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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Bianca Elisabeth Thurm
EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO EM RELAÇÃO AO ESQUEMA CORPORAL, AGILIDADE
PSICOMOTORA E ESTADOS DE HUMOR
São Paulo-SP
2007
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Bianca Elisabeth Thurm
EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO EM RELAÇÃO AO ESQUEMA
CORPORAL, AGILIDADE PSICOMOTORA E ESTADOS DE HUMOR
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Educação Física da Universidade São Judas Tadeu para análise da Banca examinadora como requisito à obtenção do título de Mestre em Educação Física.
Área de Concentração: Bases Biodinâmicas da Atividade Física
Orientadora: Profa. Dra. Eliane F. Gama
São Paulo-SP 2007
Thurm, Bianca Elisabeth
Efeitos da dor crônica em atletas de alto rendimento em relação ao esquema
corporal, agilidade psicomotora e estados de humor./ Bianca Elisabeth Thurm. -
São Paulo, 2007.
81 f. : il. ; 30 cm
Dissertação (Mestrado em Educação Física) – Universidade São Judas Tadeu,
São Paulo, 2007.
Orientador: Profª. Dra. Eliana F. Gama
1. Atletas. 2. Esquema corporal. 3. Dor Crônica. 4. Agilidade psicomotora. I.
Título
CDD- 796
Ficha catalográfica: Elizangela L. de Almeida Ribeiro - CRB 8/6878
AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais, por terem feito da missão de educar-me para a vida
um ato supremo de perseverança, dedicação, coragem, amor e exemplo!
Não tenho palavras suficientes para agradecer imensamente, incondicionalmente
e todos os “mentes” possíveis à minha orientadora Dra Eliane Florêncio Gama.
Primeiro por aceitar a me orientar com um tema inicial bem diferente do trabalho que foi
desenvolvido ao longo do mestrado. Ela foi minha grande LUZ ao longo desses dois
anos e é uma “MESTRA” no maior e amplo sentido da palavra. É muito emocionante
reconhecer a capacidade dela na arte de orientar; com sua sabedoria soube me
conduzir para o aprendizado, etapa por etapa, respeitando minhas dificuldades e
limitações me ajudando a superar cada uma delas ensinando como fazer. Reconheço
crescimento e desenvolvimento estando ao lado dela ao longo do desenvolvimento da
tese. Sei também que suguei muito de sua energia e não a deixei sossegada um
instante (desculpe !!). Ela sempre esteve pronta para ajudar inclusive nos feriados,
férias, finais de semana; sempre de muito bom humor, positiva e sabia como me trazer
de volta ao centramento nos momentos de desespero total quando eu achava que tudo
estava perdido!!! A cada dia que passa minha admiração e gratidão por ela aumentam,
pois ela sempre surpreende, sempre inova, sempre tem idéias e solução fantásticas,
sempre está além! Hoje, com toda a certeza, me sinto uma pessoa capaz após o
convívio e aprendizado com ela!
A mentora do encontro com a minha orientadora foi de responsabilidade da profa
Regina Brandão a quem sou muito grata. Agradeço também pela atenção e
disponibilidade ao longo do desenvolvimento da tese.
Agradeço à Universidade São Judas Tadeu pela oportunidade do mestrado e
em especial à profa Vilma Nista-Piccolo pelo incentivo, entusiasmo e atenção
SEMPRE!
Tenho muitíssimo também a agradecer à profa Claudia Borim em primeiro lugar
pela capacidade de me ensinar estatística, algo que sempre acreditei ser impossível!!
Agradeço imensamente também pela paciência, muita disponibilidade e ajuda para
fazer a estatística da minha tese, principalmente pela quantidade de dados que
tínhamos para trabalhar.
Outro agradecimento especial quero fazer à profa Cristiane Magaldi que ajudou
na organização dos dados da coleta, que faz com muita propriedade, e na correção e
sugestões do texto e principalmente pela amizade.
Especial agradecimento faço à profa Tatiana Almeida por compartilhar
conhecimento, pelo apoio nas fases difíceis da tese e a imensa e incontável
disponibilidade.
As pessoas que vou agradecer agora são pessoas a quem devo uma eternidade
de gratidão e também não tenho palavras suficientes para descrever a imensa
importância que elas tiveram para que eu pudesse desenvolver a tese, são elas:
Amanda Matoso, Ana Claudia Diaz, Carolina Paschoalini, Elayne Neves, Raquel
Tuunelis e Tatiane Marques. Todas foram importantes durante a coleta dos dados,
sem o auxilio delas a coleta seria impossível. Faço uma lista de algumas de suas
qualidades: muita disponibilidade e disposição mesmo em épocas de prova; muito
pacientes, tranqüilas, aliás, a tranqüilidade delas sempre me tirava do estado de tensão
e apreensão que sentia durante a coleta de dados, a presença delas e a extrema
organização, companheirismo, dedicação, prontidão, integração, muita boa vontade
sempre e disposição me davam a certeza de que tudo ia dar certo. O que mais me
impressionou nestas meninas foi o senso de organização e responsabilidade que
mostraram antes mesmo que eu pedisse. Lembro de todos os momentos quando eu ia
pedir algo, já estava pronto, quando eu me virava, o material estava na minha mão,
quando ia sugerir como fazer, já estava pronto e tantas e tantas coisas mais.
Simplesmente tudo fluía como se já tivéssemos feito isto por anos! O trabalho foi
pesado, mas com a ajuda delas tudo ficou fácil. Queridas, provavelmente vocês só
saberão a imensa importância de vocês para mim no dia em que vocês fizerem a tese
de vocês. Quero mais uma vez expressar minha imensa gratidão, meu carinho, minha
admiração por vocês, tão especiais. Saibam que são componentes de uma parte
importante da minha vida e sempre estarão no meu coração !!!
Agora, Paulinha, Marilia e Beatris foram corajosas e guerreiras ao aceitaram o
pedido de auxilio de última hora. Muito obrigada pela prontidão, ajuda e amizade.
Aos meus QUERIDOS ALUNOS que concordaram em participar como sujeitos
da coleta agradeço a disposição, a confiança e também a amizade. Sem vocês eu não
teria dados suficientes para desenvolver a tese. Agradeço também aos alunos do 2o
ano de fisioterapia de 2006 que não foram sujeitos da coleta, mas que sempre
estiveram ao meu lado me incentivando, torcendo e apoiando e principalmente
entendendo meus momentos de estresse e cansaço. Obrigada pela torcida !
Às minhas amigas da dança do ventre que participaram da tese não só como
sujeitos, mas como grandes incentivadoras e torcedoras, meu muito obrigada,
especialmente à Fátima Fontes por manter meu corpo são durante estes dois anos de
tese. Foi extremamente importante para mim, obrigada pelo carinho e amizade!!
Agradeço à Simone e Celma da secretaria da pós-graduação que sempre
estavam à disposição para ajudar. Agradeço também à atenção do João da Clínica de
Fisioterapia da Universidade São Judas pela ajuda na organização das salas e aos
bibliotecários da UJST Ricardo e Rosi sempre dispostos a ajudar na procura dos
artigos.
Agradeço especialmente aos técnicos de atletismo Neilton e Nakaia pelo apoio e
por cederam seus atletas para participarem como sujeitos da pesquisa assim como
agradeço a disposição e compreensão dos atletas ao pararem seus treinos para a
realização da coleta.
Meu último agradecimento, mas não menos especial, vai para uma pessoa muito
importante que é a Teresa Duarte que foi a revisora do texto. Sua correção preciosa e
minuciosa foi proporcional à sua capacidade e conhecimento onde não escapou
nenhum ponto fora do lugar. Muito obrigada pela disponibilidade, carinho e atenção.
2
ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 Correlação entre os estados de humor e a intensidade da dor ______________________________________
33
Tabela 2 Média dos estados de humor em relação aos grupos com e sem dor____________________________________________________________
34
Tabela 3 Média dos estados de humor em relação ao sexo masculino e feminino________________________________________________________ Tabela 4 Correlação entre o IMP e o KSEA ___________________________________
35 45
ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Distribuição de mediana e quartis da quantidade de pontos de dor _____________
32
Grafico 2 O gráfico da classificação da dor em categorias de palavras____________________
34
Gráfico 3 Gráfico POMS entre os grupos com e sem dor _________________________
35
Gráfico 4 Gráfico POMS entre o sexo masculino e feminino_______________________
36
Gráfico 5 Gráfico agilidade motora___________________________________________
37
Gráfico 6 Gráfico do IPC do IMP da largura dos segmentos corporais _____________
39
Gráfico 7 Gráfico do IPC do KSEA da largura dos segmentos corporais_____________
41
Gráfico 8 Gráfico do IPC do IMP das alturas dos segmentos corporais_____________
43
Gráfico 9 Gráfico do IPC do KSEA das alturas dos segmentos corporais_____________
46
ÍNDICE DE ANEXOS Anexo I Termo de consentimento livre e esclarecido e Parecer do COEP - Comitê de Ética em Pesquisa ______________________________________
66
Anexo II POMS__________________________________________________________
67
Anexo III Mapa Corporal___________________________________________________
68
Anexo IV Questionário de dor McGill_________________________________________
69
Anexo V Escala Visual Analógica (EVA)______________________________________
70
“Não há saber mais ou saber menos:
há saberes diferentes”.
(Paulo Freire)
RESUMO
RESUMO
Todas as informações conscientes aferentes e eferentes somáticas são
armazenadas no córtex cerebral e formam um mapa neural denominado somatotopia.
Esse mapa, chamado de esquema corporal, localiza-se na região temporoparietal e é
alimentado por aferências que interagem com o sistema motor e proporcionam ao
indivíduo a capacidade de reconhecer todas as partes do seu corpo de olhos fechados.
A expressão corporal depende de um esquema corporal estruturado. Alguns indivíduos
apresentam essa percepção além do real (hiperesquematia) e outros aquém do real
(hipoesquematia). A integração sensoriomotora pode ser alterada na presença de dor
crônica, na qual os estímulos periféricos alteram o esquema corporal e o gesto motor.
Além disso, a dor crônica pode alterar os estados de humor interferindo na saúde
mental dos indivíduos. O atleta de alto rendimento tem dor crônica e, apesar disso, ele
treina e compete. A sensação e a intensidade da dor podem alterar os estados de
humor de um atleta e interferir no seu desempenho. Este estudo tem como objetivo
avaliar o esquema corporal de atletas de alto rendimento de ambos os sexos com dor
crônica e como a dor interfere na agilidade motora e nos estados de humor. A amostra
foi composta por 36 sujeitos divididos em dois grupos: um grupo praticante de atividade
física sem dor (n=20) e outro formado por atletas de alto rendimento com dor crônica
(n=16). Para avaliar o esquema corporal foram utilizados dois testes diferentes que
mostram a percepção corporal de cada sujeito: o Procedimento de Marcação do
Esquema Corporal (IMP) e o Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal
(KSEA) ambos relacionados a reparos anatômicos específicos: altura da cabeça,
acrômio, cintura e trocânter maior. Para analisar a quantidade de pontos dolorosos
presentes nos indivíduos, utilizou-se a digitopressão. Para avaliar a agilidade motora foi
utilizado o teste de Grooved Pegboard e para os estados de humor, o teste POMS. Em
relação aos segmentos corporais, o IMP de ambos os grupos mostrou hipoesquematia
para a altura da cabeça e hiperesquematia para a largura dos demais segmentos,
principalmente com relação à percepção da largura da cintura, independente de grupo
ou sexo. A análise do grupo com dor mostrou diferença significativa entre os sexos, na
qual os homens apresentaram maior percepção da largura dos ombros e da cintura e
as mulheres da largura do
trocânter. O KSEA mostrou hiperesquematia para todos os segmentos corporais no
grupo sem dor independente do sexo. O grupo com dor apresentou hipoesquematia
exceto para a largura da cintura. Houve diferença significativa no grupo com dor do
sexo feminino na largura do trocânter e, assim como no IMP, a cintura foi o segmento
com maior diferença significativa. Em relação às assimetrias corporais, o IMP mostrou
hiperesquematia para todos os segmentos corporais. A correlação de Pearson mostrou
que não existe correlação entre os dois testes. A análise da presença de pontos
dolorosos não mostrou diferença significativa nem entre os dois grupos nem entre os
sexos. Foi observada uma agilidade motora significativamente maior no sexo feminino
do grupo com dor. A saúde mental foi caracterizada como positiva em ambos os
grupos. No entanto, o sexo masculino no grupo com dor apresentou prevalência de
fadiga e confusão enquanto o sexo feminino apresentou maior significância quanto à
raiva. Concluímos que a dor crônica não interfere na percepção do esquema corporal
assim como não diminui o desempenho motor e não interfere nos estados de humor de
atletas de alto rendimento avaliados neste estudo.
Palavras-chaves: atleta, esquema corporal, dor crônica, agilidade psicomotora,
estados de humor
SUMÁRIO
RESUMO...................................................................................................................................... 12
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 15
REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................................... 19
OBJETIVOS ................................................................................................................................ 29
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS............................................................................... 31
CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS............................................................................... 31
MATERIAIS E MÉTODO....................................................................................................... 32
PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS ........................................................................... 33 AVALIAÇÃO DO ESQUEMA CORPORAL..................................................................... 33 Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP) ....................................... 33 Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (KSEA) ........................... 36
PERFIL DOS ESTADOS DE HUMOR (POMS)............................................................. 37 TESTE DE GROOVED PEGBOARD .............................................................................. 38 AVALIAÇÃO DA DOR ...................................................................................................... 38
Mapa Corporal e Intensidade da dor - Escala Visual Analógica (EVA) ................. 38 Descrição da dor – Questionário McGill de dor (Br-MPQ)...................................... 38 Pontos de dor ou Tender Points (TP).......................................................................... 39
ANÁLISE ESTATÍSTICA .......................................................................................................... 40
RESULTADOS............................................................................................................................ 42
DISCUSSÃO ............................................................................................................................... 58
CONCLUSÃO ............................................................................................................................. 67
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................... 68
BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 69
ANEXOS ...................................................................................................................................... 76
INTRODUÇÃO
15
INTRODUÇÃO
O conceito de que “atleta que é atleta sente dor” e a teoria "no pain, no gain"
(sem dor, sem ganho) é reforçada pela frase de Ljungberg, jogador da Suécia dita na
Copa do Mundo da FIFA 2006: “jogarei mesmo com dor”. É comum o atleta exceder os
limites de sua capacidade física para enfrentar grandes quantidades de treinamento e
acúmulo de competições para alcançar a vitória e superar suas marcas. A dor é uma
experiência sensorial e emocional desagradável e vivida por cada um de forma
diferente. Pode ser aguda, de curta duração, ou crônica, quando persiste por mais de
3 meses. A dor no atleta tem duas origens, uma decorrente do próprio treinamento e a
outra, causada por lesões musculoesqueléticas que geralmente se prolongam no tempo
gerando, desta forma, as dores crônicas.
A dor crônica tem implicações significativas na vida do atleta tanto no âmbito
fisiológico quanto no emocional. A dor crônica diminui a velocidade de ativação da
contração muscular do segmento afetado e altera o padrão de movimento e o
desempenho motor além de interferir nas funções cognitivas quando a sensação da dor
tem intensidade alta. Essas variáveis podem ser mensuradas por instrumentos
específicos. A dor pode ser avaliada por um questionário (McGill de dor) e sua
intensidade pode ser medida pela escala visual analógica (EVA). A agilidade motora
pode ser quantificada por um teste Grooved Pegboard que considera o tempo utilizado
para encaixar pinos em um tabuleiro. O processamento das informações de dor ocorre
no córtex cerebral, no tálamo e no sistema límbico e como este sistema está
relacionado com as emoções, a dor crônica vai interferir também no humor. Para
identificar como a dor interfere no humor utiliza-se um instrumento para estimar estados
emocionais (teste POMS) que identifica estados de humor positivos e negativos.
A literatura aponta que a dor crônica altera a região cortical referente ao
segmento corporal afetado e isto modifica a percepção do corpo no espaço. Neste
estudo foram utilizados diferentes instrumentos para avaliar o esquema corporal na
presença de dor crônica. Não existe uma normatização entre os autores sobre qual
seria o melhor instrumento de avaliação além de ser um assunto escasso. Dois
16
instrumentos de avaliação, o Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP) e
o Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (KSEA) se repetem na
literatura. Foram instrumentos utilizados por psicólogos que trabalhavam com indivíduos
anoréxicos e bulímicos para avaliar como estes percebiam suas dimensões corporais.
Apenas um trabalho usou esses mesmos instrumentos para avaliar a percepção
corporal de indivíduos com dor crônica. O IMP baseia-se na capacidade do indivíduo de
se projetar no espaço. Essa capacidade é avaliada utilizando-se uma folha de papel
fixada à parede em que o sujeito, de olhos vendados, marca a projeção de pontos
corporais tocados pelo avaliador. A análise feita utilizando o KSEA permite ao
indivíduo, também de olhos vendados, identificar a percepção da largura de segmentos
corporais específicos por meio de uma barra graduada em centímetros que segura em
suas mãos.
O esquema corporal é construído em uma região específica do córtex cerebral,
área temporoparietal, a partir de aferências sensoriais multimodais que incluem a
exterocepção, os sistemas proprioceptivo, vestibular, somatosensorial e visual que vão
interagir com o sistema motor. O esquema corporal permite ao indivíduo reconhecer as
partes componentes do seu próprio corpo e a relação deste no espaço sem o auxílio da
visão. Uma vez que o esquema corporal depende das aferências sensoriais
acreditamos teoricamente que quanto mais aferências melhor será o esquema corporal.
Não foram encontrados estudos que descrevessem e comparassem o esquema
corporal de pessoas sedentárias com praticantes de atividade física ou de esportes de
modo a identificar alguma diferença na percepção corporal desses indivíduos.
A dor interfere na percepção do esquema corporal. Não se sabe ainda se o atleta
que tem dor crônica terá seu esquema corporal alterado apesar de produzir aferências
intensas e constantes originadas no sistema musculoesquelético e sensorial. Quanto
mais o atleta treina, melhor será o seu desempenho e condicionamento muscular,
porém a dor crônica provoca um efeito contrário. Permanece o questionamento se a dor
interfere no atleta a ponto de diminuir a velocidade das respostas motoras.
Nosso objetivo é avaliar as conexões do córtex cerebral a partir de sua projeção
no corpo e analisar como o atleta responde à dor por meio de esquema corporal, na
17
agilidade motora e estados de humor uma vez que a literatura mostra que o aumento da
dor diminui a ativação neuromotora, e esta, diminui a agilidade motora.
Diante do exposto acima, os objetivos gerais desta dissertação são avaliar como
a dor crônica interfere no esquema corporal de atletas de alto rendimento e analisar
como a dor interfere nos estados de humor bem como na agilidade motora desses
atletas de sexo masculino e feminino.
18
Revisão da literatura
19
REVISÃO DA LITERATURA
A percepção do corpo no espaço se dá no córtex cerebral a partir das sensações
recebidas pelas vias nervosas e pela vivência emocional. A base neurológica dessa
percepção, chamada de esquema corporal, depende de uma somatória de
informações acerca da cinestesia e da postura corporal. A forma como percebemos o
nosso próprio corpo e como o aceitamos baseados em fatores sociais, normas e
julgamento de valores no nível afetivo é chamada de imagem corporal. Esses dois
termos são citados como sinônimos, porém diferem entre si, apesar de caminharem
juntos e se somarem na organização perceptual do corpo (AQUINO E COLS., 1997;
KANDEL E COLS., 2003; FREITAS, 2004).
O esquema corporal é construído nas áreas de projeção e associação do córtex,
sendo integrado na área temporoparietal, fundamental para a percepção corporal e
espacial. Permite ao indivíduo reconhecer a representação interna do corpo, chamada
de espaço pessoal, que é a representação neural da superfície corporal, e determinar
as relações entre os objetos no espaço, peripessoal e extrapessoal. Espaço
peripessoal conceitua-se como o espaço imediatamente ao redor do corpo alcançado
pelo movimento dos membros superiores e o espaço extrapessoal é o espaço que
está além desse alcance (FRASSINETTI E COLS., 2001; KANDEL E COLS., 2003;
HOLMES E SPENCE, 2004). Além disso, o esquema corporal faz com que o indivíduo
reconheça e sinta as partes componentes do próprio corpo para formar a percepção de
sua dimensão corporal independente da aceitação do próprio corpo, da auto-estima ou
do tipo morfológico constitucional (ASKEVOLD, 1975; LAUTENBACHER E
COLS.,1993; FREITAS, 2004; PAILLARD, 1999; STEWARD E COLS., 2003). O
esquema corporal depende de aferências sensoriais multimodais que incluem a
exterocepção, os sistemas proprioceptivo, vestibular, somatossensorial e visual que
interagem com o sistema motor. Segundo Schwoebel e cols. (2001) a área
temporoparietal é um componente integrante da base neural para o esquema corporal e
está envolvida no monitoramento das informações sensoriais e motoras necessárias
para produzir movimentos imaginários e reais precisos.
20
As aferências sensoriais conscientes provenientes do corpo formam uma
representação gráfica no córtex cerebral, chamada de somatotopia. O arranjo
somatotópico de projeções somatossensoriais no córtex é chamado de homúnculo
sensitivo e a organização somatotópica do córtex motor, de homúnculo motor. A
informação somatossensória é utilizada no controle motor, na coordenação manual e
visual e na memória relacionada à experiência tátil. Dessa forma, existe uma inter-
relação entre as funções somatossensoriais e motora do córtex (MACHADO, 1993;
KANDEL E COLS., 2003) que mudam constantemente conforme as solicitações
corporais a cada momento. Portanto, o esquema corporal é plástico, e se modifica
diante das constantes alterações posturais (FREITAS, 2004).
Aferências sensoriais periféricas alteradas, um aumento, uma diminuição ou uma
interrupção delas geram alterações no homúnculo sensóriomotor (FRANK E DEVOR
apud LAUTENBACHER E COLS., 1993; GANDEVIA E PHEGAN, 1999; MOSELEY,
2004) que provocam uma reorganização e expansão no córtex somatossensório da
representação corporal correspondente à região afetada e isso levará o indivíduo a ter
uma projeção incompleta ou alterada do seu esquema corporal (MELLO E MARQUES,
1995; FLOR E COLS., 1997a e 1997b; AQUINO E COLS., 1997; SCHWOEBEL E
COLS., 2001, 2002; PAQUERON E COLS., 2003; PRIDMORE E COLS., 2003).
Exemplos dessa alteração do esquema corporal ocorrem em pessoas com dor
crônica (FLOR E COLS., 1997a e 1997b; SCHWOEBEL E COLS., 2001, 2002;
PAQUERON E COLS., 2003; PRIDMORE E COLS., 2003). Estudo realizado em
indivíduos com diagnóstico de fibromialgia mostrou que estes possuem uma projeção
incompleta de seu esquema corporal e sugeriu que dores crônicas, distúrbios do sono e
a ocorrência de pontos dolorosos presentes nessa doença, levaram a uma modificação
do esquema corporal (MELLO E MARQUES, 1995). Isso pode ocorrer também na
síndrome compartimental (SCHWOEBEL, 2001, 2002; MOSELEY, 2004) e, de acordo
com os autores, o esquema corporal é afetado pela presença de dor crônica, pois os
pacientes levaram mais tempo para reconhecer a lateralidade da mão afetada pela dor
e mostraram resposta mais rápida quando a sensação da dor foi reduzida. A dor crônica
e o desuso alteram os aspectos corticais e perceptivos do esquema corporal. Em um
21
estudo com alterações osteomioarticulares, como no caso dos portadores de necrose
asséptica da cabeça do fêmur, os sujeitos, ao serem solicitados a fazer o teste da figura
humana desenharam assimetrias corporais do mesmo lado afetado pela doença
(AQUINO E COLS., 1997). O esquema corporal é um sistema de retroalimentação de
aferências sensoriais e cinestésicas que auxilia na postura e no movimento. Na
presença de dor crônica, as aferências sensoriais nociceptivas constantes geram uma
distorção da percepção corporal (CALFORD E TWEEDALE, 1991; SCHWOEBEL E
COLS., 2002; MOSELEY E COLS., 2005), resultando em reorganização plástica e
expansão do córtex somatossensorial primário (FLOR E COLS,1997a), secundário
(PRIDMORE E COLS, 2003) e motor (KARL E COLS., 2001; GAGNON-MAILIS E
COLS., 2003).
Outra forma de desordem do esquema corporal ocorre quando há lesão
neurológica na área temporoparietal que produz uma agnosia chamada de Síndrome da
Negligência ou assomatopognosia em que o indivíduo não reconhece partes de seu
corpo como sendo dele (MACHADO, 1993; REED e FARAH, 1995; KANDEL E COLS.,
2003; CHEN-SEA, 2000; MEADOR E COLS., 2000). Com os exemplos citados
percebe-se que as alterações do esquema corporal podem ter origem central ou
periférica.
Bonnier em 1905 descreveu e classificou as alterações do esquema corporal.
Definiu a esquematia como sendo um distúrbio do esquema do corpo, classificando-o
em hiperesquematia, quando uma parte do corpo ocupa, no esquema corporal, uma
área maior do que a área real; hipoesquematia, quando tal área é menor e
paraesquematia, quando a área ocupada no esquema corporal é imprópria para
aquela parte do corpo (GORMAN, 1965 apud FREITAS, 2004).
A dor é um fenômeno aferente que pode ter origem emocional ou mecânica e
interfere no planejamento motor. Segundo o Internationl Association for the Study os
Pain (IASP), a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ao
estado específico do corpo que desencadeia uma resposta particular em cada pessoa
podendo ser aguda ou crônica. A sensação da dor trafega por uma via de dor, via
aferente, que penetra no sistema nervoso central levando essas sensações captadas
22
pelos receptores que são chamados de nociceptores. Esses receptores respondem a
estímulos nocivos mecânicos, térmicos e químicos (KANDEL E COLS., 2003). As fibras
aferentes que conduzem os estímulos de dor são as chamadas fibras A-Delta, que
respondem a estímulos mecânicos, e fibras C, que respondem aos estímulos térmicos,
mecânicos e químicos. A diferença entre essas duas fibras é que as A-Delta evocam
respostas intensas e de curta duração para a fuga ou retirada e as fibras C evocam
respostas mais demoradas e suas ações centrais são prolongadas e lentamente
somadas com o tempo (MACHADO, 1993; ROBINSON E SNYDER-MACKLER,2001;
KANDEL E COLS., 2003). A dor aguda surge repentinamente, tem duração limitada e
está bem localizada em áreas específicas do corpo de onde se originou o estímulo, é
uma via somatotópica que conduz seus estímulos por meio de do trato espinotalâmico,
passa pelo tálamo e segue para o córtex cerebral. Como a duração de uma dor aguda é
curta tem menor envolvimento emocional. A dor crônica é uma dor que persiste além do
tempo de reparação tecidual. Esse tempo varia de acordo com a origem da lesão ou o
estado da doença (em média, a partir de 3 meses de duração). As fibras que conduzem
esses estímulos (fibras C) dão origem a um tipo de dor que é imprecisa, difusa,
latejante ou em queimação. A dor crônica pode ser mais suportada e promove
associações emocionais mais intensas que são acompanhadas de respostas
autonômicas como sudorese, aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial. A
dor crônica é conduzida pelo trato espinorreticular para o tálamo e, daí, para uma região
específica do córtex cerebral, o giro do cíngulo que faz parte do sistema límbico e
parece estar envolvido com o processamento do componente emocional da dor. A dor
está normalmente relacionada a danos teciduais, mas é altamente influenciada pelas
experiências pessoais, pela memória e expectativa (MACHADO, 1993; KITCHEN E
BAZIN, 1998; ROBINSON E SNYDER-MACKLER, 2001; BUSHNELL, 2002; KANDEL E
COLS., 2003).
A informação motora é modulada por informações sensoriais e também por
regiões motoras corticais. Isso inclui correntes contínuas de informações táteis, visuais
e proprioceptivas necessárias para a realização correta e seqüencial dos movimentos
voluntários. O córtex somatossensório tem projeções para as áreas motoras do córtex
que mantêm uma conexão com os neurônios eferentes. Dessa forma, essas projeções
23
são importantes para o desempenho e a aquisição das habilidades motoras (PAVLIDES
E COLS., 1993; KARL E COLS., 2001; KANDEL E COLS.,2003). O desempenho motor
pode ser alterado na presença de dor crônica decorrente de uma alteração cortical, que
leva a uma imprecisão da percepção do esquema corporal (COSLETT, 1998;
SCHWOEBEL E COLS., 2002; MAINHOFNER E COLS., 2003; MOSELEY E COLS.,
2005). Segundo alguns pesquisadores, existe uma correlação proporcional entre a
intensidade da dor e o rearranjo cortical, ou seja, quanto maior a intensidade de dor,
maior será a expansão cortical correspondente à região corporal afetada (KARL E
COLS., 2001; SCHWENKREIS E COLS., 2003). Sempre que ocorre um movimento são
automaticamente acionadas respostas posturais que acionam contrações musculares
para estabilizar os segmentos corporais (KITANO E KOCEJA, 2004). Na região do
tronco, o músculo transverso do abdômen é um dos estabilizadores do tronco
(HODGES E COLS., 2004). Moseley e cols. (2003) observaram, por meio de análise
eletromiográfica, uma redução significativa na ativação desse músculo na presença de
dor lombar, interferindo nos mecanismos de ajustes do controle motor.
Por outro lado, atividades físicas e esportivas que envolvam ativação
sensóriomotora, coordenação motora, percepção espacial e corporal melhoram a
percepção do esquema corporal e as dimensões corporais devido à intensa e constante
aferência proprioceptiva originada no sistema musculoesquelético e sensorial. Um
esquema corporal estruturado favorece o desempenho motor (ROSSI E ZOCCOLOTTI,
1979; HIDER E COLS., 2002; WETTERHAHN E COLS., 2002; STEWARD E COLS.,
2003).
O esporte de alto rendimento é um conjunto complexo de elementos que
envolvem o atleta, o técnico, o espectador, a torcida e os patrocinadores e, neste
contexto, o atleta é o principal foco que será cobrado pela equipe esportiva e pela
comissão técnica a alcançar a vitória. Para isso o atleta de alto rendimento foca seu
objetivo na superação do próprio limite (RUBIO, 2004). É comum o atleta exceder os
limites de sua capacidade física e psicológica frente ao desafio de enfrentar
quantidades demasiadas de treinamento, ansiedade e acúmulo de competições, aliadas
a intervalos insuficientes de recuperação. De certa forma, são “agressões” vivenciadas
24
no dia-a-dia do atleta. Todo esse contexto pode ser manifestado por meio de um
conjunto de sinais e sintomas que é conhecido como síndrome do excesso de
treinamento (overtraining). Essa síndrome é definida como um distúrbio neuroendócrino
que resulta do desequilíbrio entre a demanda do exercício e a capacidade funcional,
agravado por uma inadequada recuperação, acarretando decréscimo no desempenho,
dores musculares, mudanças neuroendócrinas e imunológicas, alterações no estado de
humor e fadiga constante. Atletas em todos os níveis de rendimento correm o risco de
desenvolver essa síndrome (ROHLFS E COLS., 2004; BARROS E COLS., 2005).
Praticar e treinar com dor é algo certo e aceitável na vida de um atleta.
Provérbios como “a dor é temporária, mas o brio é para sempre”, “sem dor, sem ganho”
(“no pain, no gain”), ajudam o atleta a reforçar a idéia de que o esporte não pode ser
praticado e vivenciado sem dor. A sobrecarga física de treinamentos, competições, o
overtraining e o burnout (que é uma reação ao estresse crônico em que ocorre
exaustão emocional, tensão psicológica e fisiológica), podem levar a lesões que são um
dos maiores eventos traumáticos para um atleta competitivo. Estudos sobre os efeitos
psicológicos da dor na lesão em atletas de alto rendimento mostraram que as lesões
podem estar relacionadas às cobranças, à ansiedade, ao estresse e aos estados de
humor considerados negativos. Nesse sentido Lavallée e Flint (1996) encontram uma
relação significativa entre a severidade da lesão e os estados de humor considerados
negativos, como tensão, raiva e ansiedade. Outro estudo mostrou relação entre alto
nível de estresse e os estados de humor como a raiva, confusão, depressão, fadiga e
tensão e baixo vigor (LAVALLÉE E FLINT, 1996; SHUER E DIETRICH, 1997;
AZEVEDO E SAMULSKI, 2003; GALAMBOS E COLS., 2005; BARROS E COLS.,
2005).
A dor deriva de várias fontes biomecânicas e inflamatórias capaz de limitar a
participação contínua em uma atividade e influencia também os padrões de movimento
(WHITING E ZERNICKE, 2001). Fisiologicamente a dor está relacionada com o dano
tecidual, mas é fortemente influenciada pelas experiências pessoais, pela memória e
por expectativas (BUSHNELL, 2002). Apesar da dor, o atleta continua treinando e
competindo e, de acordo com Samulski E Noce (2002), os motivos principais que
mantêm os atletas praticando a atividade esportiva é a motivação. A motivação é uma
25
força interna que impulsiona as pessoas a alcançar uma meta unida à uma valorização
e incentivo que vem do meio externo. Os autores aplicaram um questionário de
motivação para a prática esportiva e mostraram que os fatores que mantêm o atleta
praticando são: o prazer da prática, gostar de competir, sentir-se realizado e fazer
amizades.
A dor altera as funções cognitivas (LORENZ E BROMM, 1997) e em altas
intensidades interfere no desempenho das tarefas cognitivas, na atenção, na habilidade
visuoespacial e na destreza manual (ECCLESTON, 1994; WEINER E COLS, 2006). O
teste de Grooved Pegboard avalia a agilidade psicomotora e o controle fino por meio da
velocidade da destreza manual e do tempo utilizado para realizar a tarefa mostrando
diferentes aspectos funcionais tanto da velocidade motora e cognitiva como da
coordenação do movimento (STRENGE E COLS, 2002).
De acordo com Brandão (1997), os estados emocionais podem estar
relacionados com o desempenho esportivo. A avaliação do estado de humor se mostrou
efetiva para prognosticar o desempenho em boxeadores amadores (HALL E LANE,
2001). As pressões provocadas pelas exigências do esporte competitivo levam muitos
atletas a excederem os limites de sua capacidade física e psicológica (ROHLFS E
COLS., 2004). Um dos instrumentos para estimar estados emocionais é o Perfil dos
Estados de Humor- POMS (Profile of Mood States) desenvolvido em 1971 por McNair e
cols. O instrumento contém 65 itens e mede seis fatores de humor: tensão, depressão, raiva, vigor, fadiga e confusão mental. O fator vigor é considerado uma variável de
humor positiva enquanto que as outras são consideradas variáveis negativas. Altos
valores de vigor e baixos valores de tensão, depressão, raiva, fadiga e confusão mental
são considerados como um perfil de saúde mental positiva (BRANDÃO, 1999;
SAMULSKI E NOCE, 2002; WERNECK E COLS., 2006). O fator tensão, deriva de
sentimentos vivenciados de apreensão e ansiedade (TERRY E COLS., 1999), o fator
raiva, representa estados de humor relacionados à antipatia e raiva em relação aos
outros e a si mesmo (BRANDÃO, 1999). A confusão mental é decorrente de sentimento
de incerteza e instabilidade para controlar as emoções e atenção; a depressão é
depreciação ou auto-imagem negativa (CLARK E BECK, 1988 apud WERNECK E
26
COLS., 2006). A fadiga mostra o cansaço físico e mental e o vigor é caracterizado por
sentimentos vivenciados de excitação, disposição e energia física (TERRY E COLS.,
1999).
Devido à importância do uso do esquema corporal em situações cotidianas e até
mesmo no movimento mais complexo desempenhado por atletas, seja na expressão
corporal, no esporte ou na atividade física, diversos autores elaboraram instrumentos de
avaliação da percepção corporal que vão desde questionários, autodesenhos até
análise computadorizada. Em sua grande maioria, estão relacionados a estudos
psicológicos sobre distúrbios alimentares como a bulimia e anorexia e fez com que os
pesquisadores, além de avaliarem a imagem corporal, desenvolvessem uma forma de
avaliar o esquema corporal na tentativa de encontrarem justificativas e recursos
terapêuticos para pacientes com esses distúrbrios. Os resultados mostraram que existe
uma alteração na percepção do tamanho do corpo apresentada como hiperesquematia
pelas pacientes desses estudos, ou seja, elas percebiam o corpo maior do que era na
realidade mantendo, dessa forma, a luta constante para conseguir chegar ao peso que
elas julgavam ser o ideal (PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS., 1986;
MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995;
LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997).
Um dos primeiros a propor uma avaliação do esquema corporal foi Askevold em
1975, psiquiatra e psicanalista que estudava pessoas com desordens alimentares. Ele
utilizou fisioterapeutas para ser um grupo de referência, sugerindo que fossem um
padrão de normalidade e levando em consideração que este grupo teria uma boa
consciência corporal pelo trabalho que exerciam. Em seu trabalho sobre o esquema
corporal os sujeitos foram avaliados por meio de de um autodesenho feito a partir de
pontos anatômicos específicos estimulados exteroceptivamente. Esse teste foi
chamado de Image Marking Procedure (IMP), ou Procedimento de Marcação do
Esquema Corporal.
Depois de Askevold (1975) outros autores que também estudaram as desordens
alimentares, principalmente a anorexia nervosa e a bulimia, e utilizaram o mesmo teste
para avaliar o esquema corporal (PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS.,
27
1986; MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995;
LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997; MELLO e MARQUES, 1995).
O IMP é um estudo direto e o mais compatível para a análise do esquema
corporal de modo objetivo, pois utiliza a habilidade do paciente de se projetar no espaço
e permite adquirir valores numéricos estatísticos (FICHTER E COLS.,1986; MOLINARI,
1995). Já a avaliação do esquema corporal obtido por meio de questionários e
entrevistas fornece informações subjetivas, pois usa uma percepção não-corporal.
Lautenbacher e cols. (1997) também ressaltam que é largamente aceitável que a
imprecisão do tamanho do corpo ou a percepção inadequada deve ser separada da
insatisfação corporal.
Outra forma de avaliar o esquema corporal é o Kinesthetic Size Estimating
Apparatus (KSEA), ou Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal
(LAUTENBACHER E COLS., 1997). Consiste de um bastão graduado em centímetros
em que o sujeito deverá mostrar, por meio do posicionamento das mãos no bastão, a
largura dos pontos anatômicos tocados em seu corpo, que são os mesmos tocados no
IMP (MEERMANN E COLS., 1986; FICHTER E COLS., 1986; LAUTENBACHER E
COLS., 1992,1993,1997; PIERLOOT E HOUBEN, 1978).
Programas de vídeo e computador também integram as opções para avaliar o
esquema corporal, como a Técnica de Distorção de Vídeo (Vídeo Distortion
Technnique) em que o sujeito é fotografado ou filmado e a imagem é reproduzida no
monitor onde será distorcida para dimensões maiores e menores e o sujeito deverá
reconhecer a imagem que representa o seu próprio corpo (LAUTENBACHER E COLS.,
1992,1993,1997; FICHTER E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; BENSON E
COLS., 1999; STEWARD E COLS., 2003). Esse tipo de avaliação requer aparelhagem
e softwares elaborados.
28
OBJETIVOS
29
OBJETIVOS
Este trabalho tem como objetivo avaliar o esquema corporal em praticantes de
exercício físico sem dor e atletas de alto rendimento com dor crônica e a diferença de
percepção entre o sexo masculino e o feminino; verificar como a dor interfere na
agilidade motora e nos estados de humor dos mesmos. As hipóteses são que a
percepção do esquema corporal do grupo com dor seja mais alterada do que a do
grupo sem dor e que exista diferença entre os sexos e ainda que o grupo sem dor
mostre maior agilidade motora e que este mesmo grupo tenha uma saúde mental
positiva com melhores escores do que o grupo com dor.
30
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
31
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
De modo a analisar o esquema corporal e suas relações com outras variáveis,
tais como agilidade motora e estados de humor, foram seguidas três etapas
específicas: seleção da amostra, protocolo de coleta e análise estatística dos dados.
CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS
A amostra foi não-probabilística acidental, onde, segundo Mattar (1996), os
sujeitos são selecionados por conveniência do pesquisador. Os participantes deste
estudo foram 20 sujeitos praticantes de exercício física regular como musculação,
spinning, futebol, corrida, natação, karatê, jiu-jitsu, capoeira, vôlei, balé e dança do
ventre e que não referiam dor musculoesquelética (grupo sem dor) e 16 atletas de alto
rendimento todos do atletismo que apresentavam quadro de dor crônica
musculoesquelética (grupo com dor), totalizando 36 sujeitos. O número total de sujeitos
do sexo masculino foi n=18 e do feminino n=18. Todos foram recrutados por meio de de
convite e esclarecidos sobre o método que seria aplicado e preencheram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do Comitê de Ética da
Universidade São Judas Tadeu sobre a participação no estudo na condição de
voluntário. O protocolo foi analisado e aprovado pelo referido comitê (Anexo I).
Para as avaliações do esquema corporal os sujeitos do sexo feminino estavam
trajados com biquíni e os do sexo masculino com calção de banho.Todos os testes
foram feitos no momento da coleta de dados. Todos os sujeitos participaram uma única
vez das avaliações.
Critérios de inclusão do grupo com dor:
� voluntários saudáveis entre 18 e 35 anos;
� ambos os sexos, independente de grupo étnico ou classe social;
� atletas de alto rendimento que participam regularmente de competições;
� apresentam quadro de dor crônica musculoesquelética há pelo menos três
meses na mesma região corporal.
32
Critérios de exclusão do grupo com dor::
� não referem dor musculoesquelética no momento da coleta;
� submeteram-se a qualquer tipo de procedimento cirúrgico recente;
� estão tomando algum tipo de analgésico ou antiinflamatório;
� estejam realizando tratamento fisioterapêutico;
� portadores de deficiência física.
Critérios de inclusão do grupo sem dor:
� voluntários entre 18 e 35 anos;
� ambos os sexos, independente de grupo étnico ou classe social;
� não apresentam nenhuma doença geral;
� praticam atividade física regularmente de duas a três vezes por semana há pelo
menos um ano;
� praticam atividade física como dança de salão, dança do ventre, aulas de step e
aeróbica, luta, musculação, spinning e corrida.
Critérios de exclusão do grupo sem dor:
� possuem queixa de dor musculoesquelética no momento da coleta
� estão em tratamento fisioterapêutico ou tomando analgésico
MATERIAIS E MÉTODO
Os materiais utilizados foram: folhas de papel craft, canetas de cor vermelha e
preta, lápis dermatográfico, régua, esquadro, fita métrica, fita crepe, bastão graduado
em centímetros, folhas de papel milimetrado, venda para os olhos.
33
PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS
AVALIAÇÃO DO ESQUEMA CORPORAL
A avaliação do esquema corporal foi realizada por meio do IMP (Image Marking
Procedure) ou Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (ASKEVOLD; 1975) e
por meio do KSEA (Kinesthetic Size Estimating Apparatus) ou Aparato Cinestésico de
Estimativa de Largura Corporal (LAUTENBACHER, 1997).
Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP)
Os sujeitos foram marcados com lápis dermatográfico nas seguintes regiões
corporais: articulações acromioclavicular direita e esquerda, curvas da cintura direita e
esquerda, trocânteres maiores do fêmur direito e esquerdo. Esse procedimento teve
como objetivo garantir que sempre fossem tocados os mesmos pontos em todos os
testes.
Para avaliar o esquema corporal por meio de do IMP, os sujeitos permaneceram
em posição ortostática diante de uma folha de papel craft (1,50m x 1,0 m) fixada à
parede a uma altura de um palmo acima da cabeça do sujeito. A distância do sujeito até
ao papel foi determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semi-fletido
de forma que sua mão atingisse o papel. Foram orientados a realizar o teste de olhos
vendados com instrução verbal de que deveriam imaginar que a folha de papel era um
espelho e estariam se vendo nele. Em seguida foram tocados os pontos marcados e os
indivíduos marcavam no papel diante de si, em caneta preta, a projeção desse ponto
tocado. Os indivíduos foram orientados a deixar ambas as mãos próximas ao papel sem
tocá-lo entre as marcações (ASKEVOLD, 1975; PIERLOOT E HOUBEN., 1978;
FICHTER E COLS., 1986; MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS.,
1986; MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997). O primeiro
ponto anatômico avaliado foi o alto da cabeça. Nesse momento o indivíduo foi orientado
a fazer uma apnéia inspiratória (MATSUDO, 2005). Foram realizadas três medidas
consecutivas, sem que o examinado visse as marcações anteriores. Em seguida, o
34
pesquisador colocou o sujeito próximo à parede e marcou a posição real dos pontos
tocados em caneta vermelha. Originalmente a marcação dos pontos reais era realizada
colocando-se o sujeito de costas para o papel, porém nesta posição obtêm-se
marcações contrárias em relação ao lado direito e esquerdo, pois se, por exemplo, o
sujeito marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel à sua frente e
depois este mesmo ponto é marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o
papel, o ponto marcado será do ombro esquerdo e não do direito. Por isso modificamos
o posicionamento proposto pela literatura, mantendo o sujeito de frente para o papel a
fim de marcar os pontos reais. Para evitar erros de marcação dos pontos reais, o
pesquisador estabilizou a região cervical com o apoio da mão impedindo o balanço
postural que é a oscilação natural que o corpo apresenta quando está em postura ereta
(MOCHIZUKI E AMADIO, 2003; DUARTE E COLS, 2000). Foram medidas as distâncias
dos pontos marcados pelo sujeito e pelo avaliador tanto no plano horizontal, que
representa a largura corporal, como no plano vertical, que representa a altura entre o
real e o percebido em termos de lateralidade, para verificar assimetrias. Originalmente o
método não avalia esse parâmetro, porém julgamos ser um dado importante para
identificar a percepção da simetria corporal (Figuras 1, 1a, b, c).
Figura 1 – Avaliação do esquema corporal por meio de do método de marcação do esquema corporal (IMP), em que o sujeito marca no papel à sua frente os pontos correspondentes ao estímulo táctil do avaliador.
35
Foi então aplicado o Índice de Percepção Corporal (IPC), que consiste em utilizar
a fórmula: tamanho percebido dividido pelo tamanho real multiplicado por 100
(ASKEVOLD, 1975; FICHTER E COLS., 1986). Foram considerados como percepção
corporal adequada, os sujeitos que perceberam 100% de suas dimensões corporais;
valores abaixo de 100% foram classificados como hipoesquematia e os acima, como
hiperesquematia de acordo com a classificação sugerida por Bonnier em 1905
(MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997; FREITAS, 2004).
Como não existe referência na literatura consultada para a classificação da percepção
das assimetrias corporais, escolhemos manter a mesma classificação de Bonnier
(1905).
Figura 1a – Desenho do esquema corporal obtido pela técnica do IMP no papel craft que depois é digitalizada (fig 1c)
Figura 1b – Os desenhos correspondem aos segmentos corporais estimulados exteroceptivamente durante o teste.
Figura 1c – Desenho do esquema corporal obtido pela técnica do IMP; dimensão percebida (em preto) e real (em vermelho).
36
Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (KSEA)
Para avaliar o esquema corporal por meio do KSEA, os sujeitos permaneceram
em posição ortostática, também de olhos vendados segurando um bastão graduado em
centímetros, horizontalmente com as duas mãos e com os cotovelos estendidos.
Ficaram posicionados com a parede do seu lado direito e somente as medidas deste
lado foram tomadas. Primeiramente foram marcadas, no papel milimetrado fixado na
parede, a altura real dos mesmos pontos anatômicos utilizados no teste anterior. Esses
pontos foram então, tocados pelo avaliador e os sujeitos posicionaram suas mãos na
altura dos pontos tocados e de forma a representar a largura de cada parte do corpo
tocada bilateral e simultaneamente. A altura percebida de cada ponto anatômico
também foi marcada no papel milimetrado. Inicialmente esse método não avalia a
percepção da altura, mas essa avaliação foi incluída por ser um dado importante. As
dimensões corporais reais foram as mesmas utilizadas no IMP e, depois, foi calculado o
IPC. Foram realizadas quatro medidas, sendo a primeira com as mãos do sujeito
afastadas até as extremidades do bastão iniciando de cima para baixo (F-D/C-B); a
segunda com as mãos iniciando no centro do bastão, uma mão encostada na outra
iniciando de baixo para cima (D-F/B-C); a terceira de dentro para fora e de cima para
baixo (D-F/C-B) e a quarta de fora para dentro e de baixo para cima (F-D/B-C)
(PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS., 1986; MEERMANN E COLS.,
1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS.,
1992,1993,1997; KWON E COLS, 2004). Ao término de cada medida, foi solicitado ao
sujeito que relaxasse os membros superiores para não haver interferência de fatores
musculares na marcação dos pontos (Figura 2).
Foram consideradas como percepção corporal adequada os sujeitos que
perceberam 100% suas dimensões corporais; valores abaixo de 100% foram
classificados como hipoesquematia e os acima, como hiperesquematia de acordo com
a classificação sugerida por Bonnier em 1905 (MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E
COLS, 1992,1993,1997).
37
Figura 2 – Avaliação do esquema corporal por meio de do aparato cinestésico de estimativa da largura corporal (KSEA), em que o sujeito posiciona as mãos na largura e altura correspondentes à distância entre os locais estimulados pelo avaliador.
PERFIL DOS ESTADOS DE HUMOR (POMS)
De modo a analisar os estados de humor presentes nos sujeitos deste trabalho,
foi utilizado o teste POMS que, segundo Brandão (1999), é um questionário eficaz para
se avaliar estados de humor em atletas e não-atletas. O teste consta de uma lista de
palavras que descrevem sentimentos diversos onde o pesquisado deve assinalar o
número, de zero a quatro, que melhor descreve como se sente no momento da coleta,
sendo que o zero representa nada, o número 1 representa um pouco, o 2, mais ou
menos, o 3, bastante e o 4, extremamente (Anexo II).
O POMS é calculado a partir do valor da variável positiva, Vigor, subtraído da
somatória das variáveis negativas (Tensão, Raiva, Depressão, Confusão e Fadiga) que
resultará em um valor denominado PMT. Quanto mais negativo for o valor deste PMT,
38
melhor será a saúde mental atual do sujeito. Os testes foram analisados por uma
psicóloga especializada em psicologia esportiva.
TESTE DE GROOVED PEGBOARD
Para realizar este teste utilizou-se o TAM - Bateria Mecânica Leon Walther, que é
o correspondente brasileiro do Grooved Pegboard. Foi utilizado com o objetivo de
avaliar a agilidade psicomotora a partir da destreza de manipulação de pinos, os quais
deveriam ser encaixados um a um, em um tabuleiro com 25 orifícios randomicamente
posicionados (ROURKE E COLS., 1973; STRENGE E COLS., 2002). Foram avaliadas
as tarefas efetuadas primeiro com a mão dominante, em seguida com a mão não-
dominante, separadamente e depois, com as duas mãos ao mesmo tempo, onde se
considerou o tempo despendido para o encaixe de todas as peças.
AVALIAÇÃO DA DOR
A dor é uma sensação que tem intensidades, significados e valores de âmbito
pessoal que são diferentes para cada indivíduo. Portanto, é necessário identificar a
correta localização corporal da dor, sua intensidade,e, se é de origem sensorial ou
emocional. Para este estudo foram utilizados os testes descritos a seguir:
Mapa Corporal e Intensidade da dor - Escala Visual Analógica (EVA)
Descrição da dor – Questionário McGill de dor (Br-MPQ)
Foi aplicado um questionário de dor, a versão brasileira do Questionário McGill
de dor (Br-MPQ), para identificar a dimensão emocional e sensorial da dor validado
para a língua portuguesa (CASTRO, 1999) do original McGill Pain Questionnaire
(MELZACK, 1975). Nesse questionário cada sujeito: a) marcou o local da dor no mapa
corporal de Wisconsin (DAUT E COLS., 1983) modificado, para o estudo topográfico
das áreas dolorosas que inclui a apresentação anterior, posterior e lateral do corpo. Foi
solicitado aos participantes que assinalassem as áreas em que apresentavam dor no
39
momento da avaliação e que quantificassem a intensidade dessa dor em cada área por
meio de Escala Visual Analógica (EVA), na qual 0 correspondia à ausência de dor e 10,
à pior dor já experimentada; b) identificou a qualidade da dor de acordo com os
descritores mostrados divididos em categorias de palavras sensoriais, formada por um
conjunto de expressões que discriminam os aspectos sensoriais da experiência
dolorosa; categoria de palavras afetivas-emocionais que representam o sofrimento
íntimo de um sujeito submetido à dor; categoria de palavras de avaliação subjetivas-
cognitivas, que avaliam a importância do desconforto subjetivo global gerado pela
presença da dor tanto em termos perceptuais quanto reativos e categoria de palavras
mistas (CASTRO, 1999).
Para o cálculo do McGill foi considerada a soma dos valores das palavras de
cada subclasse a fim de se obter uma pontuação para cada categoria (CASTRO, 1999)
(Anexos III, IV e V).
Pontos de dor ou Tender Points (TP)
A avaliação dos pontos de dor foi realizada para identificar a quantidade de TP
presentes nos sujeitos que referem dor crônica como também nos que referem não
apresentar dor musculoequelética. O teste é realizado por meio de de digitopressão
nos dezoito TP (WOLFE E COLS., 1990), em regiões anatômicas específicas a saber: a
região occipital (inserção dos músculos suboccipitais), paravertebrais cervicais C5 a C7
(entre os processos transversos), a borda superior do músculo trapézio (ponto médio),o
músculo supraespinhal (em sua origem, sobre a escápula, na borda medial), a segunda
junção condrocostal (na superfície superior das costelas), o epicôndilo lateral do
cotovelo (2 cm distalmente aos epicôndilos), o músculo glúteo médio (no quadrante
superior externo), o trocânter maior do fêmur (posteriormente à proeminência) e a
interlinha posterior do joelho (no coxim gorduroso medial). O sujeito permaneceu em pé
durante a avaliação e a cada ponto foi questionado quanto ao início da sensação
dolorosa à palpação. Esta foi realizada com a polpa digital do polegar numa pressão
equivalente a 4 kgf/cm2 que corresponde ao embranquecimento da metade superior da
unha do experimentador, à esquerda e depois à direita, em cada uma das nove
40
topografias supracitadas, o que totaliza os 18 tender points. Foram cosiderados os
números de pontos doloridos.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise foi feita com o uso do software estatístico SPSS (Statistical Package for
Social Science) versão 13.0 e o nível de significância adotado foi de 5%. Os dados
foram apresentados com média e erro padrão da média. Foi utilizado o teste de Levene
para verificar a igualdade de variância. A análise entre os grupos foi feita por meio de
do teste t de Student para amostras independentes. As múltiplas comparações entre os
grupos foi feita utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenças entre os pares
foi avaliada com o teste de Bonferroni. A correlação entre os métodos de análise do
esquema corporal (IMP e KSEA) foi avaliada por meio de da correlação de Pearson
para verificar se havia uma correlação linear significativa entre os dois.
41
RESULTADOS
42
RESULTADOS AVALIAÇÃO DA DOR
PONTOS DOLOROSOS Foi avaliada a quantidade de pontos dolorosos (Tender Points) no grupo com e
sem dor crônica. A análise estatística por meio do teste t de Student mostrou que não
existe diferença entre esses grupos (t=0,95; p=0,34) assim como também não houve
diferença entre o sexo masculino e o feminino (t=1,06; p=0,30) como mostra o gráfico 1.
COM DORSEM DOR
10
8
6
4
2
0
pontos de dor
FEMININO
MASCULINOSEXO
Gráfico 1. Distribuição de mediana e quartis da quantidade de pontos de dor presentes no grupo com e sem dor crônica e entre o sexo masculino e o feminino mostrando que não existe diferença entre os grupos.
43
Mapa Corporal e Intensidade da dor - Escala Visual Analógica (EVA) e
Descrição da dor – Questionário McGill de dor (Br-MPQ)
A análise subjetiva da dor baseou-se na declaração dos sujeitos e não nos
pontos de dor portanto, somente o grupo de atletas de alto rendimento que declarou
apresentar dor crônica foi analisado (sexo masculino n=8; sexo feminino n=8), pois o
grupo que referiu não sentir dor não assinalou nenhuma área de dor crônica no mapa
corporal e não preencheu o restante do questionário.
Em relação ao número de pontos de dor apresentados no mapa corporal, o
grupo com dor crônica apresentou uma média de 4 pontos de dor. Para verificar se
existe diferença entre o sexo masculino e o feminino, foi utilizado o teste t de Student
que mostrou não existir diferença significativa entre os sexos (t=0,41; p=0,68).
A média da intensidade de dor desse grupo foi de 4,65±0,45 em uma escala de
0 a 10. O teste t de Student não mostrou diferença significativa entre o sexo masculino
e feminino (t=0,53; p=0,95) em relação à intensidade de dor percebida.
A análise estatística da classificação da dor em categorias de palavras do grupo
que referiu dor foi realizada por meio de de ANOVA com medidas repetidas. Essa
análise mostrou diferença significativa entre todas as categorias de palavras, sendo
sensoriais, afetivas-emocionais, subjetivas-cognitivas e mistas. Para identificar qual das
categorias de dor predominava foi utilizado o teste de múltiplas comparações de
Bonferroni que mostrou predominância na categoria de palavras de avaliação subjetiva-
cognitiva (p=0,001) (Gráfico 2). Quando analisados os sexos masculino e feminino, não
houve diferença significativa (F=0,57; p=0,46).
44
mistasubjetivaafetivasensorial
categoria de palavras
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
média
FEMININO
MASCULINOSEXO
Gráfico 2. O gráfico da classificação da dor em categorias de palavras mostra que o aspecto afetivo-cognitivo da dor é a classificação mais importante.
ESTADOS DE HUMOR – POMS Para avaliar a correlação entre a intensidade da dor, avaliada pela escala visual
analógica (EVA) e os estados de humor, utilizou-se a correlação de Pearson que
mostrou não haver correlação entre eles, como mostram os valores da tabela 1.
Estados de humor
Tensão r p
Depressão r p
Raiva r p
Vigor r p
Fadiga r p
Confusão r p
EVA 0,41 (0,11) 0,15 (0,56) 0,15 (0,56) 0,29 (0,26) 0,36 (0,19) 0,25 (0,33)
Tabela 1. Correlação entre os estados de humor e a intensidade da dor (EVA) mostra que não existe correlação.
45
Para comparar os estados de humor entre os grupos com e sem dor e o sexo, foi
utilizado o teste t de Student. Em relação ao grupo com e sem dor que corresponde ao
grupo de atletas de alto rendimento e não atletas respectivamente, o teste mostrou
diferença significativa no grupo de atletas de alto rendimento com dor, evidenciando
uma saúde mental atual pior pelo PMT (p=0,02) como mostra o gráfico 3. Os valores da
média e desvio padrão de cada estado de humor em relação ao grupo com e sem dor
está na tabela 2. Não houve diferença significativa quando se comparou o estado de
saúde mental entre o sexo masculino e feminino como mostra o gráfico 4. Os valores
da média e desvio padrão de cada estado de humor em relação ao sexo está na tabela
3.
0
5
10
15
20
25
30
tensão depressão raiva vigor fadiga confusão PMT
POMS
não atleta(sem dor) atleta(com dor)
Gráfico 3. O gráfico mostra os estados de humor avaliados por meio do POMS e o valor do PMT total que mostra diferença significativa entre o grupo de atletas e não atletas. Estados de humor tensão depressão raiva vigor fadiga confusão
PMT
não atleta sem dor 7,30 ± 1,51 4,00 ± 2,25 4,45 ± 1,84 22,10 ± 1,70 5,70 ± 1,82 5,50 ± 1,29
4,85±5,64
atleta com dor 9,19 ± 1,68 7,31 ± 2,52 10,30 ± 2,06 19,75 ± 2,11 9,68 ± 1,60 7,56 ± 1,45
24,31±6,31
Tabela 2. Valores da média (± erro padrão) de cada estado de humor em relação aos grupos atleta(com dor) e não atleta(sem dor).
46
0
5
10
15
20
25
tensão depressão raiva vigor fadiga confusão PMT
POMS
masculino feminino
Gráfico 4. O gráfico mostra os estados de humor avaliados por meio do POMS e o valor do PMT total que não mostrou diferença significativa entre o sexo masculino e feminino.
Estados de humor tensão depressão raiva vigor fadiga confusão
PMT
masculino 8,05 ± 1,11 6,11 ± 1,66 6,66 ± 1,55 22,22 ± 1,40 8,16 ± 1,45 6,00 ± 1,00
12,11±6,40
feminino 8,22 ± 1,11 5,50 ± 1,66 7,44 ± 1,55 19,88 ± 1,40 6,77 ± 1,45 6,83 ± 1,00
14,88±6,39
Tabela 3. Valores da média (± erro padrão) de cada estado de humor em relação ao sexo masculino e feminino.
AGILIDADE MOTORA
A análise do tempo gasto, em segundos, para a realização da tarefa mostrou,
por meio de ANOVA com medidas repetidas, que existe diferença significativa na
realização da tarefa com a mão dominante (direita), não-dominante (esquerda) e
ambas (F=254,65; p=0,000). O tempo gasto para executar o teste com ambas as mãos
foi significativamente menor (p=0,000) do que com a mão dominante e não-dominante
(p=0,22) de acordo com o teste de Bonferroni. A análise estatística mostrou que não
existe interação entre os fatores sexo e grupo (F=0,28; p=0,60), mas mostrou que
existe diferença entre os grupos com e sem dor (F=6,46; p=0,01). O tempo de
realização da tarefa com ambas as mãos é significativamente menor no sexo feminino
(p=0,01) no grupo com dor de acordo com o teste de Bonferroni (Gráfico 5). A
correlação de Pearson mostrou correlação positiva significativa em relação à
intensidade de dor e à execução da tarefa com as duas mãos (r=0,45; p=0,006).
47
ambasmão esquerdamão direita
mãos
70
60
50
40
30
média(seg)
FEMININO
MASCULINOSEXO
SEM DOR
ambasmão esquerdamão direita
mãos
70
60
50
40
30
média (seg)
FEMININO
MASCULINOSEXO
COM DOR
Gráfico 5. Gráfico da agilidade motora mostra que os sujeitos levaram menos tempo para realizar a tarefa com as duas mãos e o tempo é significativamente menor no grupo das mulheres com dor.
48
IMP LARGURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS
Com relação à altura da cabeça e larguras corporais, foi calculado o IPC, que
corresponde ao tamanho percebido dividido pelo tamanho real multiplicado por 100. A
análise da altura da cabeça mostrou que os dois grupos, independente do sexo,
apresentaram hipoesquematia. Em relação às larguras corporais, os indivíduos
apresentaram hiperesquematia para todos os segmentos corporais independente de
grupo ou sexo, exceto para a largura do ombro, em que o grupo sem dor do sexo
masculino apresentou 100% da percepção dessa largura e o grupo com dor que
mostrou hipoesquematia para esse mesmo segmento. ANOVA com medidas
repetidas mostrou que existe diferença significativa na percepção de todos os
segmentos corporais (F=37,71; p=0,000); e houve diferença significativamente maior
na percepção da largura da cintura (p=0,000). Não houve interação entre os fatores
sexo e grupo (F=0,05; p=0,82). Separadamente o fator grupo não mostrou diferença
significativa (F=0,003; p=0,95), mas é diferente para o fator sexo (F=11,15; p=0,002). O
grupo com dor do sexo masculino apresentou diferença significativa na percepção da
largura dos ombros (p=0,006), da mesma forma para a largura da cintura (p=0,04); já o
sexo feminino do grupo com dor apresentou diferença significativa na largura do
trocânter (p=0,01) (Gráfico 6).
49
largura trocânterlargura cinturalargura ombrosaltura cabeça
segmento corporal
150
140
130
120
110
100
90
média IPC/IMP (%)
FEMININO
MASCULINOSEXO
SEM DOR
largura trocânterlargura cinturalargura ombrosaltura da cabeça
segmento corporal
150
140
130
120
110
100
90
média IPC/IMP (%)
FEMININO
MASCULINOSEXO
COM DOR
Gráfico 6. Gráfico do IPC do IMP da altura da cabeça e das larguras corporais que mostra hiperesquematia para todos os segmentos corporais, exceto o grupo sem dor que mostrou a largura dos ombros próximos a 100% e o grupo com dor que mostrou hipoesquematia para o mesmo segmento. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.
50
KSEA DA LARGURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS
Com relação às larguras corporais, a análise do IPC mostrou que o grupo sem
dor independente do sexo apresentou hiperesquematia para todos os segmentos
corporais. O grupo com dor, tanto no sexo masculino quanto no feminino, apresentou
hipoesquematia para todos os segmentos corporais, exceto para a largura da cintura
que mostrou hiperesquematia. A percepção de todos os segmentos corporais mostrou
diferença significativa (F= 5,20; p=0,008) e houve diferença significativamente maior no
segmento da cintura (p=0,02). Não houve interação entre os fatores sexo e dor
(F=1,14; p=0,30). Separadamente o fator sexo não mostrou diferença (F=0,40; p=0,52),
porém o fator grupo mostrou diferença significativa (F=4,17; p=0,05). O teste de
Bonferroni mostrou diferença no grupo com dor do sexo feminino na largura do
trocânter (p=0,03) (Gráfico 7).
51
largura trocânterlargura cinturalargura ombros
segmento corporal
150
140
130
120
110
100
90
média do IPC/KSEA (%)
FEMININO
MASCULINOSEXO
SEM DOR
largura trocânterlargura cinturalargura ombros
segmento corporal
150
140
130
120
110
100
90
média do IPC/KSEA (%)
FEMININO
MASCULINOSEXO
COM DOR
Gráfico 7. Gráfico do IPC do KSEA da largura dos segmentos corporais que mostra hiperesquematia para todos os segmentos no grupo sem dor e hipoesquematia no grupo com dor exceto para a largura da cintura. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.
52
IMP DA ALTURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS
A análise do IPC da simetria corporal mostrou que tanto os grupos quanto os
sexos apresentaram uma hiperesquematia para todos os segmentos corporais. A
percepção da altura de todos os segmentos mostrou diferença significativa (F=6,60;
p=0,000), porém quando se compara o lado direito com o esquerdo a análise estatística
não apontou diferença significativa em nenhum dos segmentos corporais (p>0,05).
ANOVA com medidas repetidas mostrou que não houve interação entre os fatores sexo
e grupo (F=0,47; p=0,50); separadamente nem para o fator sexo (F=0,08; p=0,76) nem
para o fator grupo (F=0,05; p=0,82). Ocorreu diferença na análise intra-grupo no grupo
das mulheres sem dor no ombro direito e esquerdo (p=0,02) (Gráfico 8).
53
trocânteresquerdo
trocânterdireito
cinturaesquerda
cinturadireita
ombroesquerdo
ombrodireito
segmento corporal
150
140
130
120
110
100
90
média do IPC/IPM das alturas (%)
FEMININO
MASCULINOSEXO
SEM DOR
trocânteresquerdo
trocânterdireito
cinturaesquerda
cinturadireita
ombroesquerdo
ombrodireito
segmento corporal
150
140
130
120
110
100
90
média do IPC/IMP das alturas (%)
FEMININO
MASCULINOSEXO
COM DOR
Gráfico 8. Gráfico do IPC do IMP das alturas dos segmentos corporais mostra hiperesquematia para todos os segmentos corporais em ambos os grupos e sexo. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.
54
KSEA DA ALTURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS
A análise do IPC da simetria corporal mostrou hipoesquematia para a altura dos
ombros tanto entre os grupos quanto entre os sexos; em relação à altura da cintura, o
sexo masculino apresentou hipoesquematia nos dois grupos e houve uma percepção
próxima a 100% no sexo feminino nos dois grupos; para a altura dos trocânteres os
dois grupos e os sexos mostraram hiperesquematia, exceto no grupo com dor do sexo
masculino, que apresentou 100% de percepção desse segmento. A percepção da
altura entre todos os segmentos corporais mostrou diferença significativa (F=31,00;
p=0,000) e a altura do ombro foi o segmento que apresentou maior diferença
(p=0,000). ANOVA com medidas repetidas mostrou que não houve interação entre os
fatores sexo e grupo (F=0,78; p=0,78); separadamente nem para o fator sexo (F=3.06;
p=0,09) nem para o fator grupo (F=0,54; p=0,47) (Gráfico 9).
55
trocânter direitocintura direitaombro direito
segmento corporal
150
140
130
120
110
100
90
média do IPC/KSEA das alturas (%)
FEMININO
MASCULINOSEXO
SEM DOR
trocânter direitocintura direitaombro direito
segmento corporal
150
140
130
120
110
100
90
média do IPC/KSEA das alturas (%)
FEMININO
MASCULINOSEXO
COM DOR
Gráfico 9. Gráfico do IPC do KSEA das alturas dos segmentos corporais mostra hipoesquematia para os ombros, uma percepção próxima a 100% para a cintura e hiperesquematia para o trocânter. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.
56
CORRELAÇÃO ENTRE OS TESTES IMP E KSEA
Para avaliar se os testes para o esquema corporal, o IMP e o KSEA, utilizados
neste estudo são compatíveis aplicou-se a correlação de Pearson que mostrou não
existir nenhuma correlação entre os dois testes. Apesar da significância entre os dois
testes para a altura da cintura ter sido significativa (p=0,04), a correlação entre eles é
fraca (r=0,33) (Tabela 4).
testes para o esquema corporal
r
p
IMP E KSEA LARGURA OMBRO 0,35 0,32 IMP E KSEA LARGURA CINTURA 0,25 0,13 IMP E KSEA LARGURA TROCÂNTER 0,23 0,89 IMP E KSEA ALTURA OMBRO 0,21 0,20 IMP E KSEA ALTURA CINTURA 0,33 0,04 IMP E KSEA ALTURA TROCÂNTER 0,18 0,28
Tabela 4. A correlação de Pearson mostra que não existe correlação entre o teste IMP e o KSEA.
57
DISCUSSÃO
58
DISCUSSÃO
Este estudo se mostrou inédito ao avaliar o esquema corporal de atletas de alto
rendimento com queixa de dor crônica, correlacionando os achados com as
manifestações de humor e o desempenho psicomotor. Este estudo torna-se relevante
para o entendimento das manifestações decorrentes da dor crônica nestes indivíduos,
abrindo perspectivas para novas condutas de treinamento e tratamento.
Quanto às queixas dolorosas a avaliação subjetiva utilizada como critério de
inclusão deste estudo evidenciou dois grupos distintos de atletas, com queixa e sem
queixa. Inesperadamente, o exame objetivo das queixas dolorosas por meio de
digitopressão mostrou que os atletas sem dor apresentavam número similar de pontos
dolorosos quando comparados ao grupo com dor. No entanto, diferenças entre os dois
grupos foram encontradas durante as avaliações do estado de humor e do desempenho
psicomotor. Os atletas sem dor mostraram melhores índices de saúde mental positiva
quando em comparação com os atletas com dor, contraditoriamente os atletas com dor
obtiveram menor tempo de execução da tarefa, ou seja maior agilidade psicomotora do
que os atletas sem dor.
Os índices de dor crônica descritos em atletas segundo trabalho de Azevedo e
Samulski em 2003 mostraram intensidade percebida de média 5 quando avaliados por
meio de EVA. Em nosso trabalho encontramos uma intensidade de média 4 que pode
ser classificada como dor de intensidade moderada quando é utilizada a EVA, com
valores padronizados entre 0 e 10 numa disposição linear de 10 centímetros. O fato de
a manifestação dolorosa ter ocorrido em um período igual ou maior a três meses
caracterizou a dor dos atletas de nossa amostra como crônica ou de longa duração. A
semelhança de nossos resultados com os resultados de Azevedo e Samulski (2003)
apontam para uma homogeneidade em termos de percepção da dor crônica em atletas.
Por ocasião do início do estudo os atletas com queixa de dor foram submetidos à
avaliação qualitativa por meio do teste de McGill que mostrou que a queixa de dor
desse grupo foi representada primordialmente na categoria de palavras subjetivas em
detrimento das classificações sensorial, emocional e mista. A categoria subjetiva é
composta por palavras que refletem a urgência ou a importância da situação e estima a
intensidade subjetiva que a dor ocupa. É a representação da dor como modo de
59
conhecimento, apreensão e avaliação do estado íntimo, que leva em conta fenômenos
psicocognitivos tais como, memória, atenção e experiência anterior (CASTRO, 1999).
Levando em consideração o fato de que Melzack (1975) sugeriu que a dor pode ser
descrita em termos de sensação (queimação, pontada, cortante) ou em termos de
emoções (agonizante, deprimente, assustadora), os atletas deste estudo se
encontraram na segunda categoria. O caráter subjetivo aumentado em detrimento do
caráter sensorial da classificação dolorosa pode ser atribuído a boa condição física dos
atletas e a integridade de vias neurológicas relacionadas ao controle neurofisiológico da
dor. No entanto, os resultados deste estudo também corroboraram com achados de
Moseley e cols. (2005) que avaliaram a classificação da dor crônica no membro
superior de indivíduos não-atletas e observaram que se enquadravam na categoria de
palavras subjetivas. Dessa forma, este estudo não é conclusivo quanto à característica
subjetiva de nossos atletas estar relacionada à atividade esportiva ou à cronicidade da
manifestação dolorosa.
As avaliações do comprometimento doloroso incluem também abordagens
objetivas, tais como a determinação do número de pontos dolorosos, sua localização e
o limiar de dor. O protocolo de detecção de pontos dolorosos mais conhecido refere-se
ao trabalho de Wolfe e cols. (1999) que padronizou a identificação de 18 pontos
específicos distribuídos em áreas anatomicamente padronizadas na fibromialgia, uma
manifestação músculo-esquelética, dolorosa crônica, não-inflamatória, associada a
alterações emocionais, entre outros fatores (BUSCH E COLS., 2002; SCHOCAT E
RASPE, 2003). Sabendo-se que a fibromialgia também é descrita em atletas
(CRAMER, 1998; SMALL, 2002; ANDARY E COLS., 2004) este trabalho optou por
utilizar tal procedimento para sua avaliação. O critério de inclusão do estudo referia-se
apenas à percepção subjetiva de dor crônica pelo participante, o que serviu de critério
para a determinação da divisão dos grupos com dor e sem dor. Este estudo evidenciou
a presença de pontos dolorosos a digitopressão também no grupo sem dor, o que
segundo a avaliação objetiva não diferenciava os grupos quando era considerada a
presença de pontos dolorosos.
A verbalização da queixa dolorosa do grupo de atletas de alto rendimento vem de
encontro com a caracterização dos escores de saúde mental atual apontados pela
60
avaliação do teste POMS. Esses sujeitos apresentaram os estados de humor negativos
mais elevados quando comparados ao grupo sem dor, mais ainda sentiam-se com
menor vigor do que o grupo sem dor, portanto os atletas de alto rendimento com dor
mostraram uma saúde mental atual pior pelo resultado do PMT que determina que
quanto mais negativo este valor, melhor a saúde mental atual. O grupo de atletas deste
estudo obteve um PMT de valor positivo. Este resultado pode estar relacionado com a
queixa de dor deste grupo proveniente de lesões que ocorrem por sobrecarga
biomecânica, excesso de treinamento, pouco tempo de recuperação e estresse.
Segundo Brandão (2002) a dor tem uma repercussão negativa no âmbito emocional do
atleta. O atleta lesionado pode apresentar uma série de reações emocionais negativas,
têm seu rendimento diminuído e pode ser excluído da equipe enquanto estiver em
processo de reabilitação física e psicológica. Portanto é comum o atleta encobrir sua
dor e continuar suas atividades para se manter na equipe e competindo. É importante
identificar o padrão emocional do atleta na presença de lesão, pois influenciará no
processo de reabilitação do atleta.(BRANDÃO,2002)
Este estudo demonstrou que a população de atletas de alto rendimento, quando
comparados a praticantes de exercício físico, apresentavam maior verbalização quanto
à presença de dor e um índices de saúde mental atual pior. Reconhece-se que as
manifestações dolorosas permeiam a vida do atleta e fazem com que o mesmo utilize
estratégias psicológicas de proteção para otimizar seu desempenho. Essa situação é
exemplificada por meio dos conceitos de “no pain, no gain” e “atleta que é atleta sente
dor” que refletem o pensamento de que, se não houver dor, não haverá vitória ou, mais
ainda, de que a vitória será proporcional à dor sentida (SHUER E DIETRICH, 1997;
AZEVEDO E SAMULSKI, 2003; HERNANDEZ E COLS., 2004). Esse aspecto vem de
encontro com a atividade esportiva uma vez que verbalizações quanto à pouca auto-
valorização, à perda do sentido da atividade esportiva e à falta de percepção de
conquistas importantes têm sido descritas (SMITH, 1986 apud PIRES, 2006).
Aparentemente a dor é melhor suportada quando o atleta está motivado ou quando este
se sente desafiado a conquistar vitórias e satisfação pessoal.
Segundo Werneck e cols. (2006) a atividade aeróbia tem efeitos positivos nos
estados de humor, porém a intensidade da dor pode interferir em alguns estados de
61
humor. Lavallée e Flint (1996) afirmam que há relação entre a intensidade da dor e o
fator tensão avaliado pelo teste POMS. Nossos resultados não mostraram correlação
significativa entre a intensidade da dor e os estados emocionais, mas mostrou uma
tendência da dor estar relacionada ao fator tensão como mostrou o estudo de Lavallée
e Flint (1996). Acreditamos que com uma amostra maior, a correlação entre estes dois
fatores se torne significativa.
Estudos sobre dor crônica e ativação muscular mostraram que a dor aumentou o
tempo de resposta motora (SCHWOEBEL E COLS., 2001, 2002; MOSELEY, 2004;
MOSELEY E COLS., 2005; WEINER E COLS., 2006) e a intensidade da dor é
inversamente proporcional à agilidade (WEINER E COLS.,2006). Embora as pesquisas
mostrem que quanto maior a dor menor será a ativação psicomotora e menor será o
desempenho motor, os nossos resultados mostraram que o grupo com dor,
especificamente do sexo feminino, mostrou maior agilidade motora quando avaliado
pelo teste de Grooved Pegboard. O grupo feminino com queixa de dor executou a tarefa
em menor tempo seguido pelas mulheres sem dor, homens com dor e por último
homens sem dor. Nosso estudo mostrou uma relação diretamente proporcional entre a
intensidade de dor e a agilidade. Esse resultado antagônico pode estar relacionado com
a população estudada que era de jovens não-atletas (SCHWOEBEL E COLS., 2001,
2002; MOSELEY, 2004; MOSELEY E COLS., 2005; WEINER E COLS., 2006) ou,
especificamente no estudo de Weiner (2006), realizado com idosos acometidos por
osteoartrose e dor lombar crônica enquanto que os sujeitos de nossa pesquisa eram
jovens atletas. O idoso lida com a dor de forma diferente de um atleta de alto
rendimento com dor. Para um idoso, por exemplo, a dor muitas vezes é uma forma de
chamar a atenção para ser cuidado, e, metaforicamente falando, a linha de chegada
para ele representa a morte que é o oposto para o atleta, para quem a linha de chegada
representa a vitória e a dor não será um fator limitante para alcançá-la por vezes pode
ser até um estímulo. Portanto a dor tem pesos e considerações diferentes de acordo
com a sua representação e importância.
Mesmo os estudos que apontam um retardo da resposta motora na presença da
dor, o fato do grupo com dor ter sido mais ágil do que o grupo sem dor apontado nos
nossos resultados pode refletir as diferentes formas de propostas de treinamento dos
62
dois grupos. O grupo de atletas tem uma carga maior de treinamento, necessitam de
mais agilidade e destreza bilateral e estão constantemente melhorando seu
desempenho. Tudo isso pode favorecer o desempenho motor a ponto de sobrepujar o
mecanismo inibidor da dor na ação motora. O fato do sexo feminino apresentar mais
agilidade que o sexo masculino necessita de mais pesquisas pois não há nenhum dado
na literatura consultada que possa esclarecer esse resultado.
Embora os instrumentos (IMP e KSEA) utilizados para a avaliação do esquema
corporal tenham sido apontados como complementares na literatura consultada, nosso
estudo mostrou uma correlação negativa entre eles. Houve grande cuidado na coleta
dos dados desses testes para eliminar ou minimizar qualquer interferência externa, tal
como o balanço postural e a coleta foi realizada sempre pelo mesmo avaliador. A forma
de realização dos testes pode ser o diferencial entre eles, pois um teste é realizado com
as mãos livres (IMP) e o outro segurando um bastão nas mãos (KSEA), que pode ter
favorecido um referencial externo facilitando a percepção das larguras corporais.
Entretanto, os dois testes mostram uma semelhança na percepção corporal, porém com
valores e análises diferentes. Parece-nos que o teste do IMP é mais compatível para a
avaliação do esquema corporal, pois utiliza a capacidade do individuo de perceber o
corpo e utilizar a própria capacidade de se projetar no espaço peri e extrapessoal uma
vez que, durante a realização do teste, ele permanece de olhos fechados e não tem
nenhum referencial externo que lhe sirva de base, somente os estímulos exteroceptivos
e proprioceptivos. A utilização de uma barra no teste KSEA fornece um referencial
concreto que pode auxiliar na percepção dos próprios limites corporais.
Mainhofner e cols. (2003) sugerem que existe uma tendência do indivíduo de
excluir a região afetada pela dor do esquema corporal e ignorar o segmento afetado ao
invés de focar a atenção nele. Já o estudo de Flor e cols. (1997a) mostrou que a dor
crônica aumenta a reatividade do córtex cerebral expandindo a área cortical relacionada
com o membro afetado. E Pridmore e cols. (2003) observaram que ocorre um aumento
da atividade e do fluxo sanguíneo no tálamo e nas regiões do córtex somatossensório
primário e secundário na presença de diversas doenças com sintomas de dor crônica.
Essa expansão do córtex somatossensório vai promover uma reorganização cortical e
levará o indivíduo a ter uma projeção incompleta ou alterada do seu esquema corporal
63
(MELLO E MARQUES, 1995; AQUINO E COLS., 1997; SCHWOEBEL E COLS., 2001,
2002; PAQUERON E COLS., 2003). Esperávamos que o grupo com dor apresentasse
alteração na percepção corporal em relação ao grupo sem dor, mas obtivemos o
oposto. Provavelmente isto está relacionado à intensa e constante aferência
proprioceptiva de origem musculoesquelética e sensorial que alimenta ainda mais o
esquema corporal do atleta. Portanto, sugerimos que a hiperesquematia apresentada
pelos sujeitos deste estudo provém de uma grande gama de informações
proprioceptivas advindas da prática de exercícios físicos, sejam eles em nível
profissional ou amador. No grupo de atletas com dor observou-se uma menor
hiperesquematia do que no grupo sem dor sendo assim, apresentaram uma capacidade
de percepção corporal mais próxima do ideal. Os resultados obtidos neste estudo e o
exposto acima levam a crer que a tendência a uma hiperesquematia está mais
relacionada com a intensidade de uso do corpo em atividades esportivas que levam o
indivíduo a experienciar o próprio corpo muito mais intensamente do que com as
atividades corporais diárias de indivíduos que não praticam exercício físico algum. O
atleta de alto rendimento desenvolve uma percepção mais refinada do seu corpo e está
mais atento a detalhes de execução do gesto esportivo que possa melhorar seu
desempenho favorecendo a percepção corporal.
A literatura não mostra estudos sobre esquema corporal comparando homens e
mulheres, o foco maior das pesquisas até o momento foram pacientes portadoras de
bulimia e anorexia (PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS., 1986;
MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995;
LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997). A mulher já tem uma tendência natural
de perceber suas dimensões corporais maiores do que realmente são (MOLINARI,
1995). Nossos resultados mostraram que o grupo do sexo feminino apresentou
hiperesquematia nos dois testes, IMP e KSEA, em todos os segmentos corporais,
exceto na altura da cabeça, que foi mais próxima do real nos dois sexos e no grupo de
atletas com dor. O sexo masculino, apesar de também apresentar hiperesquematia
para todos os segmentos corporais, no geral foi sempre menor do que o grupo das
mulheres. A hiperesquematia das larguras corporais vem de encontro com os achados
64
de Ghafouri e Lestienne (2000) que mostraram que a percepção do espaço peripessoal
no plano horizontal é mais imprecisa do que nos planos frontal e sagital.
O fato dos sujeitos dos dois grupos perceberem melhor, apesar de
hiperesquemáticos, os ombros e os trocânteres pode estar relacionado à associação
dessas regiões com os membros superiores e inferiores e ainda por possuírem limites
ósseos bastante proeminentes, que são o acrômio da escápula e o trocânter maior do
fêmur. Os membros superiores são muito utilizados nas atividades de vida diária
(AVD´s) como alcançar, manipular, tatear, transportar. Todas essas ações são
executadas no espaço com tal nível de destreza, harmonia e sincronismo que
provavelmente seja esse o motivo do aumento da percepção do espaço peri e
extrapessoal do membro superior que se move no espaço. Os movimentos dos
membros superiores, principalmente as mãos, são acompanhados pelos olhos. Essa
integração aumenta a estimulação dos neurônios no córtex fronto-parietal devido à
integração da informação sensoriomotora e visual. Isso pode induzir a uma modificação
plástica da representação somatotópica da região envolvida. (HOLMES E SPENCE,
2004; MARAVITA E IRIKI, 2004) fazendo com que o indivíduo perceba melhor essas
regiões corporais. A imprecisão da percepção da cintura foi comum nos dois grupos e
nos dois sexos. Buscamos a explicação para esse resultado analisando a constituição
anatômica da região abdominal. Essa região é formada pelas vísceras e músculos
tendo apenas a coluna vertebral como integrante ósseo. É uma região que não está
envolvida diretamente com os movimentos dissociados, assimétricos e amplos como os
membros superiores e inferiores portanto, é uma região pobre em movimentos e talvez
seja esta a razão para a imprecisão da percepção dessa região.
A avaliação das assimetrias corporais, ou seja, a percepção da altura dos lados
direito e esquerdo, não é proposta na literatura, mas consideramos um fator importante,
pois o indivíduo pode perceber bem as larguras corporais e não perceber a altura do
segmento corporal. Nos dois testes (IMP e KSEA) os sujeitos apresentaram uma
tendência a hiperesquematia de seus segmentos corporais. Nessa avaliação também
houve uma melhor percepção do esquema corporal no grupo com dor. Na análise da
dominância manual observamos que a mesma não determinou diferença na percepção
dos ombros direito e esquerdo. Esse resultado também mostra que o grupo que está
65
envolvido em um trabalho corporal intenso e inserido dentro de um contexto
profissional, acaba por desenvolver um esquema corporal mais preciso, apesar da dor,
do que os indivíduos que praticam uma atividade física que visa apenas saúde, bem-
estar e qualidade de vida.
66
CONCLUSÃO
67
CONCLUSÃO
Contrariamente ao esperado, a dor não interferiu na percepção do esquema
corporal dos atletas de alto rendimento de nosso trabalho. Nosso estudo mostrou que
esse grupo apresenta características diferentes da literatura pesquisada. A forma
psicológica de lidar com a dor, que apesar da intensidade não interferiu de forma
significativa nos estados de humor; a forma motora de lidar com a dor, que apesar de
intensidade moderada, não interferiu na agilidade motora; e a auto-percepção do corpo
no espaço, que se mostrou mais próximo do real. Com relação à diferença entre os
sexos, as mulheres se mostraram mais ágeis, entretanto, mais hiperesquemáticas do
que os homens. Apesar das cobranças excessivas, do desgaste físico e emocional a
que é submetido, o atleta de alto rendimento parece ser mais resistente e consegue
lidar melhor com esses aspectos do que os indivíduos não-atletas.
Como não existem trabalhos com atletas de alto rendimento com as variáveis
estudadas neste estudo, algumas considerações são importantes para continuar esta
linha de pesquisa: encontrar um grupo de atletas de alto rendimento que não tenha
queixa de dor ou um grupo de alto nível de praticante de exercício físico que não
apresente objetivamente dor e utilizar uma amostra maior.
Este trabalho contribui para a indicação do perfil da manifestação das queixas
dolorosas de atletas de alto rendimento e proporciona uma linha de pesquisa
promissora para ajustes do treinamento assim como a adequação de tratamentos
fisioterapêuticos e psicológicos.
68
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
69
BIBLIOGRAFIA
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76
ANEXOS
77
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO EM RELAÇÃO AO ESQUEMA CORPORAL, AGILIDADE PSICOMOTORA E ESTADOS DE HUMOR
Eu, ___________________________________________________ portador de RG ________________________, abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de pesquisa supracitado, sob responsabilidade do pesquisador Dra.Eliane Gama e Ft.Bianca Thurm, docentes da Universidade São Judas Tadeu . Assinando este Termo de Consentimento, estou ciente de que: 1) O objetivo da pesquisa é avaliar o esquema corporal em praticantes de atividade física e atletas de alto rendimento sem e com dor crônica em diferentes modalidades esportivas ; 2) Durante o estudo será realizada uma bateria de avaliações que constam de: 1) memória lógica, 2) em relação à dor, a intensidade, localização e qualidade 3) estado de humor 4) em relação ao esquema corporal, será solicitado que eu marque pontos correspondentes ao meu corpo em uma folha de papel colocada diante de mim e identificar a largura de partes específicas do meu corpo, 5) teste de agilidade manual, 6) avaliação cognitiva 7) ficha cadastral 3) A presente pesquisa apresenta riscos mínimos para os participantes estando especificamente relacionado ao resultado da avaliação, onde o indivíduo pode se sentir inadequado em relação ao padrão; 4) Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha participação na referida pesquisa; 6) Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa; 7) Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos por meio de da pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada; 9) Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa Universidade São Judas Tadeu para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa ou ensaio clínico por meio de do telefone (6099 1665) – Prof. Rodrigo; 10) Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Bianca Thurm, sempre que julgar necessário pelo telefone 11-81829426 11) Este Termo de Consentimento é feito em duas vias que uma permanecerá em meu poder e outra com o pesquisador responsável.
São Paulo, __________de _________ de 2006.
__________________________________________________________________________________ Nome do voluntário e assinatura
________________________________________ Dra. Eliane Gama
________________________________________ Ft. Bianca Thurm
78
ANEXO II
POMS
Nome: _________________________________________________NR:_____________ Avaliador: ___________________________________________ Abaixo existe uma lista de palavras que descrevem sentimentos que as pessoas têm. Por favor, leia cada uma cuidadosamente e assinale o número que melhor descreve como você vem se sentindo no dia de hoje. Os números significam: 0= nada 1= um pouco 2= mais ou menos 3= bastante 4=extremamente
21. sem esperança........ 22. relaxado...................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 43. bondoso...................... 44. deprimido.....................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4
1.amistoso....................... 2. tenso..........................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 23. desvalorizado........... 24. rancoroso.................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 45. desesperado................ 46. preguiçoso...................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4
3. bravo........................... 4. esgotado.....................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 25. simpático.................. 26. intranqüilo.................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 47. rebelde........................ 48. abandonado................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 5. infeliz........................... 6. sereno........................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 27. inquieto..................... 28. incapaz de cocentrar
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 49. aborrecido................... 50.desorientado.................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4
7. animado ..................... 8. confuso........................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 29. cansado..................... 30. cooperador................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 51. alerta........................... 52. decepcionado..............
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4
9. arrependido................. 10. agitado......................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 31. irritado........................ 32. desanimado...............
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 53. furioso.......................... 54. eficiente.......................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4
11. apático....................... 12. mau humorado..........
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 33. ressentido.................. 34. nervoso......................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 55. confiante...................... 56. cheio de energia..........
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4
13. preocupado com os outros14. triste................................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 35. sozinho...................... 36. miserável...................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 57. genioso....................... 58. inútil............................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4
15. ativo................................ 16. a ponto de explodir.........
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 37. atordoado.................. 38. alegre.........................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 59. esquecido.................... 60. sem preocupação........
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4
17. resmungão..................... 18. abatido...........................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 39. amargurado............... 40. exausto......................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 61. aterrorizado................ 62. culpado........................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4
19. energético....................... 20. apavorado.......................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 41. ansioso...................... 42. briguento....................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4 63. vigoroso....................... 64. inseguro.......................
...0 1 2 3 4
...0 1 2 3 4
65. fatigado........................ ...0 1 2 3 4
79
ANEXO III
MAPA CORPORAL FEMININO
MAPA CORPORAL MASCULINO – modificado por Profa Dra Eliane F. Gama
80
ANEXO IV McGILL (Br-MPQ)
NOME:________________________________________________________ AVALIADOR:_________________________________NR:____________
Para cada conjunto de palavras abaixo, escolha apenas uma (1) que melhor descreve a sua dor. Não é preciso escolher palavras em todos os quadros.
01 02 03 04 ( ) que vai e vem ( ) que pulsa ( ) latejante ( ) em pancadas
( ) que salta aqui e ali ( ) que se espalha em círculos ( ) que irradia
( ) pica como uma agulhada ( ) é como uma fisgada ( ) como uma pontada de faca ( ) perfura como uma broca
( ) que corta como uma navalha ( ) que dilacera a carne
05 06 07 08 ( ) como um beliscão ( ) em pressão ( ) como uma mordida ( ) em câimbra/cólica ( ) que esmaga
( ) que repuxa ( ) que arranca ( ) que parte ao meio
( ) que esquenta ( ) que queima como água quente ( ) que queima como fogo
( ) que coça ( ) em formigamento ( ) ardida ( ) como uma ferroada
09 10 11 12 ( ) amortecida ( ) adormecida
( ) sensível ( ) dolorida ( ) como um machucado ( ) pesada
( ) que cansa ( ) que enfraquece ( ) fatigante ( ) que consome
( ) de suar frio ( ) que dá ânsia de vômito
13 14 15 16 ( ) assustadora ( ) horrível ( ) tenebrosa
( ) castigante ( ) torturante ( ) de matar
( ) chata ( ) que perturba ( ) que dá nervoso ( ) irritante ( ) de chorar
( ) leve ( ) incômoda ( ) miserável ( ) angustiante ( ) inaguentável
17 18 19 20 ( ) que prende ( ) que imobiliza ( ) que paralisa
( ) que cresce e diminui ( ) espeta como uma lança ( ) que rasga a pele
( ) fria ( ) gelada ( ) que congela
( ) que dá falta de ar ( ) que deixa tenso(a) ( ) cruel
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ANEXO V
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
sem
dor
maximo
de dor
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