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Echo-Doppler/duplex extracrânien de la circulation c érébrale carotidienne et vertébro-basilaireQuestionnement, indication, pathophysiologie spécifiq ue,clinique et interprétation
Cours de base 16.03. -17.03.2017 Bâle
Prof. Dr Stefan Engelter
Felix Platter-Spital, Unité de neuro-réadaptation et Centre universitaire de gériatrie et réadaptation;
Stroke Center Basel
Diagnostic échographique neurovasculaire et centre de consultation neurovasculaire
Neurorehabilitation Unit,University Center for Medicine of Aging &Rehabilitation
Stroke Center und Neurologie
Doppler Monitorage Détection d’emboliesTest fonctionnelDupex transcrânienDuplex extracrânien supra-aortiqueEchographie cérébrale en pédiatrieTumeurs/hématomes
Imagerie per-opérative de résultats d’examen
Neurosono graphie: vue d’ensemble
Quelle est l’importance de la neurosonologie à l’ère de l’imagerie par résonance magnétique?
Neurologie und Stroke CenterNeurorehabilitation Unit
Indications et questions poséesNeurosonologie
• Détection d’athéromatoses• dissections• sténoses• occlusions .....dans la région des artères extra et intracrâniennes du
territoire carotidien ou vertébro-basilaire chez des patients atteints de :
• accidents ischémiques transitoires,• AVC,• souffles vasculaires,• après interventions carotidiennes,• syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux .....• ? traumatisme lié à l’alitement ?
Score ABCDE⊕⊕⊕⊕ → Risque d’AVC après AIT
Engelter et al. EJON 2012
Age <60 1 pt
Blood pressure >140mmHg syst. ou >90mmHg diast.
1 pt
Clinical symptoms • Parésie unilaterale
• Troubles de la parole(dysarthrie ou aphasie) sans parésie
• Autres manifestations
2 pts
1 pt
0 pt
Duration >=60 min.
10-59 min.0-<10min.
2 pts
1 pt0 pt
Etiology •Cardio-embolie/ indéterminé
•Microangiopathie/ autres
1 pt
0 pt
DWI ⊕⊕⊕⊕ ouinon
3 pts
0 pt
Der ABCD3-I-Score:
Critères Points
Lancet Neurology 2016;15:1238-47.
Risque d’AVC après AIT:
score ABCD3-I
Age ≥ 60 ans 1
PA ≥ 140/90mmHg 1
Faiblesse
unilatérale
Trouble du langage
sans faiblesse
2 1
Durée ≥ 60min Durée 10–59min 2 1
Diabète 1
IRM pondérée en diffusion (DWI) positive 2
Sténose carotidienne ipsilatérale de ≥50%
à l’imagerie
2
ATCD: au moins un AIT dans les 7 jours précédents 2
Risque d’AVC dans les 7 jours suivants, après score AIT: 0–7 points:1.3%, 8–13 points: 9.3%
Carotid stenosis• Carotid stenosis associated with early recurrence after
ischaemic stroke & TIA
• Stroke risk rises with increasing severity of Carotid stenosis
86
4
20
e 1 4kor 1 2tS1 0
3 02 8
2 6
2 42 2
2 0
1 81 6
M ild (< 5 0 % ) M o d e ra te (5 0 -6 9 % ) S e v e re ( 7 0 % )
S e v e r ity o f c a r o t id s te n o s is (%)
risk
(%)
Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Neurology 2004;62: 569-573 Purroy F, Montaner J, Molina CA et al. Stroke 2007;38:3225–3229 Merwick Á, Albers GW, Arsava EM et al Stroke 2013; 44:2814-20 Sheehan OC, Merwick A, Kelly LA et al, Stroke 2009; 40:3449-54 Coursety: GM. De Marcis
Examen des carotides: résultats normaux – pathologiq ues
Athéromatose des bifurcations - Plaques Sténose carotidienneOcclusion carotidienne Syndrome du vol sous-clavier Contrôle de suivi postopératoire Stent de l’a. carotide interne Dissection carotidienne Occlusion vertébraleDissection vertébrale
«Partielle» «Complète»
Neurorehabilitation UnitUniversity Center for Medicine of Aging & Rhabilitation Stroke Center Basel
Sténose carotidienne - risque
Risque d’AVC en fonction du degré de sténose de l’ACIet de la durée
ECST, Lancet 1998
Quantification angiographique des sténoses:v
analyse m orphologique
NASCETa – b/b
ECSTc-a/c
Méthode CCa – d/d
% sténose = (1-S/N) x 100
Quantification angiographique des sténoses:v
analyse m orphologique
NASCETa – b/b
ECSTc-a/c
Méthode CCa – d/d
% sténose = (1-S/N) x 100
Quantification échographique du degré de sténose:analyse hémodynamique
Grundlage:Variablen: Dopplershiftfrequenz (Fd), Beschallungswinkel α und
Konstanten:Beschallungsfrequenz (Fo),Schallgeschwindigkeit im Gewebe (C):
V = Fd x C / Fo x cosα
⇒ Abhängig von der Blutströmungsrichtung Winkelkorrekturermöglicht Messwerte in m/s
Quantification échographique du degré de sténose:analyse hémodynamique
-> Débit volumique (ml/s) = δδδδPππππr4 / 8lηηηη
Degré de sténose hémodynam ique et vitesse du flux sanguin« courbe de Spencer »
Lit.: Spencer et al., Stroke 1979;10:326
Degré de sténose et vitesse du flux sanguin La « courbe de Spencer » et la « réalité »
Lit.: Eliasiw et al., Stroke 1995;27:1747 (Nascet)Lit.: Spencer et al., Stroke 1979;10:326
Tableau de graduation des sténoses carotidiennes
P. Siduh, L.Allan, Clinical Radiology 1997;52:654-8
Quantification de la sténose de l’a. carotide intern e (NASCET)
Neurosonologie Angiographie DS
Analyse morphologiqueSténose de 75%(NASCET)
Analyse hémodynamiqueSténose de 70-79% (équivalent NASCET)
Hémod ynamique de la sténose carotidienne:signes indirects
Rétrograde a. supra-trochléaire
Sténose de l’a. carotide interne au Doppler etDoppler mode B
Fiabilité: degré de sténose Neuroson ologie* versus DSA (N=163 Pat.)
* Critères élargisFilis KA et al., Ann. Vasc Surg. 2002
Sténose de l’extrémité distale de l’a. carotide intern ePlanification chirurgicale:-> rapport avec l’angle de la mâchoire
Doppler couleur énergie (CDE)
Couleur dépend de l’amplitude du signal
Corrélation moyenne avec écho-Doppler à codage
couleur pour détermination des diamètres (r=0.73)
Bonne corrélation avec écho-Doppler à codage couleur pour détermination des sections transversales (r=0.93)
Lit.: Steinke et al., Stroke 1996;27:91, Lyrer et al.,1999 Ultraschall Med, 20; 137-43.
CCCCoooorrrrrrrréééélalalalattttionionionion avec avec avec avec pVpVpVpV ACIACIACIACI rrrr ==== 0000....441441441441 (Sp(Sp(Sp(Spearearearearmmmman,an,an,an, pppp <<<< 0000....01) 01) 01) 01)
((((LyLyLyLyrererererrrr eeeetttt aaaal.l.l.l.,,,, UUUUSSSS iiiinnnn MMMMeeeedddd 1999199919991999
Réduction des surfaces en présence de sténoses de l’a. carotide interne ( Duplex CD E)
Morp holo gie des plaques
Termes conseillés
Surface lisse/limites irrégulières continue/discontinue formation de niches (texture ulcérée)(extension en mm)
densité hyperéchogène/hypo-échogène, ombres acoustiques
Echogénicité
Distribution homogène/non homogèneimage échographique fine/grossière
Lit.: Kaps, Springer Verlag, 1994
Morp holo gie des plaques - classification
Classe IHypo-échogène – thrombus, ulcérations, lipides Classe IIHypo-échogène mixte> 50%Classe IIIHypo-échogène mixte <50%Classe IVHyperéchogène – tissu fibreuxClasse VInclassables – ombres acoustiques, calcification
De Bray, Consensus, Cerebrovasc Dis 1997;7:289
Plaques hypo-échogènes -> risque ⇧⇧⇧⇧ d’ischémie en cas de stentingSubgruppe ICCS-MR-Studie
BurowA, Lyrer PA, Nederkoorn PJ, Brown MM, Sztajzel R, Engelter ST, Bonati LH. Ultraschall Med. 2014;35(3):267-72.
Plaques hypo-échogènes -> risque ⇧⇧⇧⇧ d’ischémie en cas de stenting sous-groupe étude ICCS-MR
BurowA, Lyrer PA, Nederkoorn PJ, Brown MM, Sztajzel R, Engelter ST, Bonati LH. Ultraschall Med. 2014;35(3):267-72.
Plaques hypo-échogènes -> plutôt opération que stent
Endartériectomie Stenting
BurowA, Lyrer PA, Nederkoorn PJ, Brown MM, Sztajzel R, Engelter ST, Bonati LH.
Ultraschall Med. 2014;35(3):267-72.
Plaque – Risque selon la surface (quartiles) et la pr ogression
cm2
N=1686
n.s.
signif.
Spence JD et al., Stroke 2002;33:2916-22
Risk-factor–adjusted event-free survival from stroke, myocardial infarction, and vascular deathby quartiles of carotid plaque area (top; cm2) and by status of carotid plaquearea progression or regression during follow-up (bottom).
Surface de la plaque – corrélation
Spence JD et al., Stroke 2002;33:2916-22
Significative avec:
âge
tabagisme
PA systolique
cholestérol
homocystéine
Pas de corrélation:
BMI, PA diastolique
Occlusion de l’a. carotide interne
Symptomatique 67% (sur 174 cas)
Asymptomatique 31% (sur 174 cas)
Baumann, Steck, Lyrer, Swiss Archives of Neurology and Psychiatry 2002
Occlusions :
- Vraiment une occlusion?
- Occlusion aiguë ou chronique?
- Thrombus ou athérosclérose?
Pseud o-occlusion
:
A. carotide interne droite proximale avec lumière filiforme et flux résiduel basse fréquence.
Duplex (DUS) versus ARM en comparaison à DSA – Méta-analyse (n=64/21)
95%
86%
98%
96%
90%
87%
100% 100%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
105%
ARM DUS ARM DUS
Sténose 70-99% Occlusion
Sensibilité
Spécificité
Nederkoorn et al. Stroke 2003
Hypoechogenität im B ulbus caroticus
Umflossener Thrombus ?
•CDE: kein Blutfluss in hypo-echogener Zone⇒ Thrombus
P.E., m, 16.08.1925
Doppler couleur énergie de l’ACI gauche avec stent, sténose filiforme et hyperplasie de l’intima
Duplexsonographisch Pseudoaneurysma whs. im Rahmen einer Dissektion der distalenA. carotis interna links, was sich im bereits durchgeführten MR-Angiogram bestätigen lässt.
Anévrisme disséquant après dissection
?
Pathologies sténo -occlusives vertébro -basilaires
• Vol sous-clavier
• Hypoplasie de l’a. vertébrale
• Sténose/occlusion de l’a. vertébrale
• Sténose/occlusion basilaire
• Sténose/occlusion de l’a. cérébrale postérieure
• Pathologies rares
Anatomie et physiologie
In 4-6%directly from the aortic arch
Von Büdingen et al 2006 Ch.Arning, A.Delcker, Neurosonographie, CD-ROM,Thieme-Verl.
2 artères vertébrales ⇒⇒⇒⇒ 1 artère basilaire conséquences
1. Diamètre relativement petit (↓) AV ⇒ circulation↓ ↓ (p. ex. hypoplasie)
2. Si sténose AV de 70% et calibres AV symétriques:⇒ flux résiduel minimal (1-2% du flux originel)
⇒ compensation controlatérale
⇒ formation de thrombus, occlusion ipsilatérale
⇒ sténoses AV de degré élevé plus rares que les occlusions
Widder & Görtler 2004
Connexion en parallèle de résistances:
2e loi de Kirchhoff: I1/I2= R2/R1I1/I2= (d1/d2)4 d=diamètre
Signification:
Formation du phénomène du vol sous-clavier
Modification du profil de la fréquence Doppler avec sténose progressive de l’a. sous-clavière proximale
a= normalc= vol incomplet
b= début de vold= vol complet
Widder 1995, Widder & Görtler 2004
Vertebral artery
Localisation des sténoses de l’a. vertébrale
Ruegg S, et al. MEDICINE, 2003; 82(1): 1-12.
Hémiparésie ataxique gauche(Infarctus du pédoncule cérébral droite; 76 ans, M)
Sténoses distales (V4) AV droite > gauche
Sténoses distales V4 D>G
pas d’hypoplasie droite !
Synthèse:
Tableaux cliniques, résultats à l’examen� AIT/AVC (fiable, significatif)
� Traumatisme lié à l’alitement/syncopes («lower yield», sténoses multiples,hémodynamique vertébro-basilaire)
� Souffles vasculaires; syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux
Résultats des examens vasculaires� Sténoses (également intracrâniennes, vertébro-basilaire)
� Conséquences hémodynamiques!
� Degrés de sténose - concordance élevée avec ARM/angio-scanner/DSA
� Caractéristiques de la plaque (pas dans RM classique)
� Occlusion («âge»; pseudo-occlusion; hypoplasie)
� Dissections (très tôt; envisager RM)
... et
� non invasif
� screening, contrôles de l’évolution
� insuff. rénale, pacemaker, claustrophobie
Merci pour votre attention!
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