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Dr. Juan Ramón Ruiz Carbonell Dr. Guido Mazzinari
Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada
Valencia 8 de Febrero de 2011
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Valencia 8 de Febrero de 2011
Técnica de cirugía mínimamente invasiva
más antigua
Tratamiento quirúrgico urológico más
frecuente
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INIDICACIONES
Síntomas de tracto urinario inferior (STUI)
Retención urinaria
ITU recurrente
Hematuria
Litiasis vesical
UNA VEZ AGOTADAS LAS OPCIONES DE
TRATAMIENTO MÉDICO
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TÉCNICA CONVENCIONAL
Asa diatérmica monopolar
Solución de irrigación no conductora
Baja mortalidad (0,25%)
Morbilidad:
Perforación víscera hueca
Sangrado
Absorción líquido irrigación (Sd. RTU)
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Hipertrofia benigna de próstata
Tumor vesical no infiltrante
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TÉCNICAS ALTERNATIVAS
• PLASMAKINETIC (Asa bipolar)
• LASER
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MONOPOLAR• Corta y coagula en 2 tiempos
• Corriente atraviesa el cuerpo
o CI marcapaso
o Neuroestimulación
• Tiempo resección limitado
• Síndrome RTU
BIPOLAR
• Corta y coagula
• Utiliza SF como líquido
• Tiempo resección ampliado
• No neuroestimualción
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VENTAJAS• Menor incidencia Síndrome RTU +++
• Mayor volumen operable
• Supuestas (resultados contradictorios):
Menor sangrado
Menor estancia hospitalaria
Menor tiempo de cateterismo
INCONVENIENTES• Mayor tiempo quirúrgico
• Sobrecarga de volumen por absoricón se SF
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LASER
• Tecnología que permite concentrar una gran energía con gran
precisión a través de un haz de luz
• Fotocoagulación de los tejidos con hemostasia excelente
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LASER
Afinidad por OxiHb
Escasa penetración
KTPMenos afinidad por Hb
Mayor precisión
HO:YAG
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LASER
• Cirugía virtualmente exangüe
• Se puede usar suero fisiológico
• Menor absorción líquido de irrigación
• Menor estancia hospitalaria (CMA)
• Comparable con RTU hasta 4 años
• Mayor tiempo quirúrgico (KTP menos)
• No tejido para AP
• Costes
• Comparable con RTU hasta 4 años
• Técnica relativamente nueva
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• Edad avanzada
• Comorbilidades:
•Cardiopatía
isquémica
•Arrítmia
crónica
(ACFA++)
•Hipertensión
arterial
•Enfermedad
vascular
periférica
•Tabaquismo
•EPOC•Insuficiencia
renal postrenal •Diabetes
mellitus
•Obesidad
•Síndrome
metabólico
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Tratamiento patología asociada:
Antihipertensivos
Anitarrítmicos
Antidiabéticos orales
Insulina
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Tratamiento médico de los STUI
Alpha-1 Bloqueantes
Tamsulosin Omnic ®
Alfuzosin Benestan ®
Terazosin Magnurol ®
Doxazosin Carduran ®
Acción α - en el músculo liso
prostático
Hipotensión ortostática
Sd iris flaccido
Inhibidores 5- α
reductasa
Finasteride Proscar ®
Dutasteride Avidart ®
Inhiben metabolismo de DHT
y disminuyen el volumen
prostático
Anticolinérgicos
Tolterodina Detrusitol ®
Modulan actividad M2-M3 del
detrusor
Efectos anticolinérgicos
En otra localizaciones
Fitoterapia No hay evidencia
No hay ERC
Inhibidores
Fosfodiesterasa
Sildenafilo Viagra ®
Relajación músculo liso (NO) CI en cardiopatía
CI si tto con nitratos
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Menor incidencia TVP/TEP
Menor Sangrado
Relajación suelo pélvico
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QUÉ ANESTÉSICO? QUÉ DOSIS? QUÉ ADYUVANTE? QUE DENSIDAD?
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• RELACIONADAS CON LA POSICIÓN
• PERFORACIÓN VESICAL
• SÍNDROME RTU
• INFECCIÓN: Cefazolina 1-2G o Augmentine
• SANGRADO: Más en cirugía abierta, sondaje
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Lesión nervios: Obturador, femoral, CPE,CPI
Compresión vascular
Síndrome compartimental
Posición extrema (>100º flexión)
Trendelemburg
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Incidencia : 1 en 5-10000 procedimientos
Resecciones técnicamente difíciles
Estimulación del nervio obturador.
Se sospecha si salida irregular del líquido de
lavado
CLÍNICA: náuseas, vómitos, inquietud, malestar,
dolor suprapúbico, lumbar irradiado. Distensión
abdominal,peritonismo (incluso bajo a. spinal)
Puede asociar síndrome RTU
TIPOS: extraperitoneal/intraperitoneal
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EXTRAPERITONEAL
90% manejo conservador
Drenaje suprapúbico
INTRAPERITONEAL
Revisión quirúrgica
Riesgo peritonitis
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Absorción a nivel sistémico del líquido de
irrigación:
•Intravascular
• Tiempo resección
• Cantidad de tejido resecado
• Presión vesical
• Sangrado y lesión de senos venosos
•Extravascular
•perforación vesicoprostático
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PREVENCIÓN
• Limitar duración (1h)
• Limitar resección (45-50g)
• Aspiración continua
• Limitar presión vesical
• Fluidoterapia restrictiva isosmolar
MONITORIZACIÓN
• Natremia
• Balance irrigación
• Etanol 1%
• Glucosa 1%
TRATAMIENTO
• Soporte hemodinámico/respiratorio
• Terminar cirugía hemostasia
• Vigilar y corregir Na+/K+/Ca++/H+
• Convulsiones : BDZ/MgSO4
• Hiperammoniemia severa: L-Arginina
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Destrucción por necrosis coagulativa y
cavitación del tejido neoplásico prostático
mediante ultrasonidos
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INDICACIONES
• Enfermedad localizada o de riesgo
bajo/intermedio
(T1-T2/Nx/M0- Gleason <7)
• Rechazo cirugía convencional
• Recidivas locales tras radioterapia o
braquiterapia
• Tratamiento paliativo para alivio síntomas
• Si próstata >40 gr RTU o tto hormonal previo
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RESULTADOS
•63% libre de enfermedad al año
• Sólo serie de casos. No hay ensayos randomizados
COMPLICACIONES
• Retención urinaria +++. Punción suprapúbica
• Incontinencia/Impotencia
• Estenosis cuello vesical
ANESTESIA
• Decúbito lateral/supino
• Proceso largo
• Valorar catéter epidural
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CIRUGÍA ESCROTAL
• Habitualmente cirugía menor
• Régimen ambulatorio
• Orquiectomía simple
• Protesis testicular
•Vasectomía/Vasovasostomía
• Hidrocelectomía
• Espermatocelctomía
• Torsión testicular• Urgencia
• > 6 horas isquemia
• Considerar AG
• Abordaje escrotal
• Local + sedación
• Alternativa subaracnoidea
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CIRUGÍA INGUINAL
•Orquidopexia
•Orquiectomía
radical
•Linfadenectomía
inguino femoral
•Ligadura vena
espermática
Manejo similar a Herniorrafia inguinal
Considerar bloqueo ileoinguinal/ileohipogástrico
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