View
220
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ
PGS.TS Cao Phi Phong
Cập nhật 2016
Động kinh kháng trị là một tai họa cho bệnh nhân và thầy thuốc……
Thuật ngữ động kinh kháng trị
Điều trị không đáp ứng(Treatment nonresponder)
Kháng trị (Refractory)
Khó chữa (Intractable)
Kháng thuốc (Drug resistant)
3 nhóm dự hậu trong động kinh …….
(1) Khỏi tự nhiên(20-30%) : benign epilepsy with
centrotemporal spike hay childhood absence
(2) Giảm khi dùng thuốc chống động kinh (20-30%) :
hầu hết động kinh khu trú, myoclonic juvenile
epilepsy syndrome
(3) Cơn động kinh tiếp tục tồn tại khi dùng thuốc
chống động kinh (30-40%):
Định nghĩa động kinh kháng trị (RF)
(1) Không đáp ứng với 2 AEDs dung nạp với liều hợp lý
(2) Tần số cơn động kinh tối thiểu (1 cơn động kinh trong 1
tháng xem xét kháng trị hay thời gian thuyên giảm tối
thiểu (6-12 tháng) là tiêu chuẩn không kháng trị
(3) Thời gian 1 năm đến 10 năm không kiểm soát động kinh
Định nghĩa động kinh kháng trị(RF)
Thất bại thử nghiệm 2 loại AEDs: dung nap, thích hợp và thời
biểu dùng AED( cả đơn hay kết hợp)
Nhóm chuyên trách của ILAE
Tại sao động kinh kháng trị quan trọng?
Tổn thương thể xác - nhập viện
Giảm tuổi thọ - nguy cơ chết đột ngột không mong
đợi (SUDEP: sudden unexpected death)
Tổn thương tâm thần kinh, tâm thần và xã hội
(neuropsychological, psychiatric and social)
Hạn chế công việc, giảm tỉ lệ kết hôn và giảm chất
lượng sống
Gánh nặng cho xã hội………
Dịch tễ học RF
(1) Không có một định nghĩa thống nhất cho RF
(2) Cùng BN có thể RF một thời gian, nhưng đáp ứng
thời gian khác
(3) Đáp ứng thuốc không đánh giá trên cơ sở trước
điều trị, phần lớn điều tri ngay sau chẩn đoán
(4) Có bằng chứng từ nghiên cứu, bn RF sẽ đáp ứng
dễ dàng mặc dù không hoàn toàn với điều trị
Dịch tễ học RF
Tỉ lệ lưu hành(prevalence): 5/1000
Tỉ lệ mới mắc(incidence): 50/100.000/năm
Khoảng 20% bn động kinh sẽ kháng điều trị ADEs
Các yếu tố tiên lượng đề kháng
Nhiều yếu tố ảnh hưởng
Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:
(1) Hội chứng động kinh
(13% bn IGE và không có trường hợp nào IPE là đề kháng. 78%
bn động kinh toàn thể triệu chứng và 49% động kinh cục bộ triệu
chứng không thuyên giảm.
Catastrophic epilepsy of childhood (động kinh trầm trọng ở trẻ
em) và một vài khu trú liên quan hội chứng động kinh kháng trị)
Các yếu tố tiên lượng đề kháng
Nhiều yếu tố ảnh hưởng
Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:
(1) Hội chứng động kinh
(2) Đáp ứng với thuốc điều trị trước đó
Các NC cho thấy
(61% khỏi cơn sau AEDs đầu tiên và giảm 41% khi AEDs
đầu không hiệu quả và thêm vào AEDs thứ 2 và 16% hay ít
hơn khi 2 AEDs trước đó không hiệu quả)
Các yếu tố tiên lượng đề kháng
Nhiều yếu tố ảnh hưởng
Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:
(1) Hội chứng động kinh
(2) Đáp ứng với thuốc điều trị trước đó
(3) Tuổi
Khởi phát cơn động kinh lúc tuổi trẻ tiên lượng đề kháng
Các yếu tố tiên lượng đề kháng
Nhiều yếu tố ảnh hưởng
Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:
(1) Hội chứng động kinh
(2) Đáp ứng với thuốc điều trị trước đó
(3) Tuổi
(4) Loại và tần số cơn động kinh
( Loại cơn đáp ứng AEDs khác nhau, tiên lượng RE.
Tần số cơn cao(>1 cơn/tháng) ngay sau chẩn đoán, trước
và sau điều trị liên hê kháng trị)
Các yếu tố tiên lượng đề kháng
Nhiều yếu tố ảnh hương
Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:
(1) Hội chứng động kinh
(2) Đáp ứng với thuốc điều trị trước đó
(3) Tuổi
(4) Loại và tần số cơn động kinh
(5) Bất thường cấu trúc não
( thùy thái dương: vùng gây động kinh nhiều nhất (focal
epilepsy syndrome), vùng vận động(tay, mặt), vỏ vận động
cảm giác có ngưỡng co giật thấp(seizure thresholds)
Các yếu tố tiên lượng đề kháng
Nhiều yếu tố ảnh hương
Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:
(1) Hội chứng động kinh
(2) Đáp ứng với thuốc điều trị trước đó
(3) Tuổi
(4) Loại và tần số cơn động kinh
(5) Bất thường cấu trúc não
(6) Điện não
(ích lợi tiên lượng đề kháng, số lương inteictal spikes tiên
lương nặng trong temporal lobe epilepsy, oligospikes, ít
hơn 1 spike/1 giờ liên quan nhẹ, một số NC multifocal
spikes liên hệ kháng trị)
Yếu tố tiên lượng lâm sàng và EEG cho kháng trị
là “red flags” trong điều trị động kinh
Nhanh chóng chẩn đoán kháng trị hết sức quan
trọng cho điều trị khác
Can thiệp phẫu thuật sớm, khi thành công, cũng
có thể phòng ngừa hay đảo ngược hậu quả về tâm
lý xã hội (psychosocial)
Cơ chế kháng thuốc
Giả thuyết chuyên chở thuốc(drug transporter)
Giả thuyết đích(target)
Bản chất bệnh năng (intrinsic disease severity)
Cơ chế kháng thuốc
Thuốc thất bại không đến được nơ-ron đích
Thuốc không tác động trên nơ-ron đích
Phenotype seizure (kiểu hình cơn động kinh) và
bệnh sử xác định “mức độ đề kháng”
Sơ đồ hậu quả đa kháng thuốc, MDR (P-glycoprotein)
The human MDR (P-glycoprotein) gene family is known to include two
members, MDR1 and MDR2. The product of the MDR1 gene, which is
responsible for resistance to different cytotoxic drugs (multidrug resistance),
appears to serve as an energy-dependent efflux pump for various lipophilic
compounds. The function of the MDR2 gene remains unknown
Chẩn đoán RF
Loại trừ kháng trị liên quan đến
Nonepileptic seizures (20%)
AEDs không đầy đủ
Không tuân thủ
Các yếu tố kích thích cơn động kinh
Xác định kháng trị
Không kiểm soát cơn động kinh mặc dù dùng ít nhất
2 loại thuốc liều đầy đù, có tác dụng (mono hay
polytherapy)
Xảy ra trung bình 1 cơn động kinh /1 tháng trong 18
tháng hay hơn
Gián đoạn không hơn 3 tháng không cơn trong thời
gian 18 tháng
Điều trị RE
Bênh nhân RE sẽ thăm khám “epilepsy specialist”
- đánh giá chẩn đoán tiếp
- xác định đề kháng
- thuốc tối ưu và
- điều trị khác như phẫu thuật…..
Đánh giá bao gồm:
Thiết lập chẩn đoán động kinh
Loại bỏ pseudorefractory epilepsy
Xác định hội chứng electroclinical
Thiết lập chẩn đoán căn nguyên
Đánh giá điều trị nội- theo dõi thuốc điều trị (TDM),
chọn lựa thuốc và tác dụng phụ
Chọn lựa phẫu thuật- tối ưu liên hệ:
“electroclinicoradiological và neuropsychologic”
Tiếp cận điều trị RF
Tiếp tục cách giải quyết hiện tại và chấp nhận tỉ số
thuyên giảm 5% mỗi năm.
Cố gắng phát triển thuốc không tác dụng phụ điều tri
cho mọi người
Nổ lực hoàn thiện đích thuốc điều trị cho mỗi cá nhân
Mô hình điều trị RF
Mô hình điều trị RF
Đơn tri liệu Điều trị kép
Clonazepam (Rivotril), Lamotigine, Ethosuximide, Vigabatrine
AEDs cho RF
FIRST LINE DRUGS
Động kinh cục bộ: CBZ
Động kinh toàn thể: VPA
THÊM THUỐC
Cục bộ - PHB,CLB;/LEV, TPM (Clonazepam Rivotril (CLB)
Toàn thể - ZNS, LEV, LTG (Zonisamid, Levetiracetam, Lamotrigin)
VPA+TPM= hyper ammonaemia
LEV+ZNS=SZ++++
Dùng AEDs trong động kinh cục bộ kháng trị
Dùng AEDs trong động kinh toàn thể nguyên
phát kháng trị và Lennox Gastaut syndrome
Khi nào chúng ta sẽ can thiệp
phẫu thuật ?
Thất bại điều trị nội >2 AEDs (í nhất một cơn động kinh
mỗi 1-2 tháng
VÀ
Cơn động kinh phối hợp với bất cứ:
Tổn thương ý thức
Tổn thương thực thể( từ té ngã…)
Thêm vào bởi hành vi bêu xấu( cởi quần áo, lời lẽ tuc tiểu)
Thêm vào auras độc hai hay khó chịu (ói, sợ hải cao độ)
Xảy ra cơn động kinh không tiên lượng
Những yếu tố xem xét khi
quyết định phẫu thuật
Môi trường xã hội của bệnh nhân
Mong đợi
Mức độ chức năng
Chất lượng cuộc sống
Tần số và độ nặng cơn động kinh
Hậu quả nội khoa của động kinh
Sự phân loại hội chứng động
kinh có thể điều trị phẫu thuật
Chống chỉ định phẫu thuật
động kinh
Tuyệt đối
Tương đối
Tiếp cận phẫu thuật động kinh
Loại phẫu thuật cho RF
Cắt bỏ
Phẫu thuật chức năng
(Thể chai)
(Cắt ngang dưới màng nuôi)
Tiên lương cơn động kinh
sau phẫu thuật
Các điều trị khác
Kích thích thần kinh X ( Vagus nerve stimulation (VNS)
Chỉ định người lớn RE không thể phẫu
thuật hay không thành công
50% giảm cơn động kinh được báo cáo
khoảng 1/3 bn
Ketogenic diet
Ketogenic diet (high-fat, low protein) hiệu quả trẻ em
động kinh kháng trị, hơn 1/3 giảm 50% hay hơn cơn
động kinh
Điều trị đang nghiên cứu
POLYMERS (hợp chất cao phân tử)
Kích thích điện
Không điều trị thường quy
Vùng sinh động kinh hiệu quả nhất
Hiệu quả tương tự VNS, nguy cơ thấp
Tương lai……
Máy dò cơn động kinh(seizure detector) nối với
bơm truyền AED đã thành công ở chuột
Các nghiên cứu tiên đoán cơn động kinh
Các thiết bị có thể tiên đoán cơn động kinh và tự
động cho AEDs, phòng ngừa xảy ra
Guideline of Epilepsy: Vietnam ?
Lamotrigine
Câu hỏi ?
Recommended