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Endometriosi intestinale e vescicale con Endometriosi intestinale e vescicale con interessamento linfonodale: caso interessamento linfonodale: caso clinico e revisione della letteraturaclinico e revisione della letteratura
Baldan N, Zucchetto M, Ceolin M, Da Dalt G, Litta P, Artibani W, Baldan N, Zucchetto M, Ceolin M, Da Dalt G, Litta P, Artibani W, Ancona E.Ancona E.
Clinica Chirurgica 3^ - Azienda Ospedale-Università di PadovaClinica Chirurgica 3^ - Azienda Ospedale-Università di Padova
Anamnesi Patologica Remota
1998 (24 a): comparsa di dolore pelvico ingravescente in presenza del ciclo
mestruale con metrorragia.
Esegue ecografia pelvica che evidenzia nodo vescicale al trigono
9/1998: Resezione endoscopica vescicale di nodo endometriosico
10/1998: Laparoscopia con elettrofolgorazione di nidi di endometriosi
pelvica + lisi di aderenze (diagnosi di Endometriosi pelvica II stadio)
Terapia ormonale con estroprogestinici e successivamente enantone
C. M. 34 aC. M. 34 a
Anamnesi Patologica Remota
06/2001: Seconda resezione endoscopica di nodo endometriosico
vescicale persistente
12/2001: Per persistenza del dolore pelvico esegue Laparoscopia con
viscerolisi
03/2002: Terza resezione endoscopica di nodo endometriosico vescicale
persistente
2005: Aborto spontaneo
2005 e 2007: Tentativi di inseminazione artificiale senza successo
12/2006: Posizionamento di tutore ureterale dx per ureteronefrosi
02/2007: Rimozione tutore ureterale dx
C. M. 34 aC. M. 34 a
Giugno 2008 giunge alla nostra osservazione
Sintomatologia
Dolore pelvico continuo che necessita di terapia antalgica giornaliera
Il dolore peggiora durante il ciclo mestruale irradiandosi al dorso
Dolore alla defecazione
Dispareunia importante
C. M. 34 aaC. M. 34 aa
Vescica deviata verso destra ad opera di anse intestinali indovate a livello dell’emipelvi di sinistra.
In corrispondenza della parete posteriore della vescica ispessimento mucoso solido (3 x 1.5 cm) interessa il viscere. …posteriormente non presenta un sicuro piano di clivaggio adiposo nei confronti del collo dell’utero.
RMN addome inferiore (1)RMN addome inferiore (1)
Ovaie con raccolte saccate a contenuto ematico.
RMN addome inferiore (2)RMN addome inferiore (2)
Nodulazione solida a margini esterni irregolari in corrispondenza dell’emipelvi di destra, posteriormente tra collo dell’utero e parete rettale anteriore nel contesto del mesoretto, sospetta per localizzazione endometriosica.
RMN addome inferiore (3)RMN addome inferiore (3)
Dilatazione della pelvi renale del rene destro (circa 30 mm),
della maggior parte dei gruppi caliceali e dell’uretere prossimale.
Discreta dilatazione della pelvi renale del rene sinistro (circa 20
mm) e di alcuni gruppi caliceali del terzo medio. Non dilatazione
dell’uretere prossimale
Vescica: a livello del fondo si apprezza ispessimento con
mammellonatura della parete.
Ecografia renaleEcografia renale
Lesione mammellonata di 2 x 3 cm, compatibile con endometriosi, che si estende
a partire dalla barra interureterale
fin quasi alla cupola, su tutta la
parete posteriore
CistoscopiaCistoscopia
Uretere sinistro
Uretere destro
Ampolla regolare. Si osservano microcoaguli nel lume. A 16 cm dalla rima anale si osserva formazione sottomucosa di circa 2 cm di diametro, ricoperta da mucosa normale, con piccola area depressa centralmente, con coagulo fresco adeso e minimo gemizio dai margini. Tale formazione restringe il lume di circa il 30%. A monte sigma regolare
RettosigmoidoscopiaRettosigmoidoscopia
Tempo laparoscopico
Ispezione
Endometriosi peritoneale Cisti endometriosiche ovariche
Intervento chirurgicoIntervento chirurgico
Tempo laparoscopico
Ispezione Endometriosi del sigma
Intervento chirurgicoIntervento chirurgico
Ispezione laparoscopica
Nodo endometriosico vescico-uterino Aderenze tra sigma, ovaio sx e utero
Intervento chirurgicoIntervento chirurgico
Tempo chirurgico - Liberazione laparoscopica della flessura splenica- Incisione di Pfannenstiel- Resezione rettale bassa con asportazione del fornice vaginale posteriore- Colo-retto anastomosi sec. Knight-Griffen
Intervento chirurgicoIntervento chirurgico
Tempo urologicoCistotomia
Intervento chirurgicoIntervento chirurgico
Ostio ureterale sx
Ostio ureterale dx
Pube
Tempo urologicoIncannulazione dell’uretere sinistro con catetere di BracciResezione del nodo endometriale del fondo vescicale infiltrante l’ostio ureterale destro e parte del collo dell’utero
Intervento chirurgicoIntervento chirurgico
Tempo urologicoChiusura della vescicaReimpianto dell’uretere destro con catetere di Bracci
Intervento chirurgicoIntervento chirurgico
Tempo ginecologico e conclusione
Bonifica cisti ovariche
Drenaggi
Ghost ileostomy
Chiusura della parete
Intervento chirurgicoIntervento chirurgico
8^ giornata post-op:
Febbre, perdita di materiale fecale dal drenaggio in Douglas
Ileostomia
Dimissione in 24^ g. post-op
Ileostomia chiusa a 2 mesi (4/11 u.s.)
Decorso postoperatorioDecorso postoperatorio
Parete di grosso intestino con focolai multipli di endometriosi a circa 12 cm e a 1-4 cm dal margine di resezione rettale che si estende al mesoretto.
Parete vescicale sede di endometriosi
Uretere terminale di destra sede di endometriosi
Esame istologicoEsame istologico
Nodulo peritoneale in fossa iliaca sinistra e tessuto peritoneale para-ovarico di sinistra sede di endometriosi
Due linfonodi peri-intestinali con focolai di endometriosi (su 16 analizzati)
Esame istologicoEsame istologico
Endometriosi profonda intestinaleEndometriosi profonda intestinale
Generalmente associata ad endometriosi genitale
Interessa dal 5.3 al 12% delle pazienti con diagnosi di endometriosi
Si localizza prevalentemente al sigma (65%), quindi a retto, ileo, appendice e ceco
Nella maggior parte dei casi la mucosa intestinale appare integra (biopsia negativa!)
Sintomi:
Dolore (interessamento del plesso sottosieroso)
Sintomi aspecifici (tipo colon irritabile)
Rettorragia ciclica (raro)
Diagnosi:
RMN, EUS, Ecografia, rettosigmoidoscopia, …..
Endometriosis of the bowel with lymph node involvement. A report of three cases and review of the literature.
Insabato et al. Pathol Res Pract 1996; 192:957
Deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodesAbrao MS et al. Fertility and sterility 2006; 86: 543
Lymph node involvement and lymphovascular invasion in deep infiltratingRectosigmoid endometriosisNoel J et al. Fertility and Sterility 2008; 89:1069
Estrogen and progestogen receptor positive endometrioticlesions and disseminated cells in pelvic sentinel lymph
nodes of patients with deep infiltrating rectovaginalendometriosis: a pilot study
Mechsner et al. Human Reproduction 2008; 23:2202
Ruolo prognostico?
Recettori EP in 9/11 pazienti (82%)
ConclusioniConclusioni
• La diffusione intestinale e vescico-ureterale dell’endometriosi
rappresenta una sfida chirurgica che richiede un approccio multi-
specialistico.
• Esiste un interessamento linfonodale dell’endometriosi il cui ruolo non
è ancora chiarito.
• La presenza di un interessamento linfonodale suggerisce la possibile
necessità, almeno nei casi più avanzati, di interventi chirurgici radicali
anche in questa patologia generalmente considerata benigna.
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