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Embolectomía no quirúrgica en tromboembolia pulmonar masiva: una
alternativa a terapia fibrinolítica 8º Congreso de la ALAT
Montevideo, Uruguay Julio del 2012
Julio Sandoval Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez Mexico
Pronóstico en TEP Aguda
muerte súbita
choque
hipotensión
mortalidad
100%
50%
Sangrados (HIC 2%)
TF disminuye riesgo debido a mejoría hemodinámica
Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the ESC. Eur Heart J 2008;29:2276-2315.
Fundamento
El alivio de la poscarga del VD es lo más importante en el Tx de la FVD en TEP Existen contraindicaciones absolutas para TF; La
TF no siempre tiene éxito La obstrucción central produce un ↑ de la
impedancia y es responsable de la FVD Su eliminación o desplazamiento hacia la
periferia ↓ la impedancia al VD
Tecnicas de Embolectomia Percutanea Categorias
• Fragmentación – Pigtail catheters; Rotatable pigtail (Cook Europe)
– Amplatz thrombectomy device (Bard - Microvena)
• Trombectomia por aspiración – Greenfield embolectomy device (Boston Scientific/ Meditech)
• Trombectomia Reolítica – Hydrolyzer (Cordis)
– Angiojet Xpeedior (Possis)
• Mecanismos combinados: Aspirex (Straub Medical)
Embolectomía con Catéter para Embolia Pulmonar Aguda
• Literatura limitada a series pequeñas, no controladas y reporte de casos
• Eficacia dificil de interpretar: combinaciòn con TF
• Skaf E, et al. Am J Cardiol 2007; 99:415
• Kucher N. Chest 2007; 132: 657
• Mas de 300 casos • Severidad: Índice de
Miller e índice de choque
• Éxito Clínico: Mejoría hemodinámica inmediata
• Seguridad: Sangrado mayor y mortalidad
Severidad de EP / Eficacia de Intervención
• Índice de Choque = FC / Presión arterial sistémica sistólica; alteración importante > 0.9
• Miller score
• Varia de 0 a 34
• Los valores mas altos reflejan mayor involucro pulmonar
• Índice de Miller = Miller score / 34 (0 a 1); masivo > 0.6
Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism. Kucher N. Chest 2007; 132: 657
Técnica n Exito Clinico Sangrado
Mayor Mortalidad
Aspiración
No liticos 89 81% 17% 25%
Liticos sistemicos 9 100% 0% 10%
Liticos locales 9 100% 0% 0%
Local & Sistemico 1 100% 0% 0%
Fragmentacion
No liticos 3 67% 0% 0%
Liticos sistemicos 21 71% 0% 5%
Liticos locales 121 95% 2% 4%
Local & Sistemico 30 80% 10% 20%
Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism. Kucher N. Chest 2007; 132: 657
Técnica n Exito clinico Sangrado
mayor Mortalidad
Amplatz thrombectomy device
No líticos 8 88% 13% 12%
Liticos locales 6 100% 0% 0%
AngioJet
No líticos 8 75% 0% 0%
Liticos locales 23 87% 0% 3%
Hydrolyzer
Líticos locales 12 92% 0% 8%
Sistemico y local 8 100% 0% 12%
Técnica Exito clinico
Embolectomia con cateter
Aspiración (n = 89) 90.7%
Fragmentación (n = 11) 68.7%
Reolítica (n = 8) 86.6%
Embolectomía con catéter más Trombolíticos
Aspiración (n = 19) 100%
Fragmentación (n = 172) 93.1%
Reolítica (n = 43) 92%
Catheter-tip embolectomy in the management of acute massive PE. Skaf E, et al. Am J Cardiol 2007; 99:415
INC – Experiencia inicial
• Julio 2004 a Mayo 2007 • 69 pts. con EP aguda
referidos a cateterismo • 18 con EP masivo
– Angiografía: masivo – Disfunción de VD (Eco) – Contraindicaciones para
TF sistémica • Todos fragmentación • 11 aspiración (Aspirex®)
Combined clot fragmentation and aspiration in patients with acute PE. Guering Eid-Lidt, et al. Chest 2008; 134: 54
Índice de choque Otras variables
18 18 N = Shock Index post Shock Index pre
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
.8
.6
.4
N = 18
18 18 18 18 18 18 18 18 N =
120
100
80
60
40
20
0
-20
*
*
*
*
* p<0.05
46 casos
Mortalidad Hospitalaria 5/46 (10.8%)
Seguimiento a largo plazo
N:35/46
Desenlace a largo plazo
4 pérdidas de seguimiento
1 muerto (Ca)
Seguimiento < 6 m: 1/46
Eid-Lidt G, et al. INC “Ignacio Chávez”, 2012.
Actualización de Experiencia – INC
Eid-Lidt G, et al. . INC “Ignacio Chávez”, 2012.
% %
Actualización de Experiencia – INC Seguimiento 45 ± 18 meses
86.7%
N:46
Eid-Lidt G, et al. . INC “Ignacio Chávez”, 2012.
Actualización de Experiencia – INC Seguimiento 45 ± 18 meses
Actualización de Experiencia – INC Seguimiento 45 ± 18 meses
P=0.047
P=0.004 44.7 ± 17.7 Months
N:35
Eid-Lidt G, et al. . INC “Ignacio Chávez”, 2012.
Complicaciones del cateter de trombectomia
• Tamponade y hemorragia pulmonar
• Perforación o disección de una rama lobar de la AP: muerte inmediata
• Debe realizarse solo en las ramas principales de AP
• Terminar procedimiento tan pronto se alcance mejoría hemodinámica
• Pérdida sanguínea, hemolisis o arritmias
• Sangrado menor sitio de inserción (8%); sangrado mayor (2%)
• Nefropatía por contraste, reacción anafiláctica a contraste, complicaciones de acceso vascular
Resumen
• Literatura en embolectomía por catéter esta limitada a pequeñas series
• Éxito clínico (mejoría hemodinámica inmediata) es de > 85% (meta-análisis)
• Mortalidad variable • En manos expertas, parece una intervención segura • Difícil interpretar la eficacia de las diferentes
técnicas porque fueron combinadas con trombolisis farmacológica en la mayoría de los casos
• Se requieren estudios prospectivos y controlados
Criterios para intervención
• EP e inestabilidad hemodinámica – PAS sistólica < 90; caída > 40; requerimiento de aminas
• Defecto total o subtotal en las arterias pulmonares principales (CT o angio)
• Al menos una de la siguientes contraindicaciones para trombolisis: – Sangrado activo, historia de sangrado intracraneano,
trauma craneano, EVC, tumor cerebral o neurocirugía
– Cirugía, parto, biopsia o punción (< 10 días), STD (15 días), cáncer activo, plaquetas < 50,000, embarazo
Razonable para pacientes con embolia pulmonar masiva y contraindicaciones para fibrinolisis (Clase IIa, evidencia C).
Razonable para pacientes con embolia pulmonar masiva que permanecen inestables después de recibir fibrinolisis (Clase IIa, evidencia C).
Puede ser considerada en pacientes con embolia pulmonar submasiva y evidencia clínica de pronóstico adverso (IIb - C):
Nueva inestabilidad hemodinámica. Agravamiento de insuficiencia respiratoria. Disfunción VD severa. Necrosis miocárdica mayor
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830.
AHA Scientific Statement catheter embolectomy and fragmentation
Conclusiones
• Aunque la embolectomía con catéter parece segura y efectiva, NO debe substituir a la terapia fibrinolítica sistémica cuando esta esté indicada.
• La indicación precisa es el que exista contraindicación para la TF
• El desenlace de la embolectomía con catéter puede mejorarse si otras técnicas son combinadas
• Aunque NO existen estudios clínicos controlados, los desenlaces de la embolectomía con catéter pueden ser comparables a aquéllos de la embolectomía quirúrgica actual
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