長照保險給付及支付規劃說明 - ttpc.mohw.gov.t€¦ · 主要照顧者 負荷 18....

衛生福利部社會保險司

彭美琪

103.11. 18

長照保險給付及支付規劃說明

壹、規劃背景

2

老年人口變動趨勢

2014年後之人口數據來源:國家發展委員會-中華民國2012年至2060年人口推計報告(中推估)，2012年

� 2014年3月底，65歲以上老人共272.4萬人，占總人口11.7％

� 2018年進入高齡社會(老年人口14.6％)；2025年進入超高齡社會(老年人口20.0％)

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5

10

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79 82 101 107 114 145

65歲以上 75歲以上

6.0%141.1萬人

14.6%344.9萬人

22.9%452.9萬人

38.2%754.8萬人

11.7%272.4萬人

5.2%121.5萬人

2.1%44.5萬人

高齡社會超高齡社會

20.0%473.6萬人

7.5%177.3萬人

7.1%149萬人

高齡化社會

年

老年人口比率(

％)

1990 1993 2014.3 2018 2025 2056

3

失能人口不僅是老人～性別及年齡別失能率

0%

10%

20%

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40%

50%

60%

合計 5-14歲 15-29歲 30-49歲 50-64歲 65-74歲 75-84歲 85歲以

上

合計 2.98% 0.59% 0.97% 1.26% 2.22% 7.29% 20.44% 48.59%

男性 2.78% 0.65% 1.03% 1.38% 2.62% 6.90% 17.55% 39.12%

女性 3.17% 0.54% 0.92% 1.15% 1.83% 7.63% 23.19% 56.23%

資料來源：2010年衛生福利部國民長期照護需要調查第一階段。註：失能率失能定義為下述任一狀況視為失能：(1)僅IADLs障礙為ADLs分數>70分，且8項IADLs中5項以上無能力執

行；(2)僅認知功能障礙為ADLs分數>70分，且SPMSQ答錯6題以上；(3)IADLs及認知功能均障礙為ADLs分數>70 分，且8項IADLs中5項以上無能力執行，且SPMSQ答錯6題以上；(4)ADLs分數51~70分；(5)ADLs分數31~50分；(6)ADLs分數 0~30分。5至14歲兒童因年紀太小，IADLs及認知功能不列入障礙。

4

各年齡層之失能累積風險

資料來源：衛生福利部以2010年國民長期照護需要調查第一階段之失能率計算。 5

全國失能人口快速增加�2014年失能率：全人口3.28%，老年人口16.50%�2014年全人口失能人數74萬人，2031年快速增加至120萬人

資料來源：衛生福利部國民長期照護需要調查，2010年；國家發展委員會-中華民國2012至2060年人口推計，2012年。

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2014 2016 2021 2031

74 7889

120

46 5062

95

5歲以上失能人數 65歲以上失能人數

人數（單位：萬人）

失能率 3.28% 3.45% 3.94% 5.30%

6

失能者個人受益，全家受惠

�依據國民長期照護需要調查結果，失能者平均全家人口數為4.58人

-全家人口之定義：指全家一起居住的人，不包括看護。

�以106年為例，若實施長照保險：

– 直接受益的保險對象，80萬人

– 改善失能者同住家人的照顧負擔，286萬人

– 合計共366萬人，占全國總人口2,351萬人之15.6%

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註：經建會於103年1月22日改制為國家發展委員會，衛生署於102年7月23日改制為衛生福利部

經建會97年12月＊ 依據行政院指示，會同衛生署及內政

部，開始進行長照保險之規劃

規劃緣起

衛生署

98年7月23日＊ 成立「長期照護保險籌備小組」＊ 進行長照保險法規、體制、財務、給

付、支付、服務輸送、服務品質等構面之規劃工作

衛生福利部102年7月23日＊ 社會保險司接續規劃長期照顧保險制度

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貳、研議法案過程及規劃原則

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研議法案過程

98年9-10月 長期照護保險外部專家團體諮詢會議

98年10-11月 與署內單位研商

98年11月 與相關部會進行跨部會會議

性別影響評估會議

98年12月 衛生署法規委員會審查｢長期照護保險法｣(草案)函報行政院

＊長照保險制度細部規劃＊配合健保法修正重新研修長保法草案

衛生署

衛生福利部

社保司內部討論會與健保署研商會議

102年7月-103年9月 諮詢顧問會議與部內單位研商會議與縣市政府研商會議對外溝通座談會拜會相關團體專家諮詢會議跨部會會議

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規劃目標

�建構高齡化社會完善之長期照顧制度

�藉社會自助互助，分擔長期照顧財務風險

�帶動長照服務資源發展，提高可近性

�維護與促進失能者獨立自主生活

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12

長照保險規劃基本理念

滿足基本長期照顧需要

體制選擇社會保險－兼具社會保險與

稅收制優點

制度銜接 與預防保健、醫療、健保、社會福利無縫接軌

基本保障

� 體制：採全民納保之社會保險制度

� 保險人：中央健康保險署

� 承保：健保、長保雙保一致，但長照保險有三年投保資格等待期

� 財務：由被保險人、政府及雇主三方共同負擔保險費� 強化財務責任制度

-收支連動、每3年檢討調整費率、提列安全準備八個月(採部分提存制)

� 發展多元評估量表作為給付評估工具

� 經評估有需要始能獲得基本給付

--給付對象：有長照需要之保險對象

� 依核定之長照需要等級及照顧計畫提供給付，超過自付

規劃原則

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長期照顧需要

� 身體或心智功能部分或全部喪失，持續已達或預期達六個月以上者，經評估其日常生活有由他人照顧之需要

註：長期照顧保險法草案規範

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肆、給付支付制度規劃

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長照保險服務提供目標

�提供可負擔得起、好品質的可靠服務，達成在地老化之目標

�尊重須照顧者之自主性、尊嚴、與文化差異

�照顧計畫訂定之原則:應符合有效、經濟及於社區或家宅提供為優先之原則，並得考量保險對象之意願

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發展長照保險多元評估量表

� 用途：作為長照保險給付評估工具，決定給付等級與水準

�發展策略– 透過文獻回顧，建立各國長照評估工具庫(inventory)– 參考ICF精神，研擬長期照護保險多元評估量表範疇– 透過焦點團體及專家學者會議，建立多元評估量表架構與範疇– 以德菲法進行專家效度之檢驗

�實際應用– 2011年國民長期照護需要調查(第二階段)– 發展我國長期照護案例分類系統

�已針對精神障礙、智能障礙、失智症者、需復健者及具長照需要兒童等特殊群體之需要，進行修訂，發展適用於各該群體之評估工具

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長照保險多元評估量表•日常生活功能量表(ADLs)：移位、走路、吃飯、上廁所、上下樓梯、穿脫衣物、大便控制、小便控制、個人修飾、洗澡

•工具性日常活動功能量表(IADLs)：上街購物、外出活動、備餐、家務處理、洗衣服、使用電話能力、服用藥物、處理財務

ADLs及

IADLs

•視力、聽力、意識狀態、表達能力、理解能力溝通能力

•皮膚狀況、關節活動度、疾病史、營養、特殊照護(鼻胃管、氣切管、導尿管、呼吸器、傷口引流、造廔部位、氧氣治療)、跌倒及平衡、輔具、用藥

特殊及複雜

照護需要

•認知功能：認知功能簡易篩選表(SPMSQ)

•情緒及行為型態：遊走、日夜顛倒/作息困擾、語言攻擊行為、肢體攻擊行為、對物品攻擊行為、干擾行為、抗拒照護、妄想、幻覺、恐懼或焦慮、憂鬱及負性症狀、重複行為、自殺或自傷、其他不適當及不潔行為

認知功能、

情緒及行為

型態

•居家環境：居住狀況、居家環境

•家庭支持狀況：主要照顧者評估、主要照顧者工作與支持

•社會支持：社會參與

居家環境、

家庭支持及

社會支持

•照顧者壓力指標 (caregiver strain index, CSI )：睡眠、生活、體力、社交活動、家庭調適、個人計畫、時間分配、情緒調適、個案行為困擾、煩惱個案的改變、工作調整、經濟負荷、壓力承受

主要照顧者

負荷18

除了邀請專家學者討論之外，亦委託相關計畫探討長照保險多元評估量表對各族群的適用性

以6大面向為基礎以6大面向為基礎

精神障礙者

精神障礙者

失智症者失智症者

智能障礙者

智能障礙者

需長期物理治療者需長期物理治療者

需長期職能治療者

需長期職能治療者

兒童兒童

不只有身體功能的障礙，長照保險多元評估量表亦適用心理方面的障礙。

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為什麼不使用現有的國際健康功能與身心障礙分類（ICF）或長照十年計畫的評估量表？

身體功能

(b)ADLs ADLs

身體構造

(s)IADLs IADLs

活動與參

與(d)

情緒及行

為型態

環境(e)

ICF 長照十年計畫 長照保險

關節受限

特殊照護

適用老人 適用全人口適用身心障礙者

適用身心障礙者

長照保險多元評估量表，不僅納入身體功能指標，還加入情緒及行為型態等關於心智方面題項。

ICF分類標準與長照保險評估之目的不同，主要作為身心障礙等級的鑑定，因此該分類系統並不能完全取代長照保險之多元評估量表，但仍具參考價值。

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發展長期照護案例分類系統(1/2)

(LTC-CMS)

CMS 1(給付額度X1)長照需要評估

(多元評估量表)

實際資源使用(照護時數、照護

人員)

• •

•

LTC-CMS

CMS 2(給付額度X2)

CMS 3(給付額度X3)

CMS n(給付額度Xn)

收集長期照護案例分類系統研究資料

分析訂定長照需要等級

將長照需要程度與資源使用相近之個案歸類在同一群組 21

註: LTC-CMS : Long-Term Care Case-Mix System

CMS 1(給付額度X1)

長照需要評估(多元評估量表)

基本身體照顧*單位數協助沐浴*單位數

居家護理*單位數

家務協助*單位數安全看視*單位數

協助進食*單位數

• •

•

服務項目及頻率

LTC-CMS

CMS 2(給付額度X2)

CMS 3(給付額度X3)

CMS n(給付額度Xn)

進行長照需要評估

電腦判定長照

需要等級(給付額度)擬訂照顧計畫

�保險人核定內容：•長照需要等級•照顧計畫：含括服務項目、次數或頻率 22

發展長期照護案例分類系統(2/2)

(LTC-CMS)

LTC-CMS與長照十年計畫給付等級判斷條件的差異長照十年計畫 LTC-CMS(繼續研擬中，尚未定案)

等級 • 僅居家服務分級：輕度、中度、重度

• 「居家服務案例分類」 分級• 「居家護理案例分類」分級• 「心智障礙社區服務案例分類」分級• 「非心智障礙社區服務案例分類」分級• 「心智障礙收住式機構案例分類」分級• 「非心智障礙收住式機構案例分類」分級

判定條件

• ADLs• 獨居(IADLs)• CDR(失智）

• ADLs• IADLs• 關節受限• 情緒問題行為• 特殊照護• 醫師診斷書（失智、精障、智障）

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保險給付項目

8.交通接送服務9.喘息服務10.照顧訓練服務11.照顧諮詢服務12.關懷訪視服務13.照顧者津貼14.其他經主管機關公告

之項目註

� 依長照需要等級及照顧計畫提供給付，並

依保險對象需要決定服務提供之方式(居家

式、社區式或機構收住式)

� 保險給付項目—13+1類1.身體照顧服務2.家務服務3.安全看視服務4.護理服務5.生活自立或復健訓

練服務6.輔具服務7.居家無障礙空間規

劃或修繕服務

註：對於未來具有服務成本效益或具有普遍性之新型服務，可公告納入保險給付24

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規劃保險給付方式� 實物給付為主、照顧者津貼為輔。

� 保險對象於保險人核定之給付額度內，對於身體照顧服務、家務服務、安全看視服務及照顧者津貼，得以組合方式請領給付。

給付方式

實物給付/現金給付/混合給付

實物給付

給付內容

身體照顧服務家務服務安全看視服務

照顧者津貼

護理服務生活自立或復健訓練服務輔具服務居家無障礙空間規劃或修繕交通接送服務喘息服務照顧訓練服務照顧諮詢服務關懷訪視服務

組合請領

給付項目-以身體照顧服務為例

身體照顧服務

協助洗頭、洗澡

協助測量血壓

協助餵食

協助翻身、拍背

協助如廁或更換尿布

協助穿脫衣服

身體照顧服務不是只有1項

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會在「長照保險給付與支付標準」正面表列

27

長照保險的給付是可以以居家、社區或機構收住式3種方式提供的，與長照十年計畫是一樣，給付項目可以一部分在家宅獲得，一部分在社區接受服務，讓保險對象可以彈性使用給付項目，以

更符合其所需。

27

� 尊重被照顧者自主選擇權

–保有民眾對於長照服務模式的選擇機會

� 承認及補償家庭照顧人力

–長照人力短缺是各國所面臨的困境，2011年OECD出版的Help Wanted呼籲，應重視家庭照顧者的角色，協助結合照顧責任及有酬工作，並提供支持性服務，讓長照服務有效且有品質的提供

� 回應照顧團體的期待

–我國65歲以上老人中有15.7%、身心障礙者中有33.4%具長期照顧需要，其家庭照顧者希望有照顧者津貼以彌補專職照顧的經濟損失

照顧者津貼規劃之考量

28

� 保險對象經核定由家屬於家宅提供身體照顧服務、家務服務

及安全看視服務者，並符合下列條件才得申領照顧者津貼：

須自家屬中擇定一人為主要照顧者，並須簽署照顧同意書

主要照顧者須具有基本照顧能力，並接受保險人指定之

照顧訓練及服務品質督導

� 當家屬無法提供適當照顧時，保險人得停止本項給付，改為

實物給付

� 保險對象受領之照顧者津貼得讓與主要照顧者

照顧者津貼從嚴給付

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� 喘息服務

– 排除機構收住式個案，餘領取照顧者津貼或實物給付者均可

申請，長照需要程度越嚴重者可獲得較高頻率的給付

� 照顧訓練服務分為「一般必要課程」及「特殊可選課程」，著重實務練習

� 照顧諮詢服務

– 包含「電話諮詢」及「現場諮詢」，提供家屬有關照顧技巧

、情緒支持及服務資源等諮詢

� 關懷訪視服務

– 定期至案家訪視，進行照顧指導及品質訪查；如遇照顧虐待

或投訴等突發狀況時，則隨即安排進行訪視了解

照顧者支持服務之給付內容

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依照服務特性訂定特約條件或資格

應依照顧計畫及給付與支付標準提供服務

保險人辦理服務與品質審查

� 品質審查得採實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分

析方式為之

� 對服務品質符合保險人所定之標準，將予以獎勵。

保險服務機構

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� 保險對象經保險人核定長照需要為重度者或有特殊

需要者，得申請於收住式機構接受實物給付

� 參考內政部老人狀況調查顯示，過半數高齡者期望留在家中接受

照顧，因此，保險規劃係以居家式及社區式服務為主，收住式機

構服務為輔模式

� 另本保險涵蓋全人口，為減輕家庭照顧負擔，以及考量重度失能

者與有特殊需要者，需接受24小時照顧並涉及多元專業服務，爰

參考國外經驗及國內情形，規範重度失能者或有特殊需要者才得

以至收住式機構獲得給付

收住式機構給付條件

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� 不給付項目� 膳食費、住宿費、證明文件費、因同一目的已由健保取得

之給付或依其他法令已由各級政府負擔之費用或服務、其他經主管機關公告者

� 長照保險為提供國民基本長期照顧服務之社會保險，給付照顧費用，選擇居家式或社區式服務之個案其住宿費及膳食費亦是自行負擔。另參考目前實施長照保險國家之財務經驗，不給付住宿費及膳食費。保險係為照顧風險之分擔，非屬此風險之膳食費及住宿費不應納入保險給付

� 若個案有經濟窘困情事，應以社會福利之資源予以補助

不給付項目或費用

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多元支付基準

� 支付基準：係指健康保險或政府支付費用給醫療院所

時，所使用之支付單位。一般而言，支付基準可針對服務項目訂定支付標準或以住院日、病例、人做為支付單位。

� 長照保險之支付基準將配合給付項目之給付方式，規劃相應之支付基準。例如：–論案例：收住式機構、居家護理

–論時：居家照顧

–論次：交通接送

–論日：社區式照顧、租賃式之輔具服務

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� 非給付項目或逾照顧計畫之給付額度者，向保險對象收取費用之相關規定

� 保險服務機構應訂定收費項目及金額表，不得超過保險人

所定之上限

� 保險服務機構應依收費項目及金額表向保險對象收取費用，

不得超額收費，並事先向保險人報備

� 不得自立名目收費

自費項目之管理

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保險對象提出申請

受理通知補件或轉介至其他社福窗口

訪視評估

電腦初步判定長照需要等級、擬訂照顧計畫

核定照顧計畫

連結服務

不符合

符合

複評︵追蹤︶

30 個工作日內完成

可由保險對象選擇自行連結服務，或請保險人協助連結

長照保險服務輸送流程之規劃

資格審查

�照顧計畫包括:長照需要等級、給付額度、給付方式、給付項目、給付次數等。

負責單位

保險人縣市分支機構

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精神病人長保與健保之給付區隔？

� 精神病人，依據長照保險評估，符合長照保險給付條件者，依規定提供給付。

� 長照服務經全民健保、長照保險給付後，若仍有缺口的部分，由社福補助之。有關長保與健保之給付區隔部分涉及身心障礙福利機構費用，經檢視長保費用不含膳食及住宿等費用，因此重複部分應比照健保復健治療費用，以現行與健保署補助比對模式辦理。

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長照保險與保健、醫療、健保及福利體系無縫接軌

身心障礙者

老人

需長照者:綜合評估與整合照護

醫療需求者

預防保健老人福利法

全民健康保險法

醫療法

身心障礙者權益保障法

精神病患

精神衛生法

社區關懷

長照保險法長照服務法

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結 語� 現行規劃係採納多數人意見，但兼顧少數弱勢者之權益與選擇

� 長照保險成功之要件-健全的長照服務體系

-充足的服務人力

-落實財務責任制度

� 未來可採先立法，再依長照資源整備、政府財政負擔情形、人口老化程度及社會共識等情況，決定開辦時程

39

40