View
22
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
dm selulitis
Citation preview
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 1/36
BAB I
PENDAHULUAN
Penderita diabetes mellitus di Indonesia yang telah dilaporkan 12! "uta
orang di tahun 2### akan meningkat men"adi kurang lebih 1$% "uta pada tahun
2#1#& Penyakit diabetes mellitus "arang tertangani dengan benar karena kurangnya
pengetahuan masyarakat tentang penyakit tersebut& Penyakit ini dapat
menimbulkan komplikasi yang serius "ika tidak tertangani dengan benar seperti
penyempitan pembuluh darah kapiler koma diabetik pembersihan luka yang
tidak tepat dapat memperparah luka pada penderita diabetes mellitus& 'urangnya
kesadaran masyarakat untuk memeriksa gula darah ke rumah sakit atau ke
puskesmas terutama bagi masyarakat ekonomi ke ba(ah yang merasa malas dan
kekurangan biaya& Diabetes militus bukanlah penyakit yang mudah ditangani
penyakit yang bisa menyerang semua kalangan manusia ini memiliki e)ek yang
mendukung timbulnya penyakit lain yang menyertai& Penyakit atau keadaan
merugikan lain yang bisa ter"adi akibat diabetes militus ini antara lain adalah
selulitis terutama bila diseratai higiene yang "elek&
*elulitis adalah peradangan akut terutama menyerang "aringan dermis dan
subkutis& +aktor risiko untuk ter"adinya in)eksi ini adalah trauma lokal ,robekan
kulit- luka terbuka di kulit atau gangguan pembuluh .ena maupun pembuluh
getah bening&2 Lebih dari %#/ penderita selulitis memiliki penyakit sistemik&
Penyakit ini biasanya didahului trauma karena itu tempat predileksinya di tungkai
ba(ah&1 0e"ala prodormal selulitis adalah demam dan malaise kemudian diikuti
tandatanda peradangan yaitu bengkak ,tumor- nyeri ,dolor- kemerahan ,rubor-
dan teraba hangat ,kalor- pada area tersebut&1
1
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 2/36
Pre.alensi selulitis di seluruh dunia tidak diketahui seara pasti& *ebuah
studi tahun 2##3 melaporkan insidensi selulitis di Utah A* sebesar 2%3 kasus
per 1### penduduk per tahun dengan insidensi terbesar pada pasien lakilaki dan
usia %!3% tahun& *eara garis besar ter"adi peningkatan kun"ungan ke pusat
kesehatan di Amerika *erikat akibat penyakit in)eksi kulit dan "aringan lunak kulit
yaitu dari 421 men"adi %51 kasus per 1### populasi dari 1$$62##! dan pada
tahun 2##! menapai 1%2 "uta kasus& Data rumah sakit di Inggris melaporkan
ke"adian selulitis sebanyak 3$&!63 kasus pada tahun 2##%2##! selulitis di
tungkai menduduki peringkat pertama dengan "umlah !5&52% kasus& Data rumah
sakit di Australia melaporkan insidensi selulitis sebanyak 11! per 1#&### populasi
pada tahun 2##12##2& Di *panyol dilaporkan 53/ ,122 pasien- dalam periode !
tahun menderita erysepelas dan selulitis& Banyak penelitian yang melaporkan
kasus terbanyak ter"adi pada lakilaki usia dekade keempat hingga dekade kelima
dan lokasi tersering di ekstremitas ba(ah&
BAB 2
7IN8AUAN PU*7A'A
2&1 Diabetes 9elitus
2
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 3/36
2&1&1 De)inisi
0angguan metabolisme yang seara genetis dan klinis termasuk heterogen
dengan mani)estasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat& ,Prie :
;ilson 2##!-
2&1&2 Etiologi
A& 7ipe I
Autoimun&
Pemiu< mungkin in)eksi .irus ,mungkin .irus o=sakie B%>
gondongan> .irus lain- produksi autoantibody menyerang sel ?
panreas& 9ani)estasi klinis< sel ? rusak $#/&
HLA spesi)ik < D;4 : D;% berhubungan dengan interaksi
monositlim)osit kerusakan pulaupulau Langerhans&
B& 7ipe II
+amilial < kembar mono@igote 1##/ saudara kandung %#/ anak
uu 44/&
7 diabetes anak diabetes < tidak 1<1 $#/ arier
'elainan reseptor
5#/ pasien< obesitas&
,Prie : ;ilson 2##!-
2&1&4 Patogenesis
Patogenesis Diabetes 9elitus tipe 1 terletak pada rusaknya sel ?
pankreas& Proses perusakan ini hampir pasti melalui "alur proses autoimun
meski rininnya masih samar& Pertama harus ada kerentanan genetik
terhadap penyakit ini& 'edua keadaan lingkungan biasanya memulai
penyakit ini pada indi.idu dengan kerentanan genetik& In)eksi .irus
3
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 4/36
diyakini merupakan suatu mekanisme pemiu tetapi agen non in)eksius
"uga dapat terlibat& 7ahap ketiga dalam rangkaian respon peradangan
pankreas disebut insulinitis& *el yang mengin)iltrasi sel pulau adalah
monosit>makro)ag dan lim)osit 7 terakti.asi& 7ahap keempat adalah
perubahan atau trans)ormasi sel beta sehingga tidak lagi dikenali sebagai
sel CsendiriC tetapi dilihat oleh sistem imun sebagai C sel asingC& 7ahap
kelima adalah perkembangan respons antibodi sitotoksik dan beker"a
bersamasama dengan mekanisme imun seluler& Hasil akhirnya adalah
perusakan sel beta dan penampakan diabetes ,+oster 2###-&
Patogenesis Diabetes 9elitus tipe 2 disebabkan oleh tiga )aktor
penting yaitu kerentanan genetik menurunnya )ungsi sel? pankreas dan
ter"adinya resistensi insulin akibat penurunan ker"a insulin pada resptor
insulin yang meliputi otot skelet hati dan "aringan lemak ,0ambar 2&2-&
Pada sebagian besar kasus diabetes melitus disebabkan oleh berkurangnya
sekresi insulin sel? pulau Langerhaens& +aktor herediter biasanya
memainkan peran besar pada siapa diabetes akan berkembang& *eringkali
)aktor herediter menyebabkan timbulnya diabetes melalui peningkatan
kerentanan selsel ? terhadap penghanuran oleh .irus atau mempermudah
perkembangan antibody autoimun mela(an selsel beta "adi "uga
mengarah kepada penghanuran sel beta ,0uyton:Hall 1$$6-& +aktor
genetik ini akan berinteraksi dengan )aktor lingkungan seperti gaya hidup
diet rendahnya akti)itas )isik obesitas dan tingginya kadar asam lemak
bebas ,;iyono 2##%-&
4
Resistensi insulin atau
malfungsi sel β yang
disebabkan kerena genetik
ObesitasFaktor
lingkungan
Hiperglikemia ringan
Malfungsi sel βResistensi
insulin
NIM
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 5/36
0ambar 2&2 *kematik Patogenesis D9 tipe 2 ,;eir 1$$%-
2&1&% 'lasi)ikasi
'lasi)ikasi diabetes melitus menurut American Diabetes Association
,ADA- tahun 1$$6<
a& 7ipe 1< dulu dikenal sebagai D9 tipe I Insulin Dependent
Diabetes Mellitus ,IDD9-& *ebagian sel beta rusak bisa
disebabkan autoimun atau idiopatik&
Diabetes tipe 1 atau Insulin Dependent Diabetes Mellitus
, IDDM - adalah diabetes melitus yang sehariharinya membutuhkan
terapi insulin untuk diet dan pengaturan akti.itas ,0usta.iani
2##3-& Diabetes tipe 1 adalah kondisi yang ditandai oleh tingginya
le.el glukosa darah yang disebabkan oleh ketiadaan total hormon
insulin& Pankreas kemudian hanya sedikit atau tidak menghasilkan
insulin sehingga gula darah tidak dapat masuk ke dalam sel untuk
!
Resistensi insulin atau
malfungsi sel β yang
disebabkan kerena genetik
ObesitasFaktor
lingkungan
Hiperglikemia ringan
Malfungsi sel βResistensi
insulin
NIM
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 6/36
digunakan sebagai energi& 'ondisi ini hanya bisa diobati dengan
pemberian insulin ,Adam 2###-&
'erusakan sel beta apabila telah menapai 5#$#/ maka
ge"ala D9 mulai munul& Perusakan sel beta ini lebih epat ter"adi
pada anakanak daripada de(asa& Penderita D9 tipe 1 sebagian
besar mempunyai antibodi yang menun"ukan adanya proses
autoimun dan sebagian keil tidak ter"adi proses autoimun ,*aks
2##1-&
b& 7ipe 2< dulu dikenal sebagai D9 tipe II Non Insulin Dependent
Diabetes Mellitus ,NIDD9-& *ekresi insulin yang abnormal dan
resistensi reseptor insulin& D9 tipe 2 dibagi men"adi dua kategori
yaitu < Non obesitas dan obesitas&
D9 tipe II merupakan $#/ dari kasus D9 yang dulu
dikenal sebagai Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus
,NIDD9- ,*aks 2##1-& *ebagian besar diabetes tipe2 adalah
gemuk ,di negara barat sekitar 5!/ di Indonesia 3#/- disertai
dengan resistensi insulin dan tidak membutuhkan insulin untuk
pengobatan& *ekitar !#/ penderita sering tidak terdiagnosis karena
hiperglikemi meningkat seara perlahanlahan sehingga tidak
memberikan keluhan& ;alaupun demikian pada kelompok diabetes
melitus tipe2 sering ditemukan komplikasi mikro.askuler dan
makro.askuler bahkan tidak "arang ditemukan beberapa
komplikasi .askuler sekaligus ,Adam 2###-&
"
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 7/36
Diabetes ini akan menyebabkan penurunann kemampuan
insulin beker"a di "aringan peri)er , Insulin Resistance- dan
dis)ungsi sel beta sehingga pankreas tidak mampu memproduksi
insulin yang ukup untuk mengkompensasi Insulin Resistance&
'edua hal ini menyebabkan ter"adinya de)isiensi insulin relati)
,*aks 2##1-&
& Diabetes 0estasi< diabet yang ter"adi selama kehamilan dan hilang
setelah melahirkan
d& Dua kategori gangguan metabolisme glukosa ,gangguan
homeostasis glukosa- yang dipertimbangkan sebagai )aktor resiko
diabetes dan penyakit kardio.askuler di kemudian hari yaitu
Impaired Fasting Glucose ,I+0- atau gangguan glukosa puasa dan
Impaired Glucose tolerance ,I07- atau gangguan toleransi
glukosa&
e& 7ipe spes i) ik la in < menakup beberapa tipe yaitu de)ek genetik
sel? ,baik )ungsi sel? maupun aksi insulin- penyakit
eksokr in pankreas endokrinopati in)eksi bentuk diabet yang
diperantarai sistem imun dan sindroma genetik lain&
2&1&! 'riteria Diagnostik
'riteria diagnostik menurut ADA 1$$6 pada manusia ialah<
a& 'adar glukosa plasma 2## mg>dl ,111 mmol>l- dengan adanya ge"ala
klasik diabetes ialah poliuri ,pengeluaran urin berlebihan- polidipsi
#
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 8/36
,minum seara berlebihan poli)agi ,makan seara berlebihan- dan
penurunan berat badan&
b& 'adar glukosa darah puasa 123 mg>dl ,6# mmol>l-& Puasa
dide)inisikan tidak adanya asupan kalori paling tidak selama 5 "am&
& 'adar glukosa darah se(aktu 2## mg>dl ,111 mmol>l- selama
077& 7es ini dengan menggunakan penambahan glukosa 6! g&
7abel 2&1 'riteria Diagnosis D9
1& 0e"ala klasik D9 glukosa plasma se(akru 2## mg>dL ,111
mmol>L-&
0lukosa plasma se(aktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada
suatu hari tanpa memperhatikan (aktu makan terakhir&
Atau
2& 0e"ala klasik D9
'adar glukosa plasma puasa 123 mg>dL ,6#mmol>L-&
Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya
5 "am&
Atau
4& 'adar glukosa plasma 2 "am pada 770 2##mg>dL ,111
mmol>L-&
770 dilakukan dengan standard ;H menggunakan beban
glukosa yang setara dengan 6! g glukosa anhidrus yang dilarutkan
ke dalam air&
,PEF'ENI 2##3-
7abel 2&2 'adar 0lukosa Darah *e(aktu dan Puasa *ebagai Patokan
Penyaring dan Diagnosis D9 ,mg>dL-
Bukan D9 Belum pasti
D9
D9
'adar glukosa Plasma .ena G1## 1##1$$ 2##
$
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 9/36
darah se(aktu
,mg>dL-
Darah kapiler G$# $#1$$ 2##
'adar glukosa
darah puasa,mg>dL-
Plasma .ena G1## 1##12! 123
Darah kapiler G$# $#$$ 1##
,PEF'ENI 2##3-
Bagan 2&1 Alur diagnostik D9 dan gangguan toleransi glukosa ,Perkeni 2#11-
2&1&3 'omplikasi
'omplikasi "angka pan"ang pada diabetes adalah .askulopati& 7iga
mekanisme utama gangguan .askuler adalah < gangguan membran
%
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 10/36
basement gangguan blood )lo( dan abnormalitas platelet& Penembalan
membran basement dan hilangnya perisit merupakan penyebab dini pada
komplikasi diabetes mellitus& Pada mata hilangnya perisit dan penebalan
membran basement dapat dilihat pada stadium dini diabetik retinopati&
Pada pasien diabetes ter"adi peningkatan agregasi sel darah merah dan
perlambatan penghanuramn agregasi& Pada penghanuran agregasi ter"adi
kerusakan .askuler& 'erusakan sel endothelial menyebabkan peningkatan
permeabilitas .askuler& Akibatnya ter"adi mikroangiopati dan
aterosklerosis&
a- Penyakit kardio.askuler& Penyakit kardio.askuler merupakan
penyebab kematian tersering pada pasien diabetes& Pre.alensi
oronary artery disease ,AD- pada pasien diabetes dua kali besar
dibandingkan pasien on diabetes& nset penyakit ini lebih epat dan
mani) estasinya lebih berat& +aktor resiko ter"adinya AD meliputi <
merokok umur hipertensi kadar kolesterol dan trigliserid&
1&
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 11/36
0ambar 1& 'omplikasi makro.askuler dan mikro.askuler pada penderita D9
b- Penyakit gin"al& Pasien diabetes mempunyai resiko 2# kali lebih besar
untuk menderita gagal gin"al dibanding dengan populasi orang
normal& Progresi.itas ter"adinya ne)ropati diabetik berhubungan
dengan tekanan darah dan terkontrolnya kadar gula merah& E.aluasi
oleh Diabetes ontrol and ompliation 7rial menun"ukan bah(a ada
hubungan antara kadar gula darah pada pasien insulin dependent
dengan timbulnya ne)ropati&
- Penyakit neurology& Neuropati diabeti merupakan penyebab tersering
ter"adinya neuropati peri)er& Neuropati diabeti umumnya dibagi
men"adi
• Symmetric distal polyneuropathy
11
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 12/36
• Asymmetric neuropathy (cranial mononeuropathy, peripheral
neuropathy, neuromuscular syndromes
• Autonomic neuropathy
Pato)isiologi ter"adinya neuropati diabeti bera(al dari demyelinasi
dan remyelinasi hilangnya endothelial ell tight "untionsC
.asulopathy endoneural dengan penebalan membrane basement&
d- Penyakit mata& 9ani)estasi diabetes mellitus pada mata yang tersering
adalah retinopati diabeti maular edem yang menyebabkan ter"adinya
penurunan ta"am penglihatan ,*oegondo 1$$$-&
Beberapa komplikasi dari Diabetes 9ellitus ,9ans"oer dkk 1$$$- adalah
1& Akut
a& Hipoglikemia dan hiperglikemia
b& Penyakit makro.askuler < mengenai pembuluh darah besar penyakit
"antung koroner ,erebro.askuler penyakit pembuluh darah kapiler-&
& Penyakit mikro.askuler mengenai pembuluh darah keil retinopati
ne)ropati&
d& Neuropati sara) sensorik ,berpengaruh pada ekstrimitas- sara) otonom
berpengaruh pada gastro intestinal kardio.askuler ,*uddarth and
Brunner 1$$#-&
2& 'omplikasi menahun Diabetes 9ellitus
a& Neuropati diabetik
b& Fetinopati diabetik
& Ne)ropati diabetik
d& Proteinuria
e& 'elainan koroner
f. Ulkus>gangren ,*oeparman 1$56 hal 466- menurut ;agner
7erdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain<
12
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 13/36
1- 0rade # < tidak ada luka
2- 0rade I < kerusakan hanya sampai pada
permukaan kulit
4- 0rade II < kerusakan kulit menapai otot
dan tulang
%- 0rade III < ter"adi abses
!- 0rade IJ < 0angren pada kaki bagian
distal
3- 0rade J < 0angren pada seluruh kaki dan
tungkai ba(ah distal
2&1&6 Penatalaksanaan
7erdapat % pilar dalam penatalaksanaan Diabetes mellitus <
1& Edukasi
2& 7erapi gi@i medis
4& Latihan "asmani
%& Inter.ensi )armakologis
7erapi )armakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan
latihan "asmani ,gaya hidup sehat-&
7erapi )armakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan&
1& bat hipoglikemik oral
Berdasarkan ara ker"anya H dibagi men"adi ! golongan<
a& Pemiu sekresi insulin ,insulin seretagogue-< sul)onilurea dan
glinid
b& Peningkat sensiti.itas terhadap insulin< met)ormin dan
tia@olidindion
13
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 14/36
& Penghambat glukoneogenesis ,met)ormin-
d& Penghambat absorpsi glukosa< penghambat glukosidase al)a&
e& DPPIJ inhibitor
A& Pemiu *ekresi Insulin
1& *ul)onilurea
bat golongan ini mempunyai e)ek utama meningkatkan
sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan merupakan pilihan
utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang&
Namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat
badan lebih& Untuk menghindari hipoglikemia berkepan"angan
pada berbagai keadaaan seperti orang tua gangguan )aal gin"al
dan hati kurang nutrisi serta penyakit kardio.askular tidak
dian"urkan penggunaan sul)onilurea ker"a pan"ang&
2& 0linid
0linid merupakan obat yang ara ker"anya sama dengan
sul)onilurea dengan penekanan pada peningkatan sekresi
insulin )ase pertama& 0olongan ini terdiri dari 2 maam obat
yaitu Fepaglinid ,deri.at asam ben@oat- dan Nateglinid
,deri.at )enilalanin-& bat ini diabsorpsi dengan epat setelah
pemberian seara oral dan diekskresi seara epat melalui hati&
bat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial&
B& Peningkat sensiti.itas terhadap insulin
7ia@olidindion
14
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 15/36
7ia@olidindion ,pioglita@on- berikatan pada Pero=isome
Proli)erator Ati.ated Feeptor 0amma ,PPAFg- suatu
reseptor inti di sel otot dan sel lemak&
0olongan ini mempunyai e)ek menurunkan resistensi insulin
dengan meningkatkan "umlah protein pengangkut glukosa
sehingga meningkatkan ambilan glukosa di peri)er&
7ia@olidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal
"antung kelas IIJ karena dapat memperberat edema>retensi
airan dan "uga pada gangguan )aal hati& Pada pasien yang
menggunakan tia@olidindion perlu dilakukan pemantauan )aal
hati seara berkala&
Kgolongan rosiglita@on sudah ditarik dari peredaran karena
e)ek sampingnya&
& Penghambat glukoneogenesis
o 9et)ormin
bat ini mempunyai e)ek utama mengurangi produksi glukosa
hati ,glukoneogenesis- di samping "uga memperbaiki ambilan
glukosa peri)er& 7erutama dipakai pada penyandang diabetes
gemuk& 9et)ormin dikontraindikasikan pada pasien dengan
gangguan )ungsi gin"al ,serum kreatinin 1! mg>dL- dan hati
serta pasienpasien dengan keenderungan hipoksemia
,misalnya penyakit serebro.askular sepsis ren"atan gagal
"antung-&
1!
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 16/36
9et)ormin dapat memberikan e)ek samping mual& Untuk
mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau
sesudah makan& *elain itu harus diperhatikan bah(a pemberian
met)ormin seara titrasi pada a(al penggunaan akan
memudahkan dokter untuk memantau e)ek samping obat
tersebut&
D& Penghambat 0lukosidase Al)a ,Aarbose-
bat ini beker"a dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus
halus sehingga mempunyai e)ek menurunkan kadar glukosa
darah sesudah makan& Aarbose tidak menimbulkan e)ek samping
hipoglikemia& E)ek samping yang paling sering ditemukan ialah
kembung dan )latulens&
E& DPPIJ inhibitor
0luagonlike peptide1 ,0LP1- merupakan suatu hormon
peptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus& Peptida ini
disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke
dalam saluran penernaan& 0LP1 merupakan perangsang kuat
penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi
glukagon& Namun demikian seara epat 0LP1 diubah oleh
en@im dipeptidyl peptidase% ,DPP%- men"adi metabolit 0LP1
,$43-amide yang tidak akti)&
1"
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 17/36
*ekresi 0LP1 menurun pada D9 tipe 2 sehingga upaya yang
ditu"ukan untuk meningkatkan 0LP1 bentuk akti) merupakan hal
rasional dalam pengobatan D9 tipe 2&
Peningkatan konsentrasi 0LP1 dapat diapai dengan pemberian
obat yang menghambat kiner"a en@im DPP% ,penghambat DPP
%- atau memberikan hormon asli atau analognya ,analog
inretin0LP1 agonis-&
Berbagai obat yang masuk golongan DPP% inhibitor mampu
menghambat ker"a DPP% sehingga 0LP1 tetap dalam
konsentrasi yang tinggi dalam bentuk akti) dan mampu
merangsang penglepasan insulin serta menghambat penglepasan
glukagon&
ara Pemberian H terdiri dari<
o H dimulai dengan dosis keil dan ditingkatkan seara
bertahap sesuai respons kadar glukosa darah dapat diberikan
sampai dosis optimal
o *ul)onilurea< 1! M4# menit sebelum makan
o Fepaglinid Nateglinid< sesaat sebelum makan
o 9et)ormin < sebelum > pada saat > sesudah makan
o Penghambat glukosidase ,Aarbose-< bersama makan suapan
pertama
o 7ia@olidindion< tidak bergantung pada "ad(al makan&
1#
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 18/36
o DPPIJ inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau
sebelum makan&
2& *untikan
1& Insulin
2& Agonis 0LP1>inretin mimeti
1& Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan<
Penurunan berat badan yang epat
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
'etoasidosis diabetik
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemia dengan asidosis laktat
0agal dengan kombinasi H dosis optimal
*tres berat ,in)eksi sistemik operasi besar I9A stroke-
'ehamilan dengan D9>diabetes melitus gestasional yang
tidak terkendali dengan perenanaan makan
0angguan )ungsi gin"al atau hati yang berat
'ontraindikasi dan atau alergi terhadap H
8enis dan lama ker"a insulin
Berdasar lama ker"a insulin terbagi men"adi empat "enis yakni<
Insulin ker"a epat ,rapid ating insulin-
Insulin ker"a pendek ,short ating insulin-
1$
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 19/36
Insulin ker"a menengah ,intermediate ating insulin-
Insulin ker"a pan"ang ,long ating insulin-
Insulin ampuran tetap ker"a pendek dan menengah
,premi=ed insulin-&
E)ek samping terapi insulin
E)ek samping utama terapi insulin adalah ter"adinya
hipoglikemia&
E)ek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap
insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi
insulin&
Dasar pemikiran terapi insulin<
*ekresi insulin )isiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi
prandial& 7erapi insulin diupayakan mampu meniru pola
sekresi insulin yang )isiologis&
De)isiensi insulin mungkin berupa de)isiensi insulin basal
insulin prandial atau keduanya& De)isiensi insulin basal
menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa
sedangkan de)isiensi insulin prandial akan menimbulkan
hiperglikemia setelah makan&
7erapi insulin untuk substitusi ditu"ukan untuk melakukan
koreksi terhadap de)isiensi yang ter"adi&
*asaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan
glukosa darah basal ,puasa sebelum makan-& Hal ini dapat
1%
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 20/36
diapai dengan terapi oral maupun insulin& Insulin yang
dipergunakan untuk menapai sasaran glukosa darah basal
adalah insulin basal ,insulin ker"a sedang atau pan"ang-&
Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien ra(at "alan
dapat dilakukan dengan menambah 2% unit setiap 4% hari
bila sasaran terapi belum terapai&
Apabila sasaran glukosa darah basal ,puasa- telah terapai
sedangkan A1 belum menapai target maka dilakukan
pengendalian glukosa darah prandial ,mealrelated-& Insulin
yang dipergunakan untuk menapai sasaran glukosa darah
prandial adalah insulin ker"a epat ,rapid ating- atau insulin
ker"a pendek ,short ating-& 'ombinasi insulin basal dengan
insulin prandial dapat diberikan subkutan dalam bentuk 1 kali
insulin basal 1 kali insulin prandial ,basal plus- atau 1 kali
basal 2 kali prandial ,basal 2 plus- atau 1 kali basal 4
kali prandial ,basal bolus-&
Insulin basal "uga dapat dikombinasikan dengan H untuk
menurunkan glukosa darah prandial seperti golongan obat
peningkat sekresi insulin ker"a pendek ,golongan glinid- atau
penghambat penyerapan karbohidrat dari lumen usus
,aarbose-&
2&
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 21/36
7erapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan respons indi.idu yang dinilai dari hasil
pemeriksaan kadar glukosa darah harian&
ara Penyuntikan Insulin
Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di ba(ah kulit
,subkutan- dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap
ubitan permukaan kulit&
Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intra.ena
seara bolus atau drip&
7erdapat sediaan insulin ampuran ,mi=ed insulin- antara
insulin ker"a pendek dan ker"a menengah dengan
perbandingan dosis yang tertentu& Apabila tidak terdapat
sediaan insulin ampuran tersebut atau diperlukan
perbandingan dosis yang lain dapat dilakukan penampuran
sendiri antara kedua "enis insulin tersebut& 7eknik
penampuran dapat dilihat dalam buku panduan tentang
insulin&
Lokasi penyuntikan ara penyuntikan maupun ara insulin
harus dilakukan dengan benar demikian pula mengenai rotasi
tempat suntik&
Apabila diperlukan se"auh sterilitas penyimpanan ter"amin
semprit insulin dan "arumnya dapat dipakai lebih dari satu
kali oleh penyandang diabetes yang sama&
21
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 22/36
Harus diperhatikan kesesuaian konsentrasi insulin dalam
kemasan ,"umlah unit>mL- dengan semprit yang dipakai
,"umlah unit>mL dari semprit-& Dian"urkan memakai
konsentrasi yang tetap& *aat ini yang tersedia hanya U1##
,artinya 1## unit>mL-&
2& Agonis 0LP1
Pengobatan dengan dasar peningkatan 0LP1 merupakan
pendekatan baru untuk pengobatan D9& Agonis 0LP1 dapat
beker"a sebagai perangsang penglepasan insulin yang tidak
menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang
biasanya ter"adi pada pengobatan dengan insulin ataupun
sul)onilurea& Agonis 0LP1 bahkan mungkin menurunkan berat
badan& E)ek agonis 0LP1 yang lain adalah menghambat
penglepasan glukagon yang diketahui berperan pada proses
glukoneogenesis& Pada perobaan binatang obat ini terbukti
memperbaiki adangan sel beta pankreas& E)ek samping yang
timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan muntah&
4& 7erapi 'ombinasi
Pemberian H maupun insulin selalu dimulai dengan dosis
rendah untuk kemudian dinaikkan seara bertahap sesuai dengan
respons kadar glukosa darah&
Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan "asmani bila
diperlukan dapat dilakukan pemberian H tunggal atau
22
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 23/36
kombinasi H se"ak dini& 7erapi dengan H kombinasi ,seara
terpisah ataupun )i=edombination dalam bentuk tablet tunggal-
harus dipilih dua maam obat dari kelompok yang mempunyai
mekanisme ker"a berbeda& Bila sasaran kadar glukosa darah belum
terapai dapat pula diberikan kombinasi tiga H dari kelompok
yang berbeda atau kombinasi H dengan insulin& Pada pasien
yang disertai dengan alasan klinis di mana insulin tidak
memungkinkan untuk dipakai terapi dengan kombinasi tiga H
dapat men"adi pilihan&
Untuk kombinasi H dan insulin yang banyak dipergunakan
adalah kombinasi H dan insulin basal ,insulin ker"a menengah
atau insulin ker"a pan"ang- yang diberikan pada malam hari
men"elang tidur& Dengan pendekatan terapi tersebut pada
umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan
dosis insulin yang ukup keil& Dosis a(al insulin ker"a menengah
adalah 31# unit yang diberikan sekitar "am 22&## kemudian
dilakukan e.aluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa
darah puasa keesokan harinya& Bila dengan ara seperti di atas
kadar glukosa darah sepan"ang hari masih tidak terkendali maka
H dihentikan dan diberikan terapi kombinasi insulin&
2&2 *elulitis
2&2&1 De)inisi
23
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 24/36
*elulitis merupakan in)eksi bakterial akut pada kulit& In)eksi yang ter"adi
menyebar ke dalam hingga ke lapisan dermis dan sub kutis& In)eksi ini
biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering
Streptococcus beta hemoliti!us dan Staphylococcus aureus& Pada anak usia
di ba(ah 2 tahun dapat disebabkan oleh "aemophilus in#luen$a keadaan
anak akan tampak sakit berat sering disertai gangguan pernapasan bagian
atas dapat pula diikuti bakterimia dan septikemia& 7erdapat tandatanda
peradangan lokal pada lokasi in)eksi seperti eritema teraba hangat dan
nyeri serta ter"adi lim)angitis dan sering berge"ala sistemik seperti demam
dan peningkatan hitungan sel darah putih& *elulitis yang mengalami
supurasi disebut )legmon sedangkan bentuk selulitis super)isial yang
mengenai pembuluh lim)e yang disebabkan oleh Strepto!o!us beta
hemoliti!us grup A disebut erisepelas& 7idak ada perbedaan yang bersi)at
absolut antara selulitis dan erisepelas yang disebabkan oleh *treptokokus&
*ebagian besar kasus selulitis dapat sembuh dengan pengobatan antibiotik&
In)eksi dapat men"adi berat dan menyebabkan in)eksi seluruh tubuh "ika
terlambat dalam memberikan pengobatan&
24
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 25/36
0ambar < Anatomy o# S!in and So#t %issues and Di##erent %ypes o# S!in and So#t-%issue
In#ection (&
2&2&2 Etiologi
Penyebab selulitis paling sering pada orang de(asa adalah Staphylococcus
aureus dan Strepto!o!us beta hemoliti!us grup A sedangkan penyebab
selulitis pada anak adalah "aemophilus in#luen$a tipe b ,Hib-
Strepto!o!us beta hemoliti!us grup A dan Staphylococcus aureus&
Streptococcuss beta hemoliti!us group & adalah penyebab yang "arang
pada selulitis&3 *elulitis pada orang de(asa imunokompeten banyak
disebabkan oleh Streptococcus pyogenes dan Staphylococcus aureus
sedangkan pada ulkus diabetikum dan ulkus dekubitus biasanya
disebabkan oleh organisme ampuran antara kokus gram positi) dan gram
negati) aerob maupun anaerob& Bakteri menapai dermis melalui "alur
eksternal maupun hematogen& Pada imunokompeten perlu ada kerusakan
barrier kulit sedangkan pada imunokopromais lebih sering melalui aliran
darah ,buku kuning-& nset timbulnya penyakit ini pada semua usia&
2!
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 26/36
7abel < Etiologi So#t %issue In#ection (S%Is
2"
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 27/36
0ambar < Speci#ic Anatomical 'ariants o# ellulitis and auses o# )redisposition to the
ondition*
2&2&4 Epidemiologi
*elulitis dapat ter"adi di semua usia tersering pada usia di ba(ah 4 tahun
dan usia dekade keempat dan kelima& Insidensi pada lakilaki lebih besar
daripada perempuan dalam beberapa studi epidemiologi& Insidensi selulitis
ekstremitas masih menduduki peringkat pertama& 7er"adi peningkatan
resiko selulitis seiring meningkatnya usia tetapi tidak ada hubungan
dengan "enis kelamin&
2&2&% +aktor predisposisi
+aktor predisposisi erisepelas dan selulitis adalah< kaheksia diabetes
melitus malnutrisi disgamaglobulinemia alkoholisme dan keadaan yang
dapat menurunkan daya tahan tubuh terutama bila diseratai higiene yang
"elek& *elulitis umumnya ter"adi akibat komplikasi suatu luka atau ulkus
2#
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 28/36
atau lesi kulit yang lain namun dapat ter"adi seara mendadak pada kulit
yang normal terutama pada pasien dengan kondisi edema lim)atik
penyakit gin"al kronik atau hipostatik&
2&2&! 0e"ala klinis
0ambaran klinis tergantung akut atau tidaknya in)eksi& Umumnya semua
bentuk ditandai dengan kemerahan dengan batas "elas nyeri tekan dan
bengkak& Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul seara epat di
sekitar luka atau ulkus disertai dengan demam dan lesu& Pada keadaan
akut kadangkadang timbul bula& Dapat di"umpai lim)adenopati
lim)angitis& 7anpa pengobatan yang e)ekti) dapat ter"adi supurasi lokal
,)legmon nekrosis atau gangren-&
*elulitis biasanya didahului oleh ge"ala sistemik seperti demam
menggigil dan malaise& Daerah yang terkena terdapat % kardinal
peradangan yaitu rubor ,eritema- olor ,hangat- dolor ,nyeri- dan tumor
,pembengkakan-& Lesi tampak merah gelap tidak berbatas tegas pada tepi
lesi tidak dapat diraba atau tidak meninggi& Pada in)eksi yang berat dapat
ditemukan pula .esikel bula pustul atau "aringan neurotik& Ditemukan
pembesaran kelen"ar getah bening regional dan lim)angitis asenden& Pada
pemeriksaan darah tepi biasanya ditemukan leukositosis&
Periode inkubasi sekitar beberapa hari tidak terlalu lama& 0e"ala
prodormal berupa< malaise anoreksiaO demam menggigil dan berkembang
dengan epat sebelum menimbulkan ge"alage"ala khasnya& Pasien
imunokompromais rentan mengalami in)eksi (alau dengan patogen yang
2$
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 29/36
patogenisitas rendah& 7erdapat ge"ala berupa nyeri yang terlokalisasi dan
nyeri tekan& 8ika tidak diobati ge"ala akan men"alar ke sekitar lesi
terutama ke proksimal& 'alau sering residi) di tempat yang sama dapat
ter"adi ele)antiasis&
Lokasi selulitis pada anak biasanya di kepala dan leher sedangkan pada
orang de(asa paling sering di ekstremitas karena berhubungan dengan
ri(ayat seringnya trauma di ekstremitas& Pada penggunaan salah obat
sering berlokasi di lengan atas& 'omplikasi "arang ditemukan tetapi
termasuk glomerulone)ritis akut ,"ika disebabkan oleh strain ne)ritogenik
streptoous lim)adenitis endokarditis bakterial subakut-& 'erusakan
pembuluh lim)e dapat menyebabkan selulitis rekurens&
2%
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 30/36
2&2&3 Patogenesis
Bakteri patogen yang menembus lapisan luar menimbulkan in)eksi pada
permukaan kulit atau menimbulkan peradangan& Penyakit in)eksi sering
ber"angkit pada orang gemuk rendah gi@i ke"emuan atau orang tua pikun
dan pada orang yang menderita diabetes mellitus yang pengobatannya
tidak adekuat&
3&
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 31/36
*etelah menembus lapisan luar kulit in)eksi akan menyebar ke "aringan
"aringan dan menghanurkannya hyaluronidase memeah substansi
polisakarida )ibrinolysin menerna barrier )ibrin dan leithinase
menghanurkan membran sel&
Bakteri patogen ,streptokokus piogenes streptokokus grup A
stapilokokus aureus-
9enyerang kulit dan "aringan subkutan
9eluas ke "aringan yang lebih dalam
9enyebar seara sistemik
7er"adi peradangan akut
Eritema lokal pada kulit
Edema kemerahan
Lesi
Nyeri tekan
'erusakan integritas kulit
0angguan rasa nyaman dan
nyeri
0ambar &*kema patogenesis
2&2&6 Diagnosa banding
Deep thrombophlebitis dermatitits statis dermatitis kontak giant
urticaria insect bite ,respons hipersensiti)itas- erupsi obat eritema
nodosum eritema migran , +yme borreliosis- peri.asular herpes @ooster
acute Gout ells syndrome ,selulitis eosino)ilik- Familial Mediterranean
31
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 32/36
#eer-associated cellulitis li!e erythema cutaneous anthra. pyoderma
gangrenosum s/eet syndrome ,acute #ebrile neutrophilic dermatosis-
0a/asa!i disease arinoma erysipeloides&
2&2&5 Diagnosis
Diagnosis selulitis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
klinis& Pada pemeriksaan klinis selulitis ditemukan makula eritematous
tepi tidak meninggi batas tidak "elas edema in)iltrat dan teraba panas
dapat disertai lim)angitis dan lim)adenitis& Penderita biasanya demam dan
dapat men"adi septikemia&
*elulitis yang disebabkan oleh H& In)luen@a tampak sakit berat toksik dan
sering disertai ge"ala in)eksi traktus respiratorius bagian atas bakteriemia
dan septikemia& Lesi kulit ber(arna merah keabuabuan merah kebiru
biruan atau merah keunguan& Lesi kebirubiruan dapat "uga ditemukan
pada selulitis yang disebabkan oleh *treptokokus pneumonia Pada
pemeriksaan darah tepi selulitis terdapat leukositosis ,1!&###%##&###-
dengan hitung "enis bergeser ke kiri&
Gejala dan tanda Selulitis
0e"ala prodormal < Demam malaise nyeri sendi dan menggigil
Daerah predileksi < Ekstremitas atas dan ba(ah (a"ah badan dan
genitalia9akula eritematous < Eritema erah
7epi < Batas tidak tegas
Penon"olan < 7idak terlalu menon"ol
Jesikel atau bula < Biasanya disertai dengan .esikel atau bula
Edema < Edema
Hangat < 7idak terlalu hangat
+luktuasi < +luktuasi7abel< 0e"ala dan tanda selulitis
32
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 33/36
Pemeriksaan laboratorium sebenarnya tidak terlalu dibutuhkan pada
sebagian besar pasien dengan selulitis& *eperti halnya pemeriksaan
laboratorium pemeriksaan penitraan "uga tidak terlalu dibutuhkan& Pada
pemeriksaan darah lengkap ditemukan leukositosis pada selulitis penyerta
penyakit berat leukopenia "uga bisa ditemukan pada to.in-mediated
cellulitis* E*F dan reati.e protein ,FP- "uga sering meningkat
terutama penyakit yang membutuhkan pera(atan rumah sakit dalam (aktu
lama& Pada banyak kasus pemeriksaan 0ram dan kultur darah tidak terlalu
penting dan e)ekti)&
2&2&$ Pengobatan
*elulitis karena streptokokus diberi penisilin prokain 0 3##&###2&###&###
IU I9 selama 3 hari atau dengan pengobatan seara oral dengan penisilin
J !## mg setiap 3 "am selama 1#1% hari& Pada selulitis karena H&
In)luen@a diberikan Ampiilin untuk anak ,4 bulan sampai 12 tahun- 1##
2## mg>kg>d ,1!#4## mg- 12 tahun seperti dosis de(asa&
Pada selulitis yang ternyata penyebabnya bukan staphyloous aureus
penghasil penisilinase ,non *APP- dapat diberi penisilin& Pada yang alergi
terhadap penisilin sebagai alternati) digunakan eritromisin ,de(asa< 2!#
!## gram peroralO anakanak< 4#!# mg>kgbb>hari- tiap 3 "am selama 1#
hari& Dapat "uga digunakan klindamisin ,de(asa 4##%!# mg>hari PO
anakanak 132# mg>kgbb>hari-& Pada yang penyebabnya *APP selain
eritromisin dan klindamisin "uga dapat diberikan dikloksasilin !##
mg>hari seara oral selama 61# hari&
33
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 34/36
2&2&1# 'omplikasi
Pada anak dan orang de(asa yang immunoompromised penyulit pada
selulitis dapat berupa gangren metastasis abses dan sepsis yang berat&
*elulitis pada (a"ah merupakan indikator dini ter"adinya bakteriemia
sta)ilokokus beta hemollitikus grup A dapat berakibat )atal karena
mengakibatkan trombosis sinus a.ernpsum yang septik& *elulitis pada
(a"ah dapat menyebabkan penyulit intrakranial berupa meningitis&
DA+7AF PU*7A'A
34
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 35/36
Ard"o *9 Diabetes melitus& Dalam < Understandingular Diabeti M Basi
*iene linial Aspets and Didati ourse& +'UI8akarta 1$$$h !4$&
Askandar t"okropra(iro& 2##6& Buku A"ar Ilmu Penyakit Dalam< Diabetes9elitus&
Bloh F* Henkind L& ular mani)estation o) endorine and metaboli diseases&
Dalam < 7asman ; 8aeger EA& Duanes linial ophthalmology& Lippinot M
ra.en Philadelphia 1$$6h < 121&
onheiro 8 Loureiro 9 0on@Qle@Jilas D et al& 2##$& 1rysipelas and cellulitis2
a retrospectie study o# 344 cases& 1##,1#-< 555$%
Darmono *tatus 0likemi dan 'omplikasi Jaskuler Diabetes 9ellitus
dalam Naskah lengkap 'ongres Nasional J Persatuan DiabetesIndonesia ,Persadia- dan Pertemuan Ilmiah Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia ,Perkeni- Badan Penerbit Uni.ersitas
Diponegoro *emarang 2##2 O !6 M 35
Diabeti +oot are& Last Up Date < 2###& A.ailable )rom )ile < A<Diabeti +oot
areDiabetes&htm
D"uanda Adhi& Ilmu )enya!it 0ulit dan 0elamin& Edisi ketu"uh& 8akarta< +akultas
'edokteran Uni.ersitas Indonesia&2##5
Dobb 0& 9ultiple organ )ailure (ords mean (hat I say they mean in intensi.e
are (ord 1$$1 5,%-<1!61!$
Eihenholt@ *N& harot "oints& *pring)ield Ill&< 7homas 1$$$
+it@patrik 7homas B& Dermatology in General Medicine seenth edition& Ne(
Rork< 90ra(Hill< 2##5
Herhline 7E& 2#11& ellulitis& ;right *tate Uni.ersity hio United *tate o)
Ameria&
9Namara DF 7ley"eh I9 Berbari E+ et al& 2##6& Incidence o# lo/er
e.tremity cellulitis2 a population based stud in 5lmsted county, Minnesota&
52,6-<51621
9orris AD& 2##5& ellulitis and erysipelas& Uni.ersity Hospital o) ;ales
ardi)) U'& 16#5
Pemayun 7 0 D 0ambaran 9akro dan 9ikroangiopati Diabetik di
Poliklinik Endokrin dalam Naskah lengkap 'ongres Nasional J
3!
7/21/2019 dm selulitis
http://slidepdf.com/reader/full/dm-selulitis-56db2993d7fee 36/36
Persatuan Diabetes Indonesia ,Persadia- dan Pertemuan Ilmiah
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia ,Perkeni- Badan Penerbit
Uni.ersitas Diponegoro *emarang 2##2 O 56 M $6&
Pandaleke HE8& 1risipelas dan selulitis* +akultas kedokteran Uni.ersitas*amratulangiO 9anado& ermin Dunia 'edokteran No& 116 1$$6
Perkeni& 2#11& Pengelolaan dan Penegahan Diabetes 9elitus 7ipe 2&
Pre.enti.e +oot are in People (ith Diabetes in Amerian Diabetes
Assoiation& linial Pratie Feommendation 2##2& Diabetes are
Jolume 2! *uplemen 1 8anuary 2##4O page 65 6$&
Foot 8aobs& *eptiemia and septi shok in priniples o )internal mediine& 12th
ed& Ne( Rork< 90ra( Hill 1$$1<!#2!#6
*hon L Easley 9E ;ein)eld *B& harot neuroarthropathy o) the )oot and
ankle& lin 5rthop& 1$$5O4%$<113M41
*ope 9anagement o) type 2 diabetes < pre.ention and management o) +oot
problems& Diabetes are Jolume 2! 8une 2##2O* 1#5! 1#$%& a.ailable at
http<>>(((&nie&org&uk>niemedia>pd)>)ootareSsope&pd)
*oegondo * Diabetes 9elitus& 'lasi)ikasi dan diagnosis baru dan
penatalaksanaan di Indonesia sub bagian endokrin bagian Ilmu Penyakit
Dalam +'UI>F*9 8akarta&
*prung et al& 7he e))et o) high dose ortiosteroid in pateint (hite septi shok&
7he NE89 1$5% 411<114611%4
Recommended