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Caso Clinico. Dialisi peritoneale in un paziente con cardiopatia dilatativa, insufficienza renale e resistenza ai diuretici. Dott.ssa Paola Pruiti. Dipartimento Cardio- Toraco -Vascolare Divisione Clinicizzata di Cardiologia A.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele-Catania. Caso Clinico. - PowerPoint PPT Presentation
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Dott.ssa Paola Pruiti
Caso ClinicoDialisi peritoneale in un paziente con cardiopatia dilatativa, insufficienza renale e
resistenza ai diuretici
Dipartimento Cardio-Toraco-VascolareDivisione Clinicizzata di CardiologiaA.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele-Catania
Caso ClinicoUOMO 62 ANNI
Fattori di rischio CV
Tabagismo (ex)
Ipertensione
Dislipidemia
Caso ClinicoAnamnesi Cardiologica
2003 CABG + SVAo con protesi meccanica
2004 Fibrillazione atriale permanente
2005-07 Angioplastica coronarica (3x)
03/10 Endocardite su protesi Ao
Caso ClinicoSettembre 2010
Ricovero per scompenso cardiaco congestizioOrtopnea Edemi declivi (gamba , coscia e genitali) e turgore giugulariAscite
Caso ClinicoEMATOCHIMICA ALL’INGRESSO
– Urea …………………70 mg/dl H – Creatinina………….1.6 mg/dl H – Albumina ………....3 g/dl L (v.n. 3.5 e 5.0 g/dL)– Proteine totali …..4,8 g/100 ml L (v.n. 6-8 g/100 ml)CL. CREATININA 53 ml/min l IRC MODERATA (STADIO III)
– GR ……………. …….3,61x10^6/mmc L – HB ………………….. 11.6 g/dl L – HCT …………… …...30,1 % L – MCV …………........83,5 fl – GB ……………………3,88x10^3/mmc L– Piastrine ………...83x10^3/mmc ANEMIA N.N.
NT-proBNP 2500 pg/ml
Caso ClinicoSettembre 2010
ECG: Aritmia completa da FA a RVm di circa 80 bpm. Ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico.
ECOCARDIOGRAMMA: «Ventricolo sinistro severamente dilatato con acinesia dell’apice ed ipocinesia dei rimanenti segmenti. FE 24%. Atrio sinistro dilatato. Cavità destre marcatamente dilatate. Severa disfunzione sistolica ventricolare destra (TAPSE 12 mm). Protesi aortica disfunzionante. Insufficienza mitralica e tricuspidalica di grado severo. PAPs 77 mmHg. Vena cava dilatata (25 mm), non collassante».
Caso ClinicoTERAPIA PRATICATA
Furosemide e.v……………………………960 mg/24 (72 h) Dobutamina ev..…………………………. 5 ng/kg/min (48 h)Ramipril …..…….……………………………5 mg ODBisoprololo…………………………………….5 mg/dieAllopurinolo…………………………........300 mg/dieASA………….………………………………....100 mg/dieAcenocumarolo……………………………INR 2-3
DIMESSO DOPO 22 GIORNI
Caso ClinicoFollow-up
I. 30 giorni dalla dimissione: Visita + ECG + Valutazione Ematochimica + 6MWT con Borg
II. Controlli mensili (NYHA III) o trimestrali (NYHA I-II): visita + ECG + Ematochimica + 6MWT con Borg
III. Ecocardiogramma con cadenza semestrale (o in caso di clinical worsening)
IV. ProBNP in caso di clinical worsening
V. Ricovero se NYHA IIIb-IV
Sep-10
Oct-10
Nov-10
Dec-10
Jan-11
Feb-11
Mar-11
Apr-11
May-11
Jun-11Jul-1
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1.00
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NYHA
Sep-10
Oct-10
Nov-10
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6MWT
Sep-10
Oct-10
Nov-10
Dec-10
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Jun-11Jul-1
1
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proBNP
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May-11
Jun-11Jul-1
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Furosemide
Caso Clinico
Caso ClinicoOttobre 2011
Ricovero per scompenso cardiaco congestizioNYHA IVPeso: 83 kg (peso in condizioni di compenso 71 kg)Edemi declivi imponenti con ascite
PA: 135/85 mmHgECG: Aritmia completa da FA a RVm di circa 60 bpm.
Caso Clinico
Caso ClinicoEMATOCHIMICA ALL’INGRESSO
– Urea …………………149 mg/dl H – Creatinina………….2.37 mg/dl H – Albumina ………....2,3 g/dl L (v.n. 3.5 e 5.0 g/dL)– Proteine totali …..4,8 g/100 ml L (v.n. 6-8 g/100 ml)– PTH…………………...130 pg/ml (v.n. 10-60 pg/ml)CL. CREATININA 27 ml/min l IRC SEVERA (STADIO IV)– GR ……………. …….3,61x10^6/mmc L – HB ………………….. 9.8 g/dl L – HCT …………… …...30,1 % L – MCV …………........83,5 fl – GB ……………………3,88x10^3/mmc L– Piastrine ………...83x10^3/mmc ANEMIA N.N.
Pro BNP 6538 pg/ml
Caso ClinicoSINDROME CARDIO-RENALE
Ronco et.al Intensive Care Medicine 2008
Caso ClinicoSINDROME CARDIO-RENALE
• Ridotto output cardiaco• Aumento della
pressione venosa centrale
• Anemia• Stress ossidativo• Attivazione del RAA e
sistema simpatico
Caso ClinicoDecorso clinico durante il ricovero
• Furosemide e.v. (fino a 1000 mg/24h)
• Dobutabina e.v.
Edemi decliviPerdita di ≈ 5 KgDiuresi < 1000 ml/die
Il nostro pz, nonostante tutte le
strategie farmacologiche che il coesistere della patologia renale con quella cardiaca ci ha concesso di attuare, continuava a presentare segni e sintomi di congestione polmonare e periferica
Caso ClinicoFasi del trattamento con diuretici:
1. Kramer et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(suppl 4):39-42.2. Ellison. Cardiology. 2001;96:132-143.
“Luna di miele”
Effetto braking
Tolleranza
ResistenzaRiduzione o perdita della diuresi prima del raggiungimento del goal terapeurico di risoluzione dell’edema1 , 20%–30% dei pazienti con scompenso cardiaco2
Ipertrofia tubulo distale
Iperfunzione ansa di Henle
Iperfunzione nefrone distale
Rischio di effetti collaterali importanti: • Aumento della creatininemia• Aumento dell’azotemia• maggiore incidenza di ipokaliemia • Maggiore incidenza di disordini idro-elettrolitici .
Valutare l’associazione diuretici dell’ansa + i tiazidici
in rapporto al filtrato!
Caso Clinico
Caso ClinicoDIALISI PERITONEALE
Caso ClinicoMODALITA’ DIALITICHE
CAPD: liquido di dialisi in addome sostituito mediante scambi manuali (3-4 al giorno)
APD: utilizzo di un’apparecchiatura automatica (cycler) che infonde e drena il liquido di dialisi in tempi stabiliti. Prevalentemente notturna
Caso ClinicoDIALISI PERITONEALE COMPLICANZE
• Infezione exit-site
• Infezione tunnel sottocutaneo
• Peritonite
Caso ClinicoDIALISI PERITONEALE COMPLICANZE
EVITARE MUPIROCINA
Caso Clinico
CONTROLLO GLICEMICODurante il trattamento, una parte delglucosio presente nelle soluzioni, vieneriassorbito aumentando i valori glicemici.Finito il trattamento questa fonte di zuccheriviene meno rapidamente.
ATTENZIONE AL DOSAGGIO DIIPOGLICEMIZZANTI RISCHIAMO
IPOGLICEMIE IMPORTANTI
DIALISI PERITONEALE COMPLICANZE
Caso ClinicoDIALISI PERITONEALE COMPLICANZE NON INFETIVE
Edema dei genitali: Passaggio di liquido di dialisi nel dottoperitoneo-vaginale
Ernie della parete addominale
Dislocazione, fissurazione del catetere peritoneale
Caso Clinico
15-Oct
16-Oct
17-Oct
18-Oct
19-Oct
20-Oct
21-Oct
22-Oct
23-Oct
24-Oct
25-Oct
26-Oct
27-Oct
0
200
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600
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Diuresi Residua (ml/die)Furosemide (mg)
Caso Clinico
5.10.11 26.10.2011Atrio sinistro, mm 48 48 Ventricolo sinistro 73 73Frazione di eiezione 25% 25%Cavità destre Sev. dilatate Mod. dilatateValvola tricuspide Ins. Severa Ins. ModerataPAPs, mmHg 77 50 Vena cava inferiore 25 20 Collassabilità V.C. Ipocollassante normocollassanteTAPSE mm 12 16
Peso alla dimissione: 64 kgNT-proBNP: 1687 pg/mlNYHA 2
Caso Clinico11.10.2011 28.10.2011
Pantorc 40 mg:1 cpr/die Pantorc 40 mg:1 cpr/die
Lasix 1000 mg/die Lasix 25 mg: 2 cpr x 2/dieLuvion 100 mg:1 cpr/die Luvion 100 mg:1 cpr/die
Zyloric 300 mg:1 cpr a gg alterni Zyloric 300 mg:1 cpr a gg alterni
Torvast 10 mg:1 cpr/die Torvast 10 mg:1 cpr/die
Cardioaspirina 100 mg:1 cpr/die Cardioaspirina 100 mg:1 cpr/die
Sideral forte:1 cpr/die Sideral forte:1 cpr/die
Xalatan gtt Xalatan gtt
Azopt gtt Azopt gtt
Clexane 6000 UIx2/die Sintrom 4 mg secondo INR
Congescor 2.5, 1 cpr/die Aranesp 40 UI:1 fl sc a settimana
Congescor 2.5 mg/dieDialisi peritoneale
Caso Clinico
Sep-10
Oct-10
Nov-10Dec-
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Apr-11
May-11
Jun-11Jul-1
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-11Oct-
11
Nov-11Dec-
11Jan
-120.000.501.001.502.002.503.003.504.004.50
NYHA
NYHA
Sep-10
Oct-10
Nov-10Dec-
10Jan
-11Feb
-11
Mar-11
Apr-11
May-11
Jun-11Jul-1
1
Aug-11Sep
-11Oct-
11
Nov-11Dec-
11Jan
-120
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250
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6MWT
6MWT
Peso (31/1/12): 73 kg Borg 4Ematochimica (21/1/12):
Hb 11 g/dl ………………….(Ott ‘11: 9.8 g/dl)Na 135 mEq/l ….………….(Ott ‘11: 130 mEq/l)K 4.6 mEq/l ….………….(Ott ‘11: 3.8 mEq/l)Urea 94 mg/dl ….………….(Ott ‘11: 149 mg/dl)Cre 2.28 mg/dl ….………….(Ott ‘11: 2.4 mg/dl)
SYMPTOMATIC
BENEFIT!
Timing
SYMPTOMATIC
BENEFIT!
Timing
Timing End-stage
HF?
High doses of diuretics?
Hospitalization despite optimal
treatment?Low eGFR?
SYMPTOMATIC
BENEFIT!
PROGNOSTIC
BENEFIT?
Open issuesQuando proporre indicazione?
1. In pazienti in classe NYHA 4-Stadio D?2. In pazienti in classe NYHA 3-Stadio C?
Come oggettivare la risposta clinica?- 6MWT + Borg Dyspnoea Index - ECO: Segni di sovraccarico delle sezioni destre
(VCI, Dimensioni VDx)Funzione Ventricolare destra (TAPSE, Tissue Doppler, Strain)Pressione Polmonare stimata
- ProBNP- Quality of life (questionari appositi)
Open issuesCONCLUSIONI
• La dialisi peritoneale garantisce una adeguata e costante ultrafiltrazione
• E’ una metodica prettamente domiciliare e di non difficile gestione
• Permette il mantenimento di una maggior stabilità emodinamica
• Assicura la conservazione della funzione renale residua• Nell’ambito dello scompenso cardiaco l’applicazione è ancora
limitata ai pazienti con scompenso refrattario.
Grazie
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