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基層醫療常見的耳鼻喉疾病
台北縣醫師公會醫師繼續教育課程
廖立人 LJ, Liao亞東紀念醫院
耳鼻喉暨頭頸外科 主治醫師臺大醫院 耳鼻喉部 兼任主治醫師
亞東醫院去年度基層診所轉診之耳鼻喉病案分析
時間: 2007.07~2008.06Total: 509
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
月份
病人
數
基層診所轉診之耳鼻喉病案
Diagnosis No %
性質未明之腫瘤或淋巴腺炎 51 10%
咽喉食道之異物 48 9%
鼻竇炎 41 8%
前庭神經元炎 38 7%
感覺神經性耳聾或突發性聽障 48 9%
其他慢性漿液性中耳炎 28 5%
耳鳴 26 5%
過敏性鼻炎 15 3%
聲帶或喉部息肉 12 2%
唾液腺結石或唾液腺炎 12 2%
Management: admission 12(2.3%)
常見的耳鼻喉疾病(Common ENT disease)
– 先天性聽障--UNHS (新生兒聽力篩檢)– 急慢性中耳炎 (Otitis media)– 鼻竇炎 (Sinusitis)– 打鼾(Snoring) 呼吸終止 (OSAS)– 頸部腫塊 (neck mass)– 耳鼻喉急症
(1)先天性聽障--UNHS (新生兒聽力篩檢)
OAEs (otoacoustic emmisions): 1978 by D.T. Kemp of the University College London (耳聲傳射)ABR (Auditory-Brain Stem Response 腦幹聽性反射 )
UNHS: universal newborn hearing screening
Pay for screen model FEMH (亞東醫院自費新生兒聽力篩檢)
DPOAE in hospital pass
Refer
DPOAE at one month old pass
Refer
Diagnostic ABR
FEMH Hospital based Pay-for-test NHS
Time: 92.10.20~96.07.03Live birth: 5155Hearing screening: 1440Coverage rate=27.9%Pay per case: 600 NTD
5 loss F/U
1440 DPOAE in hospital 1400 pass
40 Fail
DPOAE at one month old 22 pass
13 Fail
Diagnostic ABR
1 unilateral;7 bilateralMild: 1
Moderate:5Severe:1
5 loss☆ 新生兒聽力篩檢是必要的!
(2)急慢性中耳炎
急性中耳炎 中耳積水
AOM OME
中耳通氣管慢性中耳炎
Grommet tubeCOM
Serous Otitis Media (積液性中耳炎)
60%~80% 3 個月內會自行痊癒
Power assisted AdenoidectomyOME
Abx 10~14 days
Myringotomy
Resolution 3 months
☆ 超過三個月的中耳積液, ABG>20dB, SNHL 要放中耳通氣管!
☆ 衛教: 二手菸, 托兒所, 治療過敏; 喝母乳較好中耳炎臨床指引 2004
Hearing Loss (聽力障礙)
Mild: 25-55 dB
Moderate: 55-70 dB
Severe: 70dB身心殘障 聽障: 兩耳平均>55dB
勞保:聽障 一耳平均>70 dB
PTA
純音聽力檢查
福利政策
身心障礙者專用停車位
身心障礙者生活輔助器具補助
身心障礙者津貼/生活補助
健康保險及社會保險保費補助
搭乘公車免費或捷運半價優待
台北縣政府 社會局http://fengren.ngo.org.tw/law/welfare.htm#tepei1 (2008.10)
(3) 鼻及鼻竇炎的診斷 Diagnostic criteria
A rhinosinusitis task force in 1997 (RSTF)主要症狀 (major criteria)
– 臉頰疼痛 (facial pain)– 鼻塞 (nasal obstruction)– 嗅覺減退(Hyposmia)– 膿性鼻漏 (purulence on examination)– 非氣喘性咳嗽 (緊限於小兒)
次要症狀 ( minor criteria)– 發燒 (fever)– 頭痛 (Headache)– 疲倦 (Fatigue)– 牙痛 (dental pain) , 耳痛 (ear pain)– 咳嗽 (cough) (緊限於成人)
≧2主要症狀 或1主要症狀 +2次要症狀
急慢性鼻及鼻竇炎(Rhinosinusitis)分類
– 急性鼻及鼻竇炎: 病程於四週內痊癒者
– 亞急性鼻及鼻竇炎: 病程大於四週,小於 12 週內痊癒者
– 復發性鼻及鼻竇炎: 一年發作4次以上
– 慢性鼻及鼻竇炎: 症狀持續12週以上
– 診斷看 middle meatus 有沒有 pus– 用 sinus CT 最準, sinus X-ray 可以參考用– 其它不準
急性鼻及鼻竇炎藥物治療: 抗生素及內科用藥
急性常見菌: S. pneumonia, H. influenzia, M. catarrhalis慢性: S. aureus第一線: Amoxicillin 40~45mg/kg/day; 過敏則用 Macrolides10~14 天第二線:augmentin, 2.3 代的 cephalosporin, macrolodes有危險因子(1)過去幾週有用抗生素(2)第一線抗生素(48~72h) 無效 (3)於托育中心的小兒 (4)症狀超過 30天類固醇(口服及鼻噴劑)、去充血劑抗組織胺 :不建議(除了過敏性鼻炎併發鼻竇炎時)
急性鼻及鼻竇炎局部治療:
鼻腔沖洗 (nasal irrigation)鼻腔膿液抽吸,藥物塗敷噴撒 (local treatment)蒸氣吸入
(4)手術: CPS with nasal polyp (鼻息肉)
Functional endoscopic sinus surgery (FESS)
☆ 微創鼻竇內視鏡手術 (Microdebrider assisted FESS)
黴菌性鼻竇炎 (Fungal sinusitis)
(4) 打鼾(snoring) 呼吸終止 (OSAS)
Snoring: vibration over uvula, soft palate, tonsillar pillar, tongue baseRDI (Respiratory distress index):AI (apnea index) (停>10秒)+ HI(hyponea index) (降低flow 30%~50% >10秒)/hrOSAS: AI>5 or RDI>10Indication for treatmentModerate to Severe OSAS (AI>20 or SpO2 85%
Moderate 21~40 65~84%
Severe >40
Microdebrider and coblation -assisted extended uvulopalatoplasty
Huang, T.-W. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:141-145.
冷觸氣化儀 vs.傳統電燒刀
冷觸氣化儀 傳統電燒刀
原理 利用解離的鈉離子傳遞能量到接觸的組織,將分子之間的鏈結打破
高強度的電流經組織 造成細胞汽化及組織變性壞死
組織接觸 非直接接觸 直接接觸組織
溫度 40-70º C 300-600ºC
熱傷害 熱傷害極低 熱傷害極嚴重
手術時間 較短 較長
術後疼痛 較不痛 通常很痛
扁桃腺切除手術 兒童術後疼痛比較
5.3
3.3 3.32.6
2.21.7
1.1 1 1
6.4 6.67.2
8.6 8.7
7.7
6.6
5.6
4.3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9
疼痛分數
冷觸氣化儀冷觸氣化儀
傳統手術傳統手術
術後天數
Temple RH, Timms MS. Paediatric coblation tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001
(5) 頸部腫塊
鼻咽癌 六大症狀
Neck mass (76%) ☆Nasal bleedingNasal symptomEar symptomHeadacheCN symptom
☆一發現有頭頸部原因不明腫塊要馬上看 L/F!!
超音波是指頻率大於 20k Hz 的音波,在各組織間的反射折射散射不同, 藉由聲訊的改變, 經過運算後以亮點表現在螢幕上
7.5~10M HzTransducer
Philips HDI 3500
FNAC for neck mass (頸部腫塊 細針穿刺)
Predictive score (2007.07-2008.07)
DiagnosisNo.
Malignant nodal disease 23
NPC (Poor differentiated carcinoma) 5
Oropharyngeal cancer (SCC) 3
Oral cancer (SCC) 2
Lung cancer(SCC & Adenocarcinoma ) 2
Unknown primary carcinoma 3
Gastric cancer, thyroid cancer, submandibular cancer, HCC, RCC, esoppharyngeal cancer, breast cancer , lymphoma 8
Benign nodal disease 85
Reactive lymphoid hyperplasia 60
Tuberculosis 5
Kikuchi disease 3
Negative follow-up 17
Predictive score =0.057*age+2.154*internal echo+4.757*(S/L ratio) +1.801*vascular pattern;
if predictive score>=7 will have sensitivity of 91.3%, specificity of 88.2%, PPV=67.7% NPV= 97.4% to predict malignant cervival lymphadenopathy.
超音波導引下細針穿刺於頸部腫塊的診斷
(5)耳鼻喉急症
流鼻血
突發性耳聾
急性會厭炎
深頸部感染
呼吸消化道異物
(1) 流鼻血
Little’s Area
☆最常見鼻出血的位置
(2) Sudden deafness (突發性耳聾)
Idiopathic ( 原因不明 )Hearing loss in 3 contiguous frequencies of at least 30 dBOnset of hearing loss occurs in less than 72 hoursRecovery rate without treatment 32% - 79%– Usually within 2 weeks of onset– Only 36% with complete recoveryNo middle ear diseaseTreatment: IV Dextran + steroidGold time:
(2) 突發性耳聾
`
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
月份
(3) Acute epiglottitis (急性會厭軟骨炎 )
☆一種猛爆性具生命威脅的疾病,較常發生於成人,但也可能發生在任何年齡的病人。
(4)嚴重頸部感染 Deep neck infection
Peritonsillar abscess (扁桃腺旁膿瘍)
Peritonsillar Space– Fever, malaise– Dysphagia, odynophagia– “Hot-potato” voice, trismus,
bulging of superior tonsil pole and soft palate, deviation of uvula
– Cause—extension from tonsillitis
Deep neck infection with descending necrotizing mediastinitisJan 2002~Aug 2008 FEMH
No Age
Gen
MHx Etiology Microbiology Pre-op 2nd procedure Outcome
1 45 F SLE, CHF, pneumonia
Nosocominal Ps. A Sepsis none expired POD9 Septic shock
2 63 F DM Epiglottitis α-Streptoccus
Septic shock
None expired POD4 Septic shock
3 38 M None Tonsillitis α-Streptoccus
Sepsis Yes Escape on POD 15
4 44 F DM, LC Nknown K.p Sepsis none Discharge on POD 32
5 59 F DM, Nknown MSSA Sepsis none Discharge on POD 18
6 70 F DM, PPU Tooth distraction
No growth Septic shock
none Discharge on POD 72
7 57 M CVA, s/p T Tracheostomyrelated
K. p Sepsis Yes Expired POD8 ICA ruptured
8 36 M IV drug abuse
trauma; IE MRSA Septic shock
none Discharge on POD 16
9 40 M DM, DKA trauma K.p Sepsis yes Discharge on POD 76
10 63 M DM, PAOD, CHF
Nknown MRCONS Sepsis none expired 6hr post-OP
(5)呼吸消化道異物
一歲八個月的許小弟有正常的生長發育情況
今年7月在沒有大人注意下,自己拿4到5塊的旗魚糖,咬開包裝紙大口吞下
突然出現哭鬧不停、劇烈的咳嗽,並且呼吸有越來越急促的情形
急診醫師理學檢查左側胸腔有輕微的喘鳴(Wheezing)
類似的旗魚糖
胸部X光檢查
Storz 通氣硬式支氣管鏡
使用硬式支氣管鏡,可以有較好的通氣及視野,
以及使用各種特殊設計的箝子來移除氣道異物
檢查發現及氣道異物
支氣管鏡檢查 移除的氣道異物 類似的旗魚糖
氣道異物特點說明
男童比女童容易發生氣道異物
0到3歲是最常見呼吸道吸入異物的年齡
最常見氣道異物為生物性異物如花生米、瓜子或小糖果
好發於出產花生的季節如三月到六月份
一半發生在右側的支氣管
臺灣報告小兒常見氣道異物
食物 (91.2%) No. %
花生 36 62.10%
瓜子 4 6.90%
釋迦子 2 3.40%
豆子 1 1.70%
雞骨 2 3.40%
魚刺 2 3.40%
其它食物 (蠶豆穌、 發糕 、菜屑) 6 10.30%
非食物 (8.6%)
塑膠玩具 2 3.40%
球針、鉛管、塑膠管 3 5.20%
資料: 彰基(1985~1990) ,馬偕(1991~1994)
食道異物
食道異物
Thanks!
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