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452ª REUNIÃO CIENTÍFICA DEPARTAMENTO CLÍNICA MÉDICA. EFEITO NA REDUÇÃO DO PESO E INGESTÃO DE RAÇÃO EM RATOS APÓS INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA NA PAREDE DO ESTÔMAGO. Dr. Tiago José da Rocha (R2 – Cirurgia Geral). Reunião Clínico Patológica Relato de Caso. Dr. Tiago José da Rocha (R2). - PowerPoint PPT Presentation
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EFEITO NA REDUÇÃO EFEITO NA REDUÇÃO DO PESO E INGESTÃO DE DO PESO E INGESTÃO DE RAÇÃO EM RATOS APÓS RAÇÃO EM RATOS APÓS
INJEÇÃO DE TOXINA INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA NA PAREDE BOTULÍNICA NA PAREDE
DO ESTÔMAGODO ESTÔMAGODr. Tiago José da Rocha (R2 – Cirurgia Geral)Dr. Tiago José da Rocha (R2 – Cirurgia Geral)
452ª REUNIÃO CIENTÍFICA 452ª REUNIÃO CIENTÍFICA DEPARTAMENTO CLÍNICA DEPARTAMENTO CLÍNICA
MÉDICAMÉDICA
Reunião Clínico PatológicaReunião Clínico PatológicaRelato de CasoRelato de Caso
Dr. Tiago José da Rocha (R2)Dr. Tiago José da Rocha (R2)
Maio 2008
RELATO DE CASORELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente encaminhada via Central Estadual de Consultas ao ambulatório de Cirurgia Geral por colelitíase.
ID: SSO, feminina, 35 anos, natural e
procedente de Ponta Grossa - PR, casada e evangélica
RELATO DE CASORELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA
06/07/2007 – 1ª Consulta
QP – “dor do lado direito”
HMA – Paciente relata dor tipo cólica em QSD de abdome, há 8 meses (desde novembro de 2006), com episódios ocasionais, com a piora à ingestão de alimentos gordurosos. Refere que procurou várias vezes o PSM (Pronto Socorro Municipal) para tratamento sintomático. Nega episódios de pancreatite ou internamentos hospitalares por este motivo.
RELATO DE CASORELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA
06/07/2007 – 1ª Consulta
HMP – Nega HAS, nega DM. Refere uso de omeprazol e escopolamina para tratamento sintomático das crises. Nega outras comorbidades e nega cirurgias prévias
CHV – Nega tabagismo, nega etilismo
RS – sem particularidades
RELATO DE CASORELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA
06/07/2007 – 1ª Consulta
Exame Físico: Pct em BEG, LOTE, corada, hidratada,
eupneica, acianótica, anictérica.
MV+ bilateral sem RA, BCRNF sem sopros
AB – plano, flácido, RHA +, presença de dor a palpação profunda em QSD. Ausência de visceromegalias.
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DISCUSSÃO E CONDUTA
RELATO DE CASORELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA
06/07/2007 – 1ª Consulta
Exames complementares: US – presença de múltiplos cálculos em
topografia de vesícula biliar, sendo a maior com 0,5cm em seu maior diâmetro. – (Serviço externo)
Solicitado complementos do exames pré-operatórios.
RELATO DE CASORELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA
03/08/2007 – 2ª Consulta
Retorna com exames: Eritrócitos – 3.91 milhões, VG – 37.5, HB
12.8 Leucócitos – 7.180 Bastões – 2% Plaquetas – 307.000 RNI – 1,00 Relação KPTT P/N – 0,6 Glicemia jejum – 89 Creatinina – 0,58
Liberado AIH para cirurgia – aguarda na fila.
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HISTÓRIA CLÍNICA
06/11/2007 – 3ª Consulta
“Paciente retorna para saber a posição na fila para cirurgia.”
RELATO DE CASORELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA
25/01/2008 – 1º Internamento
Paciente interna para realização de colecistectomia eletiva.
Realizado avaliação pré-anestésica: Liberada para cirurgia ASA - 1 e Risco -
1.
RELATO DE CASORELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA
29/01/2008 – Paciente levada à cirurgia, sob
anestesia geral
Optado por incisão subcostal de Kocher
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HISTÓRIA CLÍNICA
Inventário da cavidade: Presença de ascite de aspecto citrino com
grumos e nódulos gelatinosos. Colhido material para anatomia patologica e laboratório de análises clínicas.
Presença de nódulos gelatinosos em superfície hepática, em peritônio e grande omento.
Realizado omentectomia parcial, encaminhado para anatomia patológica
Realizado biópsia de peritônio
Optado por não realizar colecistectomia até diagnóstico
RELATO DE CASORELATO DE CASO
RELATO DE CASORELATO DE CASO
HIPÓTESES DIAGNÓSTICA
RELATO DE CASORELATO DE CASO
HIPÓTESES DIAGNÓSTICA
Tumores do Peritônio: Tumores do Peritônio: Lesões semelhante “Lesões semelhante “like”like” tumor: tumor:
Hiperplasia mesotelialHiperplasia mesotelial Cistos de inclusão peritonialCistos de inclusão peritonial Granuloma queratinoso peritonial Granuloma queratinoso peritonial Fibrose peritonial, esclerose Fibrose peritonial, esclerose
peritonial e esclerose mesentéricaperitonial e esclerose mesentérica Fibrose calcificada (pseudotumor)Fibrose calcificada (pseudotumor) MelanoseMelanose Infarto do apêndice epiplóicoInfarto do apêndice epiplóico Nódulos cartilaginososNódulos cartilaginosos
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICA
Tumores do Peritônio: Tumores do Peritônio: Neoplasias Mesoteliais:Neoplasias Mesoteliais:
Tumor fibroso solitárioTumor fibroso solitário Tumor adenomatóideTumor adenomatóide Mesotelioma papilar bem Mesotelioma papilar bem
diferenciadodiferenciado Mesotelioma malignoMesotelioma maligno
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICA
Tumores do Peritônio: Tumores do Peritônio: Miscelânea de tumores primários:Miscelânea de tumores primários:
Tumor de células desmoplásicas Tumor de células desmoplásicas Tumor miofibroblasto inflamatórioTumor miofibroblasto inflamatório Hamartoma mixóide omento-Hamartoma mixóide omento-
mesentéricomesentérico
Tumores Metastáticos:Tumores Metastáticos: Pseudomixoma peritonialPseudomixoma peritonial Carcinomatose peritonialCarcinomatose peritonial
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICA
Tumores do Peritônio: Tumores do Peritônio: Tumores secundários ao sistema Tumores secundários ao sistema
mülleriano:mülleriano: EndosalpingioseEndosalpingiose Carcinomas peritoniais de alto grauCarcinomas peritoniais de alto grau Carcinomas peritoniais de baixo Carcinomas peritoniais de baixo
grau – psammocarcinomas grau – psammocarcinomas Tumores endometrióides peritoniaisTumores endometrióides peritoniais Lesões mucinosas peritoniaisLesões mucinosas peritoniais Decídua ectópicaDecídua ectópica Leiomiomatose peritonialLeiomiomatose peritonial Mola hidatiforme Mola hidatiforme
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HISTÓRIA CLÍNICA
Exames complementares: Eritrócitos.............. 3,91 milhões/µL Hemoglobina.............. 11,60 g/dL Volume Globular.......... 34,0 % Volume corpuscular médio. 87 fL Hb. Corpuscular média.... 29,7 pg Conc. Hb. corpusc. média. 34,12 % Leucócitos............... 9.400 /µL Eosinófilos.............. 2 % 188 /µL Basófilos................ 0 % 0 /µL Linfócitos............... 29 % 2.726 /µL Linfócitos Atípicos...... 0 % 0 /µL Monócitos................ 4 % 376 /µL Mielócitos............... 0 % 0 /µL Metamielócitos........... 0 % 0 /µL Bastonetes............... 0 % 0 /µL Segmentados.............. 65 % 6.110 /µL Neutrófilos.............. 65 % 6.110 /µL Plaquetas................ 260.000 /µL
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HISTÓRIA CLÍNICA
Exames complementares: Beta HCG - inferior a 25 Beta HCG Quantitativo - NÃO DETECTÁVEL ROTINA DE LÍQUIDO PERITONEAL
pH........................8,5 Aspecto...................TURVO/HEMORRÁGICO Eritrócitos...............50000 /µL Leucócitos................480 /µL
Contagem Diferencial: EOSINÓFILOS 24%
LINFÓCITOS 51%
MONÓCITOS 6% / NEUTRÓFILOS 10%
CÉLULAS MESOTELIAIS 9%
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HISTÓRIA CLÍNICA
Exames complementares: Direta ou conjugada 0,14mg/dL < 0,20
mg/dL Indireta ou não conjugada 0,19mg/dL <
1,00 mg/dL Total 0,33mg/dL
Lipase Sérica 47,00U/L Gama Glutamil Transferase (GGT) 13,0 U/L Fosfatase Alcalina 49,0 U/I Uréia 15,00 mg/dl Creatinina 0,88 mg/dL Transaminase Pirúvica (Alt) 10,1U/L Transaminase Oxalacética (Ast) 15,0U/l Sódio 143,00 mEq/l Potássio 3,95 mmol/L Amilase 91,00UI/L
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RESULTADO
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HISTÓRIA CLÍNICA
13/04/2008 – 2º Internamento – Oncogineco
Pcte. com dx. de Pseudomixoma Peritoneal.
Interna para procedimento cirúrgico (Second look).
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HISTÓRIA CLÍNICA
14/04/2008 – “Second look” Abertura da parede por planos, aspiração de
ascite
Cavidade peritonial com grande infiltração neoplasia em superfície de órgãos pélvico, peritônio visceral, superfície gástrica, delgado, cólon, cúpula diafragmática e hepática
Realizado Anexectomia bilateral, Omentectomia, Apendicectomia e Citorredução.
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HISTÓRIA CLÍNICA
19/04/2008
Paciente evolui bem, recebe alta hospitalar.
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ANATOMIA PATOLÓGICA
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ANATOMIA PATOLÓGICA
RELATO DE CASORELATO DE CASO
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TUMORES DE APÊNDICE
Adenocarcinoma Cistoadenocarcinoma (mucinoso,
bem diferenciado) Tipo intestinal (pouco diferenciado)
Linfomas Tumor Carcinóide Adenocarcinóides Mucocele Apêndice
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ANATOMIA PATOLÓGICA
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ANATOMIA PATOLÓGICA
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ANATOMIA PATOLÓGICA
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Pseudomixoma Peritonial
Os pseudomixomas peritoneais são Os pseudomixomas peritoneais são tumores raros, curso indolentetumores raros, curso indolente
Incidência:Incidência: 1 para cada 5.000 laparotomias. 1 para cada 5.000 laparotomias.
Caracterizados por ascite mucinosa, Caracterizados por ascite mucinosa, envolvendo a superfície peritoneal, envolvendo a superfície peritoneal, omento e alças intestinaisomento e alças intestinais
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Pseudomixoma Peritonial
Comumente estão associados a Comumente estão associados a tumores benignos ou malignos tumores benignos ou malignos do apêndice ou ováriosdo apêndice ou ovários
O apêndice é o local de origem O apêndice é o local de origem na maioria dos casosna maioria dos casos
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Pseudomixoma Peritonial
Existem duas formas clínicas da Existem duas formas clínicas da doença:doença: ““adenomatose mucinosa peritoneal adenomatose mucinosa peritoneal
difusa” edifusa” e ““carcinomatose peritoneal mucinosa”carcinomatose peritoneal mucinosa”
Doença é rara e poucos cirurgiões Doença é rara e poucos cirurgiões têm alguma experiência em têm alguma experiência em relação à conduta cirúrgicarelação à conduta cirúrgica
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Pseudomixoma Peritonial
Diagnóstico pode ser feito por meio:Diagnóstico pode ser feito por meio: da citologia de aspiração por agulha fina, da citologia de aspiração por agulha fina, ultra-sonografia,ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou tomografia computadorizada ou
ressonância magnéticaressonância magnética
Histologicamente:Histologicamente: células produtoras de mucina, em meio ao células produtoras de mucina, em meio ao
epitélio colunar bem diferenciado, epitélio colunar bem diferenciado, geralmente com baixo grau de malignidadegeralmente com baixo grau de malignidade
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Pseudomixoma Peritonial
O objetivo do tratamento:O objetivo do tratamento: Completa citorredução com o uso de Completa citorredução com o uso de
procedimentos de “peritonectomia”, procedimentos de “peritonectomia”, seguidos por quimioterapia seguidos por quimioterapia intraperitoneal pós-operatória precoce.intraperitoneal pós-operatória precoce.
Em virtude da sua baixa malignidade, Em virtude da sua baixa malignidade, amplas margens de ressecção não são amplas margens de ressecção não são necessárias.necessárias.
Cirurgias agressivas e debridamentos Cirurgias agressivas e debridamentos repetidos, incluindo apendicectomia, repetidos, incluindo apendicectomia, ooforectomia bilateral e omentectomia, ooforectomia bilateral e omentectomia, devem ser adotados como medida inicialdevem ser adotados como medida inicial
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Pseudomixoma Peritonial
TratamentoTratamento O 5-fluorouracil intraperitoneal parece O 5-fluorouracil intraperitoneal parece
ser uma droga eficiente no controle da ser uma droga eficiente no controle da doençadoença
Prognóstico O baixo grau de malignidade do O baixo grau de malignidade do
carcinoma pode ser responsável pelo seu carcinoma pode ser responsável pelo seu comportamento indolente, ausência de comportamento indolente, ausência de metástases distantes e longa sobrevidametástases distantes e longa sobrevida
Taxas de sobrevida em cinco e dez anos Taxas de sobrevida em cinco e dez anos entre 75% e 60%entre 75% e 60%
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Mesotelioma PeritonialMesotelioma Peritonial
O mesotelioma maligno do O mesotelioma maligno do peritonial é um tumor raroperitonial é um tumor raro
1-2 casos em cada milhão de 1-2 casos em cada milhão de habitantes por anohabitantes por ano
A sua incidência tem sido crescente A sua incidência tem sido crescente nos últimos anos (sobretudo nos nos últimos anos (sobretudo nos países industrializados)países industrializados)
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Mesotelioma PeritonialMesotelioma Peritonial
O mesotelioma é um tumor primitivo O mesotelioma é um tumor primitivo do tecido conjuntivo, que atinge as do tecido conjuntivo, que atinge as serosas pleural, pericárdica e serosas pleural, pericárdica e peritônio.peritônio.
É uma neoplasia pouco frequente, É uma neoplasia pouco frequente, com incidência de cerca de 1-2 casos com incidência de cerca de 1-2 casos em cada milhão de habitantes por em cada milhão de habitantes por ano.ano.
Atinge sobretudo homens (ratio 2:1), Atinge sobretudo homens (ratio 2:1), com idades entre os 40 e 70 anoscom idades entre os 40 e 70 anos
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Mesotelioma PeritonialMesotelioma Peritonial
O quadro clínico é inespecífico, O quadro clínico é inespecífico, podendo manifestar-se sob forma depodendo manifestar-se sob forma de
síndrome doloroso abdominal, síndrome doloroso abdominal,
ascite (geralmente achado tardio, sendo ascite (geralmente achado tardio, sendo volumosa, com má resposta à terapêutica volumosa, com má resposta à terapêutica e recidivante), e recidivante),
massa abdominal ou alterações do massa abdominal ou alterações do trânsito intestinal (alternância de diarreia trânsito intestinal (alternância de diarreia e obstipação, ou simulando crise e obstipação, ou simulando crise oclusiva).oclusiva).
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Mesotelioma PeritonialMesotelioma Peritonial
Dada a multiplicidade e inespecificidade Dada a multiplicidade e inespecificidade dos achados clínicos, radiológicos e dos achados clínicos, radiológicos e histológicos, o diagnóstico é muitas vezes histológicos, o diagnóstico é muitas vezes tardio. tardio.
O O gold standard gold standard para esse diagnóstico é a para esse diagnóstico é a laparoscopia com biópsias do peritôniolaparoscopia com biópsias do peritônio
Imunohistoquímica um papel importante Imunohistoquímica um papel importante no diagnóstico diferencial definitivono diagnóstico diferencial definitivo
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Mesotelioma PeritonialMesotelioma Peritonial
Tratamento:Tratamento: Atualmente é a combinação de cirurgia Atualmente é a combinação de cirurgia
citoredutiva (com peritonectomia citoredutiva (com peritonectomia extensa) e quimioterapia intraperitoneal extensa) e quimioterapia intraperitoneal per-operatóriaper-operatória
Existem várias outras terapêuticas, ainda Existem várias outras terapêuticas, ainda em estudo experimental, como a em estudo experimental, como a imunoterapia (interferão, interleucinas, imunoterapia (interferão, interleucinas, TNF, anticorpos monoclonais) e a TNF, anticorpos monoclonais) e a terapêutica genética (uso de adenovírus terapêutica genética (uso de adenovírus recombinante contendo proteínas do recombinante contendo proteínas do HSV, seguido de ganciclovir sistémico), HSV, seguido de ganciclovir sistémico), cujos benefícios se mantém duvidososcujos benefícios se mantém duvidosos
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Mesotelioma PeritonialMesotelioma Peritonial
RELATO DE CASORELATO DE CASOOBRIGADO!OBRIGADO!
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