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幹支分
号工事施工者第１種電気工事士番号
お申込みにあたっての注意事項
銘板容量
電気使用申込書兼お客さま工事票
中国電力株式会社 宛▶赤太枠の中を記入してください。裏面も確認してください。
保存期間 5年
受付No.
１. １契約種別につき，１枚の「電気使用申込書兼お客さま工事票」を提出してください。なお，低圧高負荷契約については，電灯・電力につき各々本申込書を提出してください。
２. お申込みにあたっての必要書類については，裏面を確認してください。３. ファミリータイム〔プランⅠ〕〔プランⅡ〕，時間帯別電灯（エコノミーナイト），深夜電力，第２深夜電力，電灯ピークシフトプラン，低圧蓄熱調整契約についてのお申込みは，「契約種別」の「その他」欄に該当の契約種別を記入のうえ，本申込書を提出してください。
４. お支払方法について，「新規」で「口座振替」または「クレジットカード」を希望される場合は，当社からお手続きに必要な申込書を送付しますので，申込書の送付先を「お支払場所」欄へ記入してください。（お手続きが完了するまでは，「振込用紙」を送付します。）また，「振込用紙」の送付を希望され
る場合は，「振込用紙」の送付先を「お支払場所」欄へ記入してください。なお，申込書および「振込用紙」の送付を，「ご使用場所」へ希望される場合は，「お支払場所」欄への記入は不要です。
５. 引渡しがある場合は，引渡し日が決まり次第，引渡し後のご名義，お支払方法，連絡先および引渡し日について，すみやかに当社カスタマーセンターへ連絡してください。
６. 当社が使用する文字は，標準的な文字を使用するため，一部の文字が表示できない場合があります。この場合，当社で類似の文字またはカタカナに置換えさせていただきます。あらかじめご了承ください。
７. 「電気工事店」欄の届出・登録番号には，「電気工事業の業務の適正化に関する法律」にもとづき経済産業大臣または各都道府県知事へ届出・登録している番号を記入してください。
電気の供給について，該当する約款等を承認のうえ，以下のとおり申込みをします。なお，申込み手続きおよび電気工事は以下の電気工事店に委託します。
〒 ー
〒 ー
町
印
丁目
フリガナ
字番 号
番地棟号
マンション・アパート名等
郡市区
新規契約
スマート
単相２線式
単相３線式
３相３線式
シンプル ナイトホリデー 電化Style 電 灯 ・ 電 力低圧高負荷契約
位置変更 引込線 計 器 その他（ ）契約変更 全使撤 容量変更
TEL （ ）
ご契約番号※新規契約の場合は記入不要です。
ご契約締結にあたっての重要事項を確認のうえ，次の契約種別で申込みをします。
増 設 減 設業種・用途
融雪用電力
低圧季節別時間帯別電力 その他
使用期間 毎年 月 日から 月 日まで しゃ断時間
（ ）２時間しゃ断（ ）時から（ ）時まで１時間しゃ断（ ）時から（ ）時まで，
（ ）時から（ ）時まで
口座振替
振込用紙
クレジットカード
新規
追加
継続
TEL （ ） 注.平日の昼間にご連絡が可能な電話番号を記載してください。
ご使用場所
ご氏名申込種別
契約種別
お支払方法
引込柱
お支払場所
使用量提供サービス 使用量見える化（Aルート） Bルート 両方 希望しない ※各サービスの詳細は裏 面を確認してください。
（目標）
供給方式
村
外線工事
事前調査
１ ２ ３ ４
要 不
要 不
100V200V
負荷設備 ※電気給湯機・蓄熱暖房器の型式等は裏面に記入してください。必要により，別紙（任意様式）を添付してください。
異動内容 コンデンサ・力率セット内容 相 負荷設備・摘要 台数用途
冷暖単３
単３
単３
単３
単３
単３
単３
冷暖
冷暖
冷暖
新増減
新増減
新増減
新増減
新増減
新増減
新増減
冷暖
冷暖
冷暖
電気工事店
主任電気工事士氏名，免許番号
自家用電気工作物
電気工事店名，届出・登録番号
※中国電力の工事店コードがない場合は， 以下にご住所を記入してください。
ＴＥＬ （ ）ＦＡＸ （ ）中 国 電 力工事店コード
〒 ー
作業者氏名
主任技術者
使 用 開 始ご 希 望 日
氏 名
検査予定日
検査済印
Ｔ Ｅ Ｌ
中国電力使用欄進相器入力換算機種 用途 セット 台数切替
年 月 日
７０ ０ １ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０
ｋVA
ｋVA
ｋW
A
ｋVA
ｋVA
ｋW
A
ｋVA
ｋVA
ｋW
A
旧 増減 新
主開閉器容量
負荷設備
契約電力
契約容量基準検針日
使用開始
調 査
竣工・使用開始予定
報 告
竣工整理
年 月 日
年 月 日
調査交付
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
竣工調査
お知らせ票No.
副長（担当長）担当（調査員）供給地点特定番号支払者番号
関係工事
備 考
外線No. 指定日 年 月 日
既設計器
既 設タイムスイッチ
既設変圧器
要 不製造No. 計器取替
V A
通電 h 極
kV P kVA
（灯・共用）
%
利用率
kV P kVA
（力）
%
利用率
相 線式
V A
号
幹支分
引込線 計 器
ー客231
・
・
18.10
20180816-F(0310841)So.
当社が，取得・保有する個人情報につきましては，次に掲げる事業において，契約の締結・履行，債権回収および債務の履行，アフターサービス，資産・設備等の形成・保全，商品・サービスの改善・開発，商品・サービスに関するダイレクトメール・電話・訪問等によるご案内，アンケートの実施，その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内で利用いたします。⑴ 電気事業⑵ 電気機械器具の製造および販売⑶ 温水，冷水，蒸気等の熱供給事業⑷ 蓄熱式空調・給湯装置等の製造，販売，リース，設置，運転および保守⑸ ガス・石炭等燃料の供給・販売および輸送⑹ 電気通信事業⑺ 情報処理，情報提供サービスならびにソフトウェアの開発および販売⑻ 不動産の売買，賃貸借および管理⑼ 居宅サービス事業，居宅介護支援事業および老人ホームの運営⑽ 石炭灰等の電力副産物およびそれを原材料とする製品の製造，販売⑾ ⑴～⑽の各事業ならびに環境保全に関するコンサルティングおよび技術・ノウハウの販売⑿ ⑴～⑾の各事業に付帯関連する事業
なお，個人情報の取扱いについては，当社ホームページで確認してください。
●使用量見える化（Aルート）サービススマートメーターで計測したデータを，中国電力会員制WEBサイト「ぐっとずっと。クラブ」でお客さまに情報提供するサービスです。本サービスをご利用される場合は，「ぐっとずっと。クラブ」の会員登録が必要となります。「ぐっとずっと。クラブ」のお申込みや利用条件等の詳細は，当社ホームページで確認してください。
●Bルートサービススマートメーターで計測したデータを，お客さま所有のHEMS（ホーム・エネルギー・マネジメント・システム）等の機器に向けて発信するサービスです。なお，HEMS等の機器の購入や設置等に関する費用は，お客さまのご負担となります。注１. 電力メーター情報発信サービス利用規約に同意のうえ，お申込みください。注２. データの受信に必要な認証IDおよびパスワードは，「ご使用場所」へ別途
ご送付します。
▶赤太枠の中を記入してください。 ▶黒太枠の中への記入もご協力お願いします。
▶黒太枠の中への記入もご協力お願いします。
▶お申込みにあたっては，以下の書類を提出してください。
任意
当社様式（複写式）当社様式（複写式）
ー
お客さま電気設備図面
電気工事士免状（写）
引込線・計器工事設計書周辺地図
〇〇×〇
× 〇〇〇
電気使用申込書兼お客さま工事票 注1
提 出 書 類
当社様式
様 式工事店別提出の要否 （要：〇，不要：×）
〇中国電力の工事店コードをお持ちの場合
〇左記以外
種 類メーカー 型 式 名 等
電気給湯機・蓄熱暖房器
蓄熱暖房器蓄熱床暖房その他（ ）
他熱源設備 なし 他熱源設備 あり
ヒートポンプユニット（ ）
シ ス テ ム（ ）貯湯ユニット（ ）
メーカー▶主開閉器契約をご希望される場合は，記入してください。
容 量 番 号A
他熱源設備の有無
その他（ ）
パナソニック日立三菱電機
東芝
コロナダイキン
エコキュートネオキュート
電気温水器ハイブリッド給湯機
メーカー 注文者（機器販売事業者）ＩＨ
パナソニック日立
三菱電機 ※電気給湯機と同じ場合は，✓印をしてください。
注文者（機器販売事業者）
その他（ ）
使用中 不使用・
型 式
注１. 動力の負荷設備契約を希望する場合は，負荷設備の仕様書や銘板写真等の定格出力容量等が明示されているものをあわせて提出してください。注２. 必要により，その他資料の提出をお願いする場合があります。あらかじめご了承ください。
注１. 注文者「機器販売事業者」については，記載がなくても受付いたしますが，可能な限りご協力をお願いします。
※詳しくは，当社ホームページ（http://www.energia.co.jp/）で確認してください。
使用量提供サービス
個人情報の利用目的
使用量見える化（Aルート）サービス
HEMSへのデータ提供
遠隔検針
お客さま宅
スマートメーター
インターネット
ぐっとずっと。クラブ
HEMSHomeEnergyManagementSystem
Ｂルートサービス
20180816-B(0310841)So.
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