Enfermedad causada por las especies de micobacterias del Complejo de los Bacilos Tuberculosos (M....

Enfermedad causada por las especies de micobacterias del Complejo de los Bacilos Tuberculosos (M. tuberculosis complex):

M, tuberculosis

M. bovisM. africanum

M. microti (no patógeno)

¿ Qué es la Tuberculosis?

Historia Natural de la Enfermedad

Enfermo TB +

Tos, estornudo, canto, habla

Diseminación de bacilos en el ambiente

Infección inicial

SUFICIENTE INSUFICIENTE

TB PRIMARIA

TB POST- PRIMARIA

INFECCIÓN LATENTE

Respuesta inmune

Bacilo llega al tejido pulmonar

95%

5%

5%

Riesgo de Infección/Enfermedad TB

El riesgo de :A) Infectarse: Depende de la exposición

Medio : Prevalencia de TB

Huésped : Estilo de vida . Genética

B) Enfermar: Depende del individuoInmunidad celular : CD4, CD8, SMF, citocinas

Matizado por la patogenicidad de la cepa concreta

Diagnóstico de Infección TB Latente

¿ Como identificar los individuos con ITBL?

Test de Tuberculina Sustancia 2 U PPD RT-23 = 5 U PPD-S

Técnica intradérmica de Mantoux , diámetro induración 48-72 h.

Quantiferón®-TB Test Cuantificación de la liberación de IFγ linfocitos sanguíneos

Infección Tuberculosa Latente¿A quienes estudiar?

• Personas en Δ riesgo de contagiarse

• Personas en Δ riesgo de estar infectadas

• Personas en Δ riesgo de desarrollar enfermedad

Infección Tuberculosa Latente¿A quienes estudiar?

Infección Tuberculosa LatenteInterpretación del Mantoux

Tratamiento de la Infección Tratamiento de la Infección Tuberculosa LatenteTuberculosa Latente

Clínica de la TB

RX de tórax

Patrón intersticial micronodular

Miliary lung disease revisitedAndreu J, Mauleón S et al

Curr Probl Diag Radiol 2002;31:189-97

Centro lobular

•Neumonitis hipersensibilidad

Perilinfática•Sarcoidosis

•Neumoconiosis

Aleatoria•Infecciones granulomatosas

•Metástasis hematógenas

RECORD EUROPEORECORD EUROPEO

Mayores tasas de Mayores tasas de coinfección TB/VIHcoinfección TB/VIH

Coinfección VIH/TBCoinfección VIH/TB

1.1. El factor más potente El factor más potente para el paso ITBL a para el paso ITBL a enfermedad activa enfermedad activa

(x 100)(x 100)

1.1. En toda TB buscar En toda TB buscar VIH subyacente VIH subyacente (30%)(30%)

2.2. La primera IO (70%)La primera IO (70%)

Record Europeo

RECORD EUROPEORECORD EUROPEO

Mayores tasas de Mayores tasas de coinfección TB/VIHcoinfección TB/VIH

Características de la TB en Características de la TB en coinfectados por VIHcoinfectados por VIH

• LocalizacionesLocalizacionesPulmonar solo (30%) Pulmonar solo (30%) (VIH- 75%)(VIH- 75%)

Pulmonar + extrapulmonar (50%) Pulmonar + extrapulmonar (50%) (VIH- 5%)(VIH- 5%)

Extrapulmonar solo (20%) Extrapulmonar solo (20%) (VIH- 5%)(VIH- 5%)

• Patrones RXPatrones RXInfiltrado apical (34%)Infiltrado apical (34%) (VIH- 42%)(VIH- 42%)

Caverna (10%)Caverna (10%)

Miliar (28%)Miliar (28%)

Derrame (10%)Derrame (10%)

Normal (20%)Normal (20%)

Diagnostico de la TB

• Toma de muestras

VIH-: esputo, orina

VIH+: además Hemocultivos y MO

• Rentabilidad técnicasBK esputo ≈ 5-10.000 bacilos/ml

Cultivo esputo 1.000 bacilos/ml

PCR esputo 100 bacilos/ml

Variables para tomar decisiones en el diagnóstico Variables para tomar decisiones en el diagnóstico de TB mientras llega el cultivode TB mientras llega el cultivo

Elementos para:Elementos para:Iniciar tto antiTBIniciar tto antiTB

AislarAislarEmpezar estudio de Empezar estudio de

contactoscontactos

Sospecha clínicaSospecha clínicaBaciloscopia*Baciloscopia*Test de AANTest de AAN

** Será positiva si > 7.800 ó 9.500 Será positiva si > 7.800 ó 9.500 bacilos/mm espécimen bacilos/mm espécimen

Cultivos para TB

• Establecer diagnóstico de certeza

• Identificación de la especie• Medios líquidos

• Bactec, sondas para TB complex

• Lecturas precoces

• Estudio de sensibilidades

Tratamiento de la TBTratamiento de la TB

1.1. ¿Se va a tomar el paciente el ¿Se va a tomar el paciente el tratamiento?tratamiento?

2.2. ¿Cuantos fármacos?¿Cuantos fármacos?

3.3. ¿Cuánto tiempo?¿Cuánto tiempo?

Isspecimen

collected at end of initial phase (2 months) culture

positive?

NO YES

Place patient on initial-phase regimen: INH, RIF, EMB, PZA for 2 months

Give continuation-phase treatment of

INH/RIF daily or twice weekly for 4 months

High clinical suspicion for active TB

Algorithm to Guide Duration of Continuation-Phase Treatment for Algorithm to Guide Duration of Continuation-Phase Treatment for Culture-Positive TB PatientsCulture-Positive TB Patients

Give continuation-phase treatment of INH/RIF

daily or twice weekly for 7 months

Give continuation- phase treatment of

INH/RIF daily or twice weekly for

4 months

NO YES

Wasthere

cavitation on initial CXR?

NO YESIs the

patient HIV positive?

Algorithm to Guide Duration of Continuation-Phase Treatment for Culture-Algorithm to Guide Duration of Continuation-Phase Treatment for Culture-

Positive TB PatientsPositive TB Patients (Continued)(Continued)

Give continuation- phase treatment of INH/RIF daily for

7 months

TuberculosisTuberculosis(Nunca dejará de sorprendernos)(Nunca dejará de sorprendernos)

Paciente de 35 años VIH - . Ha completado 6 meses de tto Paciente de 35 años VIH - . Ha completado 6 meses de tto antiTB , aparentemente correcto.antiTB , aparentemente correcto.

A los 26 meses clínica de fiebre , imágenes RX , A los 26 meses clínica de fiebre , imágenes RX , baciloscopia + , en cultivo crece MTBbaciloscopia + , en cultivo crece MTB

¿?¿?

Tratamiento de la TB en los Tratamiento de la TB en los coinfectados VIHcoinfectados VIH

1.1. Asegurar la adherencia, pues el único tratamiento eficaz para la Asegurar la adherencia, pues el único tratamiento eficaz para la TB es aquel que el paciente realmente toma. TB es aquel que el paciente realmente toma.

2.2. Las reacciones paradójicas, es decir la exacerbación temporal Las reacciones paradójicas, es decir la exacerbación temporal de datos clínicos o radiológicos al inicio del tratamiento de datos clínicos o radiológicos al inicio del tratamiento antituberculoso no son exclusivas de los coinfectados por VIH antituberculoso no son exclusivas de los coinfectados por VIH pero sí más frecuentes en ellospero sí más frecuentes en ellos..

3.3. Con frecuencia un paciente con tuberculosis y coinfección VIH Con frecuencia un paciente con tuberculosis y coinfección VIH necesitará recibir no solo medicación antituberculosa sino necesitará recibir no solo medicación antituberculosa sino también TAR y profilaxis frente a infecciones oportunistas. Por también TAR y profilaxis frente a infecciones oportunistas. Por ello es deseable que estos pacientes sean controlados por ello es deseable que estos pacientes sean controlados por médicos con experiencia en el campo de la patología VIH.médicos con experiencia en el campo de la patología VIH.

Tratamiento de la TB en la era HAART

o como unos excelentes fármacos

- los IIPP - nos han complicado el

tratamiento de la TB

INTERACCIONES IP & RIFAMPICINA

I Proteasas Rifampicina

inhibe induce

CYP 3A4

ABC Fármaco sustrato ABC

I Proteasas

Rifampicina

Contraindicada la asociación IP-Rifampicina CDC MMWR 1998

• Sustituir IP

• Sustituir Rifampicina

• Tratamiento secuencial

Combinaciones de tratamiento de la Combinaciones de tratamiento de la tuberculosis y TAR concomitantetuberculosis y TAR concomitante

• Evitar la combinación de Rifampicina con los Inhibidores de proteasa Evitar la combinación de Rifampicina con los Inhibidores de proteasa con la única excepción del ritonavir. con la única excepción del ritonavir.

• Cuando se opta por Rifabutina combinada con Inhibidor de proteasa Cuando se opta por Rifabutina combinada con Inhibidor de proteasa en general debe reducirse la dosis de RFB. en general debe reducirse la dosis de RFB.

• La Rifampicina puede combinarse a sus dosis habituales con La Rifampicina puede combinarse a sus dosis habituales con Nevirapina y Efavirenz. Se recomienda aumentar la dosis de Efavirenz Nevirapina y Efavirenz. Se recomienda aumentar la dosis de Efavirenz a 800 mg/día, no parece que este aumento de dosis sea necesario con a 800 mg/día, no parece que este aumento de dosis sea necesario con nevirapina.nevirapina.

• Las pautas de TAR con 3 ITIAN no plantean problemas de interacción Las pautas de TAR con 3 ITIAN no plantean problemas de interacción con las rifamicinas.con las rifamicinas.