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L’ECG L’ECG nella Cardiopatia Ischemica nella Cardiopatia Ischemica
Pistoia, 25 Gennaio 2014Pistoia, 25 Gennaio 2014
Stefano StroppaStefano StroppaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, PistoiaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia
Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica
• Rappresenta la causa più frequente di Rappresenta la causa più frequente di morbilità e mortalità nei paesi occidentali morbilità e mortalità nei paesi occidentali (Italia: oltre 135.000 nuovi casi/anno).(Italia: oltre 135.000 nuovi casi/anno).
• E’ dovuta ad una discrepanza tra E’ dovuta ad una discrepanza tra fabbisogno ed apporto di ossigeno al fabbisogno ed apporto di ossigeno al miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) secondaria alla presenza di placche secondaria alla presenza di placche aterosclerotiche, determinanti una aterosclerotiche, determinanti una significativa riduzione del flusso ematico a significativa riduzione del flusso ematico a livello coronarico.livello coronarico.
•Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Infarto miocardico acutoInfarto miocardico acuto Angina instabileAngina instabile• Angina pectoris cronica stabileAngina pectoris cronica stabile• Ischemia miocardica silenteIschemia miocardica silente• Morte improvvisa coronaricaMorte improvvisa coronarica• Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca• Cardiopatia ischemica cronica stabileCardiopatia ischemica cronica stabile
Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemicaManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
•Tratto ST:Tratto ST: sopraslivellatosopraslivellatosottoslivellatosottoslivellato
•Onda T:Onda T: invertita invertita piattapiatta difasicadifasica
•Onda QOnda Q
Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemicaECGECG
IschemiaIschemia
NecrosiNecrosi
Sindromi Coronariche Sindromi Coronariche
AcuteAcute• In presenza di un quadro clinico suggestivo di In presenza di un quadro clinico suggestivo di
ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base all’all’ECGECG,, vengono distinti in vengono distinti in due gruppidue gruppi::
presenza dipresenza di sopraslivellamento sopraslivellamento persistente del tratto STpersistente del tratto ST (o di (o di BBSxBBSx di di nuova insorgenza) = nuova insorgenza) = STEMISTEMI;;
assenza diassenza di sopraslivellamento del tratto ST sopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento del tratto ST, onda T (sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) = = SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile)SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile)..
ECG nelle SCAECG nelle SCA
Dolore toracico a riposoDolore toracico a riposo
ST sopraslivellato/BBSxST sopraslivellato/BBSx ST ST NONNON sopraslivellato sopraslivellato
STEMISTEMI NSTEMINSTEMI Ang. instab.Ang. instab.
++ --
+/- indici di necrosi miocardica+/- indici di necrosi miocardica
STEMISTEMITrombosi intracoronaricaTrombosi intracoronarica
Occlusione completa ed improvvisa di una coronariaOcclusione completa ed improvvisa di una coronaria
Ischemia transmurale prolungataIschemia transmurale prolungata
NECROSI DI CARDIOMIOCITINECROSI DI CARDIOMIOCITI
I pazienti con STEMI devono essere avviati, I pazienti con STEMI devono essere avviati, quanto più rapidamente possibile, a terapia di quanto più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronaricariperfusione coronarica, meccanica , meccanica (PCI)(PCI) o o farmacologica farmacologica (trombolisi)(trombolisi)..
ECG nello STEMIECG nello STEMI
•Sede della lesioneSede della lesione V1,V2,V3,V4; BBSx anterioreV1,V2,V3,V4; BBSx anteriore DI, aVL, V5, V6 lateraleDI, aVL, V5, V6 laterale DII, DIII, aVF inferioreDII, DIII, aVF inferiore V1/V4, V7/V9 posterioreV1/V4, V7/V9 posteriore
Alterazioni sulle derivazioni Alterazioni sulle derivazioni precordiali da V1 a V4 precordiali da V1 a V4 Occlusione del ramo Occlusione del ramo discendente anteriore della discendente anteriore della coronaria sinistracoronaria sinistraUna occlusione molto Una occlusione molto prossimale si associa ad prossimale si associa ad estensione laterale estensione laterale coinvolgendo DI, aVL e V5-V6coinvolgendo DI, aVL e V5-V6Una occlusione distale si Una occlusione distale si associa ad una estensione associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3 localizzata tra V1 e V3
STEMI anterioreSTEMI anteriore
Alterazioni nelle Alterazioni nelle derivazioni DI, AVL, V5 e derivazioni DI, AVL, V5 e V6V6
Occlusione del ramo Occlusione del ramo circonflesso della circonflesso della coronaria sinistracoronaria sinistra
Può essere associato ad Può essere associato ad una estensione posterioreuna estensione posteriore
STEMI lateraleSTEMI laterale
Alterazioni nelle derivazioni Alterazioni nelle derivazioni periferiche DII, DIII ed AVFperiferiche DII, DIII ed AVF
Occlusione della coronaria Occlusione della coronaria destradestra
Una occlusione molto Una occlusione molto prossimale si associa al prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo coinvolgimento del ventricolo destrodestro
Nel 20% dei casi è dovuta ad Nel 20% dei casi è dovuta ad occlusione del ramo occlusione del ramo circonflesso della coronaria circonflesso della coronaria sinistra sinistra
STEMI inferioreSTEMI inferiore
Alterazioni nelle Alterazioni nelle derivazioni posteriori (V7-derivazioni posteriori (V7-V9) V9) Immagini reciproche in V1-Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST V4 (onde R alte, ST sottoslivellato ed onde T sottoslivellato ed onde T alte e simmetriche)alte e simmetriche)Occlusione distale del Occlusione distale del ramo circonflesso della ramo circonflesso della coronaria sinistracoronaria sinistra
STEMI posterioreSTEMI posteriore
STEMI anterioreSTEMI anteriore
STEMI anteriore (2)STEMI anteriore (2)
STEMI inferioreSTEMI inferiore
STEMI inferiore (2)STEMI inferiore (2)
STEMI antero-lateraleSTEMI antero-laterale
STEMI antero-laterale (2)STEMI antero-laterale (2)
STEMI infero-lateraleSTEMI infero-laterale
STEMI posterioreSTEMI posteriore
SCA-NSTESCA-NSTERiduzione marcata (non completa) del flusso coronaricoRiduzione marcata (non completa) del flusso coronarico
Ischemia subendocardica più o meno prolungataIschemia subendocardica più o meno prolungata
EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITIEVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI
I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi diversi, in base alla loro instabilità clinica ed diversi, in base alla loro instabilità clinica ed emodinamica.emodinamica.
ECG nelle SCA-NSTEECG nelle SCA-NSTE Sottoslivellamento del tratto STSottoslivellamento del tratto ST Onda T invertitaOnda T invertita Onda T difasica -/+Onda T difasica -/+ Onda T difasica +/-Onda T difasica +/- Onda T piattaOnda T piatta Tratto ST-T normaleTratto ST-T normale
ggrraavviittàà
SCA-NSTE (ST )SCA-NSTE (ST )
SCA-NSTE (onda T invertita)SCA-NSTE (onda T invertita)
SCA-NSTE (onda T difasica SCA-NSTE (onda T difasica -/+)-/+)
SCA-NSTE (onda T difasica SCA-NSTE (onda T difasica +/-)+/-)
• PericarditePericardite• Cardiopatia ischemica postinfartualeCardiopatia ischemica postinfartuale• Ipertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistra• Sindrome di BrugadaSindrome di Brugada• Ripolarizzazione ventricolare precoceRipolarizzazione ventricolare precoce• Blocchi di branca (sinistra e destra)Blocchi di branca (sinistra e destra)• Ritmo indotto da PMRitmo indotto da PM
Limiti dell’ECG nelle SCALimiti dell’ECG nelle SCA
PericarditePericardite
Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica post-infartualepost-infartuale
Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica post-infartuale (2)post-infartuale (2)
Ipertrofia ventricolare Ipertrofia ventricolare sinistrasinistra
Sindrome di BrugadaSindrome di Brugada
Ripolarizzazione Ripolarizzazione ventricolare precoceventricolare precoce
Blocco di branca sinistraBlocco di branca sinistra
Blocco di branca destraBlocco di branca destra
Ritmo indotto da PMRitmo indotto da PM
Ritmo indotto da PMRitmo indotto da PM
NormaleNormaleAnomalie della fase di ripolarizzazione Anomalie della fase di ripolarizzazione
ventricolare (dopo SCA NSTE)ventricolare (dopo SCA NSTE) Onda Q (dopo STEMI)Onda Q (dopo STEMI) EntrambeEntrambe
Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica cronicacronicaECG ECG
Cardiopatia ischemica cronicaPregressa necrosi inferiore Pregressa necrosi inferiore
Cardiopatia ischemica cronicaPregressa necrosi infero-lateralePregressa necrosi infero-laterale
Cardiopatia ischemica cronica
Pregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)Pregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)
Cardiopatia ischemica cronica
Pregressa necrosi anteriore con aneurisma Pregressa necrosi anteriore con aneurisma apicaleapicale
Cardiopatia ischemica cronicaPregresso NSTEMI (onda T invertita)Pregresso NSTEMI (onda T invertita)
• Contesto clinicoContesto clinico• Confronto con (eventuale) precedenteConfronto con (eventuale) precedente• Ulteriori accertamenti Ulteriori accertamenti Esami ematochimici (enzimi di necrosi) Ecocardiogramma (asinergie regionali,
pericardite, embolia polmonare, dissezione aortica)
ConclusioniConclusioniECG nella cardiopatia ischemicaECG nella cardiopatia ischemica
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