View
215
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
SESSÃO CLÍNICA DO INTERNATO DE PEDIATRIA
Diarréia Persistente
Apresentadores: Cássio Ribeiro
Juliana Dias
Lediane Moura
Lorena Dantas
Orientador: Dra. Ângela Mattos
Caso Clínico
• Identificação:- G.H.S.S., sexo masculino, 10 meses, mulato médio, natural e procedente de Salvador (Itapoã).
- Informante: Genitora
- Grau de informação: Bom
• Queixa principal:- Diarréia há 15 dias
• H.M.A:- Paciente previamente hígido passou a apresentar dejeções líquidas (5 episódios/dia) de cor amarela, com muco, sem sangue e sem parasitos, há 15 dias. Relata 1 pico febril no início processo. Evoluiu com piora há 2 dias, período no qual vem apresentando episódios de vômito e diminuição do apetite. Fez uso de soro de reidratação oral. Nega uso de medicações no período e outros familiares com diarréia.
Caso Clínico
• Interrogatório sistemático:- Ndn
• Antecedentes pré-natais:- Progenitora tem 17 anos, refere gestação sem intercorrências (G1P1A0), fez pré-natal.
Antecedentes neonatais:- O parto foi normal a termo sem intercorrêcias.
- Pesando 2.910g, 48 cm, teve icterícia neonatal, permanecendo por 5 dias na maternidade (IPERBA).
Caso Clínico
• Antecedentes médicos:- Nega enfermidades prévias.
- Imunização atualizada.
• Antecedentes alimentares:- Aleitamento exclusivo até 01 mês quando foram acrescentados farinha de mandioca e leite de vaca; com 04 meses passou a usar papa de feijão, arroz e carne; com 06 meses houve desmame completo; desde então, utiliza todos os grupos alimentares, não havendo alterações nos últimos meses.
Caso Clínico
• Antecedentes familiares:- Avós maternos hipertensos e avó paterna diabética. Pais hígidos.
• HPS:- Paciente mora com os pais em casa de 1 cômodo com água encanada e banheiro com fossa. Não há saneamento básico (esgoto a céu aberto) nem uso de água filtrada. Baixo nível sócio-econômico, renda familiar de 01 SM. Há regular grau relacionamento no ambiente familiar.
Caso Clínico
Exame Físico
Inspeção geral: BEG/N, ativo, eutrófico, hidratado, afebril, eupnéico, descorado +/IV.
FC: 132 bpm FR: 28 ipm
ACV: BRNF em 2T, sem sopro.
AR: MVBD sem RA.
Abd.: semi-globoso, flácido, indolor à palpação, sem VMG, RHA presentes.
Ext.: bem perfundidas sem edema
SN: sem alterações.
Impressão Diagnóstica
• Diarréia persistente- Diarréia há 15 dias
- Paciente de 10 meses
- Febre no início do processo
- História de desmame precoce e dieta inadequada
- Baixo nível sócio-econômico
Diarréia Persistente• Introdução:
- Responsável por altas taxas de morbimortalidade em lactentes de baixo nível sócio econômico, sendo que 3 a 20 % dos episódios de diarréia aguda em crianças menores de 5 anos de idade tornam- se persistente.
• Definição:- É um episódio diarréico de causa presumivelmente infecciosa que se inicia como um episódio agudo e se prolonga de forma não usual, com duração igual ou superior a 14 dias.
Fatores de risco • Baixa idade
• Desnutrição protéica-calórica
• Desmame precoce
• Más condições ambientais
• Episódio prévios de diarréia persistente
• Manuseio inadequado na fase aguda do processo diarréico infeccioso( Ex: uso de antibióticos)
Letalidade• Diarréia persistente > Diarréia aguda
• Proporcional ao tempo de duração da doença
• Infecção sistêmica maior causa provável de óbito
• Fatores de risco:- idade < ou = a 6 meses - desnutrição
- procedência de outros hospitais - uso de NPT
- desidratação de III grau à internação
- presença de EPEC nas fezes
Etiologia
•EPEC
•Shigella
•Salmonella
• Viral: rotavírus/ adenovírus
•EAEC
•Klebsiella
•Cryptosporidium
• Lesão da mucosa do TGI
• Sobrecrescimento bacteriano anormal
Fisiopatologia
Diagnóstico:
- Clínico
- Avaliação hematológica e eletrolítica
- Coprocultura e parasitológico de fezes
- Avaliar função intestinal: teste D- xilose, teste de sobrecarga de triglicerídeos e açúcares.
- Biópsia perioral
- Avaliar perda protéica intestinal: dosagem fecal de alfa 1- antitripsina.
- Outros
Tratamento
• Suporte nutricional adequado- manter ao máximo dieta por via enteral
- utilizar alimentos com baixo teor de lactose, ou dietas especializadas a depender da evolução clínica do paciente
• Tratar DHE e complicações infecciosas
Evolução na Enfermaria• 1º DIH
- Iniciou dieta própria para diarréia persistente(pobre em lactose) mantendo episódios diarreicos por dois dias ( 5 vezes /dia).
• 3º DIH- Passou a apresentar fezes semi-pastosas e pastosas permanecendo sem diarréia por 4 dias.
• 7º DIH- Associado dieta própria para a idade que foi mantida por 48 horas, período no qual voltou a apresentar episódios diarreicos.
Evolução na Enfermaria• 9º DIH
- Associado iogurte à dieta para a idade, mantendo diarréia (6 x/dia); passou a apresentar tosse e rinorréia.
•11º DIH- Cursando com picos febris (38,4º), expectoração amarelada (Rx de tórax normal).
•15 º DIH- Paciente recebeu alta hospitalar estando afebril há 48 horas e sem diarréia há 24 horas.
EXAMES/DATA 17.04.02 26.04.02 28.04.02 Ht 29,8 31,5 31,1 Hg 10,0 10,9 10,4 Leuco 8.600 10.900 18.700 Neut 30 57,9 58,8 Linf 48,9 29,9 28,4 Eos 2,9 0,6 0,3 Mono 16,7 10,4 11,8 Baso 1,2 1,2 0,7 Plaq 488.000 392.000 438.000 Na 141 K 3,6 Cl 114 PF Negativo Coprocultura Negativa Rx de tórax Normal
Exames
Evaluation of an algorithm forthe treatment of persistent
diarrhea: a multicentre studyInternational Working Group on persistent
Diarrhea – WHO, 1996
Racional• Necessidade de tratamentos padronizados e
eficientes contra a diarréia persistente.• Ensaios nutricionais até então focalizados
apenas no impacto sobre a desnutrição.
Objetivos• Criar e avaliar uma algoritmo para o manejo
da diarréia persistente baseado na dieta e no controle de infecções associadas.
Materiais e Métodos• Desenho do estudo• Local e período do estudo• População estudada• Definição de caso
- Pacientes com diarréia persistente e Idade de 4 a 35 meses e
- Índice peso/altura <80% da mediana do NCHS ou- Índice peso/idade <75% da mediana do NCHS ou- Infecção associada grave ou- Sinais de desidratação à admissão
• Padronização da dieta- Utilização de ingredientes locais e baratos
- Dieta “A”>9,5% das calorias totais como proteínasPresença de proteína animalDensidade de energia >65Kcal/100gConteúdo de lactose <3,7g/150Kcal
- Dieta “B”Substituição de leite por frango ou ovosMenor proporção de legumes e cereaisSem lactose
Materiais e Métodos
Algoritmo de tratamento
Continuidade de tratamento
Período de estabilização
Alta
Alta Tratar como necessário
Recuperação?
Iniciar Dieta "B"
Recuparação?
Início da dieta "A"
Paciente na adimissãoClinicamente estável?
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Estável
• 460 crianças admitidas nos 6 centros do estudo- Características demográficas semelhantes nos diversos locais do estudo.
• 408 receberam terapia dietética:- 267 pacientes recuperaram-se apenas com a dieta ”A” (65%; 61-70%)
- 84 pacientes receberam a dieta “B” após falha da dieta “A”; dos quais 60 recuperaram-se (71%; 62-81%)
- Sucesso terapêutico geral de 80% (76-84%)
Resultados
• 66% (302)das crianças apresentavam doenças associadas à admissão
• Patógenos entéricos isolados em 291 (63%) pacientes.- Rotavírus, Campylobacter jejuni; Shigella spp
• Fatores de risco para falha do tratamento- Cólera - >5 dejeções/dia - Septicemia - febre alta à admissão- ITU - Doença grave à admissão- Antibióticos intravenosos
Resultados
Doença diarréica em crianças hospitalizadas-Importância da
diarréia persistente
Maria das Graças M. Lins, Gizelia P. da Silva IMIP, Pernambuco, 2000
Racional
• Mudança no perfil epidemiológico de crianças hospitalizadas devido a doença diarréica
• Possibilitar melhor adequação no manejo dietético, controle hidroeletrolítico,uso de antimicrobianos.
Objetivos• Analisar características clínicas e epidemiológicas
de crianças menores de 24 meses hospitalizadas por doença diarréica e avaliar a prevalência da diarréia persistente.
Materiais e Métodos• Desenho do estudo: Corte Transversal • Local e período de estudo• População estudada• Critérios de inclusão:
- Menores 24 meses- Ausência de doença sistêmica grave associada a diarréia- Ausência de história clínica compatível com afecções crônicas do TGI- Autorização do responsável
Materiais e Métodos
Materiais e Métodos• Definição de caso:
– Diarréia: Três ou mais evacuações líquidas em 24h, para crianças em aleitamento exclusivo, o conceito materno
– Diarréia aguda: início súbito, duração menor que 14 dias
– Diarréia persistente: início súbito, duração maior ou igual a 14 dias
• Formulários: história clínica, exame físico, evolução, condições sócio econômicas
Resultados• Características sócio-econômicas e demográficas
• Escolaridade <1º grau em mais de 80% das mães• 5% das residências com saneamento básico
• Aleitamento materno exclusivo• Desmame precoce (<1 mês) em cerca de 44% dos
pacientes• Cerca de 22% das crianças no estudo nunca foram
amamentadas
Resultados
•Características clínicas• Cerca de 34% de DP já na admissão
• Mais de 70% das crianças abaixo do 3º percentil da curva peso para idade do NCHS (National Center of Health Statistics)
• 92% de desidratação associada
Resultados
• Diarréia persistente (56,9%)• Sexo masculino• Idade <6 meses• Hospitalização prévia• Antibioticoterapia
• Pausa alimentar >24h• Disenteria• Febre• Hiperemia anal
• Mortalidade• 15% de mortalidade associada à doença diarréica• 73% dos óbitos associados à diarréia persistente
Ensaio Clínico Duplo-cego Randomizadopara Avaliação de Diferentes Planos Dietéticos no Manejo Nutricional de Crianças com Diarréia Persistente
Unidade Metabólica Fima LifshitzDepartamento de Pediatria - UFBa
Objetivos
• Comparar o impacto terapêutico de 4 diferentes planos dietéticos no manejo nutricional de crianças com diarréia persistente
Variáveis• Primárias
- Perda fecal em g/kg- Duração da diarréia em horas- Ganho ponderal em gramas
• Secundárias- percentual de troca de fórmula- volume de SRO em ml/kg- volume de fórmula em ml/kg- ingestão calórica em kcal/kg/dia- custos
Critérios de Inclusão e exclusão• Critérios de inclusão
- crianças de 1 a 30 meses - com diarréia persistente
- sexo masculino - com ou sem desidratação
• Critérios de exclusão- não consentimento dos pais - infecções graves- mal formações congênitas - doença crônica - peso para estatura < 50% do NCHS - edema- aleitamento exclusivo
Classificação Proposta TABELA DE CLASSIFICAÇÃO DA DIARRÉIA PERSISTENTE
PLANO A PLANO B PLANO C Idade (meses)* (30-6) (6-2) (<2)
Duração Diarréia(dias)*
(15-30) (30-60) (>60)
Estado Nutricional(P/A)*
>90 (90-70) (<70)
Estado Desidratação*
Nenhum Algum Severo
Aleitamento Materno
Sim Não Não
Uso Antibióticos Não Sim Sim Episódios Prévios
de DP Não Sim Sim
Classificação DP Leve DP Moderada DP Grave
Planos Dietéticos - fórmula isenta de lactose - hidrolisado protéico- suspensão de aminoácidos - fórmula de soja
Desenho do Estudo• Três grupos de 80 pacientes cada, para cada grau na classificação de diarréia persistente
• Cada grupo deve ser dividido em 4 subgrupos com 20 pacientes cada para cada dieta a ser avaliada
• Até então foram incluídos no estudo 140 pacientes, distribuídos da seguinte maneira:- Grupo “A”: 49 pacientes- Grupo “B”: 80 pacientes- Grupo “C”: 11 pacientes
• Foram isolados entero-patógenos em cerca de 25% dos pacientes.- Bactérias (13%); Rotavírus (11%)
• 2% dos pacientes eram HIV positivo
Resultados preliminares
Recommended