peudifférentedel’adulteplusjeunepourunegrandemajorité– AménagementdesobjecBfs– Methodespédagogiques
• Placecroissantedel’aidantlorsdelaperted’autonomie
• Ellerépondauxmêmesrègles• EllenedoitpasselimiterauxobjecBfsdesécurité
Lescompétencesàacquérir
• MulBples– L’alimentaBon
• Plaisir,gesBondesglucides,diversité– Lessoinsdespieds– L’autosurveillanceglycémique
• Sielledébouchesurdesmesurescorrectrices• Poidsentrecontraintesetbénéfices
– Connaissancedestraitements– Hypoglycémie
• prévenBon,dépistage,traitement
Groupedetravail:Alfédiam/SFGG
• LesobjecBfsdelapriseencharge• Individualisés• DisBnguedeuxprofilsdepaBents
– DiabéBqueâgémonopathologique• «Enbonnesantéapparente»
– DiabéBqueâgépolypathologique• Fragile
groupedetravailAlfediam/SFGG:MedecineetmaladiesmétaboliquesHorssérien°1;vol2,2008
LesobjecBfsdelapriseencharge
• ObjecBfglycémiqueàadapterenfoncBon:– Del’âge– Del’anciennetédudiabète– DescomplicaBonsexistantes– Despathologiesassociées– Del’espérancedevie– Duniveaud’autonomieetd’isolement– Durisqueiatrogène(hypoglycémies)– DuchoixdupaBent
ObjecBfsthérapeuBqueschezlediabéBqueâgé
Diabé&queâgé«enbonnesanté
apparente»Diabé&queâgéfragile
Glycémieàjeun
090à1.26g/l
1.26à1.60g/l
HbA1c
6.5à7.5%
7.5à8.5%
groupedetravailAlfediam/SFGG:MedecineetmaladiesmétaboliquesHorssérien°1;vol2,2008
ObjecBfsthérapeuBques:PersonneAgée>75ans
RecommandaBonsHAS2013
PopulaBonsdites«malades»
• PrévenirlescomplicaBonsaiguesduesaudiabète– DeshydrataBonaigue– Hyperosmolaire– Maisaussihypoglycémies+++
• Importanceducontrôledesglycémiespréprandiales
L’alimentaBondudiabéBqueâgéQuelquespointsderepères!
• UnepopulaBontrèshétérogène– Fragileouenbonnesantéapparente– Niveaudedépendance– Facteurssocioéconomiques
• DeuxprofilsdepaBent(entourage,soignants)– Observance(restricBon)excessive
• Parleurhistoire,parleurcroyance• «vieuxdiabéBque»et«vieuxaidants»
– Laxismeexcessif• Commeilestvieux…
Quelquespistes
• PrévenirladénutriBon+++• Neplusparlerde«régimediabéBque»• EviterlesrestricBonsexcessives• Accepteretfaireaccepterl’excèspondéral• Fairelelienavecleprofilglycémique
– LesobjecBfs– Latolérance
• YassocieruneacBvitéphysiquerégulière
Quelquespistes
• LebilannutriBonnel• PosiBonnerlerepas
– Unrepère– Unmomentprivilégié
• Tenircomptedeshabitudesantérieures– Culturelles– Environnementales
• Personnaliseretadapter
L’alimentaBondudiabéBqueenpraBque
ApporténergéBqueminimal:1600Kcal• Apportprotéiquesuffisant1g/kg/j• Privilégierlesgraissesvégétales• Diversifier+++• HydrataBonsuffisante• Insistersur
– Lerespectdunombreetdel’horairedesrepas– ConserverlanoBondeplaisiretdeconvivialité– LacorrecBondestroublesducomportementalimentaire(grignotage)
Laplacedel’acBvitéphysique
• EssenBellechezlapersonneâgée• Pourmieuxvieillir
– Physiquement– Moralement
• Adaptée– Dépendanteoufragile
• AssociéeàunegesBondutraitement– Hypoglycémie
GerodiabTraitementàl’inclusion
• 70.7%ontunTTTADO– Me|ormine48.8%– Sulfonylurées28.6%– Glinides14.6%– Acarbose5%– InhDPP410%
• Insuline:57.5%– Dont28.9%enassociaBonavecADO
• AnalogueduGLP1:4.8%
GerodiabTraitementàl’inclusion
• Traitementàviséecardiovasculaire:89.5%• Hypolipémiants
– 62.9%destaBnes
TraitementmédicamenteuxdudiabéBque
Classe hypoglycémie Tolérance digestive
poids Contre indications
Données chez le sujet âgé
metformine Très faible Faible en début de TTT
Neutre cl creat < 60 ml/mn Hypoxie tissulaire
Peu de données
sulfamide Très élevé Bonne prise Cl creat entre 30 et 50
Peu de données SU demie vie courte
glinides élevé Diarrhées prise >75 ans <15ml/mn
Acarbose Très faible médiocre neutre <25 ml/mn Pas de restriction
Gliptines Très faible bonne neutre <50ml/mn 30ml/mn vitagliptine
Seule vitagliptine chez les >75 ans
Analogues GLP1
Très faible médiocre baisse <50 ml/mn Non
Insuline élevé Bonne prise Pas de CI Pas de restriction
MmeS.Elia
• Néeen1928• DT2depuis10ans• Insulinéeavecl’aided’uneIDE• Consultepourulcèredelapulped’unorteil• Seplaintdedifficultésàlamarche• Vitseulemaissafilleest«trèsprésente»• Veuvedepuis3ans
MmeS.EliaBilanbiologique
• CreaBninémie76umol/l• ClcreatCKDEPI61• Microalbuminurie35.8mg/l• Glycémieàjeun:0.82g/l• HbA1c6.1%
Lesenjeux:risquedecomplicaBonsaigues
• L’accidenthypoglycémique
– LiéautraitementetsagesBon– FacteursderisquesmulBples
• PolymédicaBon,insuffisancerénale,Qtinadapté• DiminuBondesapportsalimentaires• TroublescogniBfsavecperted’autonomie
– Conséquencesgraves• HospitalisaBons• Accidentscardiovasculaires• SéquellescogniBves• Chute• Perted’autonomie
quesBon
• Pourvous,l’hypoglycémieest–elleunefortepréoccupaBon?
• PourlespaBentssousinsuline• 2èmecaused’hospitalisaBonpouriatrogénie• USAentre2007et2009
• PourlespaBentssoussulfamides• 4emecaused’hospitalisaBon
Hypoglycémieetsujetâgé• EtudeGERODIAB
• 33.6%déclarentdeshypoglycémiesdansles3derniersmois• 11.3hypoglycémiesenparpaBents
• EtudeENTRED• 13%hypoglycémiessévèreschezlesplusde85ans
• DonnéesPMSI• 27000séjoursen2012avec60.6%deplusde65ans
• Lerisqued’hypoglycémiesévèreetfatalesousADOouinsulinecroitdefaçonexponenBelleavecl’âge
• Coutmédicoéconomiqueplusélevé– duréed’hospitalisaBon
• type2,moyenned’âge77ans,DMS9,5j+/-10,6• type1,moyenned’âge44ans,DMS2,3j+/-5,3
Holstein,Diabetescare,2002,25,11
Hypoglycémieetsujetâgé• Symptômesnonspécifiquesetlimités
– faiblesse,instabilité– pertedelaconcentraBon
• Défautd’éducaBon– méconnaissancedessignesd’hypoglycémie– défautd’adaptaBondutraitement(resucrage)
McAulay,DiabeBcMedicine,2001,18,690-705
Hypoglycémieetsujetâgé
• EvaluaBondeshypoglycémiesparholterglycémiquechezlediabéBqueâgétraitéparsulfamide– 55paBents:moyenned’âge73,9+/-4,4ans– 21hommespour4femmes– HbA1c=6,2+/-0,8%– 2CGMS(6jours)renouveléà1mois Hay,DiabetesTechnolTher2003,5(1),19-26
Hypoglycémieetsujetâgé
• Résultats– 103épisodesd’hypoglycémies(<0,50g/l)pour80%despaBents(n=20),
– 54épisodesd’hypoglycémies<0,40g/lpour14paBents– 96%ontprésentédesglycémieslimites0,5-0,65g/l– Duréedecesépisodes:45+11min– Aucunépisoded’hypoglycémien’aétérépertoriéparlespaBents Hay,DiabetesTechnolTher2003,5(1),19-26
40sujets
Diabèteancien(22ans)
Type2(70%)
Insuliné(93%)
75ans(>69ans)
HbA1cà9,3%(>8%)
CGMS3jours
1épisode<0,70: 65%
1épisode<0,60: 47,5%
1épisode<0,50: 30%
Suruntotalde102épisodeshypoglycémiquesdétectés,105
(93%)n’ontpasétédépistésparuneASG4fois/jour
MunshiMNetal.ArchInternMed2011
L’existenced’unedémenceestunfacteurderisquemajeurd’hypoglycémie
sévère
Cogni&onnonaltérée
Troublescogni&fs
Démence
BruceDGetal.Diabetologia2009
Hypoglycémieetsujetâgé:recommandaBons
• Sousinsulinosécréteur• ÉducaBondupaBentetdesonentourage
– Régularitédelaprisealimentaire– Connaissancedessignesd’hypo– RisqueliéauxassociaBonsmédicamenteuses– Horaireslesplusfréquents(entre11et18heures– ConsultaBonduMTsimalaise– InformaBondetoutmédecinsursonTTT
• ASGrecommandée
Lesenjeux:risquedecomplicaBonsaigues
• Lecomahyperosmolaire
– PronosBcavecmortalitéélevée(35%)– Facteursderisque
• Perted’autonomie(hydrataBon)• Polypathologie• Hyperglycémiepermanente
– SituaBonsfavorisantes• CausesdedeshydrataBon• TTThyperglycémiants(diuréBque,corBcoides)
ChoixthérapeuBques
• Me|ormineet/ousulfamidepossiblesavecprécauBons– Pasd’insuffisancerénale– Autonomievis-à-visduTTT
• GlipBnesalternaBvesauxsulfamidesenassociaBonavecme|ormine
Alternatives thérapeutiques : Insuline + SU à faible risque hypoG ou glinide
Alternatives thérapeutiques : Metformine + SU faible risque hypoG ou glinide
Metformine + analogue GLP-1
Alternatives thérapeutiques : iDPP4, SU à faible risque hypoG ou glinides
Soins personnalisés Objectifs basés sur profil patient GàJ = 7.6 – 9.0 mmol/L HbA1c = 7.6 – 8.5%
Metformine + iDPP4
Insuline +/- Metformine
Objectif glycémique personnel non atteint
Objectif glycémique personnel non atteint
Objectif glycémique personnel non atteint
Pas de régime spécial Prévention de la
malnutrition/sarcopénie Maintien de l’activité physique si possible
Metformine
D’après Sinclair AJ et al. Diabetes & Metabolism, 2011, 37, S27-S38 Benetos A et al., Journal of the American Medical Directors Association, submitted
EuropeanDiabetesWorkingPartyforOlderPeople(EDWPOP)revisiongroup(≥70ans)
insulinothérapietransitoire
• AnBcipaBondel’hyperglycémiesecondaire– AunesituaBonintercurrente– Aunfacteurhyperglycémiant
• Quelssontlesbesoinsréelsetsuffisants?
• aQenBonauxhypoglycémies– Renforcerlasurveillanceglycémique
Insulinothérapietransitoire
• UneinsulinisaBondebase– 2injecBonsdeNPH– 1injecBond’unanaloguelent
• ajouteranaloguerapide– (NOVORAPID*,HUMALOG*,APIDRA*)
• modalités– aumomentdesrepas:4unitéssiG>3g/L– auboutde48heures:
• garderunapportsystémaBqued’analoguerapideenfctduprofiletdelaréponse
Arrêtdel’insulinothérapie
• LorsdeladispariBondelapathologieintercurrenteoudelasituaBonhyperglycémiante
• Arrêtimmédiatdel’insuline• MainBendel’insuline(schémasimplifié)
• RetourautraitementetréadaptaBonéventuelleenfoncBondesrésultatsglycémiques
Fiche BUTS* HAS Avril 2011 sur l’ASG pour le diabète de type 2
* Bon Usage des Technologies de Santé
PremiersrésultatsGERODIAB
• TauxdesurvieassociéàHBA1c– MeilleurtauxdesurviesiHbA1centre6et8%– TauxdemortalitéaugmentéàparBrde8%
• DonnéesobservaBonnelles– fréquencedudosageHBA1c– Variabilitédel’hba1c
Pourplusd’informaBons
• GuidepourlapriseenchargedudiabéBqueâgé(alfédiam/SFGG)– Médecineetmaladiesmétaboliques
• Hors–sérien°1vol22008
• Guideparamédical:priseenchargedelapersonneâgéediabéBque– Médecineetmaladiesmétaboliques
• Hors–sérien°1vol42010
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