View
108
Download
4
Category
Preview:
DESCRIPTION
fraktur, neck, collum, femur, makalah, tugas, refarat, head, basic servikal
Citation preview
DISCUSSION
A. PENDAHULUAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang. Bisa berupa retak,
remuk atau pecah dari korteks tulang. Fraktur dibagi atas dua yaitu fraktur
tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup yaitu bila kulit yang tersisa
diatasnya masih intak (tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan
dunia luar). Sedangkan fraktur terbuka yaitu bila ada perlukaan kulit (terdapat
hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar).1,2
Tulang realtif mudah patah, tetapi cukup kuat dan lentur untuk menahan
tekanan. Fraktur bias terjadi akibat dari peristiwa trauma, tekanan berulang dan
kelemahan abnormal dari tulang (fraktur patologis).1
Fraktur neck femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada
wanita usia lanjut. Ada beberapa variasi insidens terhadap rasial. Fraktur neck
femur lebih banyak pada population orang putih di Eropa dan Amerika Utara.
Insidensi meningkat dengan usia.2 Sebagian besar pasien adalah wanita berusia
delapan puluh atau sembilan puluhan, dan kaitannya dengan osteoporosis
demikian nyata sehingga insidensi fraktur leher femur digunakan sebagai ukuran
osteoporosis yang berkaitan dengan umur dalam pengkajian kependudukan.1,2
Namun hal ini bukan semata-mata akibat penuaan; fraktur cenderung
terjadi pada penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak diantaranya mengalami
kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang
misalnya osteomalsia, diabetes, stroke, alkoholisme dan penyakit kronis lain.
Beberapa keadaan tadi juga menyebabkan meningkatnya kecenderungan jatuh.
Fraktur leher femur juga dapat terjadi pada usia dewasa muda yang memiliki
aktivitas fisik yang berat. Sebaliknya, fraktur leher femur jarang terjadi pada
orang-orang negroid.3
Sampai saat ini, fraktur femur makin sering dilaporkan dan masih tetap
menjadi tantangan bagi ahli orthopaedi. Pada orang-orang tua, patah tulang
pinggul intrakapsular sering disebabkan oleh trauma yang tidak berat (energi
ringan), seperti akibat terpeleset. Akan tetapi, pada orang-orang muda, patah
tulang pinggul intrakapsular biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat (energi
besar), dan seringkali disertai oleh cedera pada daerah yang lainnya serta
meningkatkan kemungkinan terjadinya avaskular nekrosis dan nonunion.1,3
B. ANATOMI
Femur, tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh, meneruskan berat
tubuh dari os coxae kepada tibia sewaktu kita berdiri. Caput femoris ke arah
craniomedial dan agak ke ventral sewaktu bersendi dengan acetabulum. Ujung
proximal femur terdiri dari sebuah caput femoris, dan 2 trochanter (trochanter
mayor dan trochanter minor).4
Gambar 1. Anatomi femur.5
Area intertrochanter dari femur adalah bagian distal dari collum femur
dan proksimal dari batang femur. Area ini terletak di antara trochanter mayor
dan trochanter minor. Caput femoris dan collum femoris membentuk sudut
(1150-1400) terhadap poros panjang corpus femoris; sudut ini bervariasi dengan
umur dan jenis kelamin. Corpus femur berbentuk lengkung, yakni cembung ke
arah anterior. Ujung distal femur, berakhir menjadi 2 condylus, yaitu epicondylus
medialis dan epicondylus lateralis yang melengkung bagaikan ulir.4
Gambar 2. Pembuluh darah pada femur.5
Kaput femur mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu:
Pembuluh darah intramedular di dalam leher femur
o Arteri sirkumflex lateral yang mensuplai daerah anterior
o Arteri sirkumflex medial yang mensuplai daerah posterior
Pembuluh darah servikal asendensdalam retinakulum kapsul sendi
Pembuluh darah dari ligamentum teres ( arteri teres kapitis)
Pada saat terjadi fraktur pembuluh darah intramedular dan pembuluh darah
retinakulum selalu mengalami robekan, bila terjadi pergeseran fragmen. Fraktur
transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas
yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah,
periosteum yang rapuh serta hambatan dari cairan sinovia.2
C. FISIOLOGI BONE HEALING
1. Fase inflamasi
Fase ini terjadi segera setelah tulang mengalami fraktur dan akan berakhir
dalam beberapa hari. Ketika terjadi fraktur, terjadi perdarahan yang akan
memicu reaksi inflamasi yang ditandai dengan hangat dan pembengkakan.
Inflamasi meliputi 1) pemanggilan sel inflamasi (makrofag, PMN) yang
mensekresikan enzim lisosom untuk mencerna jaringan mati dan memanggil sel
pluripoiten serta fibroblast oleh mekanisme prostaglandin dan 2) pembekuan
darah di lokasi fraktur yang bernama Hematoma. Suplai oksigen dan nutrisi
diperoleh dari tulang dan otot yang tidak terluka. Hal ini diperlukan untuk
stabilisasi struktural awal dan sebagai fondasi untuk membentuk tulang baru.
Fase ini merupakan fase paling kritis. Penggunaan obat antiinflamasi dan
sitotoksik pada satu minggu awal akan mengganggu reaksi inflamasi dan
menghambat penyembuhan tulang. Kelainan medikasi juga dapat mengganggu
fase ini.
2. Fase perbaikan (bone production)
Fase ini diawali ketika jaringan bekuan darah hasil inflamasi digantikan dengan
perlahan dengan jaringan fibrosa yang mensekresikan bahan osteoid yang
perlahan termineralisasi dan juga bahan tulang rawan yang dinamakan “soft
callus”. Pembentukan “soft callus” ini berlangsung kira-kira 4-6 minggu. Pada
fase ini juga terdapat pembentukan pembuluh darah baru dan dihambat oleh
nikotin. Selama proses penyembuhan, “soft callus” akan digantikan dengan
“hard callus” yang berisi tulang lamellar yang mana dapat dilihat dengan sinar
“X” Fase pembentukan “hard callus” memerlukan waktu 3 bulan, dan fiksasi
diperlukan untuk mendukung dan mempercepat osifikasi.
3. Fase remodelling
Tahap akhir ini memakan waktu beberapa bulan dan diperankan oleh osteoklas.
Dalam fase ini, tulang terus menjadi kompak dan kembali ke bentuk semula.
Dan juga aliran darah di area juga kembali. Ketika remodeling sudah adekuat
(kekuatan tulang akan diperoleh kira-kira 3-6 bulan), weightbearing seperti
berjalan dapat mendukung remodeling lebih lanjut.
D. MEKANISME TRAUMA
Low energy trauma : Jatuh pada daerah trokanter baik karena jatuh dari
tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi dimana
panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi
High-energy trauma : Biasanya pada kecelakaan lalu lintas
Stress-fraktur : Biasanya pada atlet, penari balet, atau pasien dengan
osteoporosis atau osteopeni.2,3
E. KLASIFIKASI
1. Menurut Garden
Gambar 3. Klasifikasi menurut Garden.2
Tingkat I : Fraktur tidak lengkap atau tipe abduksi atau impaksi
Tingkat II : Fraktur lengkap tanpa adanya pergeseran
Tingkat III : Fraktur langkap disertai dengan sebagian pergeseran
tetapi masih ada perlekatan
Tingkat IV : Fraktur lengkap disertai dengan pergeseran penuh
2. Klasifikasi menurut Pauwel :
Gambar 4. Klasifikasi menurut Pauwel.2
Berdasarkan sudut inklinasi leher femur
Tipe I : Fraktur dengan garis fraktur 30ᵒ
Tipe II : Fraktur dengan garis fraktur 50ᵒ
Tipe III : Fraktur dengan garis fraktur 70ᵒ
F. GAMBARAN KLINIS
Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai pasien
terletak pada rotasi lateral, dan terlihat pemendekan bila dibandingkan tungkai
kiri dengan tungkai kanan. Jarak antara trochanter mayor dan spina iliaka anterior
superior lebih pendek, karena trokanter terletak lebih tinggi akibat pergeseran
tungkai ke kranial. Namun, tidak semua fraktur nampak demikian jelas. Pada
fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat berjalan; dan pasien yang
sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh sekalipun mengalami
fraktur bilateral.2
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada foto rontgen dapat diketahui apakah ada fraktur dan pergeseran. Biasanya
patahan itu jelas tapi fraktur yang terimpaksi dapat terlewatkan bila tidak hati-
hati. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnornal dan tingkat
ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur.
Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tak bergeser (stadium I
dan II Garden) dapat membaik setelah fiksasi interna, sementara fraktur yang
bergeser sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular.2
H. PENATALAKSANAAN2
Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur
baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena :
Perlu reduksi yang akurat dan stabil
Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi
paru-paru dan ulkus dekubitus
Terdiri dari:
Fiksasi internal → screw
Artroplasti
Artroplasti adalah suatu teknik operasi pada sendi untuk membentuk atau
memeperbaiki pergerakan sendi. Artroplasti biasa dilakukan pada sendi lutut,
panggul, siku, bahu, dan jari-jari tangan
o Artroplasti eksisi (Pseudoartrosis girdlestone)
Keadaan dimana sendi palsu dibentuk dengan cara eksisi kaput femur dan
ruangan sendi diisi dengan massa jaringan lunak (misalnya otot gluteus
medius)
o Pemakaian prostesis
Half joint replecement arthroplasty
Penggantian salah satu bagian tulang sendi dengan alat sintesis
Total replecement arthroplasty
Suatu operasi penggantian kaput dan permukaan sendi secara total
biasanya dilakukan pada sendi panggul, lutut atau siku dan kadangkala
pada bahu
Indikasi artroplasti biasanya dilakukan pada keadaan-keadaan:
Adanya osteoartritis, artritis rematoid atau kerusakan sendi akibat penyakit
lainnya, yang menimbulkan nyeri hebat
Kerusakan sendi akibat infeksi sebelumnya baik oleh infeksi banal ataupun
akibat tuberkulosis, dengan syarat artroplasti dilakukan apabila infeksi
sudah teratasi
Untuk mengoreksi atau memperbaiki sendi-sendi kecil misalnya sendi
tangan agar dapat bergerak
Pada nonunion atau nekrosis avaskuler dari sendi
Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna. Fraktur yang
terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada
fraktur-fraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur; jadi fiksasi akan lebih aman.
Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini.
Bila pasien dibawah anestesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami
fraktur ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan
diabduksi; akhirnya kaki diikat pada footpiece. Pengawasan dengan sinar-X
diguanakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral.
Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV; fiksasi pada fraktur
yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan. Kalau fraktur stadium III dan IV
tidak dapat direduksi secara tertutup, dan pasien berumur dibawah 60 tahun,
dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral.
Tetapi, pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang
diperbolehkan; kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal,
lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik.
Sekali direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau,
kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang
ditempelkan pada batang femur. Insisi lateral digunakan untuk membuka femur
bagian atas. Kawat pemandu, yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik,
digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat. Dua
sekrup berkanula sudah mencukupi; keduanya harus terletak sejajar dan memanjang
sampai plat tulang subkondral; pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah
pada kaput dan leher, tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada
dengan korteks inferior leher.
Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung
immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat. Mobilisasi
dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita
diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan, serta sedikit
pemendekan.
Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi. Dia dilatih
melakukan latihan pernafasan, dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan
(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin. Secara teoritis, idealnya
adalah menunda penahanan beban, tetapi ini jarang dapat dipraktekkan.
Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV
tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Karena itu,
kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang
berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang
sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup.
Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis
bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior. Penggantian
pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu
dan dicurigai ada kerusakan asetabulum, atau pada pasien dengan penyakit metastatik
atau penyakit paget.
I. KOMPLIKASI2
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah :
1. Komplikasi yang bersifat umum ; trombosis vena, emboli paru, pneumonia,
dekubitus
2. Nekrosis avaskuler kaput femur
Nekrosis avaskular terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang disertai
pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran.tidak ada cara untuk
mendiagnosis hal ini pada saat terjadi fraktur. Beberapa minggu kemudian,
scan nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas. Perubahan
pada sinar-X, meningkatnya kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak
nyata selama berbualan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Baik fraktur itu
menyatu atau tidak, kolapsnya kaput femoris akan menyebabkan nyeri dan
semakin hilangnya fungsi. Apabila lokalisasi fraktur lebih ke proksimal maka
kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar.
Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan
juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan
protesis metal.
3. Malunion, nonunion, delayed union
Lebih dari 1/3 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami
union terutama pada fraktur yang bergeser. Komplikasi lebih sering pada
fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal. Ini disebabkan kareana
vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak adekuat, fiksasi yang tidak
adekuat dan lokasi fraktur adalah intra-artikuler.
Delayed union
Delayed union terjadi bila estimasi waktu union tercapai namun belum
union. Hal ini mungkin disebabkan oleh:
Cedera jaringan lunak berat
Suplai darah inadekuat
Infeksi
Stabilisasi tidak adekuat
Traksi berlebihan
Non-union (delayed union > 6 bulan)
Pada non-union, tidak terjadi penyambungan tulang. Tulang hanya
tersambung dengan jaringan fibrosis, sehingga pada daerah fraktur tulang
dapat bergerak (pseudoarthrosis). Pada pemeriksaan dengan sinar X,
masih terlihat dengan jelas garis fraktur. Penyebabnya adalah gangguan
stabilitas. Terdapat dua jenis non-union: atrofik (sedikit callus terbentuk,
dapat diatasi dengan bone grafting) dan hipertrofik (terdapat kalus namun
tidak stabil, umumnya akibat banyak pergerakan di lokasi fraktur).
Malunion
Pada malunion, fragmen fraktur menyatu dalam posisi
patologis/deformitas(angulasi, rotasi, perpendekan). Malunion dapat
mengganggu baik secara fungsional maupun kosmetik.
Kaku sendi
Hipotrofi/Atrofi otot
Miositis osifikans
Pada kelainan ini, terdapat osifikasi heterotopik pada otot. Biasanya
terjadi pasca cedera, terutama pada dislokasi siku. Pada miositis
osifikans, beberapa tanda muncul seperti bengkak local, nyeri tekan,
gerak sendi yang terbatas.
Pada pemeriksaan dengan sinar X setelah lebih dari 2 minggu, tampak
gambaran kalsifikasi pada otot.
4. Osteoartritis
Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau
nekrosis avaskuler. Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan
kerusakan meluas ke permukaan sendi, diperlukan pergantian sendi total.
Recommended