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Disturbo Depressivo Maggiore:prevalenza del 9,2-19,4% lifetime (tassi di prevalenza ed incidenza
simili in tutto il mondo industrializzato)
LE CINQUE CAUSE DI DISABILITÀ PIÙ IMPORTANTI NEL 2020 SECONDO L’OMS
I. cardiopatia ischemica
II. depressione maggiore (IV posto nel 1990)
III. incidenti stradali
IV. cerebrovasculopatie
V. patologie polmonari ostruttive croniche
Quantificazione del problema
WHO, 2000
Il depresso è:T
RIS
TE
ZZ
A
EC
CIT
AZ
ION
Eun soggetto in cui la normale oscillazione del tono dell’umore
si blocca stabilmente nell’area
della tristezza per almeno due settimane
% di DEPRESSIONE nella % di DEPRESSIONE nella popolazione italianapopolazione italiana
10-12 %
(elevata, ma sottostimata)
Depressione riconosciuta (1 su 4 pz)
Depressione non
diagnosticata (20%) Pazienti
depressi che non cercano
l’aiuto del medico (80%)
PER UNA CORRETTA DIAGNOSI
• accurata anamnesi ed esami emotochimici
• identificare sintomi e segni (abbigliamento, postura, mimica, tono voce)
• diagnosi differenziale, sottotipi e comorbidità
• conoscere le fasi di evoluzione della malattia
Questo è il presupposto per una terapia e prognosi mirata.
DEPRESSIONE ESAME OBIETTIVO (sintomatologia)
Marcata tristezza, perdita degli interessi e del piacere, assenza di vitalità, ridotta autostima, idee di colpa e di autonocumento, pessimismo, incapacità
lavorativa e progettuale, caduta del desiderio sessuale, trasandatezza, poca igiene personale, cefalea, disturbi alimentari, disturbi del sonno
CHI FA LA DIAGNOSI ?LO PSICHIATRA
QUAL’E’ IL COMPITO DEL MMG?
Indirizzare il paziente allo specialista
O Gestire la Depressione “Reattiva” e “Lieve”
svolgendo la funzione di rassicurazione e sostegno con visite di controllo ravvicinate.
LE FASI DELL’EPISODIO DEPRESSIVO
ESORDIO graduale / bruscoPERIODO DI STATO
- quadro clinico uniforme - complicanze (TS, alcool, mediche) - durata variabile (6-8 mesi; 10-20 % cronici 2 aa)
RISOLUZIONEscomparsa sintomi = graduale / bruscaIncompleta = “Sintomi residui”
Il giudizio di gravità può essere sottovalutato per
modalità insidiose di manifestarsi del disturbo: sia quantitative che qualitative.
PER EVITARE LE MODALITA’ QUANTITATIVE
• Individuare i sintomi con domande esplicite
• L’attenzione alle patologie fisiche non deve trascurare le sofferenze psichiche
• Atteggiamenti manipolativi, dimostrativi, rivendicativi non escludono la depressione
• Rischio di suicidio: chiedere direttamente
MODALITA’ QUALITATIVE FONTE DI ERRORE CLINICO
• La Depressione /con l’appiattimento affettivo nello schizofrenico
• L’Apatia /con quella dello psicopatico• L’Astenia /con quella organica (nel depresso è
prevalente al mattino)• L’Alterazione cognitiva /con quella del
demente (il depresso conserva la memoria recente)
Paura di essere ritenuti
malati di mente
Preoccupazione per gli effetti collaterali dei
farmaciDiagnosi errata
di disturbi somatici
Mancato riconoscimento
della depressioneDepressione
sottovalutata in alcune
malattie fisiche
Depressione conseguente a
fatti “comprensibili”
I pazienti ignorano di essere depressi
TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONEGERARCHIA DEGLI OBIETTIVI
Riduzione dei sintomi
Migliorare la qualità della vita
Guarigione
(APA, 2000)
Recupero della funzione sociale
NUOVI OBIETTIVI
• Miglioramento della diagnosi
•Ottimizzazione del trattamento
(Casacchia, 2003)
TRATTAMENTO della DEPRESSIONEPossibilità Terapeutiche
• Farmacoterapia
• Psicoterapia
• Terapia Combinata o Sequenziale
• Ospedalizzazione
• Terapie sociali e gruppi di Self-Help
TERAPIA FARMACOLOGICA
• Antidepressivi
• Stabilizzanti il tono dell’umore
• Neurolettici (Atipici e Tipici)
• Ansiolitici
LINEE GUIDA DELLA BPA, 2000
“Il medico deve adeguare la scelta dell’antidepressivo all’esigenze del
paziente, considerando gli effetti a breve e a lungo termine, scegliere i farmaci meglio tollerati, più sicuri in caso di
sovradosaggio e con maggiori possibilità di essere prescritti a dosi
efficaci”
FARMACI ANTIDEPRESSIVI
• Triciclici TC• Serotoninergici SSRI (più usati per minori
effetti collaterali dei TC)• Serotoninergici-noradrenergici SNRI
(velafaxina)• Serotoninergici e noradrenergici NaSSA
(mirtazapina) • Noradrenergici NARI (reboxetina)
CRITERI di SCELTA DI UN AD
• Tollerabilità
• Sicurezza
• Rapida titolazione e flessibilità posologica
• Efficacia nel medio e lungo termine
• Costo economico
• Scarsi o assenti sintomi da sospensione
FASI DEL TRATTAMENTOFASE ACUTAtrattamento dell’episodio depressivo fino alla remissione (non sono più soddisfatti i criteri sindromici e possono essere presenti solo minimi sintomi residui)FASE DI CONTINUAZIONEstabilizzazione della risposta clinica in modo da prevenire una ricaduta (ricomparsa dei sintomi depressivi nell’arco di 4-6 mesi dalla remissione)FASE DI MANTENIMENTOtrattamento a lungo termine per prevenire una ricorrenza (comparsa di un un nuovo episodio depressivo dopo la completa remissione del precedente con pieno ritorno del paziente al livello di funzionamento precedente)
Acuta Continuazione MantenimentoFasi di trattamento
Ricaduta
GuarigioneRemissione
Sintomi
Sindrome
Recidiva
Progressione del disturbo
Risposta
Fasi del trattamento della depressione
Eutimia
Pe
ggio
ram
ento
Recidiva
Periodi di cura ed obiettivi
Fase
Acuta
Continuazione
Mantenimento
Obiettivi
Completa risoluzione deisintomi depressivi remissione
Mantenimento della remissioneRisoluzione della disabilità sociale
Prevenzione delle recidiveRaggiungimento della guarigione
Mantenimento della guarigionePrevenzione delle ricadute
Durata
8-16 sett
4-12 mesi
>12 mesi
TERAPIA ANTIDEPRESSIVA A LUNGO TERMINE (preventiva)
• Per terapia preventiva si intende il trattamento a lungo termine effettuato in normotimia per evitare le ricadute
• Il rischio di ricaduta è del 50% ed aumenta se vi è stato più di un episodio precedente
OTTIMIZZARE LA TERAPIA ANTIDEPRESSIVA A LUNGO
TERMINE
• Educare il paziente sulla necessità della terapia long-term (> 1 anno)
• Aumentare la compliance alla cura
• Assicurare dosi adeguate di farmaco
• Assicurare durata adeguata della terapia
• Minimizzare l’impatto degli eventi avversi
COMPLIANCE AL TRATTAMENTO CON AD
• Il 25-30% dei pazienti trattati dal Medico di Medicina Generale interrompono la terapia entro il primo mese dall’inizio del trattamento
• Più del 40% la interrompe entro 3 mesi• Il 60% non raggiunge dosi terapeutiche• L’adesione migliora in 3 mesi se il paziente è
in cogestione con uno psichiatra
(Nierenberg, 2003)
MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (1) dipendenti dal medico
• Insufficiente intervento psicoeducazionale sul paziente
• Difficoltà a stabilire un’alleanza terapeutica• Prescrizione di un farmaco non efficace• Dose non terapeutica• Scarso controllo del paziente nel tempo
MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (2) dipendenti dal paziente
• Difficoltà a prendere più volte il farmaco• Mancata risposta al trattamento• Quando il paziente si sente bene ha difficoltà a
continuare le cure a scopo preventivo• Essere convinti che basta la forza della volontà• Credere che accettare un aiuto sia un segno di
debolezza• Costo delle cure
MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (3) dipendenti dal farmaco
• Effetti collaterali• Latenza della risposta• Via di assunzione• Modalità / posologia• Interferenze farmacologiche • Scarsa maneggevolezza / sicurezza
FATTORI CHE INFLUENZANO LA RISPOSTA AI FARMACI
Differenze genetichetra i pazienti
Interazioni con altri farmaci
Condizioni generalidi salute
Adesione alla terapia
Patogenesi/gravitàmalattia
LIMITI DEGLI ATTUALI ANTIDEPRESSIVI
• Latenza di risposta• Incremento di dosaggio• Effetti collaterali SSRI • Sintomi residui• Scarsa adesione in acuto e nel lungo periodo
(Greden, 2002)
Caratteristiche di AD ideale
Efficacia clinica
Rapidità di azione
Tollerabilità
LE PSICOTERAPIE INDIVIDUALI - (1) (da: APA)
• Le Tecniche Comportamentali (BT)
• Le Terapie Cognitive (CT)
• La Psicoterapia Interpersonale (IPT)
• La Psicoterapia Psicodinamica Breve (BPT)
• La Psicoterapia psicoeducazionale
• Cognitiva
• Comportamentale
• Interpersonale
• Psicodinamica
• Psicoeducazionale
• Modifica “convinzioni errate”
• Modifica i “comportamenti”
• Modifica le relazioni interpersonali alterate
• Riporta alla coscienza esperienze infantili dimenticate
• Informa ed educa il paziente
LE PSICOTERAPIE INDIVIDUALI - (2) MODI D’AZIONE
QUALI SONO I RISULTATI TERAPEUTICI?
1. La risposta agli AD o ad una Psicoterapia breve varia tra il 50-60%.
2. L’alta frequenza di ricadute dopo una efficace farmacoterapia fa continuare per lungo tempo l’AD aumenta la probabilità di depressione attraverso un processo di sensibilizzazione (resistenza, tolleranza, assuefazione, s. da astinenza, effetti paradosso).
DEPRESSIONE: Qual’ è il miglior approccio?
TERAPIA INTEGRATA =
farmaci + psicoterapia
di tipo Combinato o Sequenziale
TERAPIA COMBINATA(farmaci e psicoterapia in acuto)
• Efficace nella Depressione Grave, Ricorrente e Cronica
• Non superiore ai singoli trattamenti nella Depressione Lieve e Moderata
TERAPIA SEQUENZIALE
(farmaci in acuto e psicoterapia dopo)
• L’obiettivo psicoterapico non è classicamente predeterminato, dipende dai sintomi residui, mira solo alla loro risoluzione e riduce la % di ricadute.
• Migliora la prognosi a lungo termine della Depressione Maggiore Primaria e della Depressione Ricorrente.
(Fava, 2005)
OSPEDALIZZAZIONE
• Arresto psicomotorio e deliri• Serie minacce o tentativi di suicidio• Grave decadimento fisico• Concomitanza di gravi malattie fisiche• Opposizione al trattamento• Abuso di alcool o di sostanze• Fallimento di precedenti trattamenti ambulatoriali • Gravidanza o parto recente
EDDEDD
Medico
FAMPSY
H
Ass. Auto-aiuto
La rete sociale e il pz depresso
CONCLUSIONI• La depressione è una malattia diffusa, la cui elevata
tendenza alla cronicizzazione ed alle ricadute ne fa una patologia con alti costi sociali.
• Solo un idoneo approccio terapeutico non è sufficiente, è necessaria anche :
la collaborazione del paziente,
una corretta informazione e
una valida rete sociale, di integrazione e reciproco aiuto.
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