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Dr Alain TOLEDANO – Oncologue Radiothérapeute
Centre de Radiothérapie HARTMANN - Levallois-Perret
Cancérologie – Hôpital Américain de Paris
LE CHOIX THERAPEUTIQUE :
Pourquoi chercher à l‘optimiser ?
Un seul patient rechutera
=> Ce patient seul recevra un traitement maximal
Objectif:
please cut here
Réalité:
Statistiquement, chaque patient a un risque de rechute.
=> Chaque patient reçoit un traitement maximal, “probablement“ efficace
10%
90%
70%
30%
0%
50%
100%
Maladie Locale Maladie systémique
classification idéale (70% guéris)
Recommandations et consensus (10% guéris)
Mieux Sélectionner les groupes pronostics :
Pour mieux choisir le traitement adjuvant
. Les chimiothérapies ont des effets secondaires (alopécie, risque infectieux, fatigue, retentissement psycho-social..) . La CHIMIO est souvent mal vécue par les patientes (voir leur médecin) . Idée (absolument vraie) que l’on peut guérir parfois sans chimio
Affects et débats autour de l’indication de Chimiothérapie
On cherche à sélectionner les patientes avec les outils disponibles
Excès de précaution ou traitement d’un risque vrai ?
Indication de chimiothérapie adjuvante
“Le doute est un poison pour la conviction et un aliment pour la
foi.” Gustave Thibon
Processus décisionnel « rationnel » :
Choix de l’Evidence Based Medecine
Facteurs pronostiques
… risque de rechute estimé: X
Bénéfice absolu statistique
… X% x Y % = K % Inconvénients, toxicités
et risques
Paramètres décisionnels actuels biopathologiques imparfaits
Facteurs prédictifs (RE, Her2, prolifération)
…réduction du risque: Y
Un gain absolu de SSR/SG ?
« La Médecine, c’est un art qu’on exerce, en qu’on le découvre » Emile Deschamps
«La conviction tirée de la confiance est plus forte que toutes les assurances appuyées sur des preuves »
Claire de La Mirande
Age Taille T N Grade Emboles Multifocalité Métastases
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Un lieu de Choix éclairé ?
Décision de traitement adjuvant : manque d’outils de précision
Peut – on faire mieux pour sélectionner les patients à risque ?
ANALYSONS CERTAINES VARIABLES DECISIONNELLES
LA TUMEUR – LA PATIENTE ? – LE MEDECIN ?
Quel profil de Médecin êtes vous ?
Idées préconçues, Acceptation du risque, Goût du risque, empathie,
Dogmatique, ouvert, téméraire, écoute patiente..?
Dans quelle équipe exercez vous ?
Unie, Chacun pour soi, Un seul qui a toujours raison, Précaution outrancière..?
1. Raisonnement Déductif ou Inductif 2. Raisonnement par Analogie 3. Raisonnement Concessif 4. Raisonnement par l’Absurde 5. Raisonnement Critique 6. Syllogisme
« Il n’y a pas d’autres voies qui s’offrent aux hommes, pour arriver à
une connaissance certaine de la vérité, que l’intuition évidente et la
déduction nécessaire » DESCARTES
MULTIPLICITE DES MODES DE RAISONNEMENT
Raisonnement Déductif - On part d’une idée générale pour en tirer une conséquence particulière - Pour discuter : on part de l’idée générale, le fait particulier y entre ?
Raisonnement Inductif - On part de faits particuliers pour en tirer une loi générale - Pour discuter : on part de la pertinence de l’extension des faits particuliers
Raisonnement par Analogie - On compare la thèse par situation comparable pour défendre cette thèse - Pour discuter : on part de la pertinence des images utilisées
Raisonnement Concessif - Admet fait s’opposant à la thèse, mais maintient son point de vue - Pour discuter : on analyse si la situation admise est vraiment contradictoire
Raisonnement par l’Absurde - Suppose qu’idée contraire débouche sur conclusions fausses ou absurdes - Pour discuter : si l’idée contraire est nécessairement fausse en conclusion
Raisonnement Critique - Critique la thèse opposée à la sienne
Syllogisme - Raisonnement déductif qui tire conclusions de deux propositions présentées comme vraies
« Lorsqu on fait la chimio, nombreuses rechutes évitées, alors chimio… » MAIS : certaines rechutent malgré la chimio
« Nombreuses femmes guéries ont eu chimio, donc chimio.. » MAIS : certaines guéries n’ont pas eu de chimio
« Pas besoin de chimio, comme dans les cancers de prostate… » MAIS : Prostate & sein, pas la même histoire naturelle..
« Vrai que certaines femmes peuvent guérir sans chimio, donc chimio.. » MAIS : guérison ne vient pas de chimio
« Si pas de chimio, pas de guérison, donc chimio » MAIS : Possible guérison sans chimio
« Femme peut rechuter, Chimio diminue rechute » Donc Femme recevra Chimio
LA MANIPULATION DES CHIFFRES
PAR LE MEDECIN
La Valeur Absolue est elle une Valeur ajoutée ..?
Quelles INFLUENCES des chiffres ?
Tout dépend de … … la façon dont on regarde
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N-
. 65 % , sans CHIMIO : soit 35 patientes / 100 sont décédées
. 71 % , avec CHIMIO : soit 29 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu en survie globale = 6% (35 – 29 = 6 décès évitées)
Bénéfice relatif en survie globale = 17 % (6 / 35 = 0,17)
c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 17 « décèderont pas »
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N+
. 46 % , sans CHIMIO : soit 54 patientes / 100 sont décédées
. 49 % , avec CHIMIO : soit 51 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu en survie globale = 3% (54 – 51 = 3 décès évitées)
Bénéfice relatif en survie globale = 5,5 % (3 / 54 = 0,055)
c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 5,5 « décèderont pas »
Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998
Les chiffres : une affaire d’interprétation…
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N-
. 65 % , sans CHIMIO : soit 35 patientes / 100 sont décédées
. 71 % , avec CHIMIO : soit 29 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu survie globale = 6% (35 – 29 = 6 décès évitées)
Bénéfice relatif survie globale = 17 % (6 / 35 = 0,17)
c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 17 « décèderont pas »
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N+
. 46 % , sans CHIMIO : soit 54 patientes / 100 sont décédées
. 49 % , avec CHIMIO : soit 51 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu (BA) survie globale = 3% (54 – 51 = 3 décès évitées)
Bénéfice relatif (BR) survie globale = 5,5 % (3 / 54 = 0,055)
Sur 100 patientes « devant rechuter sans CHIMIO », 8 ne « rechuteront pas »
Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998
SSR à 10 ans
38% (62 rechutes)
43% (57 rechutes)
BA SSR = 5%
BR SSR = 8%
Si vous voyez 100 cancers sein par an (si chimio à toutes), 8 rechutes évitées Il faudra faire près de 12 chimios « inutiles », pour que ça bénéficie à 1 patiente
Manipulation volontaire des « données objectives » par les médecins
Les tumeurs :
. pT1 : 79%, pT2 : 21%
. pN0 : 57%
. SBR II : 71%
. Index mitotique Faible : 43%
Index mitotique moyen : 43%
Pour 9 patientes (/14) : la 2e RCP = 1ere RCP
Pour 5 Patientes (36%) : L’indication de chimiothérapie
première n’a pas été retenue lors de la 2e RCP
RS MÉDIAN 17,5 (9-43) Recurrence Score :
50% patientes : RS<18 (7 pts)
36% patientes : 18<RS<30 (5 pts)
14% patientes : RS>30 (2 pts)
Les Patientes :
. 14 patientes traitées en 2010, ont eu un
OncotypeDx
. 59 ans d’âge médian (40 – 75 ans)
. 57% préménopausées (8 / 14 patientes)
En 2014-2015 : 80 Patientes testées
RS : 50%-31%-17% (Même population)
DECISION RCP AVANT ONCOTYPE CT-HT HT Nb Ptes 30 49 % 38% 62% TRAITEMENT APRES RCP Nb Ptes 14 65 % 17% 82% 20% (50%) de patientes épargnées de CT
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
16
P < 0.001
Paik S, et al. N Engl J Med. 2004;351:2817.
Palmer G, et al. ECCO-ESMO 2009; abstract 194.
RS, Recurrence Score® result
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 2 4 6 8 10 12 14
Years
Pro
po
rtio
n W
ith
ou
t D
ista
nt
Recu
rren
ce
Risk Group n (%) 10-Year Rate
of Recurrence 95% CI
Low (RS < 18) 338 (51) 6.8% 4.0%, 9.6%
Intermediate (RS 18-30) 149 (22) 14.3% 8.3%, 20.3%
High (RS ≥ 31) 181 (27) 30.5% 23.6%, 37.4%
NSABP B-14
52%
35%
13%
N = 101 960
RS <18 RS 18-30 RS ≥31
Distribution of Recurrence
Score® results in US clinical
practice
shows that 52% of patients are
low-risk
VALIDATION CLINIQUE ONCOTYPE DX® :
résultats de B-14 - récidive à distance
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Le «TIERS »
Est ce une valeur suffisante en statistique ?
Est il perçu de la même façon par les médecins &
patientes ?
1/3
CHOIX DES PATIENTES IGNOREE PAR LEURS MEDECINS
1/3
Préférences des patientes (chimio) :
Une approche chiffrée
Duric et Coates, Lancet Onco 2001
50%
72%
87% 93%
98%
Pro
po
rtio
n d
e p
ati
ente
s
Gain absolu de chances de guérison (%)
Simes (n = 104)
Zimmermann (n = 35)
Ensemble (n = 512)
Lindley (n = 55)
Ravdin (n = 318)
intégrer le point de vue des patientes dans la décision thérapeutique !
1/3 Proportion très significative pour les patientes..!
La Manipulation des Médecins
par les Chiffres (ou par les dogmes…)
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Mme G. 60 ans
Microcalcifications QSE Gauche
IRM : Description 1 lésion QSE
Novembre 2014 : Quandrantectomie G+ GS
• CLI
• 50 mm
• SBRII, IM faible, Ki67 15%
• Marges Saines, 2 GS-
• RO+RP+, HER2-
Décision :
Chimiothérapie ? Radiothérapie + Hormono
Relecture IRM : 2e petite lésion UQS sein G
Biopsie sous IRM positive
Décembre 2014 : Mastectomie G
• CLI
• 6 mm
• SBRI, IM faible, Ki67 5%
• RH+ HER2-
Impact budgétaire:
exemple pour 100 patientes
Sans Oncotype DX
• 100 patientes dont 52 reçoivent
une chimiothérapie
• Coût total
13 593* 52 = 706 836 €
Impact budgétaire économique pour l’ARS Si appliqué à l’échelle nationale, perspective Sécurité Sociale,
gain de 5 millions € par an
Avec Oncotype DX
• 15 chimiothérapies évitées
•Coût total des chimiothérapies
13 593 x 37 = 502 941€
• Coût du test ODX (hypothèse prix publique)
3 180 € x 25 = 79 500€
•Coût total:
502 941€ + 79 500€ = 582 441€
R Rouzier
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Mutations de la recherche clinique
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
mRNA
Genomics
Proteomics
Transcriptomics
Epigenomics
• Screening
• Therapeutic
LA VÉRITÉ GÊNE ?
C
o
n
T
i
n
u
u
m
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Sommes-nous programmés
plutôt que façonnés par notre environnement ?
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
LES ROUGON-MACQUART : 20 ROMANS
EMILE ZOLA, ÉCRITS ENTRE 1871-1893
L’œuvre étudie :
• L’influence du milieu sur l’Homme
• Les tares héréditaires d’une Famille
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
ANOMALIES BIOLOGIQUES DES CANCERS :
NOMBREUX GENES
Dancey et al. The Genetic Basis for Cancer Treatment Decisions. Cell 2012
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
LE PRIX DES THÉRAPIES GÊNE T-IL ?
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
2013
EMMANUEL KANT
La Médecine est un art
et non une science exacte
et rationnelle.
18e SIÈCLE
«
»
Pratiqué à plusieurs…
• Patient - Symptômes physiques - Psychologie - Expériences passées - Expérience actuelle • Docteur • Entretien
LES CONDITIONS D’ANNONCE INFLUENCENT LES DECISIONS
Modèle Paternaliste - Modèle Autocratique, Dr Savant assumé - Dr Prescrit, patient se soumet - Pas d’information, parfois souhaitable…
Modèle Informatif . Dr dispense info, pas de suggestion . Choix entièrement dédié au patient . Peut apparaître froid et désintéressé . Parfois adapté « one-shot » consult° . Autonomisation irréaliste du patient
Modèle Interprétatif . Décision partagée . Recommandation tenant compte du patient . Dr discute avec patient le mieux pour lui . Accepte critique et suggestions alternatives
Innover dans ses relations
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
René-Théophile-Hyacinthe Laennec, (1781-1926)
Médecin Français, Inventeur et metteur au point
du diagnostic médical par auscultation (1819).
Inventeur du stéthoscope
REDEFINIR LE MEDECIN DE DEMAIN La Pluridisciplinarité au Cœur de
la Stratégie Thérapeutique
BIO CLINIQUE
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Peter Diamandis
Croissance Exponentielle
• 30 pas linéaires = 30 mètres
• 30 pas exponentiels = 26 fois le tour de la planète
Un Phénomène exponentiel répond à 6D
• D (digital) = numérique
• D (deceptive) = commence petit, d’abord décevant
• D (disruptive) = fortement perturbateur
• Dématérialisé, immatériel ou miniature
• Démocratisé, touche millions personnes
• D (demonetized) = bon marché ou gratuit
UTILISER ONCOTYPE DX C EST ACCEPTER UN RAISONNENT EXPONENTIEL
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Le Mythe de Brahmane Sissa
Modestement, celui-ci répondit qu'un simple grain de riz sur la première case de
son jeu suffirait, à condition que le nombre de grains double à chaque case: 2
pour la suivante, 4 pour la troisième, 8 pour la quatrième, etc. Le roi accepta et
ruina ainsi son royaume… (9 Milliards de grains de riz..)
Toute entreprise a intérêt à générer ses propres images de l’avenir, et donc une vision, qui
permette de faire émerger des innovations créatrices de richesses pour elle.
Il y aurait comme une énergie, une inconscience collective de l’innovation
LA THEORIE DU CENTIEME SINGE
. A Modifié la Relation Médecin-Patient . A Modifié le Processus Décisionnel de Chimiothérapie adjuvante . A ouvert la voie à la personnalisation de l’approche . Autorise à changer sa manière de raisonner : « d’une linéarité à l’exponentielle »…
Qu’est ce qu’ ONCOTYPE Dx m’a apporté en tant que clinicien ?
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