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Directives 2007 relatives à l’extravasation
Guide de mise en application
DirectivesDirectives
Table des matières
Directives 2007 relatives à l’extravasation
Introduction aux directives relatives à l’extravasation
Introduction 4
Objectif global 4
Objectifs spécifiques 4
Le rôle de l’infirmier/ière 5
Points essentiels pour comprendre les directives relatives à l’extravasation
Qu’est-ce que l’extravasation ? 6
Types d’extravasation 6
Dans quels cas y a-t-il une extravasation ? 8
Prévalence 8
Facteurs de risque 8
Quelles sont les implications de l’extravasation ? 10
Symptômes initiaux 10
Dommage tissulaire 10
Chirurgie 11
Impact sur le traitement anticancéreux 11
Autres conséquences 11
Comment reconnaît-on une extravasation ? 12
Rapport du patient 12
Evaluation visuelle 13
Contrôle de la ligne de perfusion 13
Distinction entre l’extravasation et autres symptômes 14
Comment prévenir l’extravasation ? 15
Procédures standard 15
Formation 15
Education du patient 16
Sélection de l’équipement 16
Sélection de la veine lors de l’administration périphérique 17
Administration du traitement intraveineux 17
2
33RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Comment prendre en charge l’extravasation ? 19
Procédures et protocoles 19
Prise en charge – étapes initiales 20
Prise en charge – étapes suivantes 21
Antidotes 24
Extravasation d’anthracycline 26
Kit d’extravasation 26
Chirurgie et débridement 26
Documentation et rapports 27
Résumé 29
Annexes 30
Liste de médicaments : agents vésicants, irritants et non vésicants 30
Distinguer l’extravasation des autres symptômes 31
Procédure de sélection de la veine 32
Administration de Savene® (dexrazoxane) 33
Administration de diméthylsulfoxyde 34
Administration d’hyaluronidase 35
Kit d’extravasation 36
Documents spécifiques relatifs à l’extravasation 37
Références 41
Nous désirons remercier les personnes suivantes pour leur contribution à l’élaboration de ces
documents :
Yvonne Wengström OCN, PhD, ex-présidente de la European Oncology Nursing Society (EONS)
Jan Foubert RPN, PhD, maître de conférence en soins infirmiers et obstétrique, Erasmus
Hogeschool, Departement voor gezondheidszorg, Brussel, België
Anita Margulies BSN, RN, infirmière clinique et conférencière, membre du conseil
d’administration de la EONS, Klinik und Poliklinik für Onkologie,
Universitätsspital, Zürich, Suisse
Helen Roe RN, BSc(Hons), infirmière consultante en oncologie / infirmière-chef en
chimiothérapie, North Cumbria Acute Hospitals NHS Trust ; Présidente de
la United Kingdom Oncology Nursing Society (UKONS) North Zone
Chemotherapy Group, Royaume-Uni
Sebastien Bugeia Infirmier en oncologie à l’Institut Gustave Roussy (Villejuif, FRANCE),
membre du conseil d’administration de l’Association Française des
Infirmières d’Oncologie (AFIC).
3
Introduction
Avec plus de 100000 doses de chimiothérapie et au-delà de 1000000 perfusions intraveineuses
(IV) administrées chaque jour de par le monde, la réduction des effets indésirables et
complications de ces procédures revêt une grande importance aussi bien pour les patients que
pour les services de soins de santé où ces procédures ont lieu.
L’extravasation est une condition grave qui mérite une attention particulière de la part des
professionnels des soins de santé impliqués dans l’administration de médicaments par voie
intraveineuse. Ce module d’éducation résume et explique la littérature et les recommandations
les plus récentes sur l’extravasation en milieu hospitalier – depuis la prévention et la
reconnaissance, jusqu’au traitement possible au moyen d’antidotes. Il souligne aussi le rôle clé
que jouent les infirmiers/ières dans le processus de prise en charge du patient.
Ce document a pour but de décrire et d’expliquer la prévention, la reconnaissance et la prise en
charge de l’extravasation en termes généraux. Il ne propose pas de descriptions plus détaillées
des techniques à mettre en œuvre pour obtenir un cathétérisme approprié ou une phlébotomie
adéquate (une aptitude essentielle à la prévention de l’extravasation).
Objectif général
Objectifs spécifiques
Le rôle de l’infirmier/ière
Objectif général
L’objectif général de ces directives est d’aider les infirmiers/ières à comprendre et reconnaître
l’extravasation, et d’améliorer la prévention et la prise en charge générale des extravasations
chez les patients cancéreux.
Objectifs spécifiques
Les objectifs spécifiques sont :
■ Développer les connaissances des infirmiers/ières sur les éléments spécifiques de
l’extravasation :
� Causes et facteurs de risque de l’extravasation
� Caractéristiques et symptômes de l’extravasation
� Différences par rapport à l’inflammation et à d’autres réactions
� Conséquences de l’extravasation
� Mesures de prévention
� L’utilisation d’antidotes dans le traitement de l’extravasation
■ Encourager une prise en charge réussie de l’extravasation
■ Informer les infirmiers/ières des normes actuelles prônées par différentes directives et
différents protocoles
■ Encourager l’adoption de procédures d’extravasation conformes aux directives actuelles
4RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Le rôle de l’infirmier/ière
Les infirmiers/ières font partie des personnes les mieux placées pour reconnaître et prendre en
charge l’extravasation en milieu hospitalier. Les infirmiers/ières qui administrent
quotidiennement les traitements anticancéreux par voie intraveineuse (par voie veineuse
périphérique ou par voie veineuse centrale) sont particulièrement important(e)s dans la prise en
charge de cette complication potentiellement sévère du traitement.
Les infirmiers/ières ont un rôle essentiel à jouer dans l’identification et la prise en charge de
l’extravasation, de même, bien entendu, que dans sa prévention. Pour maintenir la qualité des
soins ayant trait à l’administration de médicaments IV afin de respecter la stratégie
thérapeutique de l’extravasation, ils/elles ont plusieurs devoirs importants à accomplir dans ce
domaine.
Les infirmiers/ières représentent un lien majeur, veillant à ce que l’extravasation soit
correctement prévenue, diagnostiquée et prise en charge là où c’est possible. Leur rôle
d’information et d’encadrement des patients concernant le traitement anticancéreux (et la
nécessité d’être vigilant par rapport au moindre symptôme) est indispensable si l’on veut
réduire l’incidence de l’extravasation.
Ce module aborde le rôle de l’infirmier/ière dans la prise en charge de l’extravasation et met en
exergue les informations et les éléments qui aideront les infirmiers/ières à accomplir ce rôle plus
efficacement.
5RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Qu’est-ce que l’extravasation ?
Au sens général, l’extravasation fait référence au processus par lequel une substance (par ex. un
liquide, un médicament) se répand dans le tissu environnant.1 En termes de traitement
anticancéreux, l’extravasation se définit comme la fuite accidentelle depuis le compartiment visé
(la veine) dans le tissu environnant.2 Habituellement, l’extravasation se produit lorsque un
médicament administré par voie intraveineuse (IV) passe du vaisseau sanguin dans le tissu
avoisinant les vaisseaux sanguins et au-delà.1–4
Une définition plus large de l’extravasation inclut la lésion qui s’ensuit. En fonction de la
substance qui se répand dans le tissu, le degré de la lésion peut aller d’une réaction cutanée très
légère à une nécrose sévère.4
Types d’extravasation
Types d’extravasation
L’extravasation peut être classifiée selon la réaction causée par la substance qui passe dans le
tissu environnant. De multiples médicaments ont été classifiés sur la base du type de réaction
qu’ils induisent ; toutefois, dans le cadre de ce module, nous nous référerons uniquement aux
traitements anticancéreux. Il importe de noter cependant que les traitements anticancéreux ne
sont pas les seuls médicaments capables de causer des dommages en cas d’extravasation et que
les traitements non destinés à combattre le cancer (par ex. l’aminophylline, les solutions à base
de calcium, le glucose hypertonique, la phénytoïne, la nutrition parentérale totale, les produits
de contraste pour radiographie) peuvent être aussi destructeurs.5
LLeess mmééddiiccaammeennttss aannttiiccaannccéérreeuuxx ppeeuuvveenntt êêttrree rreeggrroouuppééss eenn 33 ggrraannddeess ccaattééggoorriieess sseelloonn lleeuurr
ppootteennttiieell ddee ddoommmmaaggee ttiissssuullaaiirree eenn ccaass dd’’eexxttrraavvaassaattiioonn ::33
■ Agents non vésicants
■ Agents irritants
■ Agents vésicants
Les agents non vésicants ne provoquent pas d’ulcération. En fait, lorsqu’ils se répandent, il est
rare qu’ils produisent une réaction aiguë ou progressent vers une nécrose. 3 Les agents irritants,
en revanche, ont tendance à induire une douleur au et autour du site d’injection, ainsi que le
long de la veine. Ils peuvent parfois causer une inflammation. Certains agents irritants sont aussi
susceptibles d’induire une ulcération, mais uniquement si une quantité importante du
médicament s’est répandue dans le tissu.3
6RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Les agents vésicants sont des médicaments susceptibles d’engendrer la formation d’ampoules
et une ulcération et qui, à défaut de traitement, peuvent conduire à des effets indésirables
plus sévères de l’extravasation, tels qu’une destruction tissulaire et une nécrose.3 Ces
médicaments peuvent aussi être subdivisés en sous-catégories selon le mécanisme par lequel ils
causent des dommages, ce qui importe également puisque ce mécanisme affecte la stratégie
thérapeutique.3
■ Agents se liant à l’ADN : Ces médicaments sont absorbés localement et pénètrent dans les
cellules, ils se lient aux acides nucléiques (c’est-à-dire l’ADN) et provoquent la mort de la
cellule. Après la mort cellulaire, ils peuvent à nouveau être libérés pour détruire les cellules
non cancéreuses. Les agents se liant à l’ADN sont répartis en 3 catégories :3
� Anthracyclines
� Agents alkylants
� Autres
■ Agents ne se liant pas à l’ADN : Ces médicaments induisent la mort des cellules cancéreuses
par des mécanismes autres que la liaison à l’ADN. Ils peuvent être répartis en 2 groupes :3
� Vinca-alcaloïdes
� Taxanes
Pour une liste complète des agents vésicants (y compris des sous-catégories) irritants et non
vésicants, veuillez vous référer à l’Annexe 1.
7RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Dans quels cas y a-t-il une extravasation ?
En situation idéale, l’extravasation d’agents anticancéreux vésicants ne devrait jamais se
produire. Malgré les nombreuses mesures de précaution mises en place, une extravasation
accidentelle est toujours possible, tant par voie périphérique que centrale.
Prévalence
Facteurs de risque
Prévalence
L’extravasation n’est pas aussi rare que certains peuvent l’imaginer. Les experts en oncologie
estiment qu’elle représente 0,5% à 6,0% des événements indésirables associés au traitement.4
Toutefois, si l’on considère que les événements indésirables sont assez fréquents dans
le traitement anticancéreux, le nombre absolu d’extravasations qui ont lieu est significatif.6
Les données relatives à l’extravasation après une administration par voie veineuse centrale sont
plus limitées. Une étude à petite échelle a révélé une fréquence d’extravasation de 6%.4
Facteurs de risque
Certaines extravasations résultent d’une erreur, notamment dans la procédure d’administration
IV.4,7 Cependant, les patients qui reçoivent ces traitements anticancéreux ont de multiples
facteurs de risque qui rendent la perfusion IV très difficile. Par exemple, les patients cancéreux –
qui tendent à avoir des veines minces, fragiles et mobiles - impliquent un risque plus important
d’extravasation que la population générale.4
Outre les facteurs liés à la procédure et au patient, divers facteurs associés à l’équipement/au
matériel utilisé, à la prise simultanée d’autres médicaments et aux traitements proprement dits
peuvent également accroître la probabilité d’une extravasation. Voici quelques-uns des facteurs
les plus fréquents qui peuvent augmenter le risque d’extravasation :4,8-10
■ Facteurs inhérents au patient
� Petites veines (par ex. bébés et jeunes enfants)
� Veines fragiles (par ex. sujets âgés et patients cancéreux)
� Veines dures, sclérosées
� Veines mobiles
� Circulation perturbée (par ex. cathéter situé le long d’une mastectomie, d’un lymphœdème)
� Veine cave obstruée (une pression veineuse accrue peut engendrer une fuite)
� Conditions préexistantes (diabète, conditions circulatoires périphériques telles que le
syndrome de Raynaud, dommage causé par des rayons)
� Obésité
8RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
■ Difficultés à rapporter des symptômes précocement
� Incapacité de rapporter une douleur/un inconfort (par ex. patient sous sédatifs, confus)
� Diminution de la sensation (par ex.suite à une neuropathie,un diabète,une maladie vasculaire
périphérique)
■ Procédure de cathétérisme et de perfusion
� Personnel non formé ou inexpérimenté
� Multiples tentatives de cathétérisme
� Site de cathétérisme défavorable (par ex. dos de la main vs. avant-bras, près de l’os)
� Injection en bolus
� Pression élevée
■ Equipement
� Aiguille à ailettes
� Format et type de cathéter
■ Traitement
� Aptitude à se lier directement à l’ADN
� Aptitude à tuer les cellules réplicantes
� Aptitude à causer une dilatation tissulaire ou vasculaire
� pH
� Osmolalité
� Caractéristiques du solvant
9RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Quelles sont les implications de l’extravasation ?
D’une manière générale, il faut éviter l’extravasation. Même les patients qui n’évoluent pas vers
un dommage tissulaire ulcératif ou nécrotique peuvent subir une douleur ou un inconfort, ainsi
que des conséquences indirectes comme un arrêt du traitement ou une hospitalisation pour la
prise en charge de l’extravasation.3,4 Ce chapitre traite des symptômes spécifiques de
l’extravasation et de leurs conséquences dans un sens plus large.
Symptômes initiaux
Dommage tissulaire
Chirurgie
Impact sur le traitement anticancéreux
Autres conséquences
Symptômes initiaux
Les symptômes initiaux de l’extravasation apparaissent immédiatement après que le vaisseau
sanguin ait été percé. En fonction de l’agent et du patient, l’extravasation peut s’accompagner
d’un inconfort ou d’une douleur légère à intense. Les patients décrivent souvent la douleur
comme une sensation de brûlure.4
La douleur peut être suivie, après quelques heures, d’un érythème et d’un oedème près du site
d’injection.3 De plus, on peut observer une décoloration ou une rougeur de la peau à proximité
du site.4
Les symptômes initiaux d’une extravasation sont toutefois subtils et peuvent être similaires pour
l’extravasation de différents agents (soit irritants ou vésicants). L’évolution à partir de ces
symptômes initiaux peut néanmoins différer sensiblement selon qu’il s’agit d’agents irritants ou
vésicants, particulièrement en ce qui concerne le dommage tissulaire permanent.3
Dommage tissulaire
Les agents vésicants ont, par définition, le potentiel d’engendrer un dommage tissulaire en cas
d’extravasation à partir de la veine. Tout comme pour les symptômes initiaux, l’étendue du
dommage tissulaire peut varier nettement entre les différents schémas thérapeutiques et
patients.4
La destruction tissulaire causée par la fuite d’agents vésicants dans le tissu environnant peut
être de nature progressive, et peut s’opérer assez lentement en n’engendrant qu’une légère
douleur. L’induration ou la formation d’un ulcère n’est en aucun cas un phénomène immédiat vu
qu’elle prend du temps à se développer.5 En général, le dommage tissulaire commence par
l’apparition d’une inflammation et d’ampoules au ou à proximité du site d’injection.
10RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
En fonction du médicament et d’autres facteurs, on peut évoluer vers une ulcération et ensuite,
dans certains cas, vers la nécrose du tissu local.5 La nécrose peut occasionnellement être à ce
point sévère que la fonction dans la zone affectée ne peut être rétablie et qu’il faut recourir à
une intervention chirurgicale.5
Si l’extravasation se produit dans l’avant-bras, le dommage tissulaire inclut un dommage cutané
et sous-cutané. Si l’extravasation a lieu à proximité d’un nerf, d’un ligament ou d’un tendon, le
dommage peut s’étendre jusqu’à ce tissu et avoir un impact sur la sensation et la fonction.11
Chirurgie
Si on ne reconnaît pas et on ne prend pas en charge suffisamment vite une extravasation d’un
agent vésicant, le dommage tissulaire peut devenir tellement sévère qu’un débridement
chirurgical et une intervention de chirurgie plastique (incluant éventuellement une greffe de
peau) peuvent s’avérer nécessaires.5 Dans le cas où l’extravasation affecte des nerfs, des
ligaments ou des tendons, le dommage peut requérir une intervention chirurgicale plus
importante.4
D’après les estimations, un tiers des extravasations d’un agent vésicant entraînent une
ulcération. Cette ulcération, associée à la douleur et à la nécrose, peut être une indication pour
une intervention chirurgicale.5,12
Impact sur le traitement anticancéreux
La plupart des protocoles d’extravasation exigent l’arrêt immédiat de l’administration du
médicament, suivi de mesures pour éviter que le médicament anticancéreux se répande plus
loin dans le tissu.8,13–16 En conséquence, l’administration du traitement anticancéreux peut être
reportée jusqu’à la résolution complète de l’extravasation.
Certaines directives se penchent spécifiquement sur le problème de la reprise du traitement
anticancéreux IV et recommandent l’établissement d’un site d’administration IV dans un autre
membre.13 Cependant, la plupart des directives n’évoquent pas spécifiquement cette
procédure.8,14–16
Autres conséquences
Outre les conséquences physiques, l’extravasation peut entraîner un séjour plus long à l’hôpital,
davantage de consultations et une allongement de la durée du suivi ; la nécessité de séances de
kinésithérapie ; des coûts de traitement élevés ; des conséquences psychologiques (par ex.
chagrin, anxiété) ; et même la perte de salaire.4 Par ailleurs, il n’est pas rare que les hôpitaux et
leur personnel soient poursuivis en justice à cause d’une extravasation.5
Tous ces facteurs contribuent à la sévérité d’une extravasation et peuvent alourdir le tribut payé
par le patient, sa famille et le système des soins de santé. L’un des objectifs prioritaires des
protocoles et directives ayant trait à l’extravasation est d’apprendre aux professionnels de la
santé à éviter des complications sérieuses et à prévenir les extravasations avant que les patients
ne nécessitent une intervention chirurgicale.
11RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Comment reconnaît-on une extravasation ?
L’extravasation doit impérativement être reconnue et diagnostiquée à un stade précoce. La
manière la plus efficace de reconnaître et de détecter une extravasation précocement est d’être
vigilant et de réagir au moindre signe ou symptôme. De nombreux signes et symptômes
évocateurs peuvent être détectés par le biais du rapport du patient, d’une simple évaluation
visuelle du site d’injection, et d’un contrôle rigoureux du dispositif d’administration IV. Ensuite,
une fois que l’on a suspecté une extravasation, il sera aussi important d’exclure d’éventuelles
autres symptômes telles qu’une réaction inflammatoire.4,7
La qualité de l’évaluation par l’infirmier/ière au moment de l’administration peut contribuer
sensiblement à minimiser la fréquence et la sévérité étant donné que les retards dans la
reconnaissance et le traitement des extravasations causées par des agents vésicants
augmentent la probabilité de développement d’un dommage tissulaire et d’une nécrose.4,17
Sachant que l’extravasation peut avoir des conséquences graves, un second avis est toujours
recommandé. Si vous avez le moindre doute, arrêtez et demandez de l’aide.
Rapport du patient
Evaluation visuelle
Contrôle de la ligne de perfusion
Distinction entre l’extravasation et autres symptômes
Rapport du patient
Les patients doivent connaître les effets secondaires possibles des traitements qu’ils reçoivent.
En cas d’extravasation, les patients doivent être informés des complications potentielles et être
vigilants vis-à-vis de la moindre douleur/sensation au site d’administration. Les patients doivent
savoir qu’ils peuvent rapporter toute sensation bizarre dès qu’elle se manifeste, de sorte que
l’équipe de soins puisse tenir compte de ces symptômes.
Les principaux symptômes rapportés par les patients pour juger de la présence d’une
extravasation se rapportent à la sensation autour du site d’injection – ou, dans le cas d’une
administration par voie centrale, autour du dispositif d’administration et alentours.
Habituellement, ces symptômes incluent :8,18
■ Douleur
■ Gonflement
■ Rougeur
■ Inconfort
■ Sensation de brûlure
■ Sensation cuisante
■ Autres changements aigus au site d’extravasation
Aucun de ces symptômes ne confirme obligatoirement la présence d’une extravasation, mais il
convient de les traiter avec soin et d’opérer un examen ultérieur, notamment en testant
l’adéquation de la perfusion par un retour sanguin. De plus, il y a lieu de comparer les plaintes et
signes et symptômes d’autres diagnostics possibles.
12RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Evaluation visuelle
Même s’ils n’excluent en aucun cas une extravasation, les signes visuels apportent une
confirmation utile du rapport du patient en cas de suspicion d’une extravasation. Les signes les
plus courants, qui se manifestent au ou autour du site d’administration – ou, dans le cas d’une
administration par voie centrale, autour du dispositif d’administration et dans la région
environnante - incluent :8,18,19
■ Premiers symptômes
� Gonflement/œdème
� Rougeur/érythème
■ Symptômes ultérieurs
� Inflammation
� Induration
� Formation d’ampoules
Il importe de noter que bon nombre de ces symptômes ne se développent pas immédiatement
après la perfusion. L’induration et la formation d’ampoules, en particulier, ont tendance à
apparaître plus tard dans le processus d’extravasation. C’est pourquoi, un contrôle minutieux du
site devrait avoir lieu pendant la perfusion et quelques temps après.7
Contrôle de la ligne de perfusion
Mis à part le rapport du patient et les symptômes visibles de l’extravasation, il est possible de
déterminer la présence éventuelle d’une extravasation en contrôlant la ligne de perfusion
proprement dite. La vérification de la ligne devrait aider à confirmer toute suspicion
d’extravasation (par voie périphérique ou centrale).
Les signes d’extravasation inhérents au cathéter englobent :8,18
■ Résistance accrue lors de l’administration de médicaments par voie IV
■ Perfusion lente ou difficile
■ Changement dans le flux de perfusion
■ Retour sanguin à partir du cathéter insuffisant ou inexistant
Vérifiez la présence d’un retour sanguin lors de l’insertion de l’aiguille. Si l’aiguille se trouve dans
la lumière de la veine, vous devriez remarquer un retour sanguin. Si tel est le cas, le cathéter peut
être glissé délicatement en position, prêt à arrêter à la moindre résistance.
Un bref retour sanguin peut être observé lorsque l’aiguille passe à travers la lumière de la veine,
puis au-delà de l’autre paroi. Cependant, le retour s’interrompra une fois que l’aiguille sera
ressortie de la paroi veineuse postérieure.20 Le cas échéant, l’aiguille a traversé la lumière et le
produit injecté sera administré directement dans le tissu environnant. Il convient alors de retirer
le cathéter et de recommencer la procédure en utilisant une autre veine, si nécessaire une veine
située au-dessus du site original (plus près du coeur).7
13RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Distinction entre l’extravasation et autres symptômes
La distinction de l’extravasation par rapport à d’autres réactions locales est une étape
importante dans le diagnostic. Initialement, la distinction peut s’avérer très difficile et requérir
un jugement clinique averti. La maîtrise des différents symptômes augmente la probabilité d’un
traitement approprié. En cas d’extravasation, ceci implique que les interventions et la prise en
charge débuteront à un stade précoce et contribueront à prévenir certaines des conséquences
les plus graves associées à l’extravasation.4,8
Parmi les situations qui ressemblent à une extravasation, citons :4,7,8,18
■ Réaction inflammatoire
■ Irritation vasculaire
■ Choc veineux
■ Phlébite
■ Hypersensibilité
Les principales différences entre l’extravasation et ces situations ont trait à la nature et au
moment des plaintes du patient, au type et à l’étendue de l’érythème et à la présence et la
localisation d’un gonflement.4,8 Vous trouverez à l’Annexe 2 un guide décrivant les symptômes et
les différences entre les conditions habituellement associées à la perfusion IV.
14RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Comment prévenir l’extravasation ?
L’approche la plus importante pour minimiser les conséquences d’une extravasation est la
prévention.12 Les professionnels de la santé impliqués dans la manipulation et l’administration
de traitements IV anticancéreux devraient se familiariser avec les procédures et protocoles en
vigueur au niveau local et assimiler les mesures de précaution indispensables pour éviter une
extravasation et les lésions qui en résultent.
Si l’on adopte cette approche rigoureuse et systématique, il est possible de prévenir la majorité
des épisodes d’extravasation.21 Les prochains paragraphes prodiguent des conseils sur les
bonnes pratiques et peuvent aider à prévenir l’extravasation et à en minimiser les lésions.
Procédures standard
Formation
Education du patient
Sélection de l’équipement
Sélection de la veine dans l’administration périphérique
Administration du traitement intraveineux
Procédures standard
Les politiques et protocoles adoptés au niveau local et axés sur la prévention, l’identification des
risques, le diagnostic et la prise en charge de l’extravasation constituent l’une des meilleures
manières de combattre l’extravasation en milieu hospitalier. Les protocoles devraient être
spécifiques à chaque médicament et mis au point avec la contribution de l’ensemble de l’équipe
de soins impliquée.
Si ces protocoles existent déjà, il faut tout mettre en oeuvre pour les rendre accessibles à toutes
les personnes qui en ont besoin (c’est-à-dire les professionnels de la santé impliqués dans
l’administration de traitements IV anticancéreux)22 A défaut de protocoles, il faut s’efforcer de
documenter de manière formelle les procédures locales ayant trait aux extravasations.
Il y a divers exemples de politiques et de protocoles existants ; certains sont même accessibles
en ligne (voir références).2,13–16
Formation
Comme déjà mentionné plus haut, les politiques et protocoles adoptés au niveau local sont très
importants pour garantir la qualité de soins des patients cancéreux. Autant que la mise à
disposition de ces documents, une formation active des membres du personnel concernés, à
l’inclusion des médecins, aiderait à maintenir un niveau de qualité des soins conformément
élevé.18 Il faudrait inciter l’ensemble du personnel à parcourir régulièrement la littérature
pertinente sur la manipulation des agents cytotoxiques et sur les nouveaux agents, et à le faire
dans le cadre de leur formation permanente.22
15RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Les personnes impliquées dans l’administration de traitements IV anticancéreux devraient être
formées aux techniques de perfusion IV et aux politiques locales en termes d’organisation :18
■ Accès veineux
■ Evaluation de la veine
■ Administration de la chimiothérapie
■ Prise en charge de l’extravasation
■ Prise en charge de l’hypersensibilité, etc.
Education du patient
Dans le cas de l’extravasation, la communication avec le patient est extrêmement importante
étant donné qu’on compte sur lui pour rapporter les symptômes essentiels au dépistage d’une
extravasation.
Il faut s’adresser au patient dans un langage positif et l’informer à propos de la nature du
traitement anticancéreux qu’il reçoit et de la réelle possibilité d’effets indésirables. Il faut l’inviter
à rapporter tout changement de sensation, toute sensation cuisante ou brûlante, même si ces
signes lui paraissent anodins. Un patient correctement informé peut ensuite aider à reconnaître
l’extravasation de manière précoce et il faut toujours rester à son écoute.11
Par ailleurs, il convient de former le personnel à répondre aux besoins d’information du patient
dans le cadre des soins anticancéreux, par exemple en prodiguant les informations de manière
positive plutôt que négative : “XXX est un effet indésirable possible, mais nous ne pouvons pas
prédire votre réaction ; la plupart des patients prennent ces médicaments et les tolèrent bien.”11
Sélection de l’équipement
Le choix de l’équipement/du matériel d’administration du traitement anticancéreux est
important si l’on veut minimiser le risque d’extravasation. Parmi les éléments à prendre en
compte, il y a le format et le type de cathéter, et le choix entre un dispositif d’administration
sous-cutanée ou par voie centrale.
En général, le but est de choisir une aiguille qui ait le moins de chances de se déloger et qui
permette au sang de circuler alentours. En principe, on conseille d’utiliser le cathéter du plus
petit calibre dans la veine la plus large possible. Les recommandations spécifiques incluent :4,7,12,20
■ L’utilisation d’un cathéter en plastique de petit calibre (1,2–1,5 cm de long)
■ Pour l’accès périphérique, un cathéter court, flexible, en polyéthylène ou en Téflon
■ Utilisez un pansement transparent pour sécuriser le cathéter – afin de permettre une
inspection constante
■ Sécurisez la ligne de perfusion, mais ne la recouvrez jamais d’un bandage (le point d’insertion
doit toujours être visible)
16RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Sélection de la veine dans l’administration périphérique
Le choix de la veine pour la perfusion est un élément tout aussi important pour prévenir une
extravasation. Sélectionner la veine la plus large, la plus souple et la plus flexible est la meilleure
façon d’éviter les complications.9 Voici quelques directives générales :8,12,18
■ Essayez d’utiliser l’avant-bras, pas le dos de la main
■ Evitez les veines trop petites ou fragiles
■ Evitez d’insérer le cathéter dans un membre présentant un lymphœdème ou une faiblesse
neurologique
■ Evitez les veines situées près d’articulations, de tendons, de nerfs ou d’artères
■ Evitez la fosse antécubitale (zone près du coude)
Pour un aperçu plus détaillé concernant la sélection de la veine, nous vous renvoyons à l’Annexe 3.
Si une première tentative d’insertion du cathéter a échoué, la seconde insertion doit se faire si
possible au-dessus du site original (plus près du coeur). En général, on déconseille d’administrer
des médicaments cytotoxiques en dessous d’un précédent site de ponction.7
Administration du traitement intraveineux
Outre la sélection minutieuse de l’équipement et de la veine pour l’administration du traitement
IV anticancéreux, il y a plusieurs mesures de précaution à respecter pendant la perfusion pour
réduire le risque d’extravasation.8,12,18,22
Instauration du traitement IV : 8,12,18,22
■ Familiarisez-vous avec les recommandations des fabricants pour l’administration de chaque
traitement
■ Diluez les médicaments en respectant les concentrations recommandées et administrez-les à
la vitesse appropriée
■ Vérifiez le retour sanguin depuis le cathéter ou le dispositif d’administration par voie centrale
avant de procéder à l’administration
■ Avant d’administrer le traitement, rincez la ligne avec une solution saline (chlorure de sodium
à 0,9 %) ou à base de glucose 5 % (et répétez cette opération entre les perfusions)
■ Veillez à ce que le cathéter soit bien sécurisé pendant l’administration des médicaments – il
faut utiliser un pansement approprié (par ex. IV OPSITE 3000, VecaFix ou Tegaderm IV)
■ Ne recouvrez jamais le point d’insertion (recouvrez le site du cathéter avec un bandage)
■ En cas de doute, recommencez l’insertion d’un autre cathéter.
Surveillance du traitement IV :8,12,18
■ Faites attention à d’éventuels signes de gonflement, inflammation, rougeur et douleur autour
du site du cathéter pendant l’administration de médicaments IV.
■ Contrôlez le retour sanguin à partir du cathéter lors de l’administration d’agents vésicants
■ Interrogez le patient sur d’éventuels symptômes (par ex. chaleur, douleur et gonflement
pendant l’administration)
■ N’autorisez pas les patients qui reçoivent des perfusions intraveineuses d’agents vésicants à
quitter la pièce.
17RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Considérations concernant les agents vésicants :8,12
■ Si possible, donnez toujours les agents vésicants dans un cathéter qui a été inséré
récemment.
■ Chez les patients qui reçoivent par voie périphérique des doses répétées de médicaments
potentiellement néfastes, il importe de changer régulièrement le cathéter de place – tous les
deux à trois jours (selon les recommandations en vigueur dans l’hôpital)
■ Considérez l’ordre des perfusions – essayez d’administrer les traitements de façon à ce que
les agents vésicants présentent le moindre risque pour le patient
■ Si l’accès veineux est très difficile, il y a lieu d’envisager l’utilisation d’un dispositif
d’administration par voie centrale. Ceci peut réduire le risque d’extravasation
■ En aucun cas on ne peut utiliser une aiguille à ailettes pour la perfusion d’un traitement de
chimiothérapie.
18RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Comment prendre en charge l’extravasation ?
En présence d’une extravasation, la prévention d’une lésion grave et d’un dommage tissulaire
devient l’objectif principal des personnes assurant la prise en charge du patient. Une
intervention rapide est importante pour limiter les dommages causés par le médicament
extravasé.22 D’une manière générale, la prise en charge de l’extravasation inclut la détection
(abordée sous la rubrique “Comment reconnaît-on une extravasation ?”), l’analyse et l’action.23
Procédures et protocoles
Prise en charge – étapes initiales
Prise en charge – étapes suivantes
Antidotes
Extravasation d’anthracycline
Kit d’extravasation
Chirurgie et débridement
Documentation et rapports
Procédures et protocoles
Autant les procédures et protocoles adoptés au niveau local jouent un rôle clé dans la
prévention de l’extravasation, autant ils sont essentiels dans la reconnaissance et la prise en
charge précoces de l’extravasation et dans la prévention d’un dommage tissulaire sérieux. Si ces
protocoles existent déjà, il faut tout mettre en œuvre pour les rendre accessibles à toutes les
personnes qui en ont besoin (c’est-à-dire les professionnels de la santé impliqués dans
l’administration de traitements IV anticancéreux).22 A défaut de protocoles, il faut s’efforcer de
documenter de manière formelle les procédures locales ayant trait aux extravasations.
Tous les professionnels de la santé impliqués dans l’administration de traitements IV
anticancéreux doivent absolument être conscients :22
■ de la politique en matière d’extravasation
■ du contenu et de l’emplacement du kit d’extravasation et du kit de remplacement
De nombreux exemples de politiques et de protocoles existants sont disponibles en ligne.2,13–16
19RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Prise en charge – étapes initiales
Les interventions spécifiques dépendent de la nature du médicament, de la quantité de
médicament extravasé et de l’endroit où il s’est répandu.3 Tout retard dans la reconnaissance et
le traitement peut accroître le risque de nécrose tissulaire.
Si l’on soupçonne une extravasation, le traitement devrait débuter le plus vite possible étant donné
qu’une instauration du traitement dans les 24 heures peut réduire le dommage tissulaire.
Cependant, il arrive que l’extravasation ne soit apparente que 1 à 4 semaines après l’administration.3
Quelle que soit la nature du médicament, en cas de suspicion d’une extravasation, la réponse
initiale est toujours la même. La première chose à faire est de limiter la quantité de médicament
qui se répand dans le tissu environnant.13–16,22 En fonction de l’hôpital ou du centre qui vous
emploie, il y aura certaines démarches et procédures à respecter avant d’intervenir (par ex.
obtenir la signature d’un médecin sur le protocole d’extravasation).
En général, la première intervention consiste à arrêter la perfusion, à aspirer le plus possible de
perfusat, à marquer le site et ensuite à retirer le cathéter (tout en continuant à aspirer à partir du
site d’extravasation). Surélevez le membre touché et administrez un analgésique si nécessaire.8,15
Si possible, prenez une photo numérique du site d’extravasation. Ensuite, en fonction du
médicament administré, il convient de suivre le protocole adéquat pour déterminer les étapes
suivantes. La Figure 1 donne un exemple de protocole.
Figure 1. Prise en charge de l’extravasation.8
NOTE : Les étapes 8 et suivantes apparaissent aux Figures 3, 4 et 5, et dépendent de la nécessité,
soit d’une Localisation et neutralisation, soit d’une Dispersion et dilution. Vous découvrirez plus
loin comment déterminer la marche à suivre.
20RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Etape 1 Arrêtez la perfusion immédiatement. NE retirez PAS le cathéter à ce stade.
Etape 2 Déconnectez la perfusion (pas le cathéter/l’aiguille).
Etape 3 Laissez le cathéter/l’aiguille en place et essayez d’aspirer le plus possible demédicament dans le cathéter avec une seringue 10 mL. Evitez d’appliquer unepression manuelle directe sur le site d’extravasation suspectée.
Etape 4 Marquez la zone touchée et prenez des photos numériques du site.
Etape 5 Retirez le cathéter/l’aiguille.
Etape 6 Prenez le kit d’extravasation (si disponible), avertissez le médecin de garde etdemandez conseil à l’équipe de chimiothérapie ou au staff médical.
Etape 7 Administrez un analgésique si nécessaire. Complétez la documentation requise.
Prise en charge – étapes suivantes
A partir de ce point, la nature du traitement prescrit par le médecin reponsable ou la politique
en vigueur dans l’hôpital est tributaire du médicament extravasé. La Figure 2 illustre la décision
quant à la marche à suivre en ce qui concerne les traitements individuels.
Figure 2. Choisir le traitement approprié.8
Si le médicament est un agent non vésicant, l’application d’une simple compresse froide et
l’élévation du membre peuvent suffire pour limiter le gonflement, etc.8 Par contre, l’extravasation
d’un agent vésicant nécessite plusieurs étapes et diffère en fonction des différentes classes de
médicaments. Il y a deux approches pour limiter les dommages causés par l’extravasation : la
localisation et neutralisation ; ou la dispersion et dilution.8
Stratégie de localisation et de neutralisation (Figure 3) :8
■ Utilisez des compresses froides pour limiter la propagation du perfusat. On a longtemps
pensé que le froid limitait la propagation par vasoconstriction. Des études menées sur des
animaux ont cependant révélé que le froid prévient la propagation par un autre mécanisme
que la vasoconstriction – qui pourrait être une réduction de l’absorption du médicament par
les cellules à des températures inférieures.
■ Considérez l’utilisation d’antidotes pour contrecarrer l’effet vésicant.
21RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Choisissez le traitement approprié:
AmsacrineActinomycine D
CarmustineDacarbazine
DaunorubicineDoxorubicine
EpirubicineIdarubicine
Mitomycine CMustine
Streptozotocine
VinblastineVincristineVindésine
Vinorelbine
AminophyllineSolutions calciques
Glucose hypertoniquePhénytoïne
NPTProduits de contraste pour radiographie
Localiser et neutraliser Disperser et diluer
Figure 3. Localiser et neutraliser.8
NOTE :Les étapes initiales jusqu’à l’ETAPE 7 sont décrites à la Figure 1.
*Pour une liste détaillée des anthracyclines, veuillez consulter l’Annexe 1
22RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Etape 8 – LOCALISEZAppliquez un ‘cold pack’ sur la zone affectée durant 20 minutes 4 fois par jour,ce pendant 1—2 jours.
ETAPE 10Retirez le cathéter (servant à l’administration de l’antidote) après avoir euconfirmation que plus aucun antidote ne sera prescrit ou donné.
Etape 9 – NEUTRALISEZNeutralisez le médicament en utilisant l’antidote spécifique (si disponible). L’antidotedoit être administré conformément aux directives spécifiques du fabricant.
(N.B. Seules les anthracyclines*, la mitomycine C et la mustine ont des antidotesspécifiques – pour les médicaments n’ayant pas d’antidotes, passez l’étape 9)
ETAPE 11Surélevez le membre.
ETAE 12Documentez l’incident à l’aide du formulaire de documentation sur l’extravasation.
ETAPE 13Veuillez à un suivi approprié du patient.
LOC
ALI
SE
R E
T N
EU
TR
ALI
SE
R
Stratégie de dispersion et de dilution (Figure 4) :8
■ Convient pour l’extravasation de vinca-alcaloïdes
■ Utilisez des compresses chaudes pour accélérer la vasodilatation et favoriser le flux sanguin
dans les tissus, permettant ainsi au perfusat de se propager.
■ Considérez l’utilisation d’hyaluronidase pour diluer le perfusat.
Figure 4. Disperser et diluer.8
NOTE : Les étapes initiales jusqu’à l’ETAPE 7 sont décrites à la Figure 1.
En outre, des mesures peuvent être prises pour limiter l’inflammation, l’inconfort et la douleur.22
■ L’utilisation d’une solution saline de rinçage pourrait également être envisagée, mais cette
approche requiert l’avis d’un spécialiste
■ Des corticostéroïdes peuvent être administrés pour traiter l’inflammation – même s’il y a peu
de preuves justifiant leur utilisation dans le cas d’une extravasation
■ Des antihistaminiques et des analgésiques peuvent s’avérer utiles pour soulager la douleur et
d’autres symptômes.
Si le perfusat est un agent non vésicant, la procédure est identique pour localiser et neutraliser,
mais elle n’implique pas d’antidotes.8 La Figure 5 décrit les différentes étapes à suivre en cas
d’extravasation d’agents non vésicants.
Il importe de noter qu’au-delà des mesures décrites ici, malheureusement la prise en charge de
l’extravasation n’est pas bien standardisée faute de preuves documentées. Dès lors,
l’extravasation requiert souvent le recours à un spécialiste.
23RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
ETAPE 8 – DISPERSEZAppliquez une compresse chaude sur la zone affectée durant 20 minutes 4 fois parjour, ce pendant 1—2 jours.
ETAPE 10Documentez l’incident à l’aide du formulaire de documentation sur l’extravasation.
ETAPE 9 – DILUEZDonnez plusieurs injections sous-cutanées de 150–1500 UI d’hyaluronidase diluéesdans 1 mL d’eau stérile autour du site d’extravasation pour diluer le perfusat.
ETAPE 11Veuillez à un suivi approprié du patient.
DIL
UER
ET
DIS
PE
RS
ER
Figure 5.Traitement pour les agents non vésicants.8
Antidotes
Les antidotes sont des agents que l’on applique sur ou injecte dans la zone d’extravasation pour
contrecarrer l’effet des agents perfusés – habituellement des agents vésicants. Ils constituent un
composant majeur des stratégies de “localisation et neutralisation” et de “dispersion et dilution”.
Par exemple, Savene® (dexrazoxane) peut aider à neutraliser les anthracyclines, tandis que
l’hyaluronidase contribue à faciliter la dilution des vinca-alcaloïdes dans les tissus environnants.
A condition d’être utilisés de manière appropriée et pour le perfusat approprié, ils peuvent aider
à prévenir l’évolution vers une ulcération, la formation d’ampoules et une nécrose. Les preuves
justifiant l’utilisation de différents antidotes étant souvent peu concluantes et leur
administration doit être bien évaluée.
Les antidotes actuellement disponibles pour le traitement de l’extravasation (et leur mécanisme
d’action) incluent :12,24–28
■ Savene® (dexrazoxane) : Le seul antidote enregistré pour les anthracyclines, inhibe l’ADN
topo-isomérase de type II, qui est la cible de la chimiothérapie par anthracycline, bloquant
l’enzyme de façon à ce qu’elle ne soit plus affectée par les anthracyclines et que le dommage
cellulaire soit évité.
■ Diméthylsulfoxyde (DMSO) : Prévient l’ulcération : grâce à la propriété de captation de
radicaux libres.
■ Thiosulfate de sodium : Prévient l’alkylation et la destruction qui s’ensuit du tissu sous-cutané
en fournissant un substrat d’alkylation.
■ Hyaluronidase : Détruit l’acide hyaluronique (“ciment”) dans les tissus conjonctifs/mous,
permettant la dispersion du médicament extravasé, réduisant ainsi la concentration de l’agent
dommageable et augmentant son absorption.
24RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
ETAPE 8Surélevez le membre.
ETAPE 10Documentez l’incident à l’aide du formulaire de documentation sur l’extravasation.
ETAPE 9Considérez l’application d’un ‘cold pack’ si des symptômes locaux apparaissent.
ETAPE 11Veuillez à un suivi approprié du patient.
NO
N-V
ES
ICA
NT
S
Tableau 1. Utilisation d’un antidote après une extravasation.12*
*Pour une liste détaillée des agents vésicants, voir Annexe 1
25RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Médicamentextravasé
Antidote suggéré Niveau de preuve Recommandation
Anthracyclines Savene®
(dexrazoxane)
Son efficacité dans
l’extravasation
d’anthracycline vérifiée par
biopsie a été confirmée par
plusieurs études cliniques
3 jours de traitement par
Savene®: 1000 mg/m2 IV
le plus vite possible (dans
les 6 heures) après
l’extravasation le jour 1 ;
1000 mg/m2 le jour 2 ; et
500 mg/m2 le jour 3.
Voir Annexe 4 pour plus
de détails.
Anthracyclines DMSO topique (99%) Suggéré comme antidote
possible par de
nombreuses sources dans
la littérature. A défaut de
preuves, un examen plus
approfondi s’impose.
Appliquer localement
le plus vite possible.
Répéter toutes les 8 heures
pendant 7 jours.
Voir Annexe 5 pour plus
de détails.
Mitomycine C DMSO topique (99%) Suggéré comme antidote
possible par de
nombreuses sources dans
la littérature. A défaut de
preuves, un examen plus
approfondi s’impose.
Appliquer localement le
plus vite possible. Répéter
toutes les 8 heures
pendant 7 jours.
Voir Annexe 5 pour plus
de détails.
Méchloréthamine
(phosphore-
nitrogène)
Thiosulfate de
sodium
A défaut de preuves, cet
antidote n’est pas
recommandé
2 mL d’une solution
composée de 4 mL de
thiosulfate de sodium
+ 6 mL d’eau stérile pour
injection sous-cutanée
Vinca-alcaloïdes Hyaluronidase Suggéré comme antidote
possible par de
nombreuses sources dans
la littérature. A défaut de
preuves, un examen plus
approfondi s’impose.
150–1500 UI en sous-
cutané autour du site
d’extravasation.
Voir Annexe 6 pour plus
de détails.
Taxanes Hyaluronidase Suggéré comme antidote
possible par de
nombreuses sources dans
la littérature. A défaut de
preuves, un examen plus
approfondi s’impose.
150–1500 UI en sous-
cutané autour du site
d’extravasation.
Voir Annexe 6 pour plus
de détails.
Extravasation d’anthracycline
En ce qui concerne l’extravasation d’anthracycline, un nouveau traitement, Savene®, et les
données justifiant son utilisation, sont en train de modifier les recommandations relatives à
l’administration d’antidotes dans la stratégie de “localisation et neutralisation”.
Par le passé, de multiples protocoles et politiques suggéraient l’utilisation de DMSO topique
(99%) pour arrêter le développement d’ulcère en cas d’extravasation d‘anthracycline.12 Depuis
quelques années, de nouvelles données issues d’études précliniques et cliniques ont changé la
manière dont les antidotes sont utilisés dans l’extravasation d’anthracycline, particulièrement
celle d’application pour Savene®.29–32 Depuis lors, ce produit est devenu le seul antidote
spécifique ayant obtenu une licence pour l’extravasation d’anthracycline.
C’est pourquoi, les directives plus récentes en la matière recommandent l’utilisation de Savene®
dans le traitement de l’extravasation d’anthracycline tant pour les administrations par voie
périphérique que centrale.2
Kit d’extravasation
L’objectif du kit d’extravasation est de stocker tous les médicaments et l’équipement à utiliser
en situation d’urgence. Le kit doit être composé pour parer à toute éventualité, y compris une
extravasation de divers médicaments vésicants.19 Il y a lieu de contrôler régulièrement le kit et
de le réapprovisionner à partir de la pharmacie après usage.22
Vous trouverez un exemple de kit d’extravasation recommandé à l’Annexe 7.
Chirurgie et débridement
Même si l’extravasation est identifiée précocement, une extravasation progressive peut évoluer
avec le temps vers une ulcération et une nécrose tissulaire. Néanmoins, les premières démarches
entreprises pour prévenir et prendre en charge l’extravasation aident à réduire la nécessité de
recourir à la chirurgie.5
Les cas d’ulcération causée par des extravasations d’anthracycline sont fréquents (environ 1⁄3 de
tous les cas), si bien que la chirurgie ne doit pas être considérée comme un traitement initial de
premier choix.4 En présence d’une ulcération ou d’une douleur persistante, une intervention
chirurgicale est indiquée pour exciser le tissu endommagé.
En général, l’intervention chirurgicale a pour but d’enlever le tissu endommagé et le perfusat
vésicant pour prévenir une progression de l’extravasation, ainsi que de rétablir la fonction et
réduire la douleur dans la région affectée.5 Une fois que ce tissu a été excisé, la plaie doit souvent
être fermée. Les options pour la fermeture de la plaie incluent le lambeau cutané et les greffes
de peau (prélevées sur d’autres régions du corps).5 Dans la plupart des cas, le chirurgien optera
pour une approche conservatrice de type ‘wait and see’ – pour établir si l’ulcération se produit
naturellement et pour essayer d’éviter l’intervention et la greffe de peau.12 Cependant, si le
patient se plaint de douleurs, un débridement chirurgical de la zone extravasée doit être
considéré 24 heures à 1 semaine après une extravasation.12
26RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Documentation et rapports
Chaque incident d’extravasation doit être documenté et rapporté de manière exhaustive.23
La documentation a plusieurs buts :
■ Donner un récit exact de ce qui s’est passé (dans l’éventualité où il y aurait un litige)
■ Protéger les professionnels de la santé impliqués (en démontrant qu’ils ont suivi la
procédure)
■ Récolter des informations sur les extravasations, sur la façon dont et le moment où elles se
produisent – à des fins d’audit
■ Mettre en exergue les éventuels manquements dans la pratique, nécessitant dès lors une
révision
Dans différents centres, la procédure de documentation peut varier légèrement d’une
organisation à l’autre, mais les informations récoltées sont très similaires. Après une
extravasation, il convient de documenter les détails suivants :15,18,23
■ Nom et numéro du patient
■ Lieu de l’extravasation
■ Date et heure de l’extravasation
■ Nom du médicament extravasé
■ Signes et symptômes
� Couleur de la peau environnante
� Taille de l’extravasation
■ Description de l’accès IV
� Site de la ponction veineux
� Format et position du cathéter
� Nombre de tentatives d’obtenir un accès veineux et positions
� Médicaments administrés et ordre d’administration
� Technique d’administration du médicament (injection en bolus ou perfusion)
� Retour sanguin
■ Zone de l’extravasation
� Quantité approximative de médicament extravasé
� Photo de la zone d’extravasation
� Taille (diamètre, longueur et largeur) de la zone d’extravasation
� Apparence de la zone d’extravasation
■ Prise en charge étape après étape, avec mention de la date et de l’heure de chaque étape et
notification médicale
� Aspiration possible (y compris quantité) ou non, localisation (veineuse et/ou sous-cutanée),
et quantité
� Froid/chaud
� Antidote
� Autres événements à rapporter (s’il y en a)
27RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
■ Plaintes, commentaires, constats du patient
■ Indication que le patient a bien reçu la fiche d’information
■ Instructions données quant au suivi (au patient, à l’infirmier/ière, au médecin, etc.)
■ Noms de tous les professionnels impliqués dans la prise en charge du patient
■ Signature de l’infirmier/ière
Outre la documentation initiale, la zone extravasée devrait être surveillée et tous les
changements devraient être documentés toutes les 8 heures. Ce rapport doit faire mention des
éventuels oedèmes, érythèmes, sensations de brûlure, douleurs, fuites de liquide au site
d’insertion.15
Divers exemples de formulaires de documentation ont été joints pour information à l’Annexe 8.
28RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Résumé
La prise en charge de l’extravasation conformément aux dernières données scientifiques et au
consensus médical permet de prodiguer un traitement optimal dans différentes régions. En
suivant l’exemple développé dans ce module, qui inclut les informations les plus récentes sur
l’extravasation et une sélection de protocoles et de politiques actuellement utilisés dans des
centres de renom,8,13–16 les infirmiers/ières et les autres professionnels de la santé peuvent
contribuer à améliorer la qualité des soins en matière de traitement anticancéreux.
Les infirmiers/ières ont un rôle clé à jouer dans la mise en œuvre de ces améliorations dans la
pratique. Comme expliqué dans ce module, ils/elles ont une interaction unique avec le patient et
sont étroitement impliqué(e)s dans l’administration du traitement IV anticancéreux. En
apprenant à reconnaître efficacement l’extravasation et en se familiarisant avec les protocoles
locaux relatifs à sa prise en charge, les infirmiers/ières peuvent aider à minimiser l’incidence de
cette complication du traitement anticancéreux.
Les infirmiers/ières ont aussi l’opportunité d’apporter une contribution essentielle à la diffusion
des meilleures pratiques dans ce domaine. Ils/elles peuvent aider à initier et développer des
protocoles et politiques au niveau local où ceux-ci font défaut de par leur rôle dans
l’administration de médicaments et grâce à leur connaissance du patient et leur perspective
unique concernant la prise en charge de l’extravasation.
En aidant à élargir les connaissances de l’extravasation et de sa prise en charge parmi les
infirmiers/ières et les autres professionnels de la santé, nous espérons que ce module atteindra
son objectif, à savoir améliorer la prévention et la prise en charge générale des extravasations
chez les patients cancéreux en utilisant les dernières preuves disponibles.
29RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Annexe 1. Liste de médicaments : agents vésicants,irritants et non vésicants8,12,15
1 Tout agent extravasé à une concentration suffisamment élevée peut être irritant.
2 Quelques rapports font état d’une action irritante de ces agents, mais il n’existe pas de preuve
évidente.
NOTE : Pour ces médicaments non considérés comme vésicants mais qui engendrent un
inconfort prolongé chez le patient au niveau du site de perfusion, il est fortement recommandé
d’opter pour une administration par voie centrale.
Retour au texte, page 7
Retour au texte, page 22
Retour au texte, page 25
30RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Vésicants
Se liant à l’ADN
Agents alkylants
Méchloréthamine
(phosphore-nitrogène)
Anthracyclines
Daunorubicine
Doxorubicine
Epirubicine
Idarubicine
Autres
Dactinomycine
Mitomycine C
Ne se liant pas à l’ADN
Vinca-alcaloïdes
Vinblastine
Vincristine
Vindésine
Vinorelbine
Irritants
Carmustine
Cyclophosphamide
Dacarbazine
Etoposide
Fluorouracile
Iphosphamide
Méphalan
Mitoxantrone
Streptozocine
Irritants possibles2
Carboplatine
Cisplatine
Docétaxel
Irinotécan
Oxaliplatine
Paclitaxel
Topotécan
Non vésicants1
Asparaginase
Bléomycine
Bortézumib
Cladribine
Cytarabine
Etoposide phosphate
Gemcitabine
Interférons
Interleukine-2
Méthotrexate
Anticorps monoclonaux
Pemetrexed
Raltitrexed
Thiothépa
Annexe 2. Distinguer l’extravasation des autres symptômes4,7,8
* Can be caused by very cold drugs or by rapid administration.
Retour au texte
31RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Caractéristique
Symptômes
Coloration
Moment
Gonflement
Retour sanguin
Réactioninflammatoire
Taches ouboursoufluresprovoquant desdémangeaisons
Bande rougeenflée, tachesou érythème‘boursouflé’ lelong de la veine; profil diffus ouirrégulier
Apparaîtgénéralementde manièresoudaine etdisparaît dansles 30–90minutes
Improbable
Généralement,mais pastoujours intact
Irritationvasculaire
Douleur etsensation debrûlureinhabituelles
Erythème oucolorationsombre le longde la veineErythèmeautour de lazone del’aiguille ou dusite de ponction
Apparaîtgénéralementquelquesminutes aprèsl’injection.La colorationpeut aussin’apparaître queplus tard dans leprocessus.
Improbable
Généralement,mais pastoujours intact
Choc veineux*
Douleur ettension Spasmeau niveau de laparoi musculairedu vaisseausanguin
Apparaîtgénéralementtout juste aprèsl’injection
Souvent absent
Extravasation
Une douleur etune sensationde brûlure sontfréquentes ausite d’injection ;une sensationcuisante peut sedévelopperpendant laperfusion
Erythème oucolorationsombre le longde la veineErythèmeautour de lazone del’aiguille ou dusite de ponction
Les symptômescommencent àapparaître toutjuste aprèsl’injection etpersistent
Se produitsouvent ; nedisparaît pasavant plusieursjours
Généralementabsent oudifficile
Annexe 3. Procédure de sélection de la veine11
Retour au texte
32RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Evaluez les veines dans les deux bras et les deux mainsN’utilisez pas les veines des membres compromis/inférieurs
Critères pour la sélection de la veine
Choix approprié dusite de ponction
Le plussouhaitable
VEINE IDEALE / MEILLEURE LOCALISATIONveines larges, souples, élastiques dans l’avant-bras
Avant-bras
VEINE IDEALE / LOCALISATION MOINS SOUHAITABLEveines larges, souples, élastiques dans lamain/fosse antécubitale
Main
VEINE SATISFAISANTE / MEILLEURE LOCALISATIONpetites veines fines dans l’avant-bras
Avant-bras
VEINE SATISFAISANTE / LOCALISATION NON SOUHAITABLEpetites veines fines dans la main ; veines nonpalpables ou visibles dans l’avant-bras
Main
VEINE NON SATISFAISANTE / LOCALISATION NON SOUHAITABLEpetites veines fragiles qui se rompent facilementdans l’avant-bras/la main
Considérer unaccès veineuxcentral
Le moinssouhaitable
VEINE NON SATISFAISANTE / LOCALISATION NON SOUHAITABLE veines non palpables ou visibles dans l’avant-bras/la main
Considérer unaccès veineuxcentral
Annexe 4. Administration de Savene® (dexrazoxane)2,26
Savene® est le seul traitement ayant obtenu la licence pour l’extravasation d’anthracycline
(doxorubicine, épirubicine, daunorubicine, idarubicine).
Etapes de l’administration :
1) Suivez les étapes pour la localisation et la neutralisation de l’extravasation (Figure 1 et Figure 3)
2) L’administration de Savene® doit débuter le plus vite possible et dans les 6 heures suivant
l’accident
3) Retirez les ‘cold packs’ (ou autres moyens de refroidissement) de la zone au moins 15 minutes
avant l’administration de Savene®
4) Reconstituez Savene® avec 25 mL d’eau stérile avant dilution dans le solvant
5) Donnez Savene® par perfusion intraveineuse une fois par jour pendant 3 jours consécutifs,
selon la surface corporelle :
a. Jour 1 : 1000 mg/m2
b. Jour 2 : 1000 mg/m2
c. Jour 3 : 500 mg/m2
6) Pour les patients avec une surface corporelle supérieure à 2,0 m2 , la dose unique ne doit pas
dépasser 2000 mg les jours 1 et 2 et 1000 mg le jour 3
Veuillez consulter l’information relative à la prescription de Savene® pour un aperçu complet
des contre-indications, précautions et mises en garde.
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33RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Annexe 5. Administration de diméthylsulfoxyde25
Le diméthylsulfoxyde (DMSO 99%) constitue une option pour le traitement d’extravasations
impliquant des anthracyclines, la mitomycine C, la doxorubicine, l’idarubicine, l’épirubicine et
l’actinomycine D. L’association de DMSO et de corticostéroïdes doit être évitée.
Etapes de l’administration :
1) Suivez les étapes pour la localisation et la neutralisation de l’extravasation (Figure 1 et Figure 3)
2) Encerclez la zone avec un marqueur indélébile
3) Mettez des gants
4) Appliquez une fine couche de DMSO topique sur la zone encerclée
5) Laissez sécher
6) Appliquez un pansement non occlusif
7) Ceci doit se faire dans les 10–25 minutes
8) Vérifiez qu’il n’y a pas d’érythème induit par le DMSO
Veuillez consulter l’information relative à la prescription de DMSO 99% pour un aperçu complet
des contre-indications, précautions et mises en garde.
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34RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Annexe 6. Administration d’hyaluronidase*27
L’hyaluronidase peut être indiquée pour une extravasation suspectée ou connue de : dextrose à
une concentration de >10 % ; solution de nutrition parentérale (glucose ou protéine) ; solutions
contenant du calcium ou du potassium ; aminophylline ; antibiotiques. De plus, certains
recommandent l’hyaluronidase dans le cadre d’une extravasation de vinca-alcaloïdes.12
Etapes de l’administration :
1) Suivez les étapes pour la dispersion et la dilution de l’extravasation (Figure 1 et Figure 4)
2) L’administration d’hyaluronidase doit débuter dans l’heure qui suit l’extravasation pour
obtenir des résultats optimaux
3) Diluez 150–1500 UI d’hyaluronidase dans 1 mL d’eau stérile
4) S’il n’y a pas de retour sanguin dans le cathéter IV affecté, pensez à perfuser 0,4 CC de dose
directement par le cathéter IV affecté avant de retirer le cathéter et d’administrer le reste de
la dose en sous-cutané autour du site d’extravasation
5) Utilisez une aiguille de 25 ou de 27 gauge et changez-la après chaque injection
6) Injectez 1 ml (150 UI) d’hyaluronidase par voie sous-cutanée (ou intradermique) sous forme
de 5 injections séparées de 0,2 mL autour du site d’extravasation
* L’hyaluronidase n’est pas disponible dans tous les pays
Veuillez consulter l’information relative à la prescription de l’hyaluronidase pour un aperçu
complet des contre-indications, précautions et mises en garde.
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35RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Annexe 7. Kit d’extravasation19
Voici un exemple-type de kit d’extravasation comprenant :
■ ’Cold pack’ instantané
■ ’Hot pack’ instantané
(Ou un pack réutilisable, qui peut servir aux deux)
■ Antidotes conformes aux procédures locales
■ Seringues 2 mL
■ Aiguilles 25 G
■ Désinfectant cutané conforme aux directives locales (par ex. tampons imbibés d’alcool)
■ Marqueur indélébile pour encercler la zone affectée
■ Formulaires de documentation
■ Copie de la procédure de prise en charge de l’extravasation
■ Dépliant d’information du patient
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36RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Annexe 8. Documents spécifiques relatifs à l’extravasation
Document général sur l’extravasation.33
37RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Date de naissance:jour – mois – année
Initiales du patient :
Extravasation d’agents cytotoxiques – Documentation (I)
Cathéter utilisé :
Cathéter fixé avec :............................................................................................................................................................................................................
● Butterfly®‚ ● Venflon®‚ ● Autre......................................................................................Diamètre ....................................G
Supplement for Mvene et al., Extravasation of Cytotoxic Agents. © Springe-Verlag Wien 2003
Endroit de ponction :
Etait-il nécessaire de ponctionner le même membre plusieurs fois ?● Oui ● Non
Par rapport à l’endroit de ponction original, où la veine a-t-elle été ponctionnée ?● Proximal ● Distal ● Médian/latéral
Le patient présente-t-il certains l’un des symptômes suivants ?� Blocage supérieur au flux d’entrée ● Oui ● Non� Lympho-œdème (même bras) ● Oui ● Non� Hématome (même bras) ● Oui ● Non
Volume estimé de médicament extravasé : ........................................................ ml
Séquence d’application :
Quantité Substance ou dénomination commerciale Volume Extravasculaire1. ml ● extravasculaire2. ml ● extravasculaire3. ml ● extravasculaire4. ml ● extravasculaire5. ml ● extravasculaire
● Bras gauche● Avant-bras
● Poignet
Type d’administration : ● iv ● ia● bolus ● perfusion ● pompe à perfusion
● Autre ......................................................................................................................................
● Bras droit● Fosse antécubitale● Dos de la main
● Système port-à-cath● Cathéter veineux central
38RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Extravasation d’agents cytotoxiques – Documentation (II)
Extravasation reconnue :
● au cours de l’administration● immédiatement après administration● .............................. heures après administration● .................................. jours après administration
Mesures : Aspiration de médicaments cytotoxiques possible : ● Oui ● NonMesures prises, générales recommandéeset spécifiques à la substance ● Oui ● NonMesures supplémentaires prises : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Facteurs de risques pouvant influencer la cicatrisation (par exemple, diabète sucré) :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Information pour / instructions au patient :
Chirurgien (plasticien) consulté : ● Oui ● Non
Prochaine visite de contrôle : heure : ......................................
chambre : ............
Date :jour-mois-année
Heure : ................................................................
jour-mois-année
jour-mois-année
jour-mois-année
Documenté par : ..................................................................................................................................................................................................................
E-mail : ....................................................................................................................................................................................................................................
Affiliation : ..............................................................................................................................................................................................................................
Nom en lettres capitales, SVP.
Supplement for Mvene et al., Extravasation of Cytotoxic Agents. © Springe-Verlag Wien 2003
Initiales du patient :Date de naissance:
jour – mois – année
39RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
Extravasation d’agents cytotoxiques – Documentation (III)
Date
Paraphe du médecin
Symptômes après extravasation
Douleur (brûlure, sensation de piqûre)
Œdème
Erythème
Boursouflure
Changement de couleur
Induration
Diminution fonctionnelle
Ulcération
Nécrose
Démarcation
Apparition d’escarres
Infection
Cicatrisation complète
Mesure de l’extravasation
Les deux plus gros diamètres en cm
Mesures :Mesures classiques
Mesureschirurgicales
✓ Applicable Détérioration = Aucune évolution Amélioration
Etat post
paravasationem 1. Contrôle 2. Contrôle 3. Contrôle 4. Contrôle 5. Contrôle 6. Contrôle
Excision
Transplantation
Supplement for Mvene et al., Extravasation of Cytotoxic Agents. © Springe-Verlag Wien 2003
Notes :
Initiales du patient :Date de naissance:
jour – mois – année
40RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess
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Extravasation de l’anthracycline Formulaire d’observation et de prescription
Nom :
Date de naissance :
Numéro de téléphone :
Taille/poids /
Surface (m2) /
Heure/Jour 0-6 h Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ____
Date de l’observation :
Heure de l’observation :
Heure de l’extravasation
Localisation de l’extravasation
Décrivez la voie IV à partir de laquelle l’extravasation a eu lieu
Aspiration sur le cathéter (oui/ non)
Dimensions de la zone affectée (cm x cm) X X X X X X X X X X
Nom de l’anthracycline
Quantité de liquide extravasé ML
Quantité d’anthracycline extravasée Mg
Cryotraitement local (oui/non) (A retirer au moins 15 min avant l’administration Savene®)
Autre traitement local (oui/non)Si oui, décrivez
Décrivez les symptômes repris ci-dessous par oui/non ou en utilisant les critères de toxicité aucun, léger, modéré, sévère
Date
Gonflement local
Rougeur locale
Formation d’ampoules locales
Nécrose locale
Douleur
Troubles sensoriels
Atrophie cutanée
Perturbation de la fonction du membre
Déformation
Autre :
Autre :
Jour 1 Jour 2 Jour 3 Dosage de Savene® à administrer :Date Jours 1 et 2 : 1000 mg/m
2
,Jour 3 : 500 mg/m2
Perfusion de Savene® (mg/total) Surface max. 2,0 m2
Heure de début de la perfusion de Savene®
Heure d’arrêt de la perfusion de Savene®
Signature du médecin
Signature de l’infirmier/ière
* Treatment of anthracycline extravasation in mice with dexrazoxane with or without DMSO and hydrocortisone, LANGER Seppo W, Cancer chemotherapy and pharmacology 2006 , vol. 5 7, no1 , pp. 1 25-12 8.
Commentaires additionnels :
* Remerciements à TopoTarget A/S
Références
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