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El modelo integrador en psicoterapia

José Luis Marínwww.psicociencias.com

abril 2019

Tipos de psicoterapeutas (J. A. Marina)

Psicoterapeutas sin cerebroPsicoterapeutas sin mentePsicoterapeutas sin nada de lo anterior….Psicoterapeutas con cerebro, con

mente… y con cuerpo, y con familia, …integrados.

• Warren Weaver (Wisconsin, 1894 -New Milford, 1978), biólogo e informatólogo estadounidense, padre de la Teoría de la Información:

• “Todos los modelos son falsos…algunos, son útiles”

Lo “objetivo” en psicoterapia:¿Es real la realidad?

“El orden imaginado”

¿Qué es la psicoterapia?

“La psicoterapia supone estar en ese lugar donde el paciente puede pensar lo que se supone que no debe pensar y sentir lo que se supone que no debe sentir”

J. Bowlby

“Psicoterapia es un proceso interpersonal planificado en el cual la persona menos trastornada, el terapeuta, intenta ayudar a la más trastornada, el paciente, a superar su problema”.

Sol Garfield

Sol L. Garfield1918-2004

Otra definición, breve

“Una relación entre dos personas, con un propósito, en la que una de ellas debería saber lo que está pasando”.

J. L. Marín

Las psicoterapias

4 acontecimientos: Freud: desarrollo del primer modelo de

tratamiento de las neurosis. Pavlov, Watson: formulación de las leyes que

regulan el aprendizaje. Frankl, Perls, Rogers: la dimensión

humanista Descubrimiento de los primeros

psicofármacos eficaces.

Evolución de la psicoterapia

Todos los tratamientos actuales derivan de alguno de los anteriores, independientes o en combinación. La formación de terapeutas suele ser

deficitaria en, al menos, una de las tendencias, con frecuencia en dos o tres y, ocasionalmente, en las cuatro. La negación como defensa El paciente acaba en el “lecho de Procusto”

Procusto

En la mitología griega, Procusto (Prokroústêsliteralmente ‘estirador’), también llamado Damastes(‘avasallador’ o controlador’), o Polipemón (‘muchos daños’), era un bandido y posadero del Ática. Se le consideraba hijo de Poseidón, y en algunas versiones era un gigante.

Procusto hoy

Psicología y Medicina

En la segunda mitad del S. XX avanzan más que en los 5.000 años anteriores.Por caminos paralelos, eventualmente

divergentes.Actitud científica frente a actitud

diatrófica: ¿incompatibles?Espacio “intergaláctico” vacío

BIO-MEDICINA

IND. FARMACIA“ALTERNATIVAS”

PSICO-PSICOLOGÍAPSIQUIATRÍA

SOCIALSOCIOLOGÍA

ECOLOGÍAPOLÍTICA

URBANISMO

CIENCIA Y UNIVERSIDAD

¿Qué es lo que cura en psicoterapia?

• La investigación:• Factores específicos• Factores comunes• Técnicas concretas• Tiempos •Modelos integradores•…….

Mark Beyebach

M. Lambert

Eficacia de la psicoterapia (M. J. Lambert, 1992)

• La psicoterapia es más eficaz que su ausencia o que las intervenciones informales.

• Ninguna forma de terapia se ha mostrado de forma significativa y consistente superior a las demás, particularmente a largo plazo.

• Independientemente del tipo de terapia, la mayoría de los pacientes que muestran mejorías iniciales tienden a mantenerlas.

• 40% mejorías atribuibles a “factores extraterapéuticos”: características personales y del medio (acontecimientos vitales, apoyo social, etc.).

• Son aquellos aspectos del paciente o circunstancias de su vida que ayudan en la recuperación, independientemente de su participación formal (o estructurada) en la terapia. Son los puntos fuertes del paciente y los elementos de apoyo en su entorno, hasta ocurrencias fortuitas. De hecho, son lo que el paciente aporta a la consulta.

• Incluye la persistencia, la confianza, una abuela cariñosa, participar en una comunidad religiosa o deportiva, el sentido de responsabilidad personal, un nuevo trabajo, suerte en la lotería, una crisis bien llevada...

• 30 % mejorías atribuibles a “factores comunes”: Dar importancia, empatía, calor, aceptación, afirmación mutua, animar a tomar riesgos sólo son unos ejemplos.

• Destacamos las cualidades del terapeuta y su formación, encuadre físico...

• En resumen, la alianza terapéutica.

• 15 %, placebo: sugestión, expectativas, etc. . La “expectación” equivale a la condición “d” de Frank, que se refiere a que tanto paciente como terapeuta deben creer en el poder restaurador de los procedimientos o rituales de la terapia (cualquiera que sea el modelo).

• 15 %, técnicas específicas.

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia: hallazgos

(Anatomía de la Psicoterapia. M. Pérez Álvarez, 2013)

• La relación terapéutica contribuye consistente y sustancialmente al éxito del paciente en todo tipo de psicoterapias (psicodinámica, humanista, cognitivo-conductual, sistémica, integradora).

• La relación terapéutica da cuenta de por qué mejoran los pacientes (o no) tanto como el método de tratamiento particular.

• La guías de práctica y tratamiento deberían abordar la cualidades y conductas del terapeuta que promueven la relación de la terapia.

• Los clínicos deberían monitorizar rutinariamente las respuestas de los pacientes a la relación terapéutica y curso del tratamiento.

• Los esfuerzos por promover mejores prácticas sin incluir la relación, son incompletas y potencialmente erróneas.

• La relación actúa en concierto con los métodos de tratamiento, características del paciente y cualidades del clínico en determinar el resultado.

• La adaptación de la relación a las características del paciente incrementa la efectividad.

Begoña Aznárez

“Lo que cura es el vínculo”

A. Fdez. Liria

La primera tarea del terapeuta ha de ser:

• “…proveer al paciente de una base segura, desde la cual pueda explorar los múltiples aspectos desdichados y dolorosos de su vida, pasados y presentes, en muchos de los cuales encuentra difícil o quizás imposible pensar y reconsiderarlos sin un compañero confiable que le provea apoyo, aliento, simpatía y, en ocasiones, orientación” (J. Bowlby, 1988)

Base segura en la relación

Parámetros:• Coherencia• Fiabilidad• Responsividad• Proximidad no posesiva• Límites claros y firmes

Componentes de la psicoterapia J. Frank (1982)

• Experiencia motivacional y afectiva• Señales de experticidad (título, lugar, encuadre, ritos)• Fomento de la relación terapéutica• Mantenimiento de la expectativa de ayuda• Aumento de los sentimientos de dominio y autoconfianza• Aprendizaje de nuevos modos de sentir, pensar y actuar• Activación de emociones intensas• Oportunidad de ensayo protegido

Jerome Frank, 1986

Los aspectos compartidos por todas las terapias eficaces son cuatro:• 1. Una relación de confianza y con contenido emocional

con la persona que quiere ayudar• 2. Un entorno “sanador”• 3. Un esquema conceptual, razón o mito que ofrece

una explicación plausible de los síntomas del paciente y prescribe un ritual o procedimiento para su solución

• 4. Un ritual o procedimiento que requiere la participación activa tanto del paciente como del terapeuta y que ambos consideran el medio para restaurar la salud.

La integración en psicoterapia

• Se caracteriza por la investigación y comparación de principios teóricos y mecanismos terapéuticos de los diferentes modelos, con objeto de descubrir sus coincidencias y complementariedades.

• No sólo teorías o técnicas, también ámbitos de intervención (bio-psico-social) y relación.

• Desarrolla un E.C.R.O (Esquema Conceptual Referencial Operativo) propio.

• Tendencia claramente mayoritaria en todo el mundo.

La integración

• La salud como integración “bio-psico-social”• Pero….¿Y la enfermedad?• Psicoterapia como intervención en fenómenos

mentales (cerebrales) para mejorar las relaciones interpersonales (sociales).

• La integración de recursos terapéuticos es más eficaz (y más eficiente) que su uso por separado

• Psicoterapia tradicional:Cura por el diálogo (“Talking cure”): integración a través de la re-narración Procesamiento de “arriba-abajo”

• EMDR, Terapia sensoriomotriz, Mindfulness: Procesamiento de “abajo-arriba” Integración por neuroplasticidad

• El estilo de vida:–Evaluar situaciones “tóxicas”, estresantes

• Incluir al cuerpo en el discurso terapéutico:–Alimentación–Sueño-vigilia–Ejercicio físico

• Asumir que no existe la terapia individual.

Concepción marxista de la consulta

“Una noche en la ópera”, 1935, Sam Wood

Milton Erickson, 1902-1980

J. L. MartorellUNED

Training in Psychotherapy for residents inPsychiatry and Clinical Psychology

P. WachtelU. de N.Y.

La integración de recursos terapéuticos

Isabel CaroU. de Valencia

Imágenes y metáforas en Psicoterapia

Saber a dónde mirar: la atención en psicoterapia

• La psicoterapia es, en esencia, un intercambio orientado al cambio positivo de una de sus partes.

• Una de ellas tiene la responsabilidad, socialmente sancionada, de favorecer una mejoría (alianza terapéutica).

• Este intercambio toma la forma de un diálogo salpicado de ejercicios, tareas, experimentos o intervenciones.

Cambiar el foco en la formación

• La psicoterapia no cura (¿libros de autoayuda?): curan los psicoterapeutas.

• Incluir al psicoterapeuta en la relación y en el proceso.

• Los fracasos terapéuticos: fracasos en la relación.

• Instrumental quirúrgico y cirujanos• Las técnicas… secundarias, las herramientas del

artesano

Jay Haley1923-2007

“El arte de fracasarcomo

psicoterapeuta”

El E.C.R.O en Psicoterapia Integrada

Implica un tratamiento multidimensional:• Considera el funcionamiento del ser

humano en varios planos o dimensiones superpuestos e interrelacionados:

• Nivel estructural y psicofisiológico (cerebro)• Nivel informacional o biográfico (mente)• Nivel psicosomático (cuerpo)

Nivel estructural y psicofisiológico

• Referido a las peculiaridades morfológicas del Sistema Nervioso. ¿Temperamento?

• Organización funcional considerada en tres grandes áreas:• Neocortex (actividad cognitiva)• Sistema límbico (actividad emocional)• Diencéfalo (actividad vegetativa)

• Imposible no considerarlo

Firmar la paz en el cerebro…

No somos seres racionales:Somos seres emocionales que razonan

Franz Alexander (1891-1964

• La psicoterapia como experiencia emocional correctora.

Psico-neuro-inmuno-endocrinología

Nivel informacional o biográfico

• Referido a la coherencia de las pautas de aprendizaje y al equilibrio entre impulsos y motivaciones del individuo, sus experiencias y expectativas, sus interpretaciones de la realidad: teoría del apego (Bowlby, 1960)

• Nivel de intervención psicológica: Psicoterapia multimodal.

Nivel psicosomático

• “Psicosomática” entendida como una actitud clínica basada en la consideración de la imposibilidad de separar cuerpo y mente.

• Todos los trastornos mentales presentan síntomas corporales (v. DSM-5).

• Todas las enfermedades corporales comportan sufrimiento psíquico.

• Los procesos mentales asientan en estructuras biológicas.

• Necesidad de regular estas últimas para optimizar las operaciones mentales.

• Intervención psicológica para frenar la espiral de retroalimentación (feed-back).