Dispositivi per la terapia del dolore aspetti pratici · Dolore Oncologico La via di...

Dispositivi per la terapia del dolore Dispositivi per la terapia del dolore aspetti praticiaspetti pratici

Maria Paola Manfredi Maria Paola Manfredi -- S.C.Terapia del Dolore e Cure PalliativeS.C.Terapia del Dolore e Cure Palliative

Dolore OncologicoDolore Oncologico

Dolore CronicoDolore Cronico

Dolore OncologicoDolore Oncologico

La via di somministrazione: • orale (compresse, soluzioni orali, pastiglie

ad assorbimento transmucoso) • transdermica (cerotti) ►minimamente invasive►non comportano particolari difficoltà nella

gestione

Il dolore oncologicoIl dolore oncologicoL’O.M.S.

ha proposto e pubblicato delle semplici linee guida per il trattamento del dolore oncologico;la sequenza nell’impiego dei farmaci analgesici segue uno schema a gradini(criterio della minore invasività)

►la via orale rappresenta la prima scelta

Pastiglie ad assorbimento transmucoso Pastiglie ad assorbimento transmucoso

JURNISTAJURNISTA• JURNISTA 8 mg compresse a rilascio prolungato: compressa rossa, rotonda, biconvessa, con "HM 8" stampato su un lato con inchiostro nero.• JURNISTA 16 mg compresse a rilascio prolungato: compressa gialla, rotonda, biconvessa, con "HM 16" stampato su un lato con inchiostro nero.• JURNISTA 32 mg compresse a rilascio prolungato: compressa bianca, rotonda, biconvessa, con "HM 32" stampato su un lato con inchiostro nero.• JURNISTA 64 mg compresse a rilascio prolungato: compressa blu, rotonda, biconvessa, con "HM 64" stampato su un lato con inchiostro nero.

La via di somministrazione orale

• Oxicontin 2 somministrazioni/die

• Jurnista (idromorfone)monosomministrazione giornalieracopertura analgesica sulle 24 ore è sufficiente spiegare ai pazienti le modalità di assunzioneattenersi alla posologia prescritta

Il dolore oncologicoIl dolore oncologico

La terapia antalgica invasivaNecessaria in stadio avanzato di malattia

1. nella fase iniziale di presa in carica

posizionamento di un agocannula s.c./e.v.,nel sottocute regione addominale o deltoide fissato con medicazioni trasparentivariare settimanalmente la sede di introduzionecontrollo della sede di inserzionestessa efficacia s.c./e.v.stessi dosaggi nelle 24 htitolazione dosaggi (inizialmente minimi, pronti ad aumentare di 24 h in 24h)!

Evitare la somministrazione intramuscolare

Il dolore oncologicoIl dolore oncologico

Gli aghi cannula e.v. /s.c. sono collegati a pompe elastomeriche:

•• A flusso preimpostato A flusso preimpostato 0,5 ml/h, elastomero da 60 ml, durata 5 giorni2, ml/h, elastomero da 100ml, durata 2 giorni

•• A flusso variabileA flusso variabileda 0,5 a 7,5ml/h, elastomero da 300 ml/h

Nei cateteri peridurali si utilizzano prevalentemente questi ultimi.

Il dolore oncologicoIl dolore oncologico

La terapia antalgica invasiva

2.terapia antalgica a medio-lungo termine

►posizionamento di port venoso (chemioterapia, trasfusioni,…) o stadio non avanzato di malattia;

►posizionamento di PICC (Catetere Centrale ad Inserimento Periferico);

Il dolore oncologicoIl dolore oncologico

Il dolore oncologicoIl dolore oncologicoPICC• Servizio di Radiologia;• inserito attraverso una vena periferica (vena basilica);• catetere siliconato,a punta chiusa (non è necessario eparinarlo ma

è sufficiente lavarlo con soluzione fisiologica); • dotato di valvola a tre posizioni: estroflessa durante le infusioni,

introflessa nei prelievi, chiude il lume quando è a riposo;• lunga permanenza fino a sei mesi/un anno (terapia antalgica,

chemioterapia, N.P.T., trasfusioni);• limitato rischio di infezioni e complicanze;• gestione agevole anche in ambiente extraospedaliero (domicilio);• formazione degli operatori per la gestione e addestramento dei

familiari (cura del sito di inserzione, medicazione, lavaggio del catetere);

Catetere Groshong Catetere Groshong ®®PICCPICC

Il doloreIl dolore oncologicooncologicoLa terapia antalgica invasivaI sistemi totalmente impiantabili► Port intratecali

costituiti da un catetere in silicone, completamente tunnellizzato, connesso ad una camera in titanio munita di membrana autosigillante in silicone, posizionata in una tasca sottocutanea,

Il posizionamento è preceduto da un test spinale con morfina (risposta al trattamento);

Vantaggi:-massima efficacia/minimo dosaggio-minimi effetti collaterali

Valutazioni mediche:-aspettativa di vita;- localizzazione del dolore;

Il doloreIl dolore oncologicooncologicoport intratecaliport intratecali

Il dolore oncologicoIl dolore oncologicoI port venosi/intratecali sono connessi al

sistema di infusione mediante

aghi tipo Huber• permettono l’accesso alla camera di infusione senza danneggiare

la membrana di silicone (non carotanti)• introdotti con tecnica sterile• adeguato fissaggio alla cute• medicazione trasparente• sostituzione ogni 10-15 giorni

port intratecali

►connessione a microinfusori

• estrema precisione nella somministrazione del farmaco;• effetto analgesico con la somministrazione di minime

quantità;• ricarica settimanale;

Il dolore oncologicoIl dolore oncologico

Pompa CanPompa Canèè CRONO FIVECRONO FIVE

Il dolore oncologicoIl dolore oncologicoLa terapia antalgica invasiva I cateteri peridurali

• vengono impiantati nel Centro di Terapia del Dolore,• parzialmente tunnellizzati.• possono essere lasciati in sede per lunghi periodi

►Formazione del personale nella gestione:• cura della medicazione;• sostituzione del filtro;• controllo di eventuali sposizionamenti/occlusioni;• tempestiva segnalazione di segni di infezione

Il dolore oncologicoIl dolore oncologico

Nella presa in carico del paziente oncologico, sono importanti:

• compliance della persona • Istruzione/addestramento del care giver. • contorno familiare adeguato• continuo feedback tra paziente (o familiari) ed

operatori.

È importante che il paziente la famiglia comprendano le modalità operative di gestione dei dispositivi utilizzati per la terapia antalgica

Il dolore oncologicoIl dolore oncologicoProblemi nella somministrazione della terapia

s.c. / e.v.dei farmaci oppiacei a domicilio► Errato collegamento della linea (mancata apertura

del morsetto, mancata rimozione del tappo di chiusura dell'elastomero, perdita dal collegamento con l’ago).

► occlusione della linea di infusione (per strozzature, compressioni,..)

► ostruzione dell’ago (è possibile eseguire lavaggio con soluzione fisiologicaSono situazioni di facile risoluzione anche in

ambiente extraospedaliero.

Il dolore cronico benignoIl dolore cronico benignoL’impianto di SCS

per i pazienti candidati è approntato un percorso

• colloqui con l’èqipe medica per valutare l’adesione al programma terapeutico;

• esami diagnostici necessari per l’intervento;

• eseguito in regime di ricovero (ODS).

LL’’impianto di SCSimpianto di SCSSI DIVIDE IN DUE FASISI DIVIDE IN DUE FASI

Prima fase:Impianto temporaneo

Seconda fase:Impianto definitivo

Il dolore cronicoIl dolore cronico

• PRIMA FASE :impianto temporaneo

► inserimento dell’elettrocatetere nello spazio peridurale, collegato a stimolatore esterno portatile, mediante cavo di estensione temporaneo

Il dolore cronicoIl dolore cronicoImpianto di SCS temporaneo

►l’estensione, che fuoriesce dalla cute del paziente:

• è medicata a piatto (sostituita ogni tre giorni),• fissata in modo tale da evitare stiramenti e decubiti sulla

cute.• deve essere protetta dal contatto con l’acqua

si provvede, con la stessa frequenza, alla medicazione della ferita chirurgica in sede paraspinosa.

IlIl dolore cronico benignodolore cronico benignoImpianto SCS

I tecnici della Ditta Fornitrice dell’impianto, al termine dell’intervento, forniscono spiegazioni sull’utilizzo del telecomando, per modificare i parametri variabili dal paziente

►acceso/spento►aumento/diminuzione intensità

I simboli sul telecomando sono rappresentati da ideogrammi

Il dolore cronicoIl dolore cronicoNei giorni seguenti all’impianto temporaneo si possono verificare:• piccoli ematomi in sede di ferita chirurgica;• fuoriuscita di secrezioni sierose/ematiche dal punto di inserzione

dell’estensione temporanea;• arrossamenti della cute circostante il punto di inserzione

dell’estensione;

►si tratta di complicanze benigne e reversibili

• infezioni e raccolte ascessuali;

►implicano la rimozione immediata del sistema

Il dolore cronicoIl dolore cronico• SECONDA FASE:

impianto SCS definitivo►inserimento sottocutaneo, in regione

addominale del generatore di impulsi.collegamento di quest’ultimo all’elettrocatetere mediante cavi di estensione definitivi (completamente tunnellizzati).

Il dolore cronicoIl dolore cronicoImpianto SCS

Al momento della dimissione il medico consegna al paziente una tessera di identificazione

• informazioni/generalità del paziente;• informazioni sul dispositivo impiantato;• nominativo del medico curante.

Presentando la tessera di identificazione è possibile evitare l’attraversamento dei dispositivi di sicurezza elettromagnetici

informazioni di carattere pratico (movimenti da evitare per non causare lo spostamento dell’elettrocatetere, evitare traumi diretti sul sistema impiantato).

Il recupero dopo l’intervento chirurgico avviene dopo circa 6 settimane

Il dolore cronicoIl dolore cronicoImpianto SCSÈ opportuno contattare il medico quando:

• si avverte dolore, arrossamento, gonfiore nella sede di incisione dopo sei settimane dall’intervento chirurgico;

• si percepisce “ fastidio” o dolore durante la neurostimolazione (spegnere il neurostimolatore);

• non si riesce ad accendere/spegnere il neurostimolatore;• non si riesce a regolare la stimolazione con il telecomando del

paziente;• non si percepisce più la stimolazione

In assenza di complicazioni il follow-up è suggerito ogni 6 mesi/anno

Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione……

Maria Paola Manfredi Maria Paola Manfredi -- S.C.Terapia del Dolore e Cure PalliativeS.C.Terapia del Dolore e Cure Palliative