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El niño que no crece, desde la Nefrología Pediátrica
Por:
Richard Baquero Rodriguez
Pediatra Nefrólogo - Universidad del Norte - Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente Fundación
Presidente de Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica ACONEPE
Miembro de la Sociedad Colombiana de Pediátrica SCP
I Simposio Regional de Nefrología Pediátrica en el Caribe Agosto 31 de 2019 – UniMagdalena Santa Marta, Colombia
Conflictos de Interés
• Conferencista de: UnoHealthCare, Alexion, Ultragenyx
• Aclaro que esta conferencia tiene un interés netamente académico y es realizada basado en la evidencia disponible en la literatura
Propuesta de trabajo
• Crecimiento “Generalidades”
• Enfoque Practico del Paciente con talla baja “Generalidades”
• Describir un caso clínico “talla baja” (Enfoque desde Nefrología)
Diseñada por el autor
Propuesta de trabajo
• Crecimiento “Generalidades”
• Enfoque Practico del Paciente con talla baja “Generalidades”
• Describir un caso clínico “talla baja” (Enfoque desde Nefrología)
Diseñada por el autor
Justificación
Mi Hijo No Crece (En talla, ni peso)
A mi Hijo le dicen enano
Es el mas pequeño de su grupo
El primito de su misma edad es mas grande que el
Los amigos se burlan de el por chiquito
Su hermanito menor ya se lo paso
Definición de Crecimiento
• El crecimiento es el proceso biológico más característico de la edad pediátrica y se extiende desde la concepción hasta la finalización de la maduración esquelética y sexual. Conlleva un incremento de masa, pero también una progresiva maduración que lleva al sujeto a adquirir la plena capacidad funcional.
Román J, Pediatr Integral 2015; XIX (6): 411.e1–411.e23
Crecimiento “Generalidades”
Román J, Pediatr Integral 2015; XIX (6): 411.e1–411.e23
Herencia
Nutrición
Salud Medio Ambiente
Hormonas y Factores de crecimiento
Somos y crecemos diferentes….
Periodos de Crecimiento
Román J, Pediatr Integral 2015; XIX (6): 411.e1–411.e23
Nutrición y Hormonas Tiroideas
Genética – Hormona de crecimiento - IGF-1
Genética - Hormonas sexuales – Hormona de crecimiento - IGF-1
Como Evaluar Crecimiento
Como Evaluar Crecimiento
0-5 años OMS
5-10 años CCC
0-10 años CCC
Como Evaluar Crecimiento
Sitio WEB Curvas http://www.who.int/childgrowth/standards/es/
https://www.who.int/growthref/en/
Propuesta de trabajo
• Crecimiento “Generalidades”
• Enfoque Practico del Paciente con talla baja “Generalidades”
• Describir un caso clínico “talla baja” (Enfoque desde Nefrología)
Diseñada por el autor
Definición de Talla Baja
• Talla < ó = -2 SD para la edad, sexo y grupo poblacional
• Velocidad de crecimiento < p25
• Talla < ó = 2 SD para la talla medio parental (TMP)
Jiménez Blanco, K; et al. Medicina y laboratorio 2011; 12: 111-126
Talla Media Parental
Niños
TD = Talla del padre + (Talla de la madre + 13 cm)/2 =
TMP + 6,5 cm (±10 cm)
Niñas
TD = (Talla del padre - 13 cm) + Talla de la madre/2 =
TMP - 6,5 cm (±9 cm)
Román J, Pediatr Integral 2015; XIX (6): 411.e1–411.e23
Enfoque diagnóstico de Talla Baja
Jiménez Blanco, K; et al. Medicina y laboratorio 2011; 12: 111-126
Historia Clínica
Examen Físico
Auxología
Pruebas Complementarias
Causas de Talla Baja
Jiménez Blanco, K; et al. Medicina y laboratorio 2011; 12: 111-126
Renales:
Glomerulares Tubulares
Propuesta de trabajo
• Crecimiento “Generalidades”
• Enfoque Practico del Paciente con talla baja “Generalidades”
• Describir un caso clínico “talla baja” (Enfoque desde Nefrología)
Diseñada por el autor
Caso Clínico
• Mario - Fecha nacimiento: 28.06.2014
• Edad: 8 meses (Hoy 5 años + 2 meses)
• Reside, Rionegro, Antioquia (ORIENTE ANTIOQUEÑO)
• Mamá 33 años, ama de casa (Santa Marta)
• Padre 32 años, Empleado empresas bebidas (Barranquilla)
• Vive con padres y un hermano de 6 años (SANO)
• Católicos
Fuente: Historia Clínica Institucional (Autorizo Comité de Ética-Familia)
Datos Evolución clínica
6 meses de edad Emesis recurrente,
polidipsia, falla en el crecimiento.
8 meses Desnutrición aguda Grave
Se considero realizar estudios
Fuente: Historia Clínica Institucional (Autorizo Comité de Ética-Familia)
Acuden a consulta por pediatría en Febrero 2015 desnutrición aguda grave + Fiebre (8 meses) Remitido de HUSVF Rionegro Bebía líquidos con avidez, cuadros febriles frecuentes pero siempre le decían que era virales… consulte muchas veces!! Seguimiento en la comisaria de familia e ICBF por sospecha de maltrato infantil por desnutrición
Guyton C, et al. Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier, 2006
Fisiología Tubular Renal
Datos Claves para Sospechar una Tubulopatía
Ariceta G, Nefroplus 2011; 4(1): 11-8
Antecedentes perinatales de riesgo: Prematuridad
Bajo peso al nacer Polihidramnios
Afectación general con: Astenia, malestar e irritabilidad,
hipertermia Avidez por la sal y deshidratación
Poliuria y Polidipsia
Síntomas digestivos: anorexia, vómitos, estreñimiento, dificultad para la
alimentación
Tetania, Raquitismo Anomalías oculares e/o hipoacusia
Retraso ponderoestatural Alteraciones electrolíticas
Alteraciones en el equilibrio ácido-base Litiasis renal y/o nefrocalcinosis
Infección del tracto urinario
Antecedentes personales
• Producto 2do embarazo
• Padres consanguíneos (Primos segundos)
• Controles prenatales normales, sin complicaciones
• Parto vaginal, 38 semanas, Peso 4100gr, Talla 55cm
• 20 días vida ITU por E. Coli (Estudios Normales)
Fuente: Historia Clínica Institucional (Autorizo Comité de Ética-Familia)
Datos Evolución clínica
• Datos complementarios:
• Niega diarrea o síntomas respiratorios
• Hermano de 5 años sano
• Sin antecedentes de importancia en la familia
Fuente: Historia Clínica Institucional (Autorizo Comité de Ética-Familia)
Evaluación Institucional
• Peso: 5.480gr, Talla: 63cm (Desnutrición Global y Crónica)
• P/T -2,87 T/E -2,78 P/E -3,79 • No dismorfismo, no megalias
• Atrofia extremidades
• No hipotonía o déficit neurológico
Fuente: Historia Clínica Institucional (Autorizo Comité de Ética-Familia)
Curva de crecimiento
✪ ✪
Curva de crecimiento
✪
✪
Enfoque diagnóstico
Pintos G, Nefrología Sup Ext 2011; 2(1): 80-7
Función renal básica: Creatinina
• Gasometría *Muestra Capilar* (Valores normales)
Uroanálisis (Densidad urinaria –Glucosa – pH – proteínas)
• Electrolitos séricos y en orina: • (Na – K – Cl – Ca – Mg – P) en sangre • (Na – K – Cl) en orina
Enfoque diagnóstico
Pintos G, Nefrología Sup Ext 2011; 2(1): 80-7
Valores normales de creatinina en niños
Avner E, et al. 2009, Pediatric Nephrology, Seventh Edition, Berlin, Heidelberg, Springer-Verlag pagina 615
Valores normales de Gasometría según grupo de edad
Geary D, Schaefer F. Comprehensive pediatric nephrology. 1st ed. Chapter 27, page 411. 2008.
Enfoque diagnóstico Anión GAP Sérico
Na - (Cl + HCO3) = 12 +/- 4 ó 16
+/- 4
Anión GAP Urinario
Cl - (Na + K) = - 50 (normal)
Fracción excretada de Bicarbonato (FEBi)
FEBi: U/P (HCO3) / U/P Cr * 100
> 15% ATRp < 5% ATRd
Delta de pCO2 pCO2 u - pCO2 s
> 20mmHg ATRp ó Individuos
normales < 20mmHg ATRd
Muñoz et al. Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(3):178-194
Ecografía renal: Nefrocalcinosis, litiasis, malformaciones renales
• Imágenes adicionales (Rx de huesos largos)
Estudios endocrinológicos Básicos: Somatomedina C – Tiroides – Metabolismo P-Ca
• Hemograma – Reactantes de fase aguda – Cultivos – Glicemia
Enfoque diagnóstico
Pintos G, Nefrología Sup Ext 2011; 2(1): 80-7
Estudios Iniciales Examen Febrero-Marzo 2015
Gases pH 7,27 pCO2 38.3 pO2 36.6 HCO3 13.2 Fosforo 1,6mg/dL Potasio 2,1mEq/L Glucosa 99mg/dL Cr 0.61mg/dL (0,2-0,3mg/dL) Uroanálisis Glucosa 300mg/dL Proteínas 75mg/dL Cl 120mEq/L Na 148mEq/L PTH 265.1pg/ml (10-65pg/ml) Urocultivo Negativo
Fuente: Historia Clínica Institucional (Autorizo Comité de Ética-Familia)
Enfoque diagnóstico
Pintos G, Nefrología Sup Ext 2011; 2(1): 80-7
Enfoque diagnóstico
Pintos G, Nefrología Sup Ext 2011; 2(1): 80-7
Estudios de extensión
Examen Febrero-Marzo 2015
Fracción excretada P 53.09% (10-20%)
Fracción excretada K 41.9% (<10%)
Calcio en orina Normal
Fosfatasa alcalina 300 U/L
Electroforesis de proteínas en orina
Banda en Regiones Beta y Gamma
Fuente: Historia Clínica Institucional (Autorizo Comité de Ética-Familia)
Estudios de extensión
Rx de huesos largos: Cambios Metáfisiarios en rodillas, tobillos, muñecas
Fuente: Historia Clínica Institucional (Autorizo Comité de Ética-Familia)
Enfoque diagnóstico
Pintos G, Nefrología Sup Ext 2011; 2(1): 80-7
Causas de Fanconi
Pintos G, Nefrología Sup Ext 2011; 2(1): 80-7
Enfoque diagnóstico
Pintos G, Nefrología Sup Ext 2011; 2(1): 80-7
Datos Evolución clínica • Análisis: Paciente de 8 meses, con falla de medro, quien en estudios de
extensión se evidencia:
• Acidosis metabólica hiperclorémica • Glucosuria con normoglicemia • Proteinuria significativa (de origen tubular) • Creatinina alterada para la edad • Hipokalemia, hipofosfatemia, hiperparatiroidismo, raquitismo
• Trastorno tubular tipo síndrome de Fanconi • Se solicitarán estudios e interconsultas para enfoque diagnostico
Concepto Genética: No dimorfismo, Sugiere Descartar Tubulatía secundaria: Dent o Lowe-Cistinosis
Concepto Oftalmología pediátrica: Cristales Birefringentes en estroma corneal sugestivos de cistinosis
Fuente: Historia Clínica Institucional (Autorizo Comité de Ética-Familia)
Estudio Genético: Secuenciación completa del gen CTNS
Fuente: Historia Clínica Institucional (Autorizo Comité de Ética-Familia)
Cubierto por el plan de beneficios en salud PBS: Resolución 1132 de abril de 2017 para estudios genéticos ESTUDIOS MOLECULARES DE GENES (ESPECÍFICOS) Código CUPS 908420 Gen CTNS
La Cistinosis es una enfermedad progresiva que pone en peligro la vida
• El aminoácido cisteína se acumula continuamente en los lisosomas, alcanzando niveles tóxicos, precipitándose en forma de cristales a través del varios órganos del cuerpo1
• El tratamiento inadecuado conduce a un daño multiorgánico progresivo e irreversible, con una significativa morbilidad y muerte prematura1
• Insuficiencia renal progresiva, a menudo requieren un trasplante de riñón a los 10 años2
Cystine Crystals Seen on Renal Biopsy Scanning Electron Microscopy3
Reproduced with permission from Singh K, Kusior MF. N Engl J Med 1999 ;341:1807
2. Nesterova G, Gahl W. Pediatr Nephrol 2008;23:863–878.
5 1. Gahl WA et al. N Engl J Med 2002;347:111–121.
La Cistinosis es un trastorno autosómico recesivo
Chromosome 17
CTNS (17p13)
• El gen CTNS codifica Cistinosina (transportador lisosomal cistina)1
• Se han descrito cerca de > 90 mutaciones en el gen CTNS dando lugar
a un funcionamiento defectuoso o ausencia de cistinosina2
• La gran variedad de mutaciones explica el amplio espectro de
síntomas3–5
1. Gahl WA, Thoene JG, Schneider JA. N Engl J Med 2002;347:111–121. 2. Brodin-Sartorious A et al. Kidney Int 2012;81:179–189. 3. Nesterova G et al. Pediatr Nephrol 2008;23:863–878. 4. Anikster Y et al. Pediatr Res 2000;47:17–23. 5. Thoene J et al. Mol Genet Metab 1999;67:283–293.
6
Alteración en el transporte de cistina fuera de los lisosomas, genera la toxicidad por cistina
Como resultado de la alteración en el transportador cistinosina, la cistina se acumula continuamente dentro del lisosoma, generando con el tiempo de precipitación en forma de cristales de cistina1
Lisosoma Paciente Sano2 Lisosoma Paciente con Cistinosis2
2. Adapted from Wilmer MJ et al. Pediatr Nephrol 2011;26:205–215.
7 1. Gahl WA et al. N Engl J Med 2002;347:111–121.
2. Gahl WA et al. N Engl J Med 2002;347:111–121.
Cistinosis Nefropática: forma más grave de la Cistinosis
Nefropática (Infantil,
comienzo precoz)
Intermedia (Juvenil, comienzo
tardío)
No nefropática (Adulto, Benigna,
Ocular)
Inicio de síntomas
Primer año de vida1
Adolescencia temprana1
Adulto mayor e intermedio1
Efecto Renal
Sin tratamiento, Insuficiencia renal crónica a los 10
años1
Función renal preservada hasta
30 años2
Ninguno1
Severidad
Mas severa1,2
Intermedio1,2
Menos severa1,2
9
1. Wilmer MJ et al. Pediatr Nephrol 2011;26:205–215.
Falla de Medro 6–12 meses1,2
Síndrome de Fanconi
6-12 meses1,2
Raquitismo 6–12 meses1,2
Cistinosis Nefropática: daño continuo en múltiples órganos
Cistina progresivamente se acumula en células de tejidos y órganos1
13
1. Gahl WA et al. N Engl J Med 2002;347:111–121. 2. Nesterova G, Gahl W. Pediatr Nephrol 2008;23:863–878.
Cistinosis Nefropática: daño continuo en múltiples órganos en el tiempo
14
1. Gahl WA. N Engl J Med 2002;347:111–121. 2. Nesterova G, Gahl W. Pediatr Nephrol 2008;23:863–878.
Fotofobia 8–12 años1
Insuficiencia renal crónica 8–12 años1
Hipotiroidismo 5–10 años1
Síntomas Gastrointestinales10–30 años2
Diabetes mellitus 18–40 años1
Efectos sistema nervioso central 21–40 años1
Disfunción Pulmonar 21–40 años1
Pérdida Muscular 18–40 años2
Hipogonadismo Masculino 18–40 años1
Cistinosis Nefropática: daño de múltiples órganos aun después del trasplante renal
Ceguera 13–40 años1
Miopatía, trastorno deglución
12–40 años1
15
1. Gahl WA et al. Ann Intern Med 2007;147:242–250. 2. Nesterova G, Gahl W. Pediatr Nephrol 2008;23:863–878.
Cristales de cistina están formándose continuamente en diferentes tejidos del cuerpo
• Los riñones son los primeros afectados llevando a lesión renal3
• Incluso después de un trasplante de riñón, la enfermedad progresa en otras partes del cuerpo, causando una significativa morbilidad y muerte prematura eventual1,4-5
Adapted with permission from Nesterova G, Gahl W. Pediatr Nephrol 2008;23:863–878. Reproduced with permission from Nesterova G, Gahl W. Pediatr Nephrol 2013;28:51–59. 1. Nesterova G, Gahl W. Pediatr Nephrol 2008;23:863–878. 2. Nesterova G, Gahl W. Pediatr Nephrol 2013;28:51–59. 3. Goodyear P. Int J Nephrol 2011;2011/929456. 4. Gahl WA, Balog JZ, Kleta R. Ann Intern Med 2007;147:242–250. 5. Gahl WA, Thoene JG, Schneider JA. N Engl J
Córnea2 Riñón1
Hígado1 Medula Ósea1
Med 2002;347:111–121.
12
Cistinosis, diagnostico con medición de Niveles de Cistina en Leucocitos
Examen con lámpara de hendidura puede revelar cristales corneales 1-2 años de edad1,2
• Criterio diagnostico inicial en pacientes de inicio tardío1
• No todos los pacientes con Cistinosis presentan cristales en Cornea1
Diagnóstico es típicamente confirmado por medición de los niveles de cistina en Glóbulos Blancos. 3
• Concentración de cistina es medida en preparaciones de mezclas de leucocitos o polimorfonucleares1,4
Si esta disponible, el estudio genético del mutaciones del gen CTNS puede ser usado2,4
• Confirma el diagnostico y caracteriza la mutación especifica2,4
1. Wilmer MJ et al. Pediatr Nephrol 2011;26:205–215. 2. Nesterova G, Gahl W. Pediatr Nephrol 2013;28:51–59. 3. Besouw MT, Levtchenko EN. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014; 7:297–302.
4. Nesterova G, Gahl WA. 2001. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1400/. Accessed December 2014.
20
Terapia depletora cistina reduce los niveles tóxicos de cistina.
Two main types of cystine-depleting therapies are available: • Forma oral reduce los niveles de cistina en leucocitos y tejidos3
• Cisteamina oftálmica disuelve los cristales en cornea1
Cisteamina convierte cistina en cisteína y cisteína-cisteamina disulfuro1
• Cisteína y cisteína-cisteamina pueden salir del lisosoma independiente del transportador (cistinosin)1.
1. Nesterova G, Gahl W. Pediatr Nephrol 2008;23:863–878 2. Gahl WA, Balog JZ, Kleta R. Ann Intern Med 2007;147:242–250 3. Levtchenko EN, et al. Pediatr Nephrol 2006;21:110–113 4. Figure adapted from Wilmer MJ et al. Pediatr Nephrol 2011;26:205–215
• Uso precoz tratamiento difiere la necesidad de trasplante renal hasta la adolescencia2
• Miopatía, diabetes, insuficiencia pulmonar, hipotiroidismo, hipercolesterolemia y la muerte disminuyen en el tiempo con el tratamiento2
• Tratamiento y seguimiento debe ser garantizado, favoreciendo la adherencia3
• Se considera que todo los pacientes con Cistinosis nefropática y trasplante renal deben ser tratados2
33
Para llevar a casa • Historia clínica, clave para el enfoque del paciente con
sospecha clínica tubulopatía
• Triada de: Falla de medro – poliuria – deshidratación (Tubulopatía)
• Adecuada interpretación de los estudios y pertinencia de los mismo
• Apoyo de las otras especialidades (Oftalmología y genética)
• Se requiere sensibilizar al personal de salud en estas
Los invito: www.aconepe.net Muchas gracias por su atención richard.baquero@sanvicentefundacion.com
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