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Dr Guillaume Der Sahakian
Urgences-simulation.com urgences-simulation.com
intubation standard en séquence rapide
Sédation analgésie
alternatives
Dernières
recommandations
2010
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Rappel Anatomique
Sus
glottique
Sous
glottique
Cordes
vocales
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Rappel Anatomique
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Larynx Epiglotte
Cordes vocales
Aryténoides
Sinus piriformes
Oesophage
Avant
Arrière urgences-simulation.com
1ère étape : Indications ?
Indications d’intubation en urgence
Détresse respiratoire aiguë
coma av gsg<8
état de choc
ACR
Liberté des Voies Aériennes Supérieures
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2ème étape : Pré Oxygénation
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Respiration spontanée 3 minutes en O2 pur avec masque adapté relié au BAVU (ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle)
○ >3 min : pas de gain supplémentaire
○ augmente les réserves de 1500 à 3500 cc d’O2
Pas d’assistance manuelle si ventilation spontanée efficace (risque d’inhalation)
Ne pas attendre la désaturation pour reprendre la ventilation active au masque
2ème étape : Pré Oxygénation
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Désaturation pendant l’apnée d ’une ISR
Benumof, Anesthesiology 1992 urgences-simulation.com
Pré Oxygénation
ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle
Réserve
Relié à O2 mural ou bouteille
Filtre
Masque adapté
Et CO2
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3ème étape : Position
Position de la tête
Aligner les 3 axes ( buccal, pharyngé, laryngé )
par la position amendée de Jackson (sniffing
position) : extension, surélévation de la tête.
Subluxation maxillaire inférieur.
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Adnet, Academic Emerg Med, 1998
Intubation facilitée avec l’opérateur allongé, perpendiculaire au patient
Installation en pré hospitalier
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4ème étape : Induction Séquence
Rapide
Injection successive d’un hypnotique
puis d’un curare d’action rapide
Manœuvre de Sellick
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Hypnotiques
Etomidate : 0,3 mg/kg
Ampoule de 20mg/10ml
Action hypnotique de début rapide et
d’une durée de 5 à 15 min.
Excellente tolérance si hypovolémique et/ou
Dysfonction cardiaque +++
Hypnotique stéroïde : insuffisance surrénale
aiguë transitoire même après une injection
unique.
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Hypnotiques
Kétamine : 2 à 3 mg/kg
Anesthésique général d‘action rapide
Analgésique de surface
Bronchodilatateur
Augmentation FC et PA, et débit coronaire
Neuroprotecteur
Indications : ISR, états de choc, AAG, enfants < 2 ans (3-4 mg•kg-1 IV chez l'enfant < 18 mois et 2 mg•kg-1 IV chez l'enfant plus âgé).
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Manœuvre de Sellick 1961
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Manœuvre de Sellick
Contre indications
• Vomissements
• Lésions du rachis cervical
Efficacité non établie, inefficacité aussi…
Seringue 50 cc obstruée à son extrémité: piston juqu'au repère 38 (ml)
=> force de 2 kg, puis atteindre 33 (ml) il faut une pression de 3 kg
Sellick BA, Lancet, 1961
Aissa, Ann Fr Anesth Rean, 1995
Benumof JL, J Clin Anesth, 1996 urgences-simulation.com
Curare
Succinylcholine : 1 mg/kg
Ampoule de 2ml à 50mg/ml soit 100mg par ampoule
Curare dépolarisant (vs non dépolarisant)
Délai d’action court (60 sec), durée d’action courte (5min)
CI : l’hyperkaliémie connue ou suspectée, ATCD d’allergie à la succinylcholine, ATCD d’hyperthermie maligne et de myopathie, plaie du globe oculaire, dénervation étendue datant de plusieurs heures (hémiplégie, paraplégie ou tétraplégie), brûlé grave après les 24 premières heures, rhabdomyolyse
Non contre indiqué chez le patient incarcéré <6h
À conserver au frais
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Rocuronium
Curare non dépolarisant d’action rapide.
A la dose de 1,2 mg/kg, il procure en 60 à
90 sec des conditions d’intubation proches
de celles de la succinylcholine.
Inconvénient : durée d’action >= 50 min.
Antagonisation par le sugammadex (à la
dose de 16 mg•kg-1) rend son utilisation
possible pour l’ISR en cas de contre
indication à la succinylcholine.
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4ème étape:Intubation orotrachéale
Matériel ?
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Matériel
Équipement prêt à l'emploi et vérifié
Matériel de ventilation et d'aspiration immédiatement disponible
Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2) et capnographie (EtCO2)
Voie veineuse et remplissage vasculaire préalable si nécessaire
Ephédrine (30 mg dilué dans 10 ml) prête à l’emploi : injection de 3 à 6mg en bolus IVD
Techniques d’intubation difficile immédiatement disponibles
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Aspiration
Transport Murale
Vide
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4ème étape: Intubation orotrachéale
Dès la fin des fasciculations engendrées
par la succinylcholine (45/60 sec)
Ouverture de la bouche par la main droite
de l’opérateur
Introduction du laryngoscope av lame de
Mac Intosch par la main G (main au milieu
du laryngoscope) de l’opérateur dans la
commissure labiale droite, langue refoulée
vers la G
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Vallecule
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4ème étape: Intubation orotrachéale
Traction dans l’axe du manche poignet fixe
Introduction de la sonde tenue dans la main droite à travers la glotte dans la trachée av le ballonnet 2 cm sous les cordes vocales
Retrait délicat du laryngoscope en maintenant la sonde
Gonflage du ballonnet
Levée du Sellick
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4ème étape: Intubation orotrachéale
Repères sur la sonde
homme 23 cm
femme 21 cm
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4ème étape: Intubation orotrachéale
Fixation de la sonde (sparadrap ou ruban)
Relier la sonde au circuit de ventilation
Vérification de la bonne position de la sonde
Canule oro-pharyngée
Sonde gastrique
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5eme étape : Vérification de la
position trachéale de la sonde
CAPNOGRAPHIE Et CO2 : mesure du CO2 expiré pdt 6 cycles consécutifs
Visualisation du passage des cordes vocales
Auscultation symétrique dans les 2 champs pulmonaires av ampliation thoracique symétrique
Test de la seringue (aspiration : si bloquée = collabée = oesophage)
Vapeur d’eau dans la sonde
Guide d’Eschmann
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Intubation trachéale Intubation oesophagienne
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6ème étape
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Entretien courant
Hypnotiques : midazolam : 0,1- 0,15 mg/kg (10mg/h)
Ou propofol : 6-12mg/kg/h (100mg/h)
Antalgiques : Fentanyl : 2-6 µg/kg/h
Ou Sufentanyl : 0,5-3 µg/kg/h (10µg/h)
Curare : vécuronium (Norcuron) bolus 5mg
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Midazolam
BZD IV
Demi vie la plus courte
Neuroprotecteur (↓ PIC, ↓ PPC, ↓ DSC)
Hypotension, dépression respiratoire
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Propofol (Diprivan)
Anesthésique hypnotique pur
Myorelaxant
↓ QC, ↓ PA
Effet hypnotique rapide, un réveil rapide et de qualité.
Effet dépresseur cardiovasculaire marqué +++ => CI induction en cas d’hypovolémie, d’instabilité hémodynamique, d’insuffisance coronaire ou cardiaque, et chez le patient traumatisé crânien grave.
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Fentanyl
Analgésique central morphinique (50 à
100x morphine)
Hypnotique à forte dose
Dépression repiratoire
Bradycardie, hypotension
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Sufentanyl
Analgésique morphinique (1000x morphine)
Hypnotique à forte dose
Bradycardie, hypotension
Dépression respiratoire
Demi vie d’élimination longue
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Etats de choc Expansion volémique et l’administration d’éphédrine par
bolus de 3 à 6 mg IVD voire catécholamines de type
noradrénaline
ISR : Etomidate ou la Kétamine (posologie diminuée)
Entretien de la sédation et de l’analgésie :
Fentanyl ou Sufentanil +/- Midazolam à faible posologie
Ou
Kétamine (2mg/kg/h) + midazolam
Ou
Kétamine seule
Ou
Kétamine + Fentanyl ou Sufentanyl
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Atteinte neurologique aigue
• EME : ISR par Thiopenthal 5mg/kg et entretien par midazolam, ou
en alternative le propofol (consensus en cours)
• Atteinte neurologique aiguë intubé et ventilé :
• Midazolam + du Fentanyl ou du Sufentanyl
• Propofol ? Avantage : réévaluation neurologique répétée ;
inconvénient respecter les objectifs de PPC
• Kétamine ? en association à un hypnotique notamment en cas
d’instabilité hémodynamique (intérêt neuroprotecteur )
• L’association Midazolam-Morphinique peut être remplacée par la
Kétamine seule
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Atteinte respiratoire aigue
ISR : intérêt de la Kétamine 2 à 3mg/kg
Entretient : intérêt Kétamine vs Propofol
+ curare
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Sédation consciente Actes douloureux (réduction de luxation ou fractures, pansements) :
Morphine titrée IV + MEOPA et/ou Kétamine (0,5 à 1 mg•kg-1 IV en titration).
+/- midazolam en titration intraveineuse est possible (1mg/1mg)
En cas d'indisponibilité d'un médecin anesthésiste réanimateur, +/-
administration lente et titrée de propofol, à faible posologie (1 à 1,5 mg•kg-1
IV, à diminuer chez le sujet âgé et/ou fragile)
Sufenta ou fenta non recommandés chez le patient en VS +++
Choc électrique externe :
Propofol IVL titré à une faible posologie (0,5 à 0,8 mg•kg-1 IV).
ou
Midazolam IV titré +/- réversion par l’administration IV continue de flumazénil.
Patient incarcéré :
Chez le blessé conscient, morphine IV en titration par bolus répétés de 2 à 3 mg
toutes les 5 min
La succinylcholine n’est pas contre-indiquée à la phase initiale (< 6 heures)
Pas de changement/ISR classique urgences-simulation.com
Spécificités d’une sédation et/ou d’une analgésie
chez un enfant en ventilation spontanée ?
Morphine titrée IV en débutant par une injection de 0,05
mg•kg-1, suivie de réinjections de 0,01 mg•kg-1 toutes les 5 à
7 min jusqu’à obtention de l’analgésie désirée.
En l'absence de voie veineuse, Nalbuphine IR 0,4 mg•kg-1.
MEOPA si >4 ans et < 30min
Kétamine (délai action 1 min) pour réaliser des gestes courts,
à la posologie de 0,5 à 1,0 mg•kg-1 en IV lente ou à la
posologie de 3 à 4 mg•kg-1 en IM.
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IOT chez l’enfant
Etomidate si > 2 ans (0,3-0,4 mg•kg-1 IV)
Kétamine si < 2 ans (3-4 mg•kg-1 IV chez l'enfant < 18 mois et 2 mg•kg-1 IV chez l'enfant plus âgé).
Succinylcholine 2 mg•kg-1 IV chez l'enfant < 18 mois
1 mg•kg-.1 IV chez l'enfant plus âgé
Entretien par midazolam - fentanyl
ou midazolam –sufentanil
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Conférence de consensus
SFAR 2003
Au moins une technique alternative à la
laryngoscopie directe doit être maîtrisée par
les praticiens exerçant en médecine
d’urgence
Difficulté mineure : Mandrin d’Eschmann
Fastrach
Cricothyroidotomie
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Alternatives
Ou
Intubation difficile (>2 tentatives de
laryngoscopie)
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Incidence des intubations difficiles en
urgence (plus de deux essais)
Pré Hospitalier : 10 - 20 %
Service d’Urgences : 8 -10 %
Bloc Opératoire : 1- 4 % O’Brien DJ, Ann Emerg Med, 1989
Thomson CB, Air Med J, 1994
Karch SB, Am J Emerg Med, 1996
Orliaguet GA, JEUR, 1997
Adnet F, Ann Emerg Med 1997 urgences-simulation.com
Critères prédictifs
SFAR 2003
protocole de sédation, traumatisme cervical,
brûlure VA, traumatisme facial important,
hémoptysie abondante, épiglottite ou CE
responsable d’une détresse respiratoire.
Cou court, grossesse>6mois, obésité,
pathologie ORL, Mallampatti>II, distance
sterno mentale <13,5 cm, dist thyro
mentonnière >65 mm …
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• I la luette , le voile du palais et les piliers du voile sont parfaitement visible
•II la pointe de la luette est masquée par la base de la langue
•III seul le voile du palais est visible
•IV aucune visibilité
Cormack
Mallempatti
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Techniques simples améliorant la
visualisation de la glotte
BURP
Surélévation par un coussin
Pince de Magill
Mandrin flexible
Lame droite de Miller pour charger l’épiglotte
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BURP backward, upward, rightward
laryngeal pressure 60% Cormack III => II
BURP > BACK
Knill R; Can J Anaesth 1993
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Mandrins
Mandrin court malléable COURT : à insérer dans
la sonde après lubrification, à préformer, recourber
l’extrémité proximale (éviter l’inhalation),
l’extrémité distale ne doit pas dépasser la SI,
risque de traumatisme laryngo trachéal.
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Mandrins
Bougie d’Eschmann LONG (long mandrin souple): la référence,
60cm de long,
Orienter l’extrémité béquée vers le haut et la trachée.
Intubation du patient avec la bougie et passer la sonde d’intubation en se servant de la bougie comme un guide
Maintenir le laryngoscope pdt le passage de la sonde et Mvt de rotation au passage de la sonde.
Butée distale (carène) +++
Creux = oxygénation.
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Bougie d’Eschmann
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Masque laryngé : LMA-Fastrach
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Masque laryngé : LMA-Fastrach Dispositif permettant
La ventilation
L’intubation trachéale sans visualisation glottique
Dispositif récent (1997)
De plus en plus utilisé en médecine d’urgence intrahospitalière
Expérience en préhospitalier
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Masque laryngé : LMA-Fastrach
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Masque laryngé : LMA-Fastrach
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Ballonnet témoin
Valve
Poignée
Tube
Coussinet
Releveur d’épiglotte
Tube trachéal
Repère de
profondeur
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Ballonnet témoin
Valve
Poignée
Tube
Palais mou
Releveur d’épiglotte
Coussinet
•Cartilage cricoïde
•Arythénoïde
Epiglotte
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Fastrach
20 ml
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Bonne position
confirmée par
ventilation manuelle
et capnographe
MASQUE LARYNGE
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Ferson DZ. Use of the intubating LMA-
Fastrach in 254 patients with difficult-to-
manage airways. Anesthesiology 2001 urgences-simulation.com
LMA-FASTRACH™
A USAGE UNIQUE
○ Coussinet en PVC
○ Angle du tube
○ Aucune étude publiée
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C-TRACH™
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Cricothyroidotomie
Geste de sauvetage permettant un
abord trachéal direct par ponction de la
membrane Intercricothyroidienne
1/3000 intubation en pré hospitalier
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Cricothyroidotomie
cricothyroidotomie
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Cricothyroidotomie
Kit Minitrach, kit de Cook
Technique de Seldinger
Désinfection + anesthésie locale
Incision médiane
Introduction du cathéter dans la trachée en direction de la carène
Canule (sur dilatateur) introduite sur cathéter
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Cricothyroidotomie
Poussée dans la trachée jusqu’à ce que la
collerette vienne au contact de la peau
Ablation du mandrin et fixation canule
Raccord filtre puis Ventilation
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Au total
Algorithme décisionnel
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Attente renfort médical et/ou transport
vers l’hôpital avec ventilation par le
FASTRACH Abord trachéal direct ( minitrach)
Échec d’intubation après deux laryngoscopies directe
Petits moyens (manœuvre dite BURP) et changement éventuel d’opérateur
(une seule nouvelle tentative de laryngoscopie directe)
Utilisation de la bougie d’Eschmann ( deux essais)
Utilisation du Fastrach et appel de la régulation
Échec
Intubation par le Fastrach
Ventilation possible par le Fastrach
Échec
Succès
Succès
oui
oui
non
non
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Composition d’un chariot ou d’une mallette d’intubation difficile en médecine d’urgence
Pince de Magill
Sondes de tailles différentes
Lames métalliques de MacIntosh de toutes tailles
Mandrins longs béquillés
MLI type LMA-Fastrach™
Set de cricothyroïdotomie
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