Dr. Matías Deck Labra Neurología Abril 2015. Introducción Las ataxias progresivas son un grupo de...

Dr. Matías Deck Labra

Neurología

Abril 2015

IntroducciónIntroducciónLas ataxias progresivas son un grupo de

patologías heterogéneas.

Existe tratamiento sintomático / curativo sólo para enfermedades seleccionadas

Actualmente el enfrentamiento no está enfocado hacia la detección de causas tratables.

OBJETIVO DE LA REVISIÓN- Enumerar las patologías tratables de ataxia

progresiva.- Plantear una estrategia para el estudio del

problema.

HEREDITARIO HEREDITARIO METABÓLICOMETABÓLICO

Ataxia con déficit de Ataxia con déficit de vitamina Evitamina E- Autosómico recesivo - Mutación proteína transportadora de alfa-tocoferol (gen TTPA)

Cuadro clínico: -Inicio <20 años -Característico:

- Ataxia cerebelosa lentamente progresiva - Distonía - Titubeo cefálico.

-Otros neurológicos: neuropatía sensitiva, debilidad (1º y 2º motoneurona)-Otros sistémicos: miocardiopatía (menos frecuente que en AF)

Diagnóstico: niveles plasmáticos de vitamina E

Tratamiento: Vitamina E: 800mg/día (comprimidos de 400mg)

Evolución: -Sin tratamiento: lentamente progresiva (más lento que AF)-Con tratamiento: no hay progresión, puede haber recuperación lenta e incompleta

FENOCOPIA DE ATAXIA DE FRIEDREICH

AbetalipoproteinemiaAbetalipoproteinemia Autosómico recesivo Problema: Mutación proteína

transportadora de triglicérido microsomal (gen MTTP)

Consecuencia: déficit de apolipoproteínas, no se absorben los lípidos

Cuadro clínico: <20 años◦ Déficit vitamina E: neuropatía, debilidad,

ataxia◦ Déficit vitamina A: pérdida visión

nocturna – retinitis pigmentosa

Diagnóstico:◦ Sospecha: hemograma (acantocitos),

perfil lipídico (dism severa Tg – Lp B y C)◦ Definitivo: prueba genética mutación

MTTP

Tratamiento: dieta bajo y suplementación de vitaminas:◦ A: 100-400UI/kg/día◦ E: 100-300mg/kg/día

Xantomatosis Xantomatosis cerebrotendinosocerebrotendinoso Generalidades:

◦ Autosómico recesivo ◦ Problema: Alteración de la síntesis de ácidos biliares (enzima 27-

esterol hidroxilasa)◦ Consecuencia: acumulación de metabolitos intermediarios

(colestanol y alcoholes biliares) en tejidos

Cuadro clínico: Inicio +- 20 años◦ Característico: cataratas, disfunción neurológica progresiva e

insuficiencia pulmonar

Diagnóstico: ◦ Sospecha:

RM cerebro con atrofia difusa EMG: neuropatía axonal EEG: descargas paroxísticas y enlentecimiento difuso

◦ Definitivo: niveles plasmáticos de colestanol y ácidos biliares urinarios

Tratamiento: ácido quenodesoxicólico 250mg c/8hrs

Enfermedad de Niemann-Pick Enfermedad de Niemann-Pick tipo Ctipo C Autosómico recesivo Problema: Alteración transporte intracelular de colesterol Consecuencia: acumulación anormal de colesterol

intracelular lisosomal

Manifestaciones clínicas:◦ Principal: ataxia progresiva en paciente joven◦ Neurológico: oftalmoplejia vertical supranuclear, síntomas bulbares,

alteraciones conductuales

Diagnóstico: biopsia de piel

Tratamiento:◦ Miglustat 200mg c/8hrs logra enlentecer la progresión de la enfermedad en 7/10

pacientes◦ Ciclodextrina (agente secuestrador de colesterol) sería benéfico – aún en estudios

preliminares

Enfermedad de RefsumEnfermedad de Refsum Autosómico recesivo Mutación gen que codifica para la enzima peroxisomal:

fitanoil-CoA-hidroxilasa

Manifestaciones clínicas: Inicio 20-30 años◦ Cuadro inicial: pérdida agudeza visual, debilidad y ataxia◦ Otros: sordera, anosmia, alteraciones multisistémicas

Diagnóstico:◦ Sospecha: ataxia, retinitis pigmentosa, polineuropatía y

proteinorraquia LCR◦ Confirmación: ácido fitánico en sangre

Tratamiento:◦ Restricción de fuentes de ácido fitánico (lácteos, carnes y

pescados)◦ Inmunoterapia de salvataje

Deficiencia GLUT-1Deficiencia GLUT-1Autosómico dominanteAlteración proteína transportadora

de glucosa en relación a la BHE

Manifestaciones clínicas: amplio espectro◦Ataxia (apendicular > axial), distonía

focal asociado a deterioro cognitivo

Diagnóstico: hipoglucorraquia

Tratamiento: dieta cetogénica

Ataxia episódica tipo 2Ataxia episódica tipo 2 Grupo de enfermedades hereditarias (autosómico

dominante) Mutación canal de calcio de membrana (gen CACNA1A)

Manifestaciones clínicas: ◦ Cuadro paroxístico: vértigo, nistagmus, disartria que duran

horas-días◦ Otros neurológico: cefalea hasta en 50% de los casos

RM de cerebro: atrofia cerebelosa (vermiano)

Diagnóstico: detección mutación EA2

Tratamiento: prevenir ataques◦ Acetazolamida 250-1000mg/día◦ 4-aminopiridina (antag canal potasio)

Siderosis superficial del Siderosis superficial del SNCSNC Depósito restos hemosiderina en superficies subpiales

SNC. Etiología: sangrado espacio SA recurrente

Manifestaciones clínicas:◦ Principal: ataxia, sordera NS y mielopatía◦ Otros neurológico: demencia, temblor palatino

RM cerebro: ◦ Hiperintensidad T2W regiones comprometidas (cerebelo,

tronco, médula)◦ Atrofia cerebelosa◦ Hipertrofia oliva inferior

Tratamiento: deferiprona (quelante fierro) – 30mg/kg/día (estudios preliminares)

ADQUIRIDA INMUNEADQUIRIDA INMUNE

Ataxia por glutenAtaxia por gluten Tradicionalmente Ac dirigidos a agentes del tracto GI

(enf. celíaca) Habrían subtipos de Ac (TG) dirigidos a Ag del SNC

(cerebelo)

Manifestaciones clínicas: adultez◦ Ataxia insidioso progresivo◦ Síntomas GI (<10% casos)

Diagnóstico:◦ Demostración de Ac

Ac anti-gliadina Ac anti-endomisio Ac anti-transglutaminasa

◦ Biopsia entérico (+) en 1/3 de los casos

Tratamiento: dieta libre de gluten

Ataxia por déficit de ácido Ataxia por déficit de ácido glutámico descarboxilasa (GAD)glutámico descarboxilasa (GAD)

Manifestaciones clínicas:◦ Síndrome de hombre rígido◦ Ataxia cerebelosa (predominio marcha)

Diagnóstico: detección Ac antiGAD en LCR-sangre

Tratamiento: Inmunoterapia

Encefalopatía asociado a Encefalopatía asociado a tiroiditistiroiditisManifestaciones clínicas: Subagudo

◦ Cuadro clínico: Encefalopatía, convulsiones y mioclonías◦ Otros neurológico: variante atáxica

Exámenes complementarios:RM cerebro: no hay atrofia cerebelosa

Diagnóstico: cuadro clínico compatible asociado a:◦ Ac anti-tiroperoxidasa◦ Ac anti-tiroglobulina

Tratamiento: Corticoides EV VO

La mayoría de los pacientes son eutiroideos al momento del diagnóstico

RESPUESTA VARIABLE A RESPUESTA VARIABLE A TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Deficiencia de coenzima Deficiencia de coenzima Q10Q10 Grupo de patologías autosómicos recesivos

Se describen 5 fenotipos◦ Ataxia cerebelosa lentamente progresiva◦ Encefalo-mielopatía◦ Enfermedad multisistémica severa infantil◦ Nefropatía◦ Miopatía aislada

Diagnóstico: Biopsia muscular (detección coenzima Q10)

Tratamiento: suplementación coenzima Q10 (30mg/kg/día) – respuesta variable

Ataxia de FriedreichAtaxia de FriedreichAutosómico recesivo (expansión tripletes

GAA)Mutación frataxina – acumulación de fierro

mitocondrial.

Manifestaciones clínicas: <25 años◦ Neurológico: ataxia, neuropatía y debilidad◦ Sistémico: escoliosis, pie cavo, miocardiopatía

Tratamiento:◦ No se ha demostrado la mejoría sintomática ni

enlentecimiento de la progresión de la enfermedad

◦ Idebenona (antioxidante) podría tener un rol en la prevención de miocardiopatía.

Degeneración Degeneración paraneoplásicaparaneoplásicaPatología asociada a Ac anti-onconeurales

y antígenos tumorales.

Manifestaciones clínicas:◦ Ataxia cerebelosa subaguda progresiva◦ Otros: encefalitis, tronco, médula, periférico

Diagnóstico: Sospecha clínica + detección de Ac anti-onconeurales

Tratamiento:◦ Inmunosupresión◦ Manejo neoplasia primaria

Degeneración Degeneración paraneoplásicaparaneoplásica

Estudio primarioEstudio primario

Estudio secundarioEstudio secundario

ConclusionesConclusionesEn pacientes con ataxia

progresiva, es necesario reconocer patologías potencialmente tratables.

El patrón clínico y RM de cerebro son fundamentales para dirigir el estudio.