DIU Echographie - Module Vasculaire Paris- Avril...

Applications cliniques

DIU Echographie - Module Vasculaire

Paris- Avril 2016

Corinne Gautier , Service des Explorations Fonctionnelles Cardio-Vasculaires

CHRU Lille

Pathologie athéromateuse

- Retentissement des lésions de l’étage cervical

- Athérome intracrânien

Sténose serrée ou occlusion artérielle à l’étage cervical

Le flux des A. Cérébrales dépend de la qualité des suppléances

Retentissement des lésions de l’étage cervical

G

Sténose ACI cervicale hémodynamiquement significative Retentissement variable selon les capacités de

suppléances par ACoA et/ou les ACoP

Flux ACM du côté pathologique

Suppléance efficace Flux ACM normal IR= 0,69

Flux ACM amorti IR = 0,27 Pas de suppléance efficace

ACoA fonctionnelle: modifications du flux des ACA

PRF = 76

ACoA

Flux A1 controlatéral accéléré de sens normal

Flux A1 homolatéral de sens inversé

ACoP fonctionnelle: modifications des flux

ACoP : flux inversé

ACP: flux accéléré

ACoP Flux inversé et accéléré

Turbulences

Flux résistif ACC gauche (amont de occlusion ACI gauche)

Flux de butée ACI gauche

Exemple: AIC sylvien gauche, occlusion ACI g cervicale (1)

Flux ACM gauche IR = 0.43

Flux ACM droite par voie gauche Côté sain: IR = 0.59

Exemple: Flux ACM gauche préservé, bonnes suppléances (2)

Flux ACA gauche (voie G) Sens inversé

Flux ACA droite (voie G) Hyperdébit compensateur

Exemple: Suppléances par ACoA (3)

ACoA fonctionnelle

ACoP gauche fonctionnelle Sens inversé et hyperdébit

Exemple: Suppléances par ACoA et par ACoP g (4)

Exemple: Suppléances par ACoA et par ACoP g (5)

Flux V4G amorti en aval de sténose serrée en amont

Flux V4G amorti et accéléré Sténose bifocale de la vertébrale cervicale et V4

Vol complet de la VG Occlusion subclavière prévertébrale

Athérome intracrânien

- Cause fréquente d’infarctus cérébral

8 à 15% des AIC et de 8% des AIT

- Fréquence plus importante dans les populations hispaniques, noires ou asiatiques

- HTA et diabète: facteurs de risque les plus souvent associés

Circulation antérieure

ACM segment M1

Siphon carotidien

Circulation postérieure

Artère basilaire

Artère vertébrale

Athérome intracrânien

- A. Vertébrales en V4 et A. Basilaire: 40%

- A. Carotide intracrânienne: 30%

portion caverneuse > portion intra-pétreuse

portion intra-pétreuse > segment clinoïdien

- ACM M1: 20%

- Autres localisations: 10%

Athérome intracrânien

Comparaison entre le calibre résiduel au site le plus serré de la sténose et le diamètre normal de l’artère (distal ou proximal)

Classification en 4 groupes:

Sténose discrète : < 50%

Sténose modérée : entre 50% et 70%

Sténose sévère: > 70%

Occlusion

Quantification des sténoses intracrâniennes

Sténose: - accélération focale des vitesses avec turbulences - signes d’amont et signes d’aval - athérome diffus: IP IR élevés sur tous les axes

ACM Sténose < 50% VSM (pic) entre 140 et 210 cm.s-1

ACM Sténose entre 50% et 70% VSM (pic) entre 210 et 280 cm.s-1

ACM Sténose > 70% VSM (pic) > 280 cm.s-1

Quantification des sténoses intracrâniennes

Table 2, Predictive Values for ≥ 70% MCA Stenosis

Sensitivity Specificty PPV NPV Overall Accuracy

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)

MFV > 110 cm.s-1 70,6 88,8 50 95 86,3

MFV > 120 cm.s-1 70,6 91,1 55,8 95,1 88,3

MFV > 140 cm.s-1 52,9 95,8 66,7 92,8 89,9

MFV > 160 cm.s-1 41,2 97,7 73,7 91,3 89,9

MFV > 180 cm.s-1 20,6 98,1 63,6 88,6 87,5

MFV > 200 cm.s-1 14,7 98,6 62,5 87,9 87,1

SPR ≥2 79,4 88,8 52,9 96,4 87,5

SPR ≥3 73,5 94,9 69,4 95,8 91,9

MFV > 110 cm.s-1 and SPR ≥3 67,6 94,9 67,6 94,9 91,1

MFV > 120 cm.s-1 and SPR ≥3 67,6 95,3 69,7 94,9 91,1

MFV > 100 cm.s-1 or SPR ≥3 79,4 87,9 50,9 96,4 86,7

MFV > 110 cm.s-1 or SPR ≥3 76,5 89,3 53,1 96 87,5

MFV > 120 cm.s-1 or SPR ≥3 76,5 91,1 57,8 96,1 89,1

MFV > 110 cm.s-1 or SPR ≥3 or low velocity 91,2 79 40,8 98,3 80,6

MFV > 120 cm.s-1 or SPR ≥3 or low velocities 91,2 80,4 42,5 98,3 81,9

MCA, Middle Cerebral Artery; PPV, Positive Predictive Value; NPV, Negative Predictive Value; ; MFV, Mean Flow Velocity; SPR, Stenotic to-Prestontic Ratio; CI, Confidence Interval

Critères vélocimétriques sténose ACM: EDTC/Angiographie Etude multicentrique (Stroke 2011)

Table 3, Predictive Values for ≥ 70% VA/BA Stenosis

Sensitivity Specificty PPV NPV Overall Accuracy

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)

MFV > 100 cm.s-1 55 96,7 68,8 94,2 91,8

MFV > 110 cm.s-1 55 98 78,6 94,2 92,9

MFV > 120 cm.s-1 50 98,7 83,3 93,7 92,9

MFV > 140 cm.s-1 35 99,3 87,5 92 91,8

MFV > 160 cm.s-1 30 99,3 85,7 91,4 91,2

SPR ≥2 60 92 50 94,5 88,2

SPR ≥3 60 95,3 63,2 94,7 91,2

MFV > 100 cm.s-1 and SPR ≥3 55 97,3 73,3 94,2 92,4

MFV > 110 cm.s-1 and SPR ≥3 55 98,7 84,6 94,3 93,5

MFV > 120 cm.s-1 and SPR ≥3 50 98,7 83,3 93,7 92,9

MFV > 110 cm.s-1 or SPR ≥3 60 95,3 63,2 94,7 91,2

MFV > 110 cm.s-1 or SPR ≥3 or low velocity 80 80,7 35,6 96,8 80,6

Critères vélocimétriques système vertébro-basilaire EDTC/Angiographie Etude multicentrique (Stroke 2011)

Sténose de ACM M1 (1)

Sténose de ACM M1 (2)

Sténose de ACM M1

Balayage de A VG en V4: accélération focale des vitesses Sténose significative

Flux résistif en amont de lésions distales

ACM M1: IR élevé Lésions situées en aval

Flux V4G : IR élevé Sténose serrée de A Basilaire en aval

Coupe coronale: sténose du siphon en C1C2

Artefacts périvasculaires Sténose serrée

Infarctus PICA gauche

Pathologie anévrysmale

Vasospasme

EDTC pour la détection, la quantification et la surveillance

Excellente corrélation avec la clinique

140-200 cm.s-1: vasospasme modéré

> 200 cm.s-1: vasospasme sévère

120-140 cm.s-1: vasospasme discret

L’augmentation des vitesses moyennes est proportionnelle à l’importance du

vasospasme

Ratio de Lindegaard = Vs ACM / Vs ACI Cervicale

Ratio 1,1 à 2,3: normal

Ratio 3 à 6: vasospasme modéré

Ratio > 6: vasospasme sévère

Vs ACM / Vs ACI > 3

20% ou 50 cm/s en 24h

Ratio ~ 10

Vs ACM = 396 cm/s

Vs ACI cou = 40 cm/s

V moyenne ACM = 258 cm/s

Anévrysme de l’ACoA

IRM Angioscanner

Anévrysme partiellement thrombosé

EDTC Mode Puissance

Angiographie 3D Angioscanner

EDTC 3D

Angiographie 3D EDTC 3D

HM en sylvien gauche Visualisation du sang dans les sillons

HM en postérieur gauche Sillon hyperéchogène: sang

Malformations Artério-Veineuses

- Fistules durales

- MAV

Acouphènes pulsatiles à gauche : fistule durale

Hyperdébit ACE g cervicale 768 ml/min

Dilatation de l’ACE et de l’A. occipitale

EDTC par voie temporale droite dilatation, hyperdébit du sinus transverse gauche

ACE Artère occipitale

Angiographie: A. occipitale gauche dilatée, retour veineux précoce, sinus transverse

dilaté

MAV temporale droite

Nidus

EDTC voie temporale droite

Hyperdébit de A. afférente

Hyperdébit de la veine de drainage

Angiographie: A. afférente , nidus

et retour veineux précoce

Veine de drainage: flux artérialisé

MAV temporale droite

Détection du FOP

- Technique facile à appliquer, rapide, pour le diagnostic positif d’un shunt D-G quelle que soit sa

localisation

Excellente VPN

Limites

- Absence de fenêtre temporale (pas de SonoVue!!!)

- Diagnostic positif du shunt mais sans information sur sa localisation ou sur les lésions associées

EDTC et FOP

Manœuvre de Valsalva FOP négatif

FOP positif et massif dès le repos

Drépanocytose

AIC et drépanocytose

Cause la plus fréquente d’AIC chez l‘enfant

+++ < 6 ans , 20% avant 2 ans

Enfants porteurs sont à très haut risque d’AIC

Récidive dans 70% si non traités

Transfusions diminuent +++ la récidive

Mesure de la vitesse circulatoire

TAMX chez enfants SCD est élevée de façon diffuse

Recherche soigneuse d’une élévation FOCALE des vitesses

< 170 cm/sec : Normal

170 – 200 cm/sec : Surveillance

> 200 cm/sec : Anormal

Vitesse moyenne des vitesses maximales

Traumatismes Crâniens

Modification du profil des vélocités

flux de basse

résistance

flux de haute

résistance

Baisse des vitesses circulatoires diastoliques

++++

Augmentation de l’index de pulsatilité IP

Flux très résistif présent sur tous les axes Aspect d’encoche puis de rebond

HIC

ACM

Mort encéphalique

IR augmenté = 0,9

Flux pendulaire

ACM IR = 1

Siphon: flux pendulaire

AB: IR = 0,7

Refaire EDTC dans quelques heures

Il est trop tôt pour demander l’angioscanner

Evaluation de la réactivité Test au Diamox (acétazolamide)

- Lorsque la perfusion cérébrale diminue en raison d’une lésion artérielle obstructive, l’autorégulation se manifeste par une vasorelaxation compensatoire

permettant de maintenir le débit sanguin cérébral.

- Quand la vasorelaxation est maximale, si la pression de perfusion continue à decroître, le débit sanguin commence à diminuer.

- L’existence d’une réponse aux tests de réactivité vasomotrice cérébrale témoigne donc que l’on se trouve encore dans la zone d’autorégulation. Dans le cas contraire, le risque ischémique cérébral devient majeur

EDTC: injection de 1g en IV de Diamox (13 à 15mg/kg)

Relever les vitesses toutes les 5 minutes (5,10,15,20)

Surveillance de la PA et de la FC

La réactivité cérébrale est donnée par le % d’augmentation des vitesses systoliques maximales et moyennes par rapport aux vitesses circulatoires de base

Les valeurs normales sont de 40% +/- 15%

ACM G: réserve normale / 24cm/sec 136cm/sec

ACM D: pas de réserve / 41cm/sec 43cm/sec

Autres applications

Dilatation des ventricules Mesure et suivi évolutif

Atrophie corticale

AIC sylvien total

AIC sylvien total: échostructure hétérogène

IRM Flair

IRM T2

AIC à transformation hémorragique

Taille de hématome

Substance noire (Locus Niger)

Substance noire normale (Locus Niger)

Maladie de Parkinson

Maladie de Parkinson

IRM Flair Hyposignal striatal bilatéral

Datascan

Maladie de Moya-Moya : occlusion des deux siphons

Mode puissance: anastomoses cortico-sous-corticales

Développement anormal des A Lenticulo-striées

Maladie de Moya-Moya symptomatique

Traitement par anastomose temporo-sylvienne G

Maladie de Moya-Moya symptomatique

Traitement par anastomose temporo-sylvienne G

Fenêtre temporale gauchueFlux de ACM gauche ???

Merci