Dr. Freddy Flores Malpartida: Hta manejo en el embarazo

Manejo de la HTA Crónica en la Manejo de la HTA Crónica en la gestantegestante

CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓNCURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN

COMPLICACIONES FRECUENTES EN EL EMBARAZO, COMPLICACIONES FRECUENTES EN EL EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO Y EL RECIEN NACIDO.PARTO, PUERPERIO Y EL RECIEN NACIDO.

Dr. Freddy Flores MalpartidaCARDIÓLOGO

Hospital III Emergencias Grau - ESSALUDMg. Docencia e Investigación en Salud – UNMSM

Maestrando en Ciencias Políticas y Gobierno – PUCPJefe de la Unidad de Capacitación del HEG

01/05/23

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

01/05/23 Dr. Freddy Flores Malpartida

¿Qué es la Hipertensión?

La presión arterial es la fuerza que la

sangre ejerce sobre las paredes de las

arterias.

Si esta fuerza se eleva, se habla de

hipertensión arterial o "presión alta".

01/05/23 Dr. Freddy Flores Malpartida

Presión arterial

• Fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias

PRESION ARTERIAL = GASTO PRESION ARTERIAL = GASTO x RESISTENCIA x RESISTENCIA CARDIACO PERIFERICACARDIACO PERIFERICA

a) GC = volumen eyección x frecuencia cardíacaa) GC = volumen eyección x frecuencia cardíacab) Incremento de la resistencia arteriolarb) Incremento de la resistencia arteriolar

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Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

Riesgo de mortalidad CV

Riesgo de mortalidad CV

0

2

4

8

115/75 135/85 155/95 175/105

6

PA Sistólica/Diastólica (mmHg)*Personas de 40–69 años de edad

2X riesgo

4X riesgo

8X riesgo

1X riesgo

RIESGO DE MORTALIDAD X2

= PA 20/10 mmHg

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Medición indirecta de la PA

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Clasificación de HTA JNC 6 - JNC 6 - SEC 2007SEC 2007 JNC 7JNC 7

CategoríaCategoría SistólicaSistólica DiastólicaDiastólica CategoríaCategoríaOptimaOptima << 120 120 << 80 80 NormalNormalNormalNormal 120-129120-129 80-8480-84 Pre-hipertensiónPre-hipertensiónNormal altaNormal alta 130-139130-139 85-8985-89

HipertensiónHipertensión ≥≥ 140140 ≥≥ 9090 HipertensiónHipertensiónHipertensión grado 1Hipertensión grado 1 140-159140-159 90-9990-99 Estadio 1Estadio 1

Hipertensión grado 2Hipertensión grado 2 160-179160-179 100-109100-109 Estadio 2Estadio 2

Hipertensión grado 3Hipertensión grado 3 ≥≥ 180180 ≥≥ 110110

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.01/05/23 Dr. Freddy Flores Malpartida

Impacto del Control de la Presión Arterial sobre la Mortalidad CV

reducción de 2 mmHg

en el promedio de la PAS

10% riesgo de mortalidad por ECV

7% riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–1301/05/23 Dr. Freddy Flores Malpartida

HTA Y EMERGENCIAS Enfermedad o condición clínica crónica que afecta fundamentalmente

los vasos sanguíneos en forma funcional o estructural. HTA FR Enf. CV, ECV, ER. Aprox 30% de la Población estadounidense > 18 años tiene algún grado

de HTA siendo la patología crónica más común.

Principales categorías: HTA Esencial HTA resistente.

HTA Secundaria. Crisis hipertensivas.

Hypertensive Crisis Cardiology in Review • Volume 18, Number 2, March/April 2010

1-2%

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CRISIS HIPERTENSIVAS- ANTECEDENTES.

1914 Franz Volhard: “ HTN renovascular”. HTA maligna; paciente con HTA severa mas Falla renal, retinopatía, uremia.

1921 Keith y wagener: pacientes con papiledema, retinopatía severa ,no IRA. HTA acelerada. Síntomas independ.

1928 Oppenheimer y Fishberg : Encefalopatía más cefalea , convulsiones, déficit neurológico. En contexto de HTA acelerada.

Hypertensive Crisis Cardiology in Review • Volume 18, Number 2, March/April 2010

1993 JNC VI : crisis hipertensiva PAS: > 179mmHg ó PAD > 109 mmHg.

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EMERGENCIA HIPERTENSIVA

La > historia de HTA , años antes de EMG HTA .Individuos normotensos pre-eclampsia, glomerulonefritis aguda. pueden desarrollar Leucoencefalopatía ( 160/100 mmHg).

Hipertensos 220/110 pueden no EMG HTA.

LEUCOENCEFALOPATIA.

STROKE.HSA.

FALLA RENAL AGUDA.

SICA- IAMFCA.

SD AORTICO AGUDO.

Seminar- Hypertensive emergencies, The LANCET . Vol 356. July 29, 2000

RETINOPATÍA AGUDA

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HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZOEMBARAZO

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Dr. Freddy Flores Malpartida

INCIDENCIA• Los desórdenes hipertensivos complican 10-20% de embarazos

• La preeclampsia ocurre en 3-14% de todos los embarazos del mundo • Causa 15% de partos prematuros y 17% de las muertes maternas

• Un 75% son leves y 25% son severas

• La HTA preexistente complica 3% de las gestaciones

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PATOLOGÍAS QUE PUEDEN ASOCIARSE A LA PRE-ECLAMPSIA

• HTA• Obesidad• Diabetes gestacional • DM• Sd. antifosfolipídico • Hiperhomocisteinemia• Embarazo múltiple • Enf. Renal• Trombofilia• Dislipidemias• Cardiopatías

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FACTORES DE RIESGO• Edad materna <20 y > 35

años• Historia personal y familiar de

pre-eclampsia• Pobreza• Nivel educativo bajo• Cuidados prenatales

deficientes• Madre Soltera• Primer Embarazo• Embarazo múltiple• Enfermedad Trofoblastica• Polihidramnios

Williams M. Preeclampsia: Consideraciones sobre etiología y mecanismos y estrategias de prevención. Conferencia Asoc Per Med Fetal, 18 abr 2004.

01/05/23 Dr. Freddy Flores Malpartida

CLASIFICACIÓN

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01/05/23 Dr. Freddy Flores Malpartida

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MANEJO DE LA HTA CRÓNICA MANEJO DE LA HTA CRÓNICA EN LA GESTANTEEN LA GESTANTE

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PREECLAMSIA Y ECLAMSIA

Diagnosis and management of pre-eclampsia - International Journal of Women’s Health 2010:2

LA TERAPIA INICIAL:

1.Expansión de volumen

2.sulfato de magnesio (profilaxis de convulsiones)

3. control de la PA.

4. El parto es el tratamiento definitivo.

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TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento para reducir la

morbimortalidad materna y perinatal son:

• Terminar el embarazo con el menor trauma posible para la madre y el producto

• Evitar la crisis hipertensiva y mantener el embarazo hasta lograr la madurez pulmonar total

• Lograr la completa restauración de la salud materna

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MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION MODERADA

• Control prenatal semanal en la consulta especializada ( alto riesgo obstétrico )

• Disminución de la actividad física en su domicilio• No se indica restricción dietética, esta debe ser

normo sódica y normo proteica: solo agregar menos sal a las comidas.

• Instruir a la madre sobre signos de alarma como cefalea, trastornos visuales, etc.

01/05/23 Dr. Freddy Flores Malpartida

• Control de la PA en domicilio• Control con estudios de laboratorio• Control de la vitalidad fetal (ecografia, evaluar el

crecimiento fetal y la cantidad de liquido amniótico)

• No inducir electivamente el parto excepto si hay razones obstétricas, por ejemplo rotura prolongada de membranas, infección ovular, etc

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MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION SEVERA

• Cuando la PA alcanza valores de 160/100 mmHg o mas, o aparece proteinuria, signos clínicos de sufrimiento fetal se debe internar inmediatamente a la paciente y comenzar el tratamiento

En la admisión del hospital:• Realizar un examen clínico buscando hallazgos tales

como cefaleas, trastornos visuales, epigastralgia y aumento brusco del peso.

• Solicitar exámenes de laboratorio• Determinar el peso y la PA

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Fármacos:• Atenolol: 50 a 150 mg/dia VO bloqueo de los receptores

beta• Alfa metildopa: 500 a 2000 mg/dia VO disminución de la

resistencia periférica.• Amlodipino: (VO) antagonista selectivo de calcio.• Los IECAS tienen contraindicación absoluta durante el

embarazoAnticonvulsivantes

• El Sulfato de magnesio es la droga de elección para prevenir convulsiones en mujeres con preeclampsia.

01/05/23 Dr. Freddy Flores Malpartida

01/05/23 Dr. Freddy Flores Malpartida

– Circula sin unirse a proteínas– Excretado por orina – Vida media de 4 horas– Evaluar ritmo respiratorio,

reflejos tendinosos profundos y estado de conciencia

– Gluconato de calcio, 1 gramo, en caso de toxicidad

Sulfato de Magnesio

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• Pérdida del reflejo patelar 8-12 mg/dl• Sensación de calor 9-12 mg/dl• Somnolencia 10-12 mg/dl• Lenguaje balbuceante10-12 mg/dl• Parálisis muscular 15-17 mg/dl• Dificultad respiratoria 15-17 mg/dl• Parada cardíaca 30-35 mg/dl

Toxicidad por Magnesio

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– Perfusión intravenosa a 0.25-8 microgramos/kg/min

– Inicio de acción inmediato– Efecto dura 3-5 minutos tras suspenderlo– Toxicidad: anorexia, desorientación,

cefaleas, náuseas, vómitos, acidosis metabólica

• Nitrato sódico 3% a 5 ml/min hasta 15 ml• Tiosulfato sódico 12.5 gramos en 50 ml de DA

al 5% a pasar en 10 minutos

Nitroprusiato de Sodio

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– Perfusión intravenosa de 5 microgramos/min

– Incrementando cada 3-5 min hasta 100 mcg/min

– De elección en edema pulmonar e hipertensión asociada a manipulación traqueal

– Efectos secundarios: cefalea, taquicardia, metahemoglobinemia

– CONTRAINDICADA en encefalopatía hipertensiva porque aumenta flujo sanguíneo cerebral y presión intracraneal

Nitroglicerina

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INDICACIONES PARA LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO

En los cuadros severos, sea por compromiso materno o fetal, las indicaciones para

interrupción son:

• Síndrome hipertensivo incontrolable• Signos de sufrimiento fetal• Restricción del crecimiento fetal grave• Eclampsia

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RAZONES PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO

1) CRISIS HIPERTENSIVAS

2) CRISIS CONVULSIVAS3) OLIGURIA SEVERA4) PROTEINURIA GRAVE5) DEP. CREAT – 60ML6) TROMBOCITOPENIA7) CIVD8) DPPNI9) SFA

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EL SABER

DIAGNOSTICAR Y CLASIFICAR LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE EL EMBARAZO, LLEVARA A UN TRATAMIENTO ADECUADO Y AUN BUEN PRONOSTICO.

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01/05/23 Dr. Freddy Flores Malpartida