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Diagnose und Diagnose und TherapieTherapie
von Epilepsienvon Epilepsien
E. HauserE. HauserLandesklinikum Landesklinikum
Thermenregion MödlingThermenregion Mödling
Wie entstehen cerebraleWie entstehen cerebrale Anfälle?Anfälle?
Verminderte InhibitionVerminderte Inhibition Vermehrte ExcitationVermehrte Excitation
Excitation (Glutamat)Inhibition (GABA)
Normale Situation
Excitation (Glutamat)Inhibition (GABA)
Der AnfallDer Anfall
Interiktale SituationInteriktale Situation
Inhibition vermehrt
Excitation vermehrt
Iktale SituationIktale Situation
Inhibition durchbrochen Excitation vermehrt
BegriffeBegriffe
Epileptischer AnfallEpileptischer Anfall EpilepsienEpilepsien
Epileptischer AnfallEpileptischer Anfall
Klinische Manifestation von exzessiven,hypersynchronen Entladungen.
EpilepsienEpilepsien
Chronische Erkrankung mit wiederholten,nicht-provozierten epileptischen Anfällen.
HäufigkeitHäufigkeit
Prävalenz aller Personen mit Anfällen 2-5 Prävalenz aller Personen mit Anfällen 2-5 %%
Prävalenz aller Personen mit Epilepsien Prävalenz aller Personen mit Epilepsien 0,5-1 %0,5-1 %
Ursachen von EpilepsienUrsachen von Epilepsien
3%4%
4%
11%
5% 5%
68%
Idiopathisch/kryptogen
ZNS-Infektion
Hirntumor
Trauma
zerebrovaskuläreErkrankungenkongenitaleVeränderungenandere
RisikofaktorenRisikofaktoren
Cerebralparese 17-34 %Cerebralparese 17-34 % Geistige Behinderung 22-31 %Geistige Behinderung 22-31 % FA mit Fieberkrämpfen 3,3 %FA mit Fieberkrämpfen 3,3 % Hirntraumen 8 %Hirntraumen 8 % Encephalitis 16 %Encephalitis 16 %
Der epileptische Anfall ist ein Symptom und keine Krankheit. Wie jedes andere Symptom auch haben cerebrale Anfälle unterschiedliche Ursachen.
DiagnoseDiagnose
AnamneseAnamnese StatusStatus EEGEEG
– Schlafentzugs-EEGSchlafentzugs-EEG– Langzeit-EEG mit VideomonitoringLangzeit-EEG mit Videomonitoring
BildgebungBildgebung– MRI, PET, SPET etc.MRI, PET, SPET etc.
StoffwechselStoffwechsel GenetikGenetik
AnfallssymptomatologieAnfallssymptomatologie
Generalisierte AnfälleGeneralisierte Anfälle Fokale AnfälleFokale Anfälle Unklassifizierbare AnfälleUnklassifizierbare Anfälle
SyndromatologieSyndromatologie
AnfallssymptomatologieAnfallssymptomatologie AnfallsursacheAnfallsursache Alter zu Beginn der ErkrankungAlter zu Beginn der Erkrankung
Wichtige SyndromeWichtige Syndrome
West-SyndromWest-Syndrom FieberkrämpfeFieberkrämpfe AbsencenepilepsieAbsencenepilepsie Rolandi-EpilepsieRolandi-Epilepsie
West-SyndromWest-Syndrom
Infantile SpasmenInfantile Spasmen Stillstand der psycho-motorischen Stillstand der psycho-motorischen
EntwicklungEntwicklung Hypsarhythmie im EEGHypsarhythmie im EEG Anfallsbeginn zumeist 4.-7. Anfallsbeginn zumeist 4.-7.
LebensmonatLebensmonat
FieberkrämpfeFieberkrämpfe
Generalisierte tonisch-klonische Generalisierte tonisch-klonische Anfälle ausschließlich bei FieberAnfälle ausschließlich bei Fieber
Beginn zumeist in den ersten drei Beginn zumeist in den ersten drei LebensjahrenLebensjahren
Zumeist (96 %) gute PrognoseZumeist (96 %) gute Prognose
AbsencenepilepsieAbsencenepilepsie
Beginn meist zw. 6. und 7. Lj.Beginn meist zw. 6. und 7. Lj. Im EEG generalisierte 3/Sek. Im EEG generalisierte 3/Sek.
Spike/wave ParoxysmenSpike/wave Paroxysmen Bewußtseinspausen mit oder ohne Bewußtseinspausen mit oder ohne
geringen motorischen Symptomengeringen motorischen Symptomen
Benigne fokale Epilepsie mit Benigne fokale Epilepsie mit zentrotemporalen Spikeszentrotemporalen Spikes
Kurze, einfach fokale Anfälle mit Kurze, einfach fokale Anfälle mit hemifacialen motorischen hemifacialen motorischen Symptomen zumeist aus dem SchlafSymptomen zumeist aus dem Schlaf
Anfallsbeginn zw. 3. und 13. Lj.Anfallsbeginn zw. 3. und 13. Lj. Im EEG zentrotemporale SpikesIm EEG zentrotemporale Spikes Gute PrognoseGute Prognose
Was tun bei Anfällen?Was tun bei Anfällen?
Ruhe bewahrenRuhe bewahren Verletzungen wenn möglich Verletzungen wenn möglich
verhindernverhindern Nichts zwischen die Zähne steckenNichts zwischen die Zähne stecken Nach dem Anfall stabile SeitenlageNach dem Anfall stabile Seitenlage Rettung wenn notwendigRettung wenn notwendig
AkuttherapieAkuttherapie
Bezodiazepine rectalBezodiazepine rectal Benzodiazepine ivBenzodiazepine iv Phenytoin ivPhenytoin iv Phenobarbital ivPhenobarbital iv IntensivstationIntensivstation
Early identification of Early identification of refractory epilepsyrefractory epilepsy
Kwan and Brody, N Engl J Med, 2000; 343:314-9Kwan and Brody, N Engl J Med, 2000; 343:314-9
525 Patienten525 Patienten Mittlerer Beobachtungszeitraum 5 JahreMittlerer Beobachtungszeitraum 5 Jahre Anfallsbeginn <1-92Anfallsbeginn <1-92 63 % 1-Jahresremission63 % 1-Jahresremission 47 % mit 1. AED anfallsfrei47 % mit 1. AED anfallsfrei 14 % mit 2. od. 3. AED anfallsfrei14 % mit 2. od. 3. AED anfallsfrei
Prognosis of Childhood Epilepsy in Prognosis of Childhood Epilepsy in Newly Referred PatientsNewly Referred Patients
Hauser u Mitarb., J Child Neurol 1996; 11-201-204Hauser u Mitarb., J Child Neurol 1996; 11-201-204
281 Patienten281 Patienten Mittlerer Beobachtungszeitraum 5,3 Mittlerer Beobachtungszeitraum 5,3
JahreJahre Anfallsbeginn neonatal bis 15. Anfallsbeginn neonatal bis 15.
LebensjahrLebensjahr 90 % 90 % 1-Jahresremission1-Jahresremission 70,1 % 70,1 % 2-Jahresremission2-Jahresremission 56,9 % 56,9 % 3-Jahresremission3-Jahresremission
Beginn der 1-Beginn der 1-JahresremissionJahresremission
77,9 % im 1.Jahr77,9 % im 1.Jahr 6,1 % im 2.Jahr6,1 % im 2.Jahr 2,6 % im 3.Jahr2,6 % im 3.Jahr
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1.Jahr
2.Jahr
3.Jahr
Was spricht für schlechte Was spricht für schlechte PrognosePrognose
Früher AnfallsbeginnFrüher Anfallsbeginn Neurologisches DefizitNeurologisches Defizit Symptomatische ÄtiologieSymptomatische Ätiologie
Wenn bei konsequenter und richtiger Therapie nicht innerhalbeines Jahres Anfallsfreiheit erzielt werden kann, muß davon
ausgegangen werden, daß es sich um eine schwer behandelbareEpilepsie handelt.
Wann kann man von „intraktabler“ Epilepsie sprechen?
Monotherapie versusMonotherapie versusKombinationstherapieKombinationstherapie
TherapiezielhierarchieTherapiezielhierarchie::
Keine Medikamente und keine AnfälleKeine Medikamente und keine Anfälle Monotherapie und keine AnfälleMonotherapie und keine Anfälle Kombinationstherapie und keine Kombinationstherapie und keine
AnfälleAnfälle Kombinationstherapie und AnfälleKombinationstherapie und Anfälle
Alte AntiepileptikaAlte Antiepileptika ValproatValproat CarbamazepinCarbamazepin PhenytoinPhenytoin PhenobarbitalPhenobarbital BenzodiazepineBenzodiazepine PrimidonPrimidon EthosuximidEthosuximid MesuximidMesuximid SultiamSultiam CorticoideCorticoide
Neue AntiepileptikaNeue Antiepileptika Valproat retardValproat retard OxcarbazepinOxcarbazepin VigabatrinVigabatrin LamtrigineLamtrigine FelbamatFelbamat TigabideTigabide GabapentinGabapentin TopiramatTopiramat ZonisamideZonisamide PregabalinPregabalin
„„Alte“ versus „neue“ Alte“ versus „neue“ AntiepileptikaAntiepileptika
16
0
9
16
26
31
42
0
10
20
30
40
50
Antiepileptika
Felbamat (n=25)
Gabapentin (n=15)
Lamotrigine (n=65)
Topiramat (n=68)
Vigabatrin (n=122)
Phenytoin (n=51)
PB/Primidon(n=119)
% a
nfa
llsf
rei
Wenn Medikamente nicht Wenn Medikamente nicht wirkenwirken
EpilepsiechirurgieEpilepsiechirurgie Ketogene DiätKetogene Diät Vagusnervstimulation Vagusnervstimulation
Wann an Epilepsiechirurgie Wann an Epilepsiechirurgie denken?denken?
Bei medikamentös nicht ausreichend Bei medikamentös nicht ausreichend behandelbaren Epilepsien undbehandelbaren Epilepsien und
Wenn Anfallssymptomatik und/oder Wenn Anfallssymptomatik und/oder EEG auf fokalen Ursprung hinweistEEG auf fokalen Ursprung hinweist
Epilepsiechirurgische Epilepsiechirurgische VerfahrenVerfahren
Standardresektion. zB. Amygdala-Standardresektion. zB. Amygdala-HippokampektomieHippokampektomie
„„Maßgeschneiderte“ ResektionMaßgeschneiderte“ Resektion DiskonnektionDiskonnektion LäsionsektomieLäsionsektomie
Voraussetzungen für Voraussetzungen für ResektionResektion
Die Anfälle müssen primär fokalen Die Anfälle müssen primär fokalen Ursprungs seinUrsprungs sein
Der Fokus muß identifizierbar seinDer Fokus muß identifizierbar sein Die Resektion darf nicht zu Die Resektion darf nicht zu
gravierenden neurologischen gravierenden neurologischen Ausfällen führenAusfällen führen
Operativ behandelbare Operativ behandelbare SyndromeSyndrome
Symptomatische TemporallappenepilepsienSymptomatische Temporallappenepilepsien Kryptogene TemporallappenepilepsienKryptogene Temporallappenepilepsien Extratemporale Epilepsien (mit und ohne Läsion)Extratemporale Epilepsien (mit und ohne Läsion) Diffuse hemisphärische EpilepsienDiffuse hemisphärische Epilepsien Symptomatische generalisierte EpilepsienSymptomatische generalisierte Epilepsien
Postoperative Postoperative AnfallskontrolleAnfallskontrolle
45,2
67,466,6
45,1
68,867,9
0
10
20
30
40
50
60
70
Anteriore TL-Resektion
Selektive Am
ygdala-HE
Extratemporale Resektion
Läsionektomie
Hem
isphärektomie
Große, m
ultilobäre Resektionen
anfallsfrei
gebessert
nicht gebessert
Metaanalyse nach Engel et al (1993)
Die Chancen auf Anfallsfreiheit sind mit der Epilepsiechirurgie größer als mit allen anderenTherapieoptionen, wenn es sich um eine schwerbehandelbare Epilepsie handelt.
Ketogene DiätKetogene Diät
Kalorienanzahl dem Idealgewicht Kalorienanzahl dem Idealgewicht entsprechendentsprechend
4:1 Diät4:1 Diät 1 g Protein pro kg KG1 g Protein pro kg KG Flüssigkeit 60-65 ml/kg/d (max. Flüssigkeit 60-65 ml/kg/d (max.
1200-1500 ml)1200-1500 ml)
Wann kommt ketogene Wann kommt ketogene Diät in Frage?Diät in Frage?
Medikamentöse Therapieresistenz Medikamentöse Therapieresistenz (>2 Jahre)(>2 Jahre)
Epilepsiechirurgie nicht möglichEpilepsiechirurgie nicht möglich Wenn Familie aufgeklärt und bereit Wenn Familie aufgeklärt und bereit
ist, die Belastungen auf sich zu ist, die Belastungen auf sich zu nehmennehmen
Regime der ketogenen DiätRegime der ketogenen Diät
Max. 3 Tage stationär fastenMax. 3 Tage stationär fasten BZ-Kontrolle alle 4 StundenBZ-Kontrolle alle 4 Stunden Fasten bis Ketose eintrittFasten bis Ketose eintritt Dann 1. Tag 1/3 Kalorien, 2. Tag 2/3 Dann 1. Tag 1/3 Kalorien, 2. Tag 2/3
Kalorien, 3. Tag volle MengeKalorien, 3. Tag volle Menge Wenn 4 Tage Diät toleriert, Wenn 4 Tage Diät toleriert,
ambulante Weiterbetreuungambulante Weiterbetreuung
Zusätzlich zu Zusätzlich zu verabreichenverabreichen
CalciumCalcium Vitamine B und CVitamine B und C EisenEisen CarnitinCarnitin
ProblemeProbleme
NierensteineNierensteine InfektanfälligkeitInfektanfälligkeit Einnahme von CalciumEinnahme von Calcium FlüssigkeitsaufnahmeFlüssigkeitsaufnahme DurchhaltenDurchhalten KrankenkasseKrankenkasse
Wirksamkeit der ketogenen Wirksamkeit der ketogenen DiätDiät
16
32
56
0
10
20
30
40
50
60
Anfallsfrei
> 90 % Anfallsreduktion
> 50 % Anfallsreduktion
Pro
zen
t
Lefevre und Aronson 2000 (Metaanalyse über 11 Studien)
Eigene Erfahrungen mit der Eigene Erfahrungen mit der ketogenen Diät (n=16)ketogenen Diät (n=16)
19%
19%
43%
19% anfallsfrei
> 50 %Anfallsreduktion
Abbruch wegenUnwirksamkeit
Abbruch aus sonst.Gründen
Grundlagen der Grundlagen der Vagus-Nerv-StimulationVagus-Nerv-Stimulation
Stimulationselektrode linker VagusnervStimulationselektrode linker Vagusnerv Subcutaner GeneratorSubcutaner Generator Standardeinstellung alle 5 Minuten 30 SekundenStandardeinstellung alle 5 Minuten 30 Sekunden Schrittweise Steigerung auf max. 3.5 ASchrittweise Steigerung auf max. 3.5 A Rapid-cycle Modus alle 30 Sekunden 7 SekundenRapid-cycle Modus alle 30 Sekunden 7 Sekunden Zusätzliche Stimulation durch Magnet möglichZusätzliche Stimulation durch Magnet möglich
Indikation für Indikation für Vagus-Nerv-StimulationVagus-Nerv-Stimulation
PharmakoresistenzPharmakoresistenz Keine Möglichkeit eines kurativen Keine Möglichkeit eines kurativen
epilepsiechirur-gischen Eingriffsepilepsiechirur-gischen Eingriffs
Effekt der VNS bei Kindern Effekt der VNS bei Kindern (n=83)(n=83)
Ravish et al, Neurosurgery, (2000)Ravish et al, Neurosurgery, (2000)
29%
40%
13%
18%
> 90Anfallsreduktion
50 - 90 %Anfallsreduktion
< 50 %Anfallsreduktion
unverändertAnfälle
Nebenwirkungen und Probleme Nebenwirkungen und Probleme der VNSder VNS
HeiserkeitHeiserkeit HustenreizHustenreiz ParästhesienParästhesien MuskelschmerzenMuskelschmerzen KopfschmerzenKopfschmerzen FinanzierungFinanzierung
ZusammenfassungZusammenfassung
Schwer behandelbar ist nicht unbehandelbar.Schwer behandelbar ist nicht unbehandelbar. Es stellt sich bald heraus, ob eine Epilepsie Es stellt sich bald heraus, ob eine Epilepsie
schwer behandelbar ist.schwer behandelbar ist. Die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen Die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen
Eingriffs sollte frühzeitig in Erwägung Eingriffs sollte frühzeitig in Erwägung gezogen werden.gezogen werden.
Hoffnung besteht immerHoffnung besteht immer
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