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Diagnóstico clínico
Dr. Aníbal Manuel Morillo Arqueros
Docente Principal UCVDocente Post Grado UNT
Teorías del Conocimiento
Tipos de Conocimiento
Materialismo: La materia es infinita y eterna. El Conocimiento es objetivo, pone énfasis en el objeto del conocimiento, el cual existe independiente de la conciencia.
Idealismo: Lo primario es la concienciacognoscente, que es el sujeto quien conoceal objeto a través de sus percepciones. El objeto existe a partir que el sujeto le da vida
Empírico: Es fruto de la experiencia, del medioambiente, es generacional, sin razonamiento nicritica el procedimiento de obtención, ni las fuentes de información. Son imprecisos, ideaspreconcebidas, dogmáticos y metafísicos.
Científico: conoce la realidad con métodos y herramientas precisas, puede generalizarse y pronosticarse, puede confrontarse con la realidad.
Teorías y tipos de Conocimiento
Conocimiento empírico Conocimiento
Científico
MétodoCientífico
¿Metodología y métodos?
MetodologíaEs el análisis crítico
Método
Methos = meta o fin Oodos = caminos
Método: Es el procedimiento para lograr los objetivosMetodología: Es el estudio del método
HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR
PROBLEMAS
INTRODUCCION
Existen varios modelos de Historia Clínica
Existe un norma de Historia Clínica
Necesidad de mejorar nuestras historias clínicas
Constituye un documento de alto valor médico, gerencial, legal y académico; y que por lo tanto, contribuye de manera directa y central a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como contribuir a optimizar la gestión de los establecimientos, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento.
Características de una Historia Clínica Eficiente
Estén disponibles toda vez que se necesiten.
Expongan eficientemente los datos del interrogatorio, el examen físico y exámenes auxiliares.
Sean de fácil comprensión, legibles y que los datos se hallen rápida y fácilmente.
Informen adecuadamente sobre la evolución del paciente a los otros prestadores del sistema de salud
Ofrezcan información exacta o confiable a los auditores, en situaciones legales y para funciones de docencia e investigación
Características de la Historia Clínica Tradicional
No se registran problemas, algunos se obvian.
Para encontrar la información que se necesite, es necesario leer toda la HC.
Los interconsultores repiten estudios.
Es complicado seguir la evolución de un problema.
Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual como poblacional. La información no se encuentra sistematizada.
Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.
Es poco útil para la educación y la investigación.
GENERALIDADES
Lawrence Weed (1968) desarrolló un modelo de historia clínica que permita: Hacer un registro dinámico de la información. Que favorezca la comunicación, la docencia y
la investigación, y Que permita consignar eventos relacionados
con el cuidado del paciente, que no habían sido tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.
GENERALIDADES
A dichos eventos los definió como “problemas”
A esta historia la denominó “historia clínica orientada al problema” (HCOP)““
Cambio de una historia basada en el agente a una basada en problemas
¿Qué ES UN PROBLEMA?
Weed(1966):“Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente”
Problema es cualquier queja, observación, necesidad de salud o condición individual-familiar-social o hecho que el paciente o el médico perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente
Agenda del Paciente Agenda del profesional
Anamnesis, examen físico, ex de laboratorioTratamiento
Comprensión de la dolencia,la espectativas, los sentimientos, los temores,el efecto sobre la vida
Diagnostico Integral
Plan de manejo
Negociación con el paciente
El paciente presenta sus problemas al profesional de salud
NECESIDADES
Ejemplos de problemas
Clasificación de Problemas
Según su apariciónNuevos
Conocidos
Según su duraciónAgudos
Crónicos
Según su registro
Estudiados
Principales
Asociados
Listados
ActivoActivo
InactivoInactivo
Catalogados
OJO = No es un problema
Un término vago o no concreto: Hemopatía, proceso respiratorio,
incomodidad Algo a descartar:
D/C hipotiroidismo Una sospecha o diagnóstico probable:
probable hepatitis
LISTA DE PROBLEMAS
Es la parte más importante de la HCOP. Se ubica en la primera página y es el índice
de los problemas del paciente. Es una enumeración de los problemas más
significativos de la vida de un paciente y orienta sobre los factores que pueden afectar su manejo
Más que un registro estático, es un reflejo de la situación dinámica de la clínica de los pacientes
Se puede organizar de diferentes maneras Se elabora a partir de la base de datos y de
las notas de evolución
DIAGNOSTICO CLINICODEFINICION
El razonamiento clínico consiste en obtener información,organizarla e interpretarla; generar hipótesis y probarlas; evaluar otras alternativas diagnosticas y descartarlas y proponer o comprobar el tratamiento que conlleve a una adecuada toma de decisiones
ETIMOLOGIADel griego, día: a través de, por y gignoskein conocer. Por lo tanto significa: Conocer a través de.
ETAPAS
1.- Recolección de la información2.- Formulación del Problema3.- Planteamiento de las Hipótesis4.- Contrastación o verificación de las hipótesis
El razonamiento clínico describe el proceso involucrado en la toma de decisiones médicas.
Es más que la simple aplicación de conocimientos, reglas y principios:
Considera reaccionar en un contexto de incertidumbre ante circunstancias nuevas a las que hay que darles solución.
CRITERIOS A CONSIDERAR
¿Qué necesitamos para diagnosticar?
1. Conocimientos teóricos.2. Capacidad de recogida de datos: metódico, sistemático y lógico.3. Capacidad de relacionar datos recogidos y conocimientos. Experiencia y “ars medica”.
ESTRATEGIA 1
“RECONOCIMIENTO DEL PATRÓN”
Por reconocimiento del patrón se entiende a la comprensión inmediata de la presentación del paciente que corresponde a una descripción aprendida con anterioridad (patrón) de la enfermedad. Generalmente este patrón es visual, aunque los hay también auditivos, menos frecuente olfatorio y táctil. En el argot médico se le confunde con el llamado ojo clínico. Esta estrategia es refleja, no reflexiva, se aprende con la práctica y aumenta con la experiencia.
“SINDROME DE DOWN”
-OJOS RASGADOS- MACROCEFALIA- NARIZ ACHATADA-OREJAS POR DEBAJO DEL EPICANTRIO SUPERIOR- LENGUA PROTRUÍDA- DE BAJA ESTATURA- RETARDO MENTAL- CON FACIES MANGOLOIDES
“AHORA INTENTA INDENTIFICAR
LOS SIGUIENTES EJEMPLOS”
“SINDROME DE CUSHING”
- AUMENTO DE PESO NO EXPLICADO- OBESIDAD TRONCULAR Y CENTRÍPETA- ACNÉ, HIRSUTISMO- FASCIES DE LUNA LLENA , RUBICUNDEZ- CANSANCIO -RELLENO DE HUECO S SUPRACLAVICULARES- GIBA DE BÚFALO- ATROFIA CUTÁNEA -PIEL SECA- ATROFIA DE MÚSCULOS-NERVIOSISMO, DEPRESIÓN- OLIGOMENORREA, IMPOTENCIA.
“HIPERTIROIDISMO”
-EXOFTALMOS- DIAFORESIS
- NERVIOSISMO- TEMBLORES
- PIEL CALIENTE- ADELGAZAMIENTO
- DIARREAS- TAQUICARDIA
- ASTENIA
ESTRATEGIA 2
“DE DEDUCCIÓN LÓGICA O POR ALGORITMOS”
En esta se hacen una serie de razonamientos secuenciales que nos llevan a investigar si tiene o no, determinados signos y síntomas, los que a la vez nos llevan a nuevas interrogantes y así, sucesivamente en vamos integrando un diagnóstico forma arbórea Es muy útil en la toma de decisiones cuando el tiempo que se dispone es breve, como en las urgencias, o cuando no se tiene mucha experiencia, siempre y cuando los algoritmos estén bien diseñados y contemplen todas las posibilidades diagnósticas.
Algoritmo de Estabilización Pre-alumbramiento de Paciente con Preeclamsia Severa/ Eclamsia en Fase Hipodinámica
Valoración de aparatos ySistemas. Inicia la Fase de
Pre - alumbramiento (4 hs)
Reposición de volumen:Ringer Lactado 7 ml/kg/h 2 horas.Gelatinas: 7 ml/kg /h. 1 horaRinger Lactado 7 ml/kg/h. 1 hora
Mantener la PVC en cifras de 5 a 8 cm H20
Diuresis mínima 1 ml/kg/h
Presencia de oliguria conPVC sugerida y Gasto
Cardiaco normal, administrarDopamina a dosis Dopa
Hidralazina 5 mg IV c/20 min hasta cifras tensionales
de 100 mmHg TAD
Continuar con vasodilatadores por tiempo necesario hasta el
postoperatorio tardío.
Sulfato de Magnesio4 gr en 250 ml de
solución glucosada 5 %
en 20 min. Posterior 1 gr/hr
Vigilar FC, diuresis yReflejos osteotendinosos
Gasto cardiaco Oliguria
Hipertensión Arterial Resistencias Vasculares Sistémicas
Irritación SNC
Si no existe intoxicaciónAdministrar hasta 72 hs
en el post- parto a razón de 1 gr cada 8 hs.
Dolor Obstétrico
Lidocaína al 1%
Simple: Epidural
Carranza Cortés JL, Espinosa Valencia DG. Mediciones Hemodinámicas de la Preeclamsia Severa/Eclamsia: ¿Es determinante su aportación para determinar maniobras terapéuticas?. Rev Arg Anest.2005; (63), 1: 3- 10.
ESTRATEGIA 3
“método exhaustivo”
Se empezará a describir y escribir una serie de datos generales y algunos específicos sobre el paciente, sus antecedentes, vivienda, estilo de vida, etc. que permitirán en algún momento establecer un diagnóstico muy completo. Esta estrategia nos lleva a un proceso de dos etapas, la primera es la recolección de datos (armar la base de datos), que serán utilizados para establecer el diagnóstico y en la segunda etapa se seleccionan y agrupan para llegar al diagnóstico. Es muy útil evitar omitir datos importantes; esto requiere tiempo.
HISTORIA CLÍNICA n° 1
Anamnesis: Paciente varón de 67 años de edad, mestizo, taxista desde hace 36 años, con estudios hasta 1° de secundaria.Refiere que desde hace meses inició de forma insidiosa y de curso progresivo dificultad para dormir, debiendo colocar dos almohadas para conseguirlo, en caso contrario empezaba con dificultad para respirar.
Funciones biológicas normales excepto el sueño descrito anteriormente, no refiere antecedentes médicos ni familiares.
Examen Físico:P: 85 x´ FR: 17 x´T: 36,6 PA: 170-100 mmHgPeso: 80 Longitud: 1.64 mPaciente colaboradora, lúcida, ABEG, BEN, OTEP.Piel trigueña, lisa, de grosor conservado, tibia, regular elasticidad, cabello negro y canosa de adecuada distribución, uñas de apariencia normal, lecho ungueal normal, transparencia de uñas disminuida. Distribución de tejido adiposo con predominancia central.Edema en miembros inferiores ++/+++.Sistema respiratorio: roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares
Exámenes complementarios:
Hemograma: Neutrófilos incrementados.
Perfil lipídico: colesterol incrementado.
Rx de tórax: corazón y pulmones de apariencia normal.
ESTRATEGIA 4
“hipotético-deductivo”
Es la más usada en la clínica, representa la más pura expresión del método científico aplicado a la clínica, pues en base a la información se establece una hipótesis a descartar y se sigue una secuencia lógica apoyada en los conocimientos científicos (basados en la evidencia científica), las posibilidades de establecer un diagnóstico de certeza son mayores y no es necesario dedicarle demasiado tiempo, ya que se combina con la experiencia previa.
DATOS RELEVANTES:-PACIENTE DE 56 AÑOS DE EDAD- DOLOR TORÁCICO- DISNEA
PROBLEMAS DE SALUD:-DOLOR TORÁCICO- DISNEA
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:-INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO- EMBOLIA PULMONAR
CONTRASTACIÓN:- EL INFARTO DE MIOCARDIO ES PRODUCIDO POR LA DISMINUCIÓN DEL RIEGO SANGUÍNEO (OXIGENO)HACIA EL MÚSCULO CARDÍACO, ESTO PRODUCE EL DOLOR TORÁCICO Y A LA VEZ DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
CASO N° 1
-LA EMBOLIA PULMONAR ES LA OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR O DE UNA DE SUS RAMAS POR UN ÉMBOLO QUE PUEDEN PRODUCIR UN DESFALLECIMIENTO CARDÍACO AGUDO, MUERTE REPENTINA, NECROSIS DEL TEJIDO PULMONAR, HEMOPTISIS, HIPERTENSIÓN PULMONAR. CUANDO SE AFECTAN SUS RAMAS ESTA PUEDE PRODUCIR DISNEA, Y SI EXISTE TRASUDADO HACIA EL PAREMQUIMA PULMONAR AÚN MÁS.
DATOS RELEVANTES:-PACIENTE DE 70 AÑOS DE EDAD- DISNEA - TOS CON ESPECTORACIÓN MUCOPURULENTA
PROBLEMAS DE SALUD:-DISNEA -TOS CON ESPECTORACIÓN MUCOPURULENTA
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:-EPOC- TBC
CONTRASTACIÓN:- LA EPOC ES UNA PATOLOGÍA QUE SE CARACTERIZA POR LA HIPERSECRECIÓN Y LESIÓN DEL TEJIDO ALVEOLAR LOS CUALES SON DESENCADENADO POR ACTIVACIÓN DE LOS MECANISMOS INFLAMATORIOS DEBIDO ESENCIALMENTE AL CONSUMO DE TABACO
CASO N° 2
-LA TUBERCULOSIS ES UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA CAUSADA POR EL BACILO
Mycobacterium tuberculosis QUE SE CARACTERIZA POR LA
DESTRUCCION DEL TEJIDO PULMONAR QUE
POSTERIORMENTE SE FIBROSA Y PRODUCE
CAVERNAS PULMONARES; ESTO REDUCE LA
CAPACIDAD PULMONAR Y EN CONSECUENCIA DIFICULTAD
PARA LA OXIGENACIÓN ADECUADA.
Nociones básicas
Concepto de Semiología: Estudio de las señales de la enfermedad.•Si la señal es subjetiva -la percibe el paciente, pero no el médico- se denomina síntoma; por ejemplo nauseas, visión borrosa o prurito (picazón). •Si la señal es objetiva – la puede ver y o medir el médico –se denomina signo; por ejemplo vómito, edema de papila o lesiones de rascado. El conjunto de síntomas y signos que usualmente aparecen juntos se denomina síndrome. Así, por ejemplo la combinación de malestar, sensación de frío y elevación de la temperatura corporal se denomina síndrome febril.
Propedéutica Clínica o Semiotecnia Es el conjunto ordenado de procedimientos y métodos de que nos valemos para obtener los signos y los síntomas .
a)Conocer datos relevantes de la historia previa y los síntomas del paciente: Historia Clínica a través del interrogatorio (Anamnesis).
b) Determinar signos de enfermedad: Exploración física y exploraciones complementarias.
Sandhu H, Carpenter C. Ann Emerg Med 2006; 48:713-719 Sibert L, et al. BMC Med Inform Decis Mak 2005; 20:18
Charlin B, et al. Teach and learn med 2000; 12:189-195
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
FIN DE LA PRESENTACIÓN
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN
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