View
238
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
TESIS
EFEKTIFITAS PENGGUNAAN KOMBINASI
KETAMIN DENGAN MIDAZOLAM DIBANDINGKAN
PETIDIN DALAM MENCEGAH MENGGIGIL
PASCASPINAL ANESTESI
MANIK DIRGAYUNITRI
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
TESIS
EFEKTIFITAS PENGGUNAAN KOMBINASI
KETAMIN DENGAN MIDAZOLAM DIBANDINGKAN
PETIDIN DALAM MENCEGAH MENGGIGIL
PASCASPINAL ANESTESI
MANIK DIRGAYUNITRI
NIM 1114108103
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
ii
EFEKTIFITAS PENGGUNAAN KOMBINASI
KETAMIN DENGAN MIDAZOLAM DIBANDINGKAN
PETIDIN DALAM MENCEGAH MENGGIGIL
PASCASPINAL ANESTESI
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
Pada Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik,
Program Pascasarjana Universitas Udayana
MANIK DIRGAYUNITRI
NIM 1114108103
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
iii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI
TANGGAL 25 SEPTEMBER 2015
Pembimbing I, Pembimbing II,
Dr.dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn, MKes, KMN, KNA dr. I Wayan Aryabiantara, Sp.An, KIC
NIP : 196906081999031004 NIP : 197506112009121001
Mengetahui
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur
Program Pascasarjana Program Pascasarjana Universitas
Udayana Universitas Udayana
Dr.dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih, Sp.GK Prof.Dr.dr.A.A. RakaSudewi, M.Sc, Sp.S (K)
NIP: 195805211985031000 NIP: 195902151985102001
iv
Tesis Ini Telah Diuji Pada
Tanggal 25 September 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,
Nomor :
Pembimbing I : DR.dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn, Mkes. KMN. KNA
Pembimbing II : dr. I Wayan Aryabiantara, Sp.An, KIC
Penguji :
1. Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An. KIC. KAO
2. dr. I Gede Budiarta, Sp.An. KMN
3. dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An. MKes. KAR
v
vi
UCAPAN TERIMA KASIH
“Om Swastyastu”
Pertama-tama penulis memanjatkan puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang
Widhi Wasa/ Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya atas asung kerta waranugraha-
Nya, tugas penyusunan tesis ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Kepada Prof. DR. dr. Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD selaku Rektor Universitas
Udayana, dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu
Astawa, Sp.OT(K), M.Kes serta dr. I Nyoman Semadi, Sp.B, Sp.BTKV, selaku Ketua
TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima
kasih karena telah diberikan kesempatan untuk mengikuti dan menyelesaikan
pendidikan spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
Kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes, selaku direktur utama RSUP
Sanglah, penulis menyampaikan terima kasih atas kesempatan yang diberikan untuk
menjalani pendidikan dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar.
Kepada Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, Sp.S(K), selaku Direktur Program
Pascasarjana Universitas Udayana, penulis menyampaikan terima kasih karena telah
diberikan kesempatan untuk menjalani program magister pada program studi ilmu
biomedik, program pascasarjana Universitas Udayana.
Kepada dr. I Ketut Sinardja, Sp.An, KIC, selaku Kepala Bagian Anestesiologi
dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan
terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas bimbingan, semangat dan
vii
motivasi serta telah menjadi sosok Ayah selama penulis mengikuti program
pendidikan dokter spesialis anestesi.
Kepada dr. Ida Bagus Gde Sujana, Sp.An, M.Si, selaku Sekretaris Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis
mengucapkan terima kasih atas bimbingan ilmu dan spiritual yang diberikan selama
penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialis.
Kepada Prof. DR. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC, KAO, selaku Ketua Program
Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa
hormat yang setinggi-tingginya atas bimbingan yang diberikan pada penulis serta
telah merancang kebijakan-kebijakan sehingga program studi ini lebih terarah dan
menjadi lebih baik dan akan semakin baik kedepannya.
Terimakasih kepada dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An, M.Kes, KAR, selaku
Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, atas bimbingan yang
diberikan terutama bimbingan soft skill serta dengan senantiasa membuka wawasan
berfikir kritis yang sangat berguna kedepannya.
Penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada DR. dr. I Putu
Pramana Suarjaya, SpAn, M.Kes, KMN, KNA selaku Ketua Litbang Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif dan pembimbing I, yang telah menyediakan waktu,
tenaga, dan pikiran secara teliti membimbing, mengoreksi, dan memberi masukan-
masukan serta menanmkan konsep berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat
diselesaikan.
viii
Kepada dr. I Wayan Aryabiantara, Sp.An KIC selaku pembimbing II penulis
mengucapan terimakasih karena telah meluangkan waktu untuk berdiskusi dan
memberikan masukan dalam penyusunan tesis ini.
Kepada dr. I Wayan Sukra, Sp.An, KIC, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya atas kemurahan hatinya dengan tidak mengenal lelah memberikan
bimbingan dan landasan berpikir tentang ilmu dasar anestesi.
Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada dr. I Gede Budiarta, Sp.An, KMN
sebagai guru yang senantiana membimbing penulis sejak awal mendaftarkan diri
sebagai peserta pendidikan sampai saat ini yang telah menanamkan dan mengajarkan
disiplin kepada seluruh residen serta menanamkan prinsip-prinsip dalam kehidupan
dimana jangan pernah percaya kepada siapapun, kata-kata ini mengajarkan kami
untuk menjadi manusia yang mandiri dan yakin pada diri sendiri.
Kepada semua guru : dr. I Made Subagiartha, Sp.An, KAKV, SH; dr. I Gusti
Putu Sukrana Sidemen, Sp.An, KAR; DR. dr. I Wayan Suranadi, Sp.An, KIC; DR.
dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An, KAR; dr. Putu Agus Surya Panji, Sp.An,
KIC; dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An, KAKV; dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi,
Sp.An; dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, Sp.An, KAR; dr.I G.A.G. Utara
Hartawan, Sp.An, MARS; dr. Pontisomaya Parami, Sp.An, MARS; dr I Putu
Kurniyanta, Sp.An; dr. Kadek Agus Heryana Putra, Sp.An; dr.Cynthia Dewi Sinardja,
Sp.An, MARS; dr. Made Agus Kresna Sucandra, Sp.An; dr. Ida Bagus Krisna Jaya
Sutawan, Sp.An, M.Kes; dr. Tjahya Aryasa EM, Sp.An, yang telah dengan penuh
kesabaran, ketulusan dan penuh dedikasi sebagai seorang akademisi, telah
ix
memberikan segala kemampuan dalam membimbing penulis selama menjalani
program pendidikan dokter spesialis ini.
Kepada dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid selaku pembimbing
statistik, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan
meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan statistik dalam penyusunan
penelitian ini.
Kepada semua senior dan rekan- rekan residen anestesi, terutama teman
seangkatan penulis dr. Josephine Anne, dr. Novandi Kurniawan, dr. Jim Antonio dan
dr. Stefanus Taofik serta dr. David sebagai teman dalam menapaki jenjang
pendidikan dari awal memulai pendidikan sampai saat ini penulis mengucapkan
terima kasih atas bantuan dan kerjasama yang baik semoga persahabatan kita tidak
berhenti sampai disini.
Terima kasih untuk Ni Ketut Santi Diliani, SH yang telah membantu kelancaran
pendidikan secra administratif sejak mulai pendaftaran sebagai residen dan selama
penulis menjalani program studi ini. Kepada seluruh staf karyawan di Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih atas semua
bantuannya selama menjalani program pendidikan dokter spesialias ini, kepada
segenap penata anestesi, paramedik dan semua karyawan yang tidak bisa penulis
sebutkan satu persatu yang telah membantu selama proses pendidikan ini.
Kepada bapak I Made Tumbuh, M.Pd dan ibu Putu Sri Wardhani, S.Pd sebagai
orang tua yang telah merawat dan membesarkan penulis dengan kasih sayang yang
tanpa pamrih serta penuh kesabaran memberikan dukungan semangat, motivasi dan
x
doa serta bekerja keras supaya penulis dapat menjalani dan menyelesaikan studi ini
dengan baik.
Terima kasih kepada Ayu Manik Dirgayusari, S.Kom, MMT dan Ketut Gde
Manik Karvana, ST sebagai saudara saudari penulis yang selalu memberikan
dukungan serta doa untuk dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Terima kasih kepada Dewa Made Putra Nugraha, ST untuk doa, motivasi dan
semangat serta kesabaran dalam penantian kepada penulis dalam menyelesaikan
pendidikan ini.
Serta terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pasien yang menjadi
“sumber ilmu” selama penulis menjalani proses pendidikan spesialisasi ini.
Penghargaan dan terima kasih yang setinggi-tingginya penulis ucapkan
kepada semua pihak yang telah memberikan dorongan dan dukungan baik langsung
maupun tidak langsung, Moril maupun Materiil, dengan tidak mengurangi rasa
simpati dan hormat kepada mereka yang tidak dapat disebutkan satu-persatu dalam
kesempatan ini.
“Om Shanti, Shanti, Shanti, Om”
Denpasar, September 2015
dr. Manik Dirgayunitri
xi
ABSTRAK
EFEKTIFITAS PENGGUNAAN KOMBINASI KETAMIN DENGAN
MIDAZOLAM DIBANDINGKAN PETIDIN DALAM MENCEGAH
MENGGIGIL PASCASPINAL ANESTESI
Kejadian menggigil pasca anestesi dilaporkan sekitar 33-56,7% pada
pasien yang menjalani anestesi regional. Regional anestesi menimbulkan
vasodilatasi yang dapat mengganggu distribusi panas ke perifer. Penelitian ini
bertujuan untuk menilai efektifitas kombinasi ketamin dengan midazolam
dibanding petidin untuk mencegah menggigil pasca spinal anestesi.
Rancangan penelitian yang digunakan adalah Randomized double blind
controlled trial pada pasien yang menjalani pembedahan dengan spinal anestesi di
kamar operasi RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian ini mengambil sampel 48
pasien yang dibagi menjadi dua kelompok (n=24), kelompk A menggunakan
kombinasi Ketamin 0,25 mg/kgBB dan Midazolam 37,5 mcg/kgBB dan kelompok
B menggunakan Petidin 0,5 mg/kgBB intravena. Kejadian menggigil diobservasi
setelah spinal anestesi sampai 1 jam setelah operasi. Analisa data meliputi analisis
deskriptif dan analisis perbandingan efektifitas antar kelompok serta uji hipotesis.
Analisis menggunakan program STATA SE 12.1 for windows.
Pada penelitian ini didapatkan kejadian menggigil pada kelompok petidin
sebanyak 6 (24%) dari 24 pasien dan pada kelompok kombinasi ketamin dan
midazolam sebanyak 6 (24%) dari 24 pasien (p = 1,00). Tidak terjadi efek
samping mual muntah maupun disosiasi pada 48 pasien pada penelitian ini..
Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan
efektifitas antara petidin dengan kombinasi ketamin dan midazolam dalam
mencegah menggigil pascaspinal anestesi. Untuk itu kombinasi ketamin dengan
midazolam dapat dipilih sebagai obat alternative untuk mencegah menggigil.
Kata kunci : Ketamin, Petidin, menggigil.
xii
ABSTRACT
EFFECTIFITY OF THE COMBINATION KETAMINE WITH
MIDAZOLAM COMPARED WITH PETIDIN IN PREVENTING
SHIVERING POST SPINAL ANESTHESIA
The incidence of post anesthesia shivering was reported about 33 to
56.7% in patients undergoing regional anesthesia. Regional anesthesia cause
vasodilation that can interfere with heat distribution to the peripheral. This study
aims to assess the effectiveness of a combination of ketamine with midazolam
than pethidine to prevent shivering after spinal anesthesia.
The research design is a double blind randomized controlled trial in
patients undergoing surgery with spinal anesthesia in the operating room of
Sanglah Hospital Denpasar. This study use 48 patients were divided into two
groups (n = 24), groups A using a combination of Ketamine 0.25 mg / kg and
Midazolam 37.5 mcg / kg and group B use Pethidine 0.5 mg / kg intravenously.
The incidence of shivering was observed after spinal anesthesia until 1 hour after
surgery. Analysis of the data include descriptive analysis and comparison of the
effectiveness of inter-group analysis and hypothesis testing. Analyzes using
STATA SE 12.1 program for windows.
On this study, the incidence of shivering in Pethidine group is 6 (24%)
of 24 patients and in a combination of Ketamine and Midazolam group is 6 (24%)
of 24 patients (p = 1.00). No adverse effects nausea, vomiting and dissociation in
48 patients in this study.
From these results concluded that there is no difference in effectiveness
between pethidine with a combination of ketamine and midazolam in preventing
shivering after spinal anesthesia. Combination of ketamine with midazolam can be
chosen as an alternative medicine to prevent shivering.
Keywords: Ketamine, Pethidine, shivering.
xiii
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DALAM ……………………………………………………… i
PRASYARAT GELAR ………….…………………………………..… ii
LEMBAR PERSETUJUAN ………….………………………………… iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI …………………………………... iv
PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ………………………………….. v
UCAPAN TERIMA KASIH ……………………………………………. vi
ABSTRAK ………………………………………………………………. xi
ABSTRACT ……………………………………………………………... xii
DAFTAR ISI ……………………….…………..……………………...… xiii
DAFTAR GAMBAR …………………………….……………………… xvii
DAFTAR TABEL ……………………………………………..……..… xviii
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG ……………..………….… xix
DAFTAR LAMPIRAN ……………………………………………….... xxi
BAB I. PENDAHULUAN ……………………………………………… 1
1.1. Latar Belakang …….………………………………………….…..… 1
1.2. Rumusan masalah …………………………………………………… 3
1.3. Tujuan Penelitian …………………………………………………….. 3
1.4. Manfaat Penelitian …………………………………………………… 4
1.4.1 Manfaat Teoritis ………………..…………………………………… 4
1.4.2 Manfaat Praktis ……………………..……………………………… 4
xiv
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………… 5
2.1 Spinal Anestesi ……………………………………………………… 5
2.2 Menggigil …………………………………………………………… 10
2.2.1. Mekanisme Menggigil ………………………………….…….…... 11
2.2.2. Pencegahan Menggigil ………………………..…………….…….. 18
2.3 Ketamin ……………………………………………………………… 19
2.3.1 Mekanisme Kerja ………………………………………….……….. 19
2.3.2 Hubungan Struktur-Aktivitas ............................................................ 20
2.3.4 Farmakokinetika ................................................................................ 21
2.3.5 Farmakodinamik ................................................................................ 22
2.4 Petidin ................................................................................................... 25
2.4.1 Farmakokinetik ……………………………………..……………… 26
2.4.2 Farmakodinamik ……………………………………...……………. 26
2.4.3 Efek samping obat ……………………….………..…………….…. 28
2.4.4 Interaksi obat ……………………………………..……..…………. 28
2.5 Midazolam ……………………………………………….......……... 29
2.5.1 Mekanisme atau cara kerja ………………………………………… 29
2.5.2 Hubungan Struktur – Aktivitas …………………….………..…… 30
2.5.3 Farmakokinetika ……………………………………...…………… 30
2.5.4 Farmakodinamika …………………………………….…………… 33
BAB III. KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS
PENELITIAN ….……………………………..………………………… 36
3.1 Kerangka Berpikir …………………………………………………… 36
xv
3.2 Kerangka Konsep …………………………………………………… 38
3.3 Hipotesis Penelitian ………………………………………………… 38
BAB IV. METODE PENELITIAN ……………………….. ……………. 39
4.1 Rancangan Penelitian ………………………………………………… 39
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ……………………………..………… 39
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian …………………………..…..……… 39
4.3.1 Populasi Penelitian ……………………………………..…..……… 39
4.3.2 Sample Penelitian ………………………………………….……… 39
4.3.2.1 Kriteria inklusi …………………………………………………… 40
4.3.2.2 Kriteria eksklusi ………………………………………….………. 40
4.3.2.3 Kriteria drop out ……………………………………….………… 40
4.3.2.4 Besar sample penelitian ……………………………..…………… 40
4.3.2.5 Cara sampling …………………………………………….……… 41
4.3.2.6 Cara alokasi subjek penelitian …………………………………… 42
4.4 Cara Blinding ………………………………………………………… 42
4.5 Variabel Penelitian …………………………………………………… 42
4.6 Definisi Operasional …………………………………………………. 43
4.7 Bahan dan Alat Penelitian …………………………………………… 46
4.8 Prosedur Penelitian …………………………………………………… 46
4.9 Alur Penelitian ……………………………………………………….. 48
4.10 Analisis Data ………………………………………………………... 49
4.10 Etika Penelitian …………………………………………………….. 50
BAB V. HASIL PENELITIAN ………………………………………… 51
xvi
5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ……………………………………... 52
5.2 Hasil Analisis Efektifitas Kombinasi Ketamin Dengan Midazolam
Dibanding Petidin Dalam Mencegah Menggigil …………………… 55
5.3 Perbedaan MAP, RR, Nadi, SpO2 dan Suhu Basal dan Saat Menggigil
………………………………………………………………………. 55
5.4 Efek Sedasi pada Pemberian Petidin dan Kombinasi Ketamin Dengan
Midazolam …………………………………………………………... 57
BAB VI. PEMBAHASAN ……………………………………………... 59
6.1 Kombinasi Ketamin dengan Midazolam Sama Efektifnya Dengan
Petidin dalam Mencegah Menggigil ……………………………….... 61
6.2 Efek Samping Petidin dan Kombinasi Ketamin dengan Midazolam … 64
BAB VII. SIMPULAN DAN SARAN ………………………………….. 67
7.1 Simpulan ……………………………………………………………... 67
7.1.1 Simpulan Umum …………………………………………………… 67
7.1.2 Simpulan Khusus …………………………………………………... 67
7.2 Saran …………………………………………………………………. 67
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………… 68
LAMPIRAN-LAMPIRAN ……………………………………………… 71
xvii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1. Anatomi Spinal Anestesi …………………………………… 5
Gambar 2.2 Termoregulasi ……………………………………………… 13
Gambar 2.3 Struktur Kimia Ketamin ......................................................... 20
Gambar 2.4 Rumus Kimia Petidin …………………………………...… 25
Gambar 2.5 Struktur Kimia Midazolam ………………………………… 30
Gambar 3.1 Kerangka Berpikir …………………………………………… 37
Gambar 3.2 Kerangka Konsep …………………………………………….. 38
xviii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1. Ringkasan Efek Anestetik Nonvolatile pada Sistem Organ … 23
Tabel 2.2. Distribusi Reseptor Opioid ………………………………..….. 28
Tabel 2.3. Penggunaan dan Dosis Benzodiazepin yang Umum Dipakai ... 31
Tabel 5.1. Karakteristik Subjek Berdasarkan Kelompok Perlakuan ........... 52
Tabel 5.2. Hasil Analisis Efektifitas Kombinasi Ketamin dengan Midazolam
Dibanding Petidin dalam Mecegah Menggigil .......................... 55
Tabel 5.3. Perbedaan MAP, RR, Nadi, SpO2 dan Suhu Basal dan Saat
Menggigil .................................................................................... 56
Tabel 5.4. Efek Sedasi Pada Pemberian Petidin dan Kombinasi Ketamin
dengan Midazolam ..................................................................... 57
xix
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
AMPA : ά-amino -3-hydroxyl -5-methyl -4-isoxazolepropionic acid
ASA : American Society of Anesthesiology
BB
: Berat Badan
BJ : Berat Jenis
CBF : Cerebral Blood Flow
CMRO2 : Cerebral Metabolic Rate Oksigen
EEG : Electroencephalography
EKG : Elektrokardiografi
GABA–receptor : Gamma- aminobutyric acid
HR : Heart Rate
ICP : Intra Cranial Pressure
IK : Interval Kepercayaan
IM : Intra Muskular
IMT : Indeks Massa Tubuh
IQR : Interquartile Range
IV : Intra Vena
MAP : Mean Arteri Pressure
NMDA : N Metil D Aspartat
xx
ORIF : Open Reduction Internal Fixation
PPDS : Program Pendidikan Dokter Spesialis
RAS : Reticular Activating System
SD : Simpang Deviasi
SOL : Space Occupying Lesion
TB : Tinggi badan
TBW : Tension Band Wiring
TRP : Transient Reseptor Potensial
URS : Ureterorenoscopy
US. FDA : United States. Food and Drug Administration
5-HT : 5 hydroxytryptamine
xxi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Surat Ethical Clearence ……………………………………. 71
Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian ……………………………………….. 72
Lampiran 3 Jadwal Penelitian …………..……………………………… 73
Lampiran 4 Informasi Penelitian ………………………………………. 74
Lampiran 5 Surat Pernyataan Persetujuan Uji Klinik ………………….. 76
Lampiran 6 Lembar Penelitian …………………………………………. 77
Lampiran 7 Pencatatan Hasil Evaluasi …………………………………. 79
Lampiran 8 Analisis STATA …………………………………………... 81
Lampiran 9 Tabel Data Pasien …………………………………………. 93
Recommended