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Clinical Governance
Per Governo Clinico si intende un approccio
integrato per l’ammodernamento del SSN, che
pone i bisogni dei cittadini al centro della
programmazione e gestione dei servizi sanitari e
valorizza il ruolo e la responsabilità dei medici e
degli altri operatori sanitari per la promozione
della qualità.
DI CHE STIAMO PARLANDO
Definizione
Il Governo clinico può essere definito “l’insieme di strumenti con i quali
l’organizzazione assicura l’erogazione di assistenza sanitaria di alta qualità,
responsabilizzando i professionisti sanitari sulla definizione, il mantenimento e il
monitoraggio di livelli ottimali di assistenza.”
Elementi fondamentali
� il monitoraggio dei processi assistenziali e la
valutazione sistematica e continuativa dei
risultati finali dell’assistenza prestata
� l’impegno al miglioramento continuo della
qualità tecnica dell’assistenza
L’organizzazione sanitaria è responsabile di:
� creare le condizioni per erogare prestazioni di alta qualità ed essere in grado di dimostrarlo attraverso il controllo e la valutazione delle caratteristiche del sistema di assistenza
� assicurare che i clinici possano adempiere alla propria responsabilità.
Identificazione delle
responsabilità
Identificazione delle
responsabilità
Un clinico è responsabile delle scelte
diagnostiche e terapeutiche di alta qualità
fornite al singolo paziente e di essere in
grado in ogni momento di dimostrare
l’eccellenza di tali scelte specificando e
controllando le opportune prove
scientifiche.
Governo ClinicoArea della sintesi
organizzativa e del coordinamento
delle attività assistenziali e Socio-assistenziali
Gestione del rischioArea dell’ igiene, della
prevenzione, della sicurezza, della medicina
legale e del riskmanagement
Qualità tecnicaArea dell’epidemiologia e
dell’acquisizione d’informazioni per la valutazione dell’
appropriatezza e la qualità delle cure
EfficienzaArea della gestione delle
risorse e della formazione, e del
controllo di gestione
ComunicazioneFormazione
ComunicazioneFormazione
ComunicazioneFormazione
ComunicazioneFormazione
Qualità percepitaArea dei rapporti con il
pubblico, della soddisfazione del paziente e del
dipendente, corrispondenza a requisiti prestabiliti
Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico
Livelli di coinvolgimentoMacro:� Programmazione sanitaria� Indagini di soddisfazioneMeso:� Partecipazione al “governo” e “controllo”
delle A.S. (art. 14 del D.Lgs 502/92 e s.m.i.)
�Umanizzazione dell’assistenza Micro:�Empowerment di operatori (organi di
governo aziendali, clinical governace …)�Empowerment dei pazienti (ed. alla salute,
self care, care giver …)
Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioni (Definizione del Gruppo tecnico MS - Regioni sulla partecipazione in sanità)
Art. 14 del D.Lgs n. 502/92 sui “Diritti dei cittadini”
Le regioni devono prevedere “…la partecipazione delle
organizzazioni dei cittadini e del volontariato nelle
attività relative alla programmazione, al controllo ed alla
valutazione dei servizi sanitari a livello regionale,
aziendale e distrettuale”.
La Normativa Nazionale
Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioni
Nel 2002 Indagine sullo stato di attuazione dell’art. 14 in Puglia
Progetto sanità n.2 (vedi)http://www.arespuglia.it/menusinistro/menusopra.asp?IDMenu=3
Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioni
Art.14
D.lgs 502/92 e s.m
Verifica degli
indicatori LEA
DMS 12.12.01
Autorizzazione e
AccreditamentoReg. Reg. n. 3/05 e
s.m.i.
Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioniCoinvolgimento dei cittadini e delle associazioni (Strumenti di Governance individuati dalla Regione Puglia)
Art.14
D.lgs 502/92 e s.m
Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioniCoinvolgimento dei cittadini e delle associazioni (Strumenti di Governance individuati dalla Regione Puglia)
(Cassetta degli attrezzi per gli URP):
�raccolta reclami
�regolamento di pubblica tutela
�regolamento per i Comitati Consultivi
misti e per il Coordinamento delle
AA.VV.TT.
Autorizzazione e
Accreditamento
Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioniCoinvolgimento dei cittadini e delle associazioni (Strumenti di Governance individuati dalla Regione Puglia)
A.01. REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI.(Regolamento Regionale n. 3/2005 e s.m.i.)
Il presente documento indica i requisiti ulterioridi qualificazione relativi ai seguenti aspettiorganizzativi:
1. - politica, obiettivi ed attività; 2. - struttura organizzativa; 3. - gestione delle risorse umane; 4. – gestione delle risorse strutturali;5. - gestione delle risorse tecnologiche; 6. - gestione, valutazione e miglioramento della
qualità, linee guida e regolamenti interni; 7. - sistema informativo;8. - diritti dei cittadini, informazioneall’utenza e carta dei servizi sanitari.
Verifica degli
indicatori LEA
DMS 12.12.01
Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioniCoinvolgimento dei cittadini e delle associazioni (Strumenti di Governance individuati dalla Regione Puglia)
INDICATORI PREVISTI DAL SISTEMA
DI GARANZIA DEI LEA (DMS 12.12.2001)
� Indagini di soddisfazione dei
cittadini ricoverati in Ospedale
� Reclami pervenuti sulle liste
d’attesa
PARTECIPAZIONE DEI PROFESSIONISTI ALLE SCELTE ED AI
PROCESSI DI GOVERNO DELLE AZIENDE
� Garantire i più appropriati standard di assistenza
� Assicurare il miglioramento continuo delle prestazioni
� Perseguire la riduzione del rischio clinico
� Sviluppare l’eccellenza delle prestazioni
� Assicurare l’equità dell’accesso alle prestazioni
� Perseguire la soddisfazione dei cittadini
� Ottimizzare l’uso delle risorse
SI BASA SU UNA ALLEANZA (PATTO) TRA DIREZIONE ED OPERATORI(professionisti ) PER PERSEGUIRE CONGIUNTAMENTE LA MISSION
AZIENDALE:
- GARANTIRE LA DIFFUSIONE E LA GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI DEGLI STUDI SCIENTIFICI
- ELIMINARE GLI SPRECHI SENZA COMPROMETTERE L’EFFICACIA
- MIGLIORARE LA SICUREZZA PER I PAZIENTI
- INDIRIZZARE I PROGRAMMI DI FORMAZIONE PERMANENTE
- MIGLIORARE LA COMUNICAZIONE TRA IL PERSONALE (MEDIANTE LA VALUTAZIONE COLLEGIALE DELLA QUALITA’ = AUDIT)
- AUMENTARE L’IMPEGNO ED IL SENSO DI RESPONSABILITA’ DEL PERSONALE PER IL CONTINUO MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DEL SERVIZIO IN CUI OPERA
- DOCUMENTARE L’EFFETTO DEI CAMBIAMENTI DEI COMPORTAMENTI E DELL’ORGANIZZAZIONE
I PERCHE’ DELLA QUALITA’ PER UN’ORGANIZZAZIONE (A. Donabedian, 1988)
RESPONSABILITA’ DEI DECISORI(allocazione delle risorse)
Economicità EfficienzaAppropriatezza Efficacia EquitàHTA
Dirittoalla
Salute
Ospedalizzazione
domiciliareOspedale
per acuti
Riabilitazione
residenziale
Ospedale di
Comunità
Hospice
RSA
Centri
Diurni
Poli
ambulatori
ADI ADS
ADP
MMG
PLS
Riabilitazione
intensiva
postacuzie
Riabilitazione
estensivaDipartimenti
territoriali
AssistenzaSociale
AssistenzaDistrettuale
Profilo
di cure
Linee
Guida
Protocolli di
assistenzaE.B.M.
Criteri di
priorità
(qualità dell’assistenza e consumo delle risorse)RESPONSABILITA’ DEGLI OPERATORI E DEGLI ATTORI
RESPONSABILITA’ PROGRAMMATORIE E GESTIONALI (allocazione delle risorse)
Economicità EfficienzaAppropriatezza Efficacia Equità
LEA
Dirittoalla
Salute
Ospedalizzazione
domiciliareOspedale
per acuti
Riabilitazione
residenziale
Ospedale di
Comunità
Hospice
RSA
Centri
Diurni
Poli
ambulatori
ADI ADS
ADP
MMG
PLS
Riabilitazione
intensiva
postacuzie
Riabilitazione
estensivaDipartimenti
territoriali
AssistenzaSociale
AssistenzaDistrettuale
Profilo
di cure
Linee
Guida
Protocolli di
assistenzaE.B.M.
Criteri di
priorità
(qualità dell’assistenza e consumo delle risorse)RESPONSABILITA’ ASSISTENZIALI E SOCIO-ASSISTENZIALI
Formazione
AuditDimissioni
protetteIntegrazione HTA
Risk
Managment………
EQUITA’, EFFICACIA, EFFICIENZA, ECONOMICITA’ ED APPROPRIATEZZA
Chi deve operare per cosa
Dove c’è un uso esiste il problema dell’appropriatezza.Dove non c’è l’uso ci può essere un problema di equità.
Risposta ai bisogni EQUITA’
Prestazioni di provata EFFICACIA APPROPRIATEZZA della richiesta
EFFICIENZA nella produzione
SALUTE E SOSTENIBILITA’ ECONOMICA
Ricerca
Politiche
Governo clinico
Gestione
L’APPROPRIATEZZA CLINICA RIGUARDA L’ESECUZIONE DI INTERVENTI CHE PRODUCANO BENEFICI SUPERIORI AI RISCHI
L’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA RIGUARDA IL REGIME ELE MODALITA’ DI ESECUZIONE DELL’INTERVENTO CHECONIUGHINO LA MASSIMA SICUREZZA DEL PAZIENTE CON LAMASSIMA ECONOMICITA’ NEL CONSUMO DELLE RISORSE
L’APPROPRIATEZZA
AGIRE SUI DETERMINANTI DI SALUTE RICHIEDE LA CAPACITA’DI INTERAGIRE IN FORMA INTEGRATA CON SOGGETTI E POLITICHE NON NECESSARIAMENTE SANITARIE
Si definisce APPROPRIATA una procedura se i benefici da
essa derivanti superano i rischi ad essa connessi con una
probabilità tale da renderla preferibile alle possibili
alternative.
Kahan JP, Bernstein SJ, Leape LL et al: “Measuring the necessity of medical procedures.”
Med Care 1994;32:357-365
L’APPROPRIATEZZA deriva dal rapporto tra la probabilità
che l’intervento – somministrato in certe circostanze –
produca un effetto positivo rispetto a quella che produca
effetti negativi.
Da: Muir Gray “L’assistenza sanitaria basata sulle prove.”
1° edizione 1997
In tale contesto l’appropriatezza si configura come una sintesi
capace di integrare efficacia, efficienza e opportunità degli
interventi sanitari e, quindi, come una componente della qualità
assistenziale che fa riferimento alla validità tecnico-scientifica,
all’accettabilità e pertinenza (rispetto a persone, circostanze,
luogo e stato dell’arte della branca medica) delle prestazioni
sanitarie.
La tematica dell’appropriatezza, che significa – non
dimentichiamolo - ricerca della maniera migliore di agire per il
benessere del cittadino, è di grande rilievo per la crescita del
nostro sistema sanitario che per troppo tempo ha trascurato di
analizzare a fondo il significato, gli obiettivi e le modalità del
proprio operare.
Verso una visione etica e non economicistica
dell’appropriatezza.
E’ prevalsa finora una visione monodimensionale
dell’appropriatezza.
Infatti, sono più spesso considerate le
inappropriatezze in eccesso (sia professionali sia
organizzative) la cui riduzione risulta salutare per i
bilanci aziendali.
In realtà esistono una serie di interventi, servizi e
prestazioni sanitarie di provata efficacia largamente
sottoutilizzate, il cui incremento determina, almeno
nel breve e medio termine, un aumento della spesa
sanitaria.
L’appropriatezza è una mediazione tra
condizioni in contraddizione tra sé stesse.
SOTTOUTILIZZOO NEGAZIONE DELL’ACCESSO
SOVRAUTILIZZO SCORRETTO UTILIZZO
APPROPRIATEZZA
A B
C D
Servizi ricevuti Servizi non ricevuti
Servizinecessari
Servizi non
necessari
Restuccia et al “Unnecessary utilization of health care services:
A comparative analysis of appropriateness of hospital use”
Health Affairs 1989; 79-88
A e D: appropriatezza C: sovrautilizzo B: so ttoutilizzo
L’appropriatezza sembra essere, dunque, un
principio a cui fare riferimento costante.
In base a questo principio, ne deriva, di
conseguenza, che errori nell’allocazione quanto
nell’uso delle risorse possono compromettere la
qualità dell’assistenza ed il diritto stesso alla
salute.
Definizione di Qualità(A. Donabedian)
E’ di qualità adeguata (appropriata) quella Assiste nza Sanitaria:
� capace di conseguire il miglior bilancio tra benefici prodotti e rischi corsi
� con piena soddisfazione di chi la riceve
e secondo modalità coerenti
� sia con i principi morali della società di cui è espressione� sia con quanto reso disponibile dal progresso delle
conoscenze scientifiche sanitarie
VALUTARE L’APPROPRIATEZZADELL’OFFERTA
INDIVIDUARE, INDIRIZZARE,CONTROLLARE E MONITORARELA DOMANDA DI PRESTAZIONI
GOVERNO
DELL’OFFERTA
GOVERNO
DELLA DOMANDA
APPROPRIATEZZAORGANIZZATIVA
APPROPRIATEZZACLINICA
AGIRE PER OBIETTIVIDI SALUTE E SUIDETERMINANTIDI SALUTE
empowerment
Le definizioni di Empowerment
“Empowerment è un processo educativo
finalizzato ad aiutare il paziente a
sviluppare le conoscenze, le capacità, le
attitudini ed un grado di
consapevolezza necessario ad assumere
efficacemente la responsabilità delle
decisioni riguardo alla propria salute”
Feste – Anderson2
1Rappaport J.: Term of empowerment / exemplars of prevention: toward a theory for community psychology. American J. Counselling Psychology” 1987 15: 121 149
2Feste C, Anderson RM: Empowerment: from philosophy to practice. Patient Education Counselling 26 (1995).139-144
J. Rappaport1
“Empowerment è un
processo attraverso il
quale la gente arriva a
padroneggiare la propria
vita”
�Stili di vita(la Puglia è seconda solo alla Campania per prevalenze di obesi e di soggetti sedentari)
�Cronicità(la Puglia presenta dati di prevalenza per patologia croniche – diabete, MCV e BPCO – tra le più alte in Italia, anche a causa delle condizioni di deprivazione socio-economica)
Quali sono le emergenze epidemiologiche per la Puglia
UNA VISIONE PER UN GOVERNO CLINICO EFFICACE
Su cosa puntare:
�Promozione attiva della salute (“togliere acqua dallo stagno dei fattori di rischio di malattia”)
�Presa in carico precoce della cronicità (“per evitare l’aggravarsi delle patologie ed i costi crescenti delle cure”)
Le Linee strategiche per affrontare le emergenze
UNA VISIONE PER UN GOVERNO CLINICO EFFICACE
Non affrontare questa complessità dei problemi significa:
�Essere condannati all’insostenibilità del sistema (sia dal punto di vista sociale che finanziario)
�Non garantire la possibilità di sfruttare il bene salute come risorsa per lo sviluppo complessivo della società
UNA VISIONE PER UN GOVERNO CLINICO EFFICACE
Le Linee strategiche per affrontare le emergenze
Bari, 22-24 novembre 2010 Patologie e popolazioni
0 = Assenza di Patologie Coesistenti1,2,3…. Punteggio crescente proporzionale al rischio di decesso nei 12 mesi successivi
Figura 1. Curva di sopravvivenza della popolazione (>65 a.)
stratificata per classi in base all’indice di Charlson
38
SOPRAVVIVENZA A 1
ANNO
SOPRAVVIVENZA A 3
ANNI
SOPRAVVIVENZA A 5
ANNI
CHARLSON X 562334 (97.16%) 525058 (90.72%) 485058 (83.81%)
CHARLSON 0 49091 (96.82%) 45826 (90.38%) 42292 (83.41%)
CHARLSON 1 21967 (93.83%) 19309 (82.47%) 16790 (71.72%)
CHARLSON 2 22293 (91.46%) 19136 (78.51%) 16327 (66.98%)
CHARLSON 3 12436 (88.92%) 10243 (73.24%) 8449 (60.41%)
CHARLSON 4 6938 (86.24%) 5458 (67.84%) 4254 (52.88%)
CHARLSON 5 3214 (83.26%) 2461 (63.76%) 1885 (48.83%)
CHARLSON 6 1654 (77.07%) 1184 (55.17%) 861 (40.12%)
CHARLSON 7 556 (72.49%) 369 (48.11%) 248 (32.33%)
CHARLSON ≥8 1341 (57.43%) 837 (35.85%) 633 (27.11%)
TOT 681824 (96.25%) 629881 (90.72%) 576812 (81.43%)
Sopravvivenza della popolazione pugliese vivente al
01.01.2004 (>65 a.) e stratificata per indice di Charlson
39
Classi di rischio 2004 2010
ICC X 578760 (81.70%) 638718 (81.13%)
ICC 0 50705 (7.16%) 47253 (6.00%)
ICC 1-2 47787 (6.75%) 51556 (6.55%)
ICC 3-4 22031 (3.11%) 30509 (3.88%)
ICC ≥5 9108 (1.29%) 19251 (2.45%)
TOT 708391 (100%) 787287 (100%)
Stratificazione del rischio e popolazione ≥
65aa, cfr. anni 2004, 2010
40
Classi ICCh
2010N. Assistiti
Spesa ospedaliera
in euro
Spesa farmaceutica
in euro
Spesa totale
in euro
ICCh_0685.971
(87.1%)
194.026.289
(21.3%)
438.718.136
(76.2%)632.744.425 (42.5%)
ICCh_1-251.556
(6.5%)
300.863.846
(33.0%)58.651.670 (10.2%) 359.515.517 (24.2%)
ICCh_3-430.509
(3.9%)
220.097.945
(24.1%)42.363.333 (7.4%) 262.461.279 (17.6%)
ICCh_>=519.251
(2.4%)
197.585.718
(21.6%)35.959.059 (6.2%) 233.544.778 (15.7%)
TOTALE 787.287 912.573.799 575.692.200 1.488.266.000
Distribuzione della spesa farmaceutica ed ospedaliera (valori assoluti) per classi di ICCh – Anno 2010
Nell’attuale analisi trasversale, pur utilizzando il solo anno 2010 (il più recente attualmente disponibile) si evidenzia, ancora una volta, come al crescere dell’indice di Comorbilità di Charlson cresce proporzionalmente l’impegno delle risorse sanitarie
41
Clinical Governance
Per assicurare la qualità e la sicurezza delle prestazioni, i
migliori risultati possibili in salute e l’uso efficiente delle risorse,
vengono impiegate metodologie e strumenti quali le linee
guida ed i profili di assistenza basati su prove di efficacia, la
gestione del rischio clinico, sistemi informativi costruiti a partire
dalla cartella clinica integrata informatizzata, la valorizzazione
del personale e la relativa formazione, la integrazione
disciplinare e multiprofessionale, la valutazione sistematica
delle performance per introdurre innovazioni appropriate ed
con il coinvolgimento di tutti i soggetti, compresi i volontari e la
comunità.
POSSIBILI PROSPETTIVE
Percorsi assistenziali diagnostico-terapeutici
Presa in carico precoce e globale
Continuità dell’assistenza
Alleanza terapeutica
Integrazione tra saperi
Collegamento dei servizi
Appropriatezza nei comportamenti e nell’uso dei
servizi
Umanizzazione e sostegno nell’accesso
Risultati clinici ed economici
Soddisfazione
POSSIBILI PROSPETTIVE
Recommended