dr. Szabó Balázs SE Fül -orr -gégészeti és Fej...

Meso- és hypopharynx tumorok

dr. Szabó BalázsSE Fül-orr-gégészeti és SE Fül-orr-gégészeti és

Fej-nyaksebészeti KlinikaIgazgató: dr. med.habil. Tamás László Ph.D.

Mesopharynx daganatai

AnatómiaA mesopharynx a lágyszájpad és a nyelvcsontközötti garatszakaszt jelenti.

– Határai:• előrefelé a szájüreg (linea terminalis linguae,

elülső garatív, lágyszájpad szabad szél)• felfelé az epipharynx (lágyszájpad felső

határa)• lefelé supraglotticus gége/ hypopharynx

(nyelvcsont felső éle)(nyelvcsont felső éle)• Hátrafele a hátsó garatfal

– Alrégiói:• Nyelvgyök (pharyngoepglotticus,

glossoepiglotticus redőkkel)• Tonsilláris régio (tonsillaárok, mellső- és hátsó

garatívek) • Lágyszájpad (uvula is)• Hátsó, illetve oldalsó garatfal

Anatómia, nyirokelvezetés

• Általában I., II., III. nyirokrégió• A középvonali struktúrák kétoldalra

drainálódnak– Nyelvgyök– Nyelvgyök– Lágyszájpad, uvula– Hátsó garatfal

• Retropharyngealis nyirokutak

Etiológia

• Dohányzás és alkoholabúzus (szinergista) • Vírusok (HPV, EBV)• Táplálkozási faktorok (pl.: vitaminhiány,

alultápláltság)• Rossz szájhigiéne• Rossz szájhigiéne• Szifilisz• Foglalkozási ártamak• Korábbi irradiáció• Immunszupresszió

Panaszok, tünetek

• Általában ritkán okoznak korai stádiumban panaszokat � korai diagnosztizálásuk ritka

• Nem specifikusak– Torokfájás– Garati idegentestérzés– Garati idegentestérzés– Hangképzési zavar– Fülbe sugárzó fájdalom– Súlycsökkenés– Ondyno-dysphagia – Trismus – Foetor – Vérzés – Nyaki terime(esetek harmadánál az első tünet)

Kivizsgálás• Fizikális vizsgálat • Biopszia, FNAB és kórszövettani vizsgálat

- leggyakrabban laphámcarcinoma (több, mint 90%)

• Képalkotó diagnosztikai – Nyaki CT – MR – MR – PET CT

• Panendoscopia (epipharyngoscopia, laryngoscopia, a hypopharynx directoscopiája, oesophagoscopia)

• Általános kivizsgálás • Egyéb vizsgálatok a tumortól függően (pl.:

angiographia, csontszcintigraphia)

cTNM, pTNM• Primer daganat (T)

– TX: nem értékelhető a primer daganat– T0: nem mutatható ki primer daganat– Tis: in situ carcinoma– T1: legnagyobb daganatátmérő <2cm

Osztályozás (TNM)

– T1: legnagyobb daganatátmérő <2cm – T2: 2 cm < legnagyobb daganatátmérő <4 cm– T3: legnagyobb daganatátmérő >4 cm– T4a: a larynxra, a nyelv mély-, vagy külső izomzatára, a

középső pterygoid izomra, a kemény szájpadra, vagy a mandibulára terjedő-

– -T4b: a lateralis pterygoid izomra, a pterygoid lemezekre, a lateralis nasopharynxra, a koponyaalapra terjedő, vagy az arteria carotist befogó rosszindulatú daganat.

• Regionális nyirokcsomók (N)– NX: nem értékelhetők a regionális nyirokcsomók– N0: nem mutatható ki regionális nyirokcsomó-áttét– N1: ≤3 cm legnagyobb átmérőjű áttét egyetlen ipsilaterális

nyirokcsomóban– N2:

Osztályozás (TNM)

– N2:• N2a: 3 cm < legnagyobb átmérő ≤ 6 cm áttét egyetlen ipsilaterális

nyirokcsomóban• N2b: több ≤ 6 cm legnagyobb átmérőjű áttét ipsilaterális

nyirokcsomókban• N2c: több ≤ 6 cm legnagyobb átmérőjű áttét mindkét, ill. ellenoldali

nyirokcsomókban– N3: ≥ 6 cm legnagyobb átmérőjű nyirokcsomó egyetlen

nyirokcsomóban

• Távoli áttétek (M)– MX: nem értékelhetők a távoli áttétek

Osztályozás (TNM)

– MX: nem értékelhetők a távoli áttétek– M0: nem mutatható ki távoli áttét– M1: távoli áttét

Osztályozás(TNM)A rendszer ritkábban használt betűkódjai: • A C (certainty, bizonyossági) faktor: C1 státusz - az adatok standard

vizsgálóeljárások alapján, C2 - egyéb kiegészítő vizsgálómódszerek bevonása(CT, MR, citológia), C3 - sebészi feltáráson is alapuló adatok, a C4 - sebészi módszerrel eltávolított és patológus által elemzett minta alapján, a C5 fokozat esetében post mortem boncolás kapcsán nyert adatok.

• Az L faktor a nyirokerek-, a V a vénák beszűrtsége: Lx, illetve Vx esetén nem igazolható a nyirok- és visszerek beszűrtsége, L0 és V0 esetén kizárható a nyirokér, vagy véna érintettsége, L1 esetén igazolt a lymphaticus invázió. A V1 jelölés mikroszkópos-, a V2 makroszkópos vénás beszűrődésre utal.

• R-, azaz reziduális tumor szerinti klasszifikáció: X, 0, 1 és 2 stádium: nem igazolható-, kizárható-, mikroszkóposan-, vagy makroszkóposan kimutatható a reziduális tumor jelenléte.

• 0. stádium– Tis, N0, M0

• I. stádium– T1, N0, M0

• II. stádium– T2, N0, M0

Osztályozás(Stádiumbeosztás TNM alapján)

– T2, N0, M0• III. stádium

– T3, N0, M0, T1, N1, M0, T2, N1, M0, T3, N1, M0• IV.A stádium

– T4, N0, M0, T4, N1, M0– bármilyen T, N2, M0

• IV.B stádium– bármilyen T, N3, M0– nyirokcsomó bármilyen T, bármilyen N, M1

Osztályozás(szövettan alapján- grading)

• Broder-féle osztályozás:– G1: jó differenciált daganatok– G2: közepes mértékben differenciált daganatok– G3: kevéssé differenciált daganatok– G4: rendkívül kevéssé differenciált daganatok( a mitózisok száma, kóros mitózisok gyakorisága, a

sejtpolimorfizmus, az anaplázia foka, a nekrózis kiterjedtsége vagy az érbetörés. A differenciáltságot jelző szám növekedésével párhuzamosan a betegség prognózisa romlik)

OsztályozásMolekuláris biológiai felosztás

GENETIKAI MARKER HNC 1 HNC 2 HNC 3 HNC 4

Fej-nyaki rákok molekuláris klasszifikációja (HNC: fej-nyaki laphámrák)

HPV + - - -P53 mutáció - + - -p16 inaktiváció(9. kromoszóma deléció) - + + -EGFR (+) +++ ++ ++

HPV státusz• HPV negatív tumorok: kémiai karcinogenezis, HPV pozitív: virális

karcinogenezis ( kevert forma : additív v. szinergista hatás?)• a fej-nyaki tumorokban a HPV-t világszerte 15-35%-ban mutatják ki,

az oropharynxrákok 50-90%-ában megtalálható (onkogén HPV16, 18)

• általában nem dohányzó, nem alkoholizáló betegek, valószinű a genito-oralis eredet (vakcináció?)genito-oralis eredet (vakcináció?)

• leggyakrabban tonsilla és nyelvgyök tumoroknál• inzertálódott vírusgenom hatása: p53 hatásának kiesése, az Rb-

fehérje hiánya, CDK inhibitorok gátlása, telomeráz aktivitás fokozódása

• molekuláris eltérések: a HPV pozitív daganatokra nem jellemző a p53 és p16 mutációja

• Fokozottabb kemoterápiás és irradiációs válaszkészség, jobb progressziómentes és össztúlélés

Terápia

• sebészi terápia• sugárterápia • gyógyszeres terápia:• gyógyszeres terápia:

- kemoterápia- célzott molekuláris kezelés

Terápia

A legmegfelelőbb gyógymódot a klinikai eset gondos elemzésével, a daganat stádiumát (klinikai, szövettani, molekulár-biológiai), a beteg általános és érzelmi biológiai), a beteg általános és érzelmi állapotát, a beteget ellátó csoport tapasztaltságát és a rendelkezésre álló terápiás lehetőségeket mérlegelve kell kiválasztani – Onkoteam jelentősége!!!!

Terápia

• Az oropharynx I és II-es stádiumú rákja műtéti, ill. sugárkezelésre egyformán jól reagál – Ha a műtét jelentős funkciókiesést eredményezne (pl.

a nyelvgyök vagy a mandulák rákja esetén), előnyben a nyelvgyök vagy a mandulák rákja esetén), előnyben részesíthető a sugárkezelés

– Minimális várható funkciókiesés esetén (pl. az uvula, lágyszájpad rákjának kezelésére) inkább műtét választható a besugárzás helyett.

Terápia

T1-2, N0-1

• Definitív RT, reziduális betegség eseten „salvage” sebészi ellátás

• vagy konkurens kemo/RT T1-T2 N1 esetén• vagy sebészi kezelés.

- 1 pozitív nyirokcsomó esetén egyéb rizikó faktor nélkül, - 1 pozitív nyirokcsomó esetén egyéb rizikó faktor nélkül, adjuváns RT.- Közeli/pozitív sebészi szél, extracapsularis terjedésesetén postoperativ kemo/RT ,- Perineuralis, lymphatikus, vascularis invázió,többszörös pozitív nyirokcsomó, adjuváns RT vagytöbbszörös pozitív nycs. esetén kemo/RT.

Terápia

T3-4, N0

• Konkurens kemoradioterápia , reziduális tumor eseten„salvage” sebészi ellátás

• vagy sebészi ellátás + RT• vagy indukciós kemoterápia folytatva

konkurens kemoradioterápiával

.

Terápia

T3-4, N+ vagy barmely T, N2-3

• Konkurens kemoradioterápia, reziduális tumor eseténa primer tumor és a nyaki régió „salvage” sebésziellátásaellátása

• vagy a primer tumor és nyaki régió sebésziellátása + adjuváns RT vagy postoperativ kemo/RT

• vagy indukciós kemoterápia folytatva konkurenskemoradioterápiával

TerápiaRecidív tumorokRe-staging fontossága!• Lokoregionalis recidíva, előző RT nélkül:

Rezekábilis tumorok: sebészi kezelés+ RT.Irrezekábilis tumorok (lásd köv. dia)

• Lokoregionalis recidíva, vagy második primer tumor, előzőleg sugárkezelés történt:Rezekábilis tumorok: sebészi ellátás + reirradiatio, klinikai vizsgálatIrrezekábilis tumorok: reirradiatio, klinikai vizsgálat vagy Irrezekábilis tumorok: reirradiatio, klinikai vizsgálat vagy kemoterápia.

• Távoli metasztázis eseténStandard terápia:PS 0-1 Kombinált kemoterápia vagy egykomponensű kemoterápia.PS 2 Egy komponensű kemoterápia vagy „best supportiv care”.PS 3 „Best supportiv care”.

Klinikai vizsgálatok keretén belül adott gyógyszeres kezelés

Terápia

Irrezekábilis tumorok( újonnan diagnosztizált irrezekábilis M0; T4b, barmely N vagy irrezekábilis N+)

• PS 0-1Konkurens cisplatin vagy carboplatin-alapú kemoterápia+ RT, vagy indukciós kemoterápia és ezt követően sugárkezelés

• PS 2Indukciós kemoterápia + RT, vagy definitív RTIndukciós kemoterápia + RT, vagy definitív RT

• PS 3Definitív RT vagy „best supportive care”.

Reziduális nyirokcsomóáttét esetén: nyaki blokkdiszszekció,ha lehetséges.Klinikai vizsgálatok keretén belül adott gyógyszeres kezelés

• Transoralis feltárás– T1-es felületes vagy exophit

tumoroknál az oropharynx felső vagy elülső részén

• Transpharyngealis feltárás

TerápiaMűtéti resectio 1.

• Transpharyngealis feltárás– Suprahyoid pharyngotomia

• A garatmegnyitás a vallecula glossoepiglotticában

• Javasolt kis nyelvgyöki, illetve lateralis garatfali tumorok feltárásához.

– Lateralis pharyngotomia• A garatmegnyitás pajzsporc

lemezének hátsó éle mögött történik a kevésbé érintett oldalon

• Javasolt kis nyelvgyöki, illetve lateralis garatfali tumorok feltárásához.

• Transmandibularis feltárás 1.– Középvonali labiomandibularis

glossotomia• Kis középvonali nyelvgyöki léziók,

illetve hátsó garatfali tumorok

TerápiaMűtéti resectio 2.

illetve hátsó garatfali tumorok resectiojára ajánlott, melyek a transoralis feltáráshoz túl mélyen helyezkednek el.

• Az ajak, a gingiva, a mandibula és a nyelvtest a középvonalban felezésre kerülnek

• A feltárás kiterjeszthető szükség szerint a nyelvgyök felezésére is

• Transmandibularis feltárás 2.– Mandibulotomia

• Széles feltárást biztosít az egész oropharynxhoz, kivéve a mandibulát érintő tumorok esetén

• Az osteotomia lehet a foramen mentale előtt (anterior

TerápiaMűtéti resectio 2.

• Az osteotomia lehet a foramen mentale előtt (anterior mandibulotomia), vagy mögött (posterior mandibulotomia).

– Mandibulectomia• Javasolt olyan előrehaladott mesopharynxtumorok

resectiojára, melyek a csontot érintik, vagy a csontérintettséget nem lehet kizárni.

• Lágyrészrekonstrukciós lehet őségek:– Primer zárás/szekunder áthámosodás– Félvastag szabad bőr transzplantáció– Lokális forgatott lebenyek (nyelv-, garat-, szájpadlebenyek)– Regionális érnyeles lebenyek (pectoralis major-, latissimus dorsi-

, trapesius-, platizma- és sternocleidomastoideus myocutan lebenyek, egyéb lebenyek)

– Szabad microvascularis lebenyek (alkar-, lateralis comb, lateralis

TerápiaReconstructio 1.

– Szabad microvascularis lebenyek (alkar-, lateralis comb, lateralis kar- és parascapularis fasciocutan lebenyek, egyéb lebenyek)

– Protézisek

• Mandibularekonstrukciós lehet őségek– Nincs rekonstrukció– Lemezek

TerápiaReconstructio 2.

– Lemezek– Nyeles csontos lebenyek (borda, scapula,

clavicula, calvaria)– Szabad osteocutan lebenyek (fibula, iliaca,

scapula, alkar, clavicula)

TerápiaA nyaki nyirokcsomók kezelésének általános

elvei

• A regionális nyirokcsomók terápiájának tervezése tapintás és képalkotók alapján történik

• N0: amennyiben okkult metasztázis valószínűsíthetô, a primer tumor külsô feltárása kapcsán a szatellit régió megtekintése – szentinel nyirokcsomó keresése – szükség esetén fagyasztásra küldés –pozitív esetben (pN1 (sn)) : SND vagy MRNDpozitív esetben (pN1 (sn)) : SND vagy MRND

• N1: SND (II.,III.,IV.) vagy MRND• N2a,b: azonos oldali radikális blokkdisszekció(RND) + sugárkezelés• N2c: kétoldali blokkdisszekció, a kevésbé érintett oldalon MRND, a

másik oldalon RND + sugárkezelés + kemoterápia• N3: operábilis: RND + radio(kemo)terápia

inoperábilis: radio(kemo)terápia

TerápiaIrradiációs kezelés

- Kuratív(preoperatív, definitív(primer), postoperatív),postoperatív irradiatio:– pozitív resectios szélek, nem ablasztikus műtét– perineurális invázió vagy érbetörés– minden T3 és T4-es primer tumor– minden N+ nyaki stádium?– minden N+ nyaki stádium?– nagy malignitású invazív tumor– nyaki lágyrész invázió– többszörös nyaki nyirokcsomó– extracapsularis terjedés

- PalliatívSzinkron kemoradioterápia hatásosabb, mint a monoterápia.

Terápia Gyógyszeres terápia

• kemoterápia (citotoxikus szerek)• a célzott molekuláris terápia (citosztatikus

szerek) szerek)

TerápiaKemoterápia

• neoadjuváns - a daganat sebészi eltávolítását és/vagy RT megelőző cytostaticus kezelés (célja az operabilitás, szervmegtartás megteremtése, RT hatékonyságának növelése, a metastasis képződés megelőzése)képződés megelőzése)

• adjuváns - a daganat sebészi eltávolítása és/vagy RT utáni, képalkotó eljárások alapján „daganatmentes" állapotban történő megelőző cytostaticus kezelés

• palliatív - lokálisan kiterjedt, áttétet adó, előrehaladott daganatos megbetegedések definitív gyógyszeres kezelése

TerápiaKemoterápia

• 5-Fluorouracil (5-FU), methotrexat -antimetabolitok

• Platina vegyületek (cisplatin, carboplatin) -DNS támadáspontú szerek DNS támadáspontú szerek

• Taxánok (paclitaxel, docetaxel) - mitotikus orsó gátlói

TerápiaCélzott molekuláris terápia

• elsősorban a sejtproliferáció, az apoptosis és az érképződés szabályozása révén avatkoznak bele a carcinogenesis folyamatában alapvető transzmembrán receptor- tirozinkinázok (RTK) működésébe

• a kombinált kezelések hatékonyabbak, mint a monoterápiák. A kombináció tagjai lehetnek csak monoterápiák. A kombináció tagjai lehetnek csak molekuláris támadási pontok ellen kifejlesztett szerek, de a „tradicionális” és célzott terápia együttesen is

• cél: a progresszív és prediktív markerek egyénre és tumorra való meghatározását követően kialakított individuális terápia

TerápiaCélzott molekuláris terápia

A fej-nyaki laphámrákok közel 90%-ra fokozottan expresszál EGFR-t – ez kedvezőtlenebb kimenetellel párosul kedvezőtlenebb kimenetellel párosul (csökkent sugárérzékenység, magasabb kiújulási valószínűség)

TerápiaCélzott molekuláris terápia

Az RTK-k által közvetített sejtproliferációgátlásának módjai:• a ligand semlegesítése - VEGFR

ligandját, a VEGF-et blokkoló specifikus monoklonális antitest (bevacizumab)monoklonális antitest (bevacizumab)

• a receptor (EGFR) ligandkötô helyének gátlása monoklonális antitesttel (cetuximab)

• a sejthártyán belüli tirozinkináz (TK) enzimek blokkolása (gefitinib, erlotinib)

TerápiaCélzott molekuláris terápia

• a cetuximab és az irradiáció kombinációja: mind a lokoregionális kontroll, mind a progressziómenetes, mind az össztúlélés szignifikánsan megnőtt a csak irradiáltakhoz képest.

• A cetuximab kezelés kombinációja platinabázisú kemoterápiával - szignifikánsan növelte a progressziómentes és a teljes túlélést is a csak kemoterápiával - szignifikánsan növelte a progressziómentes és a teljes túlélést is a csak platinabázisú terápia eredményeihez képest.

• Az anti-angiogén terápiák közül a bevacizumab (anti-VEGF antitestterápia) akár anti-EGFR tirozinkináz gátlóval, akár permetrexeddel kombinálva ígéretes eredményeket hozott.

• multitarget kinázgátló – sorafenib, VEGFR3 gátló képességgel is rendelkezik - nyirokér proliferáció gátlása

Hypopharynx tumorok

Anatómiai régiók és alrégiók

• Pharyngooesophagealis határ, postcricoid régió– az aryporc magasságától összekötő redők útján a gyűrűporc

alsó széléig terjed, és így alkotja a hypopharynx elülső falát

• Sinus piriformis– a pharyngoepiglotticus redőtől az oesophagus felső széléig

terjed. Oldalról a pajzsporc, medial felől az aryepiglottcus redőlateralis felszíne, valamint az ary- és gyűrűporc határolja

• A hypopharynx hátulsó fala– a vallecula alapjának magasságától (az os hyoideum dorsalis

felszínétől) a cricoid porc alsó határának magasságáig húzódik,és az egyik sinus piriformis csúcsától a másikig.

Klinikai T klasszifikáció • T1 A tumor a hypopharynx egy al-régiójára korlátozódik, 2 cm-es,

vagy annál kisebb maximális átmérővel.

• T2 A tumor a hypopharynxnak több mint egy al-régióját infiltrálja,vagy egy szomszédos régióra is átterjed anélkül, hogy fixálná agégefelet, legnagyobb átmérője nagyobb mint 2 cm, de nem nagyobbmint 4 cm.mint 4 cm.

• T3 A tumor nagyobb mint 4 cm, vagy gégefelet fixáló tumor

• T4a A tumor ráterjed a következők valamelyikére: cartilagocricoidea/thyreoida, os hyoideum, pajzsmirigy, nyelőcső, centrálislágyrész-állomány (prelaryngealis szalagizmok, subcutan zsírszövet)

• T4b A tumor ráterjed a praevertebralis fasciára, befogja az arteriacarotist, vagy beszűri a mediastinum állományát

Klinikai N klasszifikáció

• NX Regionális nyirokcsomó nem igazolható• N0 Nincs regionális nyirokcsomóáttét• N1 Áttét szoliter ipsilateralis nyirokcsomóban, 3 cm-es

vagy annál kisebb maximális átmérővel• N2

N2aSzoliter, ipsilateralis nyirokcsomóáttét, átmérője N2aSzoliter, ipsilateralis nyirokcsomóáttét, átmérője több, mint 3 cm, és kevesebb, mint 6 cmN2bTöbbszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, egyikük átmérője sem haladja meg a 6 cm-tN2cKétoldali vagy ellenoldali nyirokcsomóáttétek, melyek közül egyikük átmérője sem haladja meg a 6 cm-t

• N3 Nyirokcsomóáttét 6 cm-t meghaladó átmérővel

Stádiumbesorolás

• Stádium 0 Tis N0 M0• Stádium I T1 N0 M0• Stádium II T2 N0 M0• Stádium III T1,T2 N1 M0• Stádium III T1,T2 N1 M0• T3 N0,N1 M0• Stádium IVA T1, T2, T3 N2 M0• T4a N0,N1,N2 M0• Stádium IVB T4b bármely N M0• bármely T N3 M0• Stádium IVC bármely T bármely N M1

Kivizsgálás

• szövettani vizsgálat elvégzése a daganat komplexkezelésére alkalmas intézményben

• primer tumor és helyi áttéteinek vizsgálata, (fizikálisvizsgálat, indirekt és direkt tükrözés, szükség szerintaspirációs cytológiai vizsgálat, nyelési rtg, nyaki UH, CT,aspirációs cytológiai vizsgálat, nyelési rtg, nyaki UH, CT,MRI, PET)

• második primer tumor vagy távoli áttétek kizárásárastaging vizsgálatok elvégzése

• képalkotó státusrögzítés a remisszió objektívmegítélésére

A kezelés általános elvei

• a kezelési tervet onkológiai team határozza meg• az előrehaladott daganatok esetében a komplex

terápia általában hatásosabbterápia általában hatásosabb• progresszió esetén a terápiás módszert meg kell

változtatni• olyan kezelési formát kell választani, mely az

életminőségromlást is figyelembe vévearányban van a tőle várható túlélés mértékével

Műtéti kezelés

• alkalmazható, amennyiben a tumor és áttéteinekradikális eltávolítása lehetséges életfontos struktúrákmegkímélésével vagy helyreállításával

• olyan osztályokon kell végezni, amelyek felkészültek akiterjedt daganatok eltávolítására, a nyaki disszekciók

• olyan osztályokon kell végezni, amelyek felkészültek akiterjedt daganatok eltávolítására, a nyaki disszekciókelvégzésére (sugárterhelt környezetben is), a defektusokrekonstrukciójára és az utókezelésre

• alkalmazható primer kezelésként, vagy salvageműtétként sugár- illetve kemoterápia sikertelenségeesetén, ha egyébként az operabilitás feltétele fennáll

Funkciómegőrző műtétek• endolaryngealis (lézer)

– parciális hypopharynx rezekció

• külső feltárásból– parciális pharyngectomia– parciális supracricoid laryngo-pharyngectomia(supracricoid laterális rezekció)

Radikális műtétek

• kiterjesztett total laryngectomia garatrezekcióval sz.e. nyelvgyök, bőr, trachea rezekcióval, lebenyrekonstrukcióval (myocutan- vagy lebenyrekonstrukcióval (myocutan- vagy szabadlebeny)

Terápiás javaslat a daganat kiterjedése szerint I.

• Tis,T1– sinus piriformis, hátsó fal: sugárterápia vagy

hypopharynxrezekció (laser)– postcricoid régió: sugárkezelés szükség esetén

salvage totál laryngectomiasalvage totál laryngectomia

• T2– primer sugárkezelés, ha a tumor nem érinti a sinus

piriformis apexét, vagy– funkciómegőrző sebészi eltávolítás postoperatív

sugárkezeléssel, ha a tumor nem érinti az apexet,nem retrocricoid elhelyezkedésű és nem okozmozgáskorlátozottságot

Terápiás javaslat a daganat kiterjedése szerint II.

• T3– hypopharynx rezekció laryngectomiával, szükség

szerint lebenyrekonstrukcióval és postoperatívsugárkezelés

• T4• T4– laryngectomia és hypopharynxrezekció– körkörös tumorinfiltráció esetén hypopharyngo-

laryngectomia és a hypopharynx rekonstrukciója(myocutan vagy szabadlebeny) és postoperatívsugárkezelés

– inoperábilis, irrezekábilis esetben tracheotomia,palliatív sugárkezelés és/vagy kemoterápia

A nyaki nyirokcsomók kezelése I.

• N0– műtét esetén T2-től szelektív vagy MRND, pozitív

esetben sugárkezelés

• N1– szelektív disszekció vagy– MRND vagy RND és postoperatív sugárkezelés vagy– primer radio(kemo)terápia, szükség esetén másod-

lagos blokkdisszekcióval– ha a helyi daganat és az áttét irradiáció után teljesen

visszafejlődik, obszerváció javasolt

A nyaki nyirokcsomók kezelése II.

• N2– RND vagy kiterjesztett RND– postoperatív sugár, vagy radiokemoterápia

• N3• N3– RND vagy kiterjesztett RND postoperatív

sugár-, vagy radiokemoterápiával vagy– palliatív radiokemoterápia

T+N

Korai T stádium (nem igényel total laryngectomiát),T1, N0-1, kis T2, N0

• Definitív sugárkezelés vagy sebészi ellátás,• Definitív sugárkezelés vagy sebészi ellátás,ha közeli/pozitív sebészi szél, extracapsularis terjedés, perineuralis/lymphatikus/ vascularis invázió, többszörös, pozitív nyirokcsomó esetén postoperativ kemo/RT javasolt

T+NT1, N2-3, T2-3, bármely N (ha total laryngectomia l enne szükséges)

• Indukciós kemoterápia 2 ciklus• vagy műtéti ellátás,• vagy konkurens radiokemoterápia,• vagy klinikai tanulmányban indukciós kemoterápia folytatva

konkurens kemoradioterápiával.• Műtéti ellátást követően rizikó faktor nélküli esetekben

adjuváns RT, ha közeli/pozitív sebészi szél, extracapsularis terjedésperineuralis/lymphatikus/ vascularis invázió, többszörös pozitív nyirokcsomó van kemo/RT

T+N

T4, bármely N• Sebészi kezelés és kemo/RT,• vagy konkurens radiokemoterápia , • vagy klinikai tanulmányban indukciós • vagy klinikai tanulmányban indukciós

kemoterápiát követő konkurens radiokemoterápia

Távoli áttét

M1: palliatív sugár- és/vagy kemoterápia ill.egyedi elbírálás szerint a solitaer áttét egyedi elbírálás szerint a solitaer áttét műtéti eltávolítása, a primer tumor és regionális áttétjeinek kombinált kezelése

Rehabilitáció

• foniátriai kezelés, beszédtanulás, hangprotézis, műgége

• nyeléstanulás• szájszárazság, táplálkozás, tápszerek• szájszárazság, táplálkozás, tápszerek• PEG• gyógytorna• kötszer, kanül (fém, műanyag) ellátás

A betegkövetés diagnosztikai algoritmusa

Anamnézis, fizikális vizsgálat:az 1. évben kéthavonként, a 2. évben háromhavonként, a 3-5. évben félévente, 5. évtől évente

- Képalkotó vizsgálatok:• Mellkas rtg: az 1-2. évben félévente, ezt követően évente. Tüdő- v.

mediasztinális metasztázis, primer tu. gyanújakor CT-vizsgálat is szükségesCT-vizsgálat is szükséges

• Nyaki UH + tapintható terime esetén FNAB: a fizikális vizsgálatokkal párhuzamosan, azok igénye szerint

• Nyaki MR és/vagy CT vizsgálat: klinikai és UH vizsgálattal nehezen megítélhető esetekben, terápia hatásának rögzítésére, progresszió klinikai gyanújakor

• Hasi UH (annak eredményétől függően hasi CT v. MR): III, IV tumor stádiumnál, pozitív májfunkciós tesztnél

• PET CT: recidíva vagy daganatszóródás klinikai gyanújakor, ha az eddigi vizsgálatok tumort nem igazoltak

• Csont-izotóp vizsgálat: csontáttét klinikai gyanújakor• Mandibula panoráma rtg.: mandibulába való tumor

terjedés vagy postirradiatios csontelváltozás gyanújakor• Nyelési rtg.: a nyelés nehezítettségekor• Aspirációs cytológia: bőrrel vagy nyálkahártyával fedett • Aspirációs cytológia: bőrrel vagy nyálkahártyával fedett

recidíva-gyanús képlet esetén a nyakon, a szájüreg, ill. a garat területén

• Szövettani vizsgálat: recidíva gyanúja esetén próbakimetszés vagy műtéti úton nyert anyagból

• Laborvizsgálatok: általános, tumormarkervizsgálatok - a fizikális vizsgálatokkal egyidőben