View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
5/21/18
1
DÜŞÜKAKIMANESTEZİRİSKLERve
BAŞAÇIKMAYOLLARI
MertŞentürkİ.Ü.İstanbulTıpFakültesi
Ajanda
• Tanım• Yararlar• Ventilasyonhakkındabirkaçbilgi• Olasıriskler• Risklerdennasılkorunalım?• Sonsöz
• Düşükakım(lı) =TGA<1L/min
• Minimalakım=TGA <0.5L/min
• Tanımlarkafakarıştırıcıolabilir(“kapalıdevre”)
Tanım
DAAAvantajları• Anestezik gaztüketimindeazalma• Maliyetteazalma• Çevreyikirletmeme• Anestetikgaziklimindeiyileşme
• Hastagüvenliğindeartma
Yararlar
5/21/18
2
• <1 lt/dak TGA , kullanılan ajan ve gazlar için harcanan parada önemli azalma sağlar.
5
Yararlar:ekonomi
• Lineerazalma
• %50-75harcamaazalması
05
10152025303540
0 1 2 3 4Fresh gas flow (L/min)
Sevo
flura
ne u
sage
(mL)
Sevo usage 5-60min(FA=2%)
De Cang M, ESA 2014, Annual Meeting, abstract 3AP1-7
Yararlar:ekonomi
AnestezikAjanAlımı NitrözoksitTüketimi
VAN=fxMACxλB/GxQxt-1/2
(Loweformülü)
AAT=3xTGAx%Vapor(mL/saat)
VN2O =1000xt-1/2 (mL/dak)(Severinghausformülü)
AnestezikAjanTüketimi
Gas flow FGF(L) Annual cost SAVING
Very highflow
O2, 36
1080 0,00033 0,36
158,38 3.484 39.279 0%N2O 3 1080 0,0052 5,62Vapor(%) 2,1 0,2268 672 152,41
High flowO2, 2
4720 0,00033 0,27
110,46 2.430 27.393 30%N2O 2 720 0,0052 3,74Vapor(%) 2,2 0,1584 672 106,44
Low flowO2, 1
2360 0,00033 0,13
58,73 1.292 14.565 63%N2O 1 360 0,0052 1,87Vapor(%) 2,3 0,0828 672 55,64
Minimal (?)flow
O2, 0,51
180 0,00033 0,0633,66 740 8.346 79%N2O 0,5 180 0,0052 0,94
Vapor(%) 2,7 0,0486 672 32,66
Yarar:ekonomi
5/21/18
3
Taze Gaz Akımı 1kg ortalama Maliyet4L 40-56saat 48saat1L 20-28saat 24saat
BaumJA,Enzenauer J,Krausse T,SachsG.Sodalime--servicelife,consumptionandcostsinrelationtofreshgasflow.AnaesthesiolReanim.1993;18(4):108-13.
TGA 1kgsodalaymömrü (gün)
Kanisterdeğişimsayısı(22gün)
1kgsodalaym (TL)
Aylıksodalaymmaliyeti(TL)
4,4L 8=48/6 2,75 5,25 14,43
1L 4=24/6 5,5 5,25 28,87
FGF Monthlycost
Sodalimecost Total
High flowO2, 2
4720 0,32 0,267
111,3 2.449 14,43 2463,43N2O 2 720 0,007 5,04Vapor(%) 2,2 158,4 0,672 106
Minimal (?)flow
O2, 0,5
1
180 0,32 0,06
33,97 747 28,87 775,87N2O 0,5 180 0,007 1,26
Vapor(%) 2,7 48,6 0,672 32,6592
BaumJA,Enzenauer J,Krausse T,SachsG.Sodalime--servicelife,consumptionandcostsinrelationtofreshgasflow.AnaesthesiolReanim.1993;18(4):108-13.
Yarar:Ekonomi
• Bütüninhalasyon anestetikleri,“seragazı”etkisinesahiptirler.
• “Globalısınma”……
• SeraGazıetkisi
11
Çevreyezarar
Yarar:Çevre
Kızılberisirasyasyon yayıyorlar• =1milyonotomobil
• Enviromental impact
Sulbaek Andersen MP. Anesth Analg 2012;114:1081-5Feldman J. (2012) Anesth Analg 114:1093-1101
Yarar:Çevre
5/21/18
4
TGA: 0.6 vs 6 l/dak: Çocuk
hastalarda
Sevo tüketimi↓↓
Compound A ve B çok az
Mutlak nem 4x daha fazla
Yarar:Hastayararı
23,6 vs 31,5∘C
22,1 vs 35,7FGF
0,25 L vs
3,0 L
Yarar:hastayararıbenefit
• PreservationofHeat&Humidity• Afterthreehoursofventilationwithdrygasestherewillbe
considerablemorphologicaldamagetotheairwayepithelium!• Mucocilliary Activity ↓• Viscocity ofthe secretions ↑• Tendence to atelectasis
» Lowflowanesthesiaimprovesclimatization oftheanestheticgases.
• BecauseCO2 absorbentreactionis:» Exothermic» H2Oproducing
Benefits:patient benefit
Luetal,JAnesth 2008
Kuru ve Soğuk hava
• Mukosiliyer aktiviteyi
bozar
• Sekresyonların
viskozitesi artar
• Atelektaziye eğilim
ortaya çıkar
10 saatten fazla
süren
operasyonlarda bile
ısı ve nem kabul
edilebilir
düzeylerin
üzerindedir
Luetal,JAnesth 2008
DAA sayesinde
5/21/18
5
TGA: 1,0 L vs 3,0 L
FGF: 1,0 L vs 3,0 LHastayararı
Ekipmansorunları,halenmortalitevemorbiditenin enönemlinedenlerindenbiri
Hastayararı
Ajanda:DAAriskleri
• Hipoksi• Anesteziderinliğindeuygunsuzluk• Co2vezehirligazlar
• Isıbirikimiolasılığı• Dirençartışı• Bakterikontaminasyon riskininartması
Olasıriskler
5/21/18
6
Anestezisırasındayapaysolunum
• Hastanınhayatınınidamesi– Oksijenlenme– CO2(gaz)atılımı
• Anesteziidamesi
pAO2® paO2
• Ventilasyon• Difüzyon• Perfüzyon• Ventilasyon/Perfüzyoneşleşmesi
PAO2- PaO2PaO2/PAO2PaO2/FiO2
V/Qdağılımıveeşleşmesi
23
V/Qeşleşmesinisağlayanlar
• Yerçekimi• Hipoksik pulmonervazokonstriksiyon• Anatomi
5/21/18
7
Anestezialtındayapaysolunum:V/Qeşleşmesininbozulması
26
YapaySolunum:FİZYOLOJİKOLMAYANBİRİŞLEM
• FRCazalır• Ventilasyondağılımıdeğişir
↓• Fİ – FA farkı(FA/Fİoranı)değişir.
↓• Bizbirşeyler yaparız.
Sadeceoksijeniçindeğil,volatil ajanlariçindegeçerli
İşiniçineN2Ogirincedahadakarmaşıklaıyor
5/21/18
8
Düşükakımlıanestezi• Dilutional effect:FD– FI– FA
FD
Delivered fraction”What you give”
FI
Inspired fraction”What thepatientgets”
FA
Alveolar(end-expired)concentration
”What thetissue gets”
FD-Fİ :“rebreathing “nedeniyleFİ-FA:“uptake”nedeniyle
Sunulan(“delivered”)fraksiyon“VERDİĞİMİZ”
inspiratuar fraksiyon“HASTANINALDIĞI”
Alveolaer (endexpiratuar)fraksiyon
“DOKUNUNALDIĞI”
Düşükakımanestezi• Tekrarsolumakonsantrasyonunasıletkiler?
No rebreathingFD = 40%
Rebreathing
FI = 40%
ET = 35%
FD = 40%
FI = 40%
ET = 35%
First breath
FD = 40%
FI =37%
ET =32%
Few breaths later
DAAsırasında:
“2rezervuar”
Olasıriskler:hipoksi
• FD– Fİ– FA farklarıartar.• Bufarklarileilgilikişiselfarklılıklarınetkisiartar.
• Kaçak(“leak”)etkisibelirginleşir.• Kaçakmı/“alım”artışımı?
(leak ≠O2uptake)• Önemliolan:Alveoler konsantrasyon
AlımzamanladeğişirAlımhastadanhastayafarklılıklargösterir
DAAsırasında:Olasıriskler:anesteziderinlğinin ayarlanamaması
• FD– Fİ– FA farklarıartar.• Bufarklarileilgilikişiselfarklılıklarınetkisiartar.• Başlangıçaşamasındazorluk:• YüksekFd gerekebilir• (FRK’nin “wash-in”iiçin)• Baştakiyüksek“alım”ıkarşılamak için
• Bitişaşamasındazorluk:• “Wash-out”içinbenzerdurum
• Buradada: Önemliolan:Alveoler konsantrasyon
AlımzamanladeğişirAlımhastadanhastayafarklılıklargösterir
5/21/18
9
Hiperkapni• CO2 absorbanınınkullanımsüresi
– Gerisolumaderecesi– Kanisterin volümü
TGA4,4L/dk
TGA0,5L/dk
1Lsodalime ömrü(st) 43-62 10-151,5Ltekjumbo kanister ömrü(st) 98 25
Olasıriskler:CO2
CO2 absorbanlarıileVAetkileşimi
Sodalime ile• Halotan– 1,1difluro-2-bromo-2-kloroetan5ppm’e varanartışuzunsüreliDAA’debiletoksisite oluşturmaz
• Desfluran– Karbonmonoksit(CO)– Nemoranındakiartış,COoluşumunuazaltır
Olasıriskler:zehirligazlar
Theinfluenceoflowflowanaesthesia onrenalfunctionincancerpatientspreviouslytreatedwithnephrotoxic chemotherapetic agents
CO2 absorbanlarıileVAetkileşimi
• Sevofluran– “Compound-A”uzunsüreliDAA60ppm’e ulaşabilir– SodalimeiçindekiKOHileilişkili– Enyüksekdeğeriè ratlarda renal tubuler hasar– “Compound-A”oluşumunuartıranfaktörler
• Yüksekabsorbanısısı• Yükseksevofluran konsantrasyonu• ArtmışCO2 üretimi• Kuru-tazeabsorban
– FDA,1L/dk’nın altınaizinvermiyor,Avrupakullanıyor
5/21/18
10
KOHiçermez
Güvenli CO2 absorbanları• Toksik bileşikoluşturmayanyeniabsorbanlar
– Sodalime A– SpherasorbStandartsodalime’dan dahaiyi
– Amsorb (kalsiyumhidroksit-laym)(1999)• KOHveNaOH içermez• Eniyisi
MUTLAKAOLMASIGEREKENLER(birininbileolmamasıKONTRİNDİKASYON)• Düşükakımverebilecekşekildekalibreedilmiş”flowmetre”ler
• Kaçaksızsistem(çeşitlikaçaktestleriyapılmış)• Gazmonitorizasyonu (O2vevolatil)FA• CO2 absorbanı• Oksijenizlemesi
(SpO2,FAO2)• Anestezitakibi• ANESTEZİST!!!
EN740
EN740,DAAiçinbelirlenmişbirnormDEĞİLDİR!
Bilgiler Deneyim• 29-30Haziran:DeneyselDAAçalıştayı
5/21/18
11
• Tıbbigazsağlayıcısistemler• O2 yetersizliğiiçinseslialarmbulunmalı• N2Oakımınıotomatikolarakkesebilmeözelliğiolmalı
• Gazakımıdenetimsistemleri• ±%10’akadarhatapayıvar• Neredeysetümcihazlar1L/dk’yakadaruygun• 1L/dk’nın altıiçinmL/dk derecelitüplerolmalı• Bazıeskicihazlardadüşükakımtüpleriyok• Hipoksi önleyicisistemingüvenilirliğidahaaz• FiO2 izlenmeli;EN740’agörezatenzorunlu
• Vaporizörler• ±%20’yekadarhatapayıvar• Hementümvaporizörler uygun• Maksimumdozayarısınırlayıcıolabilir
• Devreyesıvıanestezik enjeksiyonuseçenek
• Fianest izlenmeli;EN740’agörezatenzorunlu
• Solutmasistemleri• Tümabsorpsiyonlu halkasistemleriuygun• Belirginkaçakolmamasıön-koşul• Manuelkaçaktesti(pozitifve/veyanegatifbasınçlı)• Otomatikkaçaktesti• EN740’agöre30cmH2Obasınçta<150mL/dk olmalı
ü Ensıkkaçak:bağlantılar,trakeal tüpkenarı,kanister contası
• Sutuzaklıdevre• Yoğunlaşannemitopladığıiçinyararlı• Kaçakveayrılmariski!• Olabildiğinceyereyakın,tabanıyereparalelolmalı• Seviyesivalflerinaltındaolmalı
• Pozisyonhatasındavalflerinıslanma-yapışmatehlikesi!
• Antimikrobiyal filtre/ısı-nemdeğiştiriciler• KombineyadaayrıèKaçakveayrılmariski• Dirençveölüboşlukartışı(~60mL)
• pediyatrik olgulardadikkat• spontan solunumdadikkat
• Artanenfeksiyonriskiveoptimumiklimlendirmeiçinyararlı
• Gazörneklemesistemleri– Sistemdenanaliziçin50-250mL/dk gazçeker!
• DAA’de genelliklesorunolmaz
• Minimalakımvekapalısistemdegazhacmieksikliğiyapabilir• Önlem:analiziçinkullanılangazsistemegeriverilebilir
• CO2 absorbanları(DAAiletüketimiartarmı?)Cihaztipinebağlı– Eksp.gazabsorbandangeçmedenvetazegazlakarışmadanönce
atılıyorsa;düşükakımla2-4katartar(Datex-Ohmeda)– Eksp.gazabsorbandangeçtiktenvetazegazlakarıştıktansonra
atılıyorsa;artmaz,gerçekanlamdayararlanım olur(Drager)
5/21/18
12
• Eskitiplerinbazılarındagazrezervuarıyok• akımçokdüşürülürse
• gazhacmieksikliği• değişkenbasınçlısolutmaoluşabilir
• Yenitiplertazegazkompanzasyonlu• tidal hacimtazegazmiktarındanbağımsız
Körüğedikkat;tazegazyetersizsegiderekdüşer!
Anestezi ventilatörleri
YüksekAkım
DenitrojenizasyonHızlıFi veFA değerineulaşmak
SürdürmekYetersizvolümsorunuyaşamamak
Baslangıç YKAsüresi nekadar olmalı?ilkTGA,planlanan akım tekniğindeki akım miktarı,taşıyıcı gaziçeriği,vaporizatörün maks.ayarı,bireysel gaz alımı etkilidir
Nitrojen
1.6L
Denitrojenasyon
• İnspiratuargazlarıseyreltir(ortalama%6maks.%16)
• Hipoksi,N2Okullanılıyorsaanesteziderinliğiê
• Bazısidestreammultigazanalizörleriotokalibrasyoniçinhavakullanırlar,monitöratıkgazçıkışısirkülersistemeyönlendirilmişsenitrojenartabilir
ActaAnaesthesiolScand 1988;32(7):516-21
1.1L
1L
5/21/18
13
O2
O2+N2O
O2+Hava
• Hipoksiriskiyok• Absorbsiyonatelektazisi
• Anesteziderinliğideğişebilir• İndüksiyonhızlı• Bazıdurumlardakontrendike
• Hipoksiriskivar• Nitrojendilüsyonunuönler
N2Okullanımıkontrendikasyonları
• GISdistansiyon,obstrüksiyon
• Yüksek İKB• Vit B12eksikliği• İmmün yetmezlik,Kİdepresyonu,ciddi marasmus
düşünülmesi önerilen konular
• Ağır kardiyak yetmezlik• Erken gebelik,invitro fertilizasyon• İmmün baskılanmış hasta• Ciddi PONVöyküsü• Uzun süreli abdominalcerrahi• Atıkgazetkilerini azaltmak
– Çalışma ortamı– Çevresel
Kesinkontrendikasyonlar• Tehlikeliveyatoksik gazlarınsürekliolarakyıkanmasınıgerektiren
veyasondereceyüksekgazalımıgerektirendurumlar– Akutdumanvegazzehirlenmeleri– Malign hipertermi– Sepsis– Tiroid fırtınası– Yüksekateş
• Hastagüvenliğiiçinmutlakbulunmasıgerekenekipmaneksikliği– Soda-limetükenmesi– O2 monitörüyetersizliği– Anestezik ajanmonitörüyetersizliği
RölatifKontrendikasyonlar-I
• Kısasüreligirisimler• Gerekliteknikdonanımyetersizliği• Solunumdevresindeveyaventilatörde yetersizgazbasıncı
olması• GazakımkontrolününDAaralığınauygunolmaması• Maskeanestezisi,rijit bronkoskopi• KafsızETTkullanımı• Yenidensolutmasızsistemkullanılması
5/21/18
14
RölatifKontrendikasyonlar-II
• Esergazlarınbirikmeriskinedeniile– Dekompanse diabetes mellituslu hasta(aseton)– Uzunsüreliaçlık,malnutrisyon (aseton)– Kronikalkolikhasta– Akutalkolintoksikasyonu
• Masifkantransfüzyonu,hemoliz (CO)• Klinikolarakbelirginbölgeselveyageneldolaşımbozukluğu• Yoğunsigaraiçenhastagrupları• Ağırbronşiyal astım
DAA’nin dezavantajları
• Ajankonsantrasyonundakideğişikliklerzamanalır
• İnspire anestezik konsantrasyonu
vaporizatörde ayarlanandandahadüşüktür
• Hipoksik karışımsunumuolasıdır
– Hipoksi:Uzunsüredeoluşur,FiO2 veSpO2 monitorizasyonu şart
• Tazegazvolümeksikliği
• Absorbanınçabuktükenmesi
• Solunumdevresindeneminçokartması
Özet
• Düşükakımlıanesteziyöntemleriöğretilmeli• Buöğrenimdeneyimlikişilerinrehberliğindeolmalı• Anestezisthastaverisklisüreçlerinyönetimindeendeneyimliolduğuyöntemikullanmalı
• Tazegazakımıseçimindeesnekdavranılmalı,araç-gerecindurumunagöreuygulamayapılmalı
• Anestezistinkararındahastagüvenliğiherzamanbirinciöncelikolmalı
Pediatride DAA
• TGA<dakika hacminin %20• Çocuklar düşük TGA’nı daha iyi tolere ederler• Düşük VA(kg)nedeniylerespiratuar sistemanestezik gazları daha hızlı eşitler– Oksijen tüketimi göreceli az (VA’na göre)– Azot protoksit daha az abzorbe olur– Erimiş nitrojen daha az birikir– Anestezik ajanın dağılacağı “odası”daha küçüktür– Gerekliyüksekakımperiyodlarıdahakısa
5/21/18
15
PediatrideDAAözelanestezi/ventilatör gereklimi?
DrägerJulian,Cato,CiceroEMve PhysioFlex• Pediatrik halka sistemleri mevcut• Yüksek dereceli sistem sıkılık testi (kaçak testi)• Kompliyansı kompanze etme sistemi (10,40veya 50mLTV)• Monitörizasyon olanaklarıyüksek
– Anestezik ajan,İnspireedilen O2 konsantrasyonu,dakika hacmi,O2saturasyonu,CO2 ve basınç
PediatrideDAAUygulamasınınÖzellikleri
Pediatrikanestezidegüvenlikiçin
- Dikkat- Kaçaklar- İnspiratuar havanın
Nemi:17-30mgH2O/LveIsısı:28-32oC
FiO2 alarmaltsınırı:%33
BozkurtP,Saygi EmirN,Tomatir E,Yeker Y.N2O-freelow-flow anesthesia technique for children.Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1330-3
• 3-4saatiaşanoperasyonlardaCOHb artışıdüşünülmeli;zamanzamanakımyükseltilmeli
• N2O’suzDAAtercihedilmeli– Çokdahakolayvegüvenli– Yüksekakımperiyodlarıkısalır– Yüzeyselanestezioluşmamasıiçin
• volatil ajankons.0,2-0,25MAKartırılır(hedef1MAK-1.1MAK)• opioid eklenir
PediatrideDAAçekinceleri• Halkasistemi
– Tekrarsolumalıdevreler,küçükçaplıhortumlarveküçükrezervuarlı keseler(800-1000mL)
• Tüpetrafındankaçak,kafsız tüpkullanımısorunyaratmaz– DAilebilefazlagaz– Tekrarsolunanfraksiyonunazolması
• Düşükakımsüresindeoksijenkonsantrasyonuyeterliliğininsorgulanması– FiO2alarmaltsınırıenaz %33olmalı
• DAAçocuklardaekonomikmi?– Mapleson Adevresi,77infant,%58ekonomi
Anaesthesia 1996;51(12):1089-92
5/21/18
16
I.Halkasistemininkullanılmasıkonusu
Gelenekselinanışlar;- Çocuklariçintekrarsolumasızdevreler.- Erişkindevrelerinpediatrikanestezidekiihtiyaçlarıkarşılamayacağı.
Yenidoğanveinfanttatekrarsolumalıdevrelerküçükçaplıhortumlarveküçükreservuarlıkeseler(800-1000mlt)rutinegirmiştir.
ÇocuklardaDAA’ninçekinceleri: Tekrarsolumalısistemlerintekrarsolumasızsistemlereüstünlüğü:
- Ortamhavasınınanesteziklerlekirlenmemesi
- Expirasyonvolümügibiventilasyonparametrelerinintammonitörizasyonu
- ETCO2 monitörizasyonu
- Dahaazısıvenemkaybı
- Kontrolesolunumunmümkünolması
- CO2tekrarsolunmasıolasılığınındahaazolması
- Dahaekonomikolması
II.Tüpetrafındankaçak
Çocukyaşgrubundadüşükakımdadahifazlagazolmasıvesolunanfraksiyonunazolmasınedeniylekafsıztüplersorunyaratmaz.
Tüpseçimindeiççap=yaş(yıl)/4+4
Larengealmaskilededüşükakımproblemoluşturmadanuygulanabilir.(Doğruyerleştirilmişvekaçağıolmayanmaskilekontroleventilasyonuygulanabilir.)
III.Düşükakımsüresindeoksijenkonsantrasyonuyeterliliğininsorgulanması
Meakin,Foldes’intazegazakımındakullanılan(VFO2=VO2+(VF-VO2)xFiO2)formülünegöreçocuklardadüşükakımiçintazegazmiktarlarınıgösterentablolarhazırlamıştır.Akımölçerayarlarıheryaşgrubundaüstlimitağırlığagöre600-1000mltiçindeFiO2 enaz0,33olacakşekildeayarlanmıştır.
IV.DAA’ninçocuklardakiekonomikboyutu
PerkinsveMaekinMaplesanAdevresinikullanarak77infantüzerindeizofluranileDAAuygulamışve%58ekonomisağladıklarınıbildirmişlerdir.
5/21/18
17
ÇocuktaDAAUygulamasınınÖzellikleriPediatrikanestezidegüvenlikiçin:
- Hassasiyet- Kaçaklar- Ayrıcainspiratuarhavanın
nemi:17-30mgH2O/ltveısısı:28-32oC
• Aksidentalhipoksi• Hiperkapni• Düşükyadayüksekdozdavolatilajanuygulanması• Riskler
- Drager(Julian,Cato,CiceroErnPhysioflese)- Siemens(Kion)
Bucihazlardakaçakolduğundaekrandagörünmektevekompnseedilmektedir.
Petersveark.:HipoksiveHiperkapnioluşmadanCiceroveCatocihazlarında2-6kg’lıkinfantlarda0,6lt/dkileDAAuygulanabileceğinibelirtmişlerdir.
AnestetikGazİklimindeİyileşme
• Solutulangazınısısıdaha↑• Solutulangazınnemoranıdaha↑• Havayoluepitelinin bütünlüğüveişlevikorunur• Vücutısısınınkorunmasınakatkı
– Solunumyoluileısıkaybı15kcal/kg– Isıkaybının%50’sitazegazakımındanetkilenmez
Recommended