Enfermedad de la válvula mitral. Válvulas Cardíacas Sístole Netter FH: Atlas of Clinical...

Enfermedad de la válvula mitral

Válvulas Cardíacas

Sístole

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy,

DxR Development Group Inc, 1999.

Diástole

Válvulas cardíacas• Normofunción valvular:

• Flujo unidireccional

• Ausencia de gradiente diastólico aurículo-ventricular significativo

• Ausencia de gradiente sistólico ventrículo-arterial significativo *

www.iun.edu

Estenosis Mitral

• Definición

Obstrucción al llenado ventricular a nivel de la válvula mitral. Ocurre como resultado de una anomalía estructural del aparato valvular mitral que evita su apertura durante la fase de llenado diastólico

Estenosis Mitral

ETIOLOGIA• Generalmente de origen

reumático, 50 % sin antecedentes de FR.

• Predomina en mujeres 2/3• Estrechamiento orificial es

debido a :– Fibrosis valvar y con

depósitos de calcio.– Fusión comisural y

retracción

Estenosis Mitral

• Gradientes de presión entre:

– Aurícula izquierda

– Ventrículo izquierdo

Estenosis Mitral

Flujo Turbulento

Válv. Mitral

Válvula

A.I.

V.I.

Art. Pulmonar

Estenosis Mitral

Fisiopatología

Área normal en adulto: 4 a 6 cm2• Estenosis leve a moderada presión pulmonar normal en

reposo, aumenta al esfuerzo.• Estenosis crítica (área – 1 cm2) sobrecarga de presión

en AI (25 mmHg) lleva a hipertensión capilar y pulmonar (HTP) y DISNEA.

• Hay mala tolerancia a la taquicardia (disminuye el tiempo de llenado VI).

Estenosis Mitral

• CUADRO CLINICO

Inicio de síntomas tercera a cuarta Inicio de síntomas tercera a cuarta decadas.decadas.Dependen de la severidad de la Dependen de la severidad de la obstrucción:obstrucción: - EM leve a moderada: Disnea - EM leve a moderada: Disnea desencadenada por esfuerzo, anemia, desencadenada por esfuerzo, anemia, embarazo, taquicardia.embarazo, taquicardia. - EM severa: Ortopnea, DPN, EAP- EM severa: Ortopnea, DPN, EAP

Estenosis Mitral

• EM Severa : Arritmias agudas como fibrilación auricular , EM Severa : Arritmias agudas como fibrilación auricular , o un esfuerzo pueden llevar a edema agudo pulmonar.o un esfuerzo pueden llevar a edema agudo pulmonar.

• Hemóptisis aparece por rotura de venas pulmonares o Hemóptisis aparece por rotura de venas pulmonares o bronquiales. bronquiales.

• ICCD por sobrecarga del VD debido a HTP Riesgo de ICCD por sobrecarga del VD debido a HTP Riesgo de TEP.TEP.

• Embolias sistémicas se originan de trombos en orejuelas Embolias sistémicas se originan de trombos en orejuelas auriculares.auriculares.

• Dolor torácico: por HTP o por isquemia coronaria Dolor torácico: por HTP o por isquemia coronaria asociada.asociada.

CUADRO CLINICO

Estenosis Mitral

• Radiología

• Cardiomegalia a expensas del VD• Congestión pulmonar

– Redistribución del flujo, edema intersticial (halo perivascular y líneas B de Kerley) y edema alveolar

• Calcificación valvular.

Estenosis Mitral

• Falta de separación de las

valvas anterior y posterior en diástole.

• Agrandamiento auricular izquierdo

• Engrosamiento y calcificación de las válvulas

ECOCARDIOGRAMA

Estenosis MitralEcocardiografía

Estenosis MitralEcocardiografía

• Mediciones cuantitativas mas frecuentemente utilizadas en la valoración de la EM por ecocardiografía

Leve Moderada SeveraAVM > 1,5 cm2 1-1,5 cm2 < 1 cm2

Grad. Medio < 5 mmHg 6-12 mmHg > 12 mmHg

Estenosis Mitral

Utilidades:• Gradiente de presión entre aurícula y ventrículo

izquierdos.• La angiografía ventricular izquierda descarta

insuficiencia mitral asociada.• Estudia otras lesiones valvulares, coronarias y

función ventricular.

CATETERISMO

ESTENOSIS MITRAL

Tendencias actuales en el tratamiento

Estenosis Mitral• Clasificación de las recomendaciones. ACC/AHA

Task Force report:JACC. 1998

Clase I : Condiciones donde hay evidencias y/o acuerdo general de que un procedimiento es útil y efectivo

Clase II: Condiciones donde hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tto.

IIA: Evidencia/opinión a favor de la utilidad/eficacia

IIB: Evidencia/opinión menos establecida en relación a la utilidad

o eficacia.

Clase III: Condiciones donde no hay evidencia/acuerdo general acerca de la utilidad del procedimiento, en algunos casos, inclusive puede ser perjudicial.

Estenosis Mitral

• NIVELES DE EVIDENCIA

Nivel de evidencia A: Datos derivados de múltiples estudios clínicos randomizados.

Nivel de evidencia B: Datos derivados de un solo estudio clínico randomizado o varios estudios no randomizados

Nivel de evidencia C: Datos derivados de la opinión o consenso de expertos, reporte de casos.

Estenosis Mitral

Síntomas

Asintomático

Historia,Ex. fisico,Rx torax,Eco

Morfologia favorable para valvuloplastia?

Sintomático

Estenosis Leve

AVM > 1,5cm2

Seguimiento anual

No Si

MANEJO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS MITRAL

Estenosis moderada./ Severa

AVM <1,5cm2

PAP > 50 mmhg.?

No Si

Ejercicio

Pobre tolerancia

O PAPm > 60 mmhg.

O PCP > 25 mmhg.

No Si

Si FA?No

Clase IConsiderar

valvuloplastia

Clase I

Clase IIBACC/AHA Pratices Guidelines.2006

Estenosis Mitral con síntomas levesEstenosis Mitral Sintomática

NYHA Class II

Historia ,Ex fisico, Rx torax,ECG,Ecodopler 2D

Estenosis Leve

AVM > 1,5 cm2

PSAP > 60 mmhg.

Grad. Mitral > 15 mmhg.

SI

Seguimiento anual

Morfología favorablePara valvuloplastia?

SI NO

Morfología favoragle Para Valvuloplastia?

PAP > 60 mmhg.

SI NO

Considerar comisurotomia

O RVM

Seguimiento a los 6 meses

Est. Moder. o severa

AVM < 1,5 cm2

NO SI

Control a los 6 meses

Considerar valvuloplastia

NO

Ejercicio

Clase IClase IIB

Clase IIA

ACC/AHA Pratices Guidelines.2006

Estenosis Mitral con síntomas graves

Estenosis Mitral sintomaticoNYMA Clase III -IV

Hist, Ex fisico ,Eco

Estenosis leve AVM > 1,5 cm2

Estenosis moderada a severa

AVM < 1,5 cm2

Ejercicios

PAP > 60 mhg

GRAT MT >15 mhg

PCP > 25 mhg

No Si

Otras etiologías

Clase II B

No Si

Alto riesgo Q x

No Si ClaseIIA

Clase I

Plastia o RVM

Clase I

Considerar

valvuloplastia

Morfologia favorable p/ valvuloplastia

ACC/AHA Pratices Guidelines.2006

Estenosis Mitral

• Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral.Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

Clase I 1. Pacientes con estenosis mitral moderada a severa, morfologia

valvar favorable en ausencia de trombo en AI e Insuf. Mitral A. Pac. Sintomaticos (NYHA II, III, IV).Nivel de evidencia A B. Pac. Asintomáticos con HP ( PAP 50 en reposo o mayor que 60 mmhg. durante el ejercicio. Nivel de evidencia CClase IIA 1. Pac. con estenosis mitral moderada a severa, con valva

calcificada no flexible, NYHA III – IV , alto riesgo quirúrgico Nivel de evidencia C

Estenosis Mitral

Clase IIB 1. La valvuloplastia puede ser considerada en los sgtes. pac. en ausencia de

trombo en AI e insuficiencia mitral moderada a sev. a. Pac. asintomáticos con estenosis mitral moderada a severa, morfología favorable para valvuloplastia, nueva FA. Nivel de evidencia C

b. Pac. sintomáticos (NYHA II, III, IV).AV > 1,5 cm2., con EM hemodinámicamente significativa : PAP > 60 mmhg. PCP > 25 mm hg. Gradiente > 15 mmHg. Nivel de evidencia. C c. Pac. con estenosis mitral moderada a severa en clase func. III

o IV, valva mitral calcificada, como alternativa al tratamiento qx. Nivel de evidencia C

•Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

Estenosis Mitral

• Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

Clase III

1. Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de evidencia C

2. Pac. con estenosis mitral moderada a severa con trombo en AI

Nivel de evidencia C.

Estenosis Mitral

• Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM) Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

Clase I

1. Cx. está indicada (Plastia de ser posible) en pac. con EM moderada a severa sintomáticos (NYHA III – IV), con riesgo Qx.

aceptable cuando: No disponemos de valvuloplastia percutánea La valvuloplastia está contraindicada por trombo en AI o Insuf. mitral moderada a severa concomitante Morfología valvular desfavorable para valvuloplastia Nivel de evidencia B

Estenosis Mitral

• Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM)Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

Clase IIA RVM es recomendado en pac. con EM severa con HP severa (PAP > 60 mmHg.) CF I – II no candidatos a valvuloplastia o plastia quirúrgica de la mitral. Nivel de evidencia CClase IIB Plastia quirúrgica (comisurotomía) de la mitral debe ser considerada en pac. con EM

moderada a severa, asintomáticos, con eventos embólicos recurrentes con adecuada anticoagulación y con morfología

valvular favorable para el reparo de la valvula mitral Nivel de evidencia C

Clase III Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de evidencia C

INSUFICIENCIA MITRAL

Insuficiencia Mitral

Insuficiencia mitral

Anormalidadesen las valvas Anillo mitral

Cuerdas tendinosas

Músculopapilar

Insuficiencia MitralEtiología

• Reumática: 50% de los casos– Incompetencia por rigidez y retracción valvar, acortamiento y fusión

de cuerdas tendinosas. Mas frecuente en varones.

• Cardiopatia Isquémica – Rotura o disfunción de músculo papilar, dilatación del VI con o sin

aneurisma.

• Miocardiopatia dilatada

– Ensanchamiento del anillo y desplazamiento hacia fuera de los

musculos papilares.

Insuficiencia MitralEtiología

• Calcificación del anillo mitral– Principalmente en ancianos.

• Endocarditis bacteriana– IM aguda, afecta valvas o cuerdas

• Comisurotomia inadecuada, dehiscencia protesica.• Síndrome de prolapso mitral

– Por degeneracion mixomatosa y elongacion anormal

de las cuerdas tendinosas

Insuficiencia valvular mitral Fisiopatologia

• Disminución de la resistencia al vaciado ventricular.

• AI actúa como cámara de descompresión.

• El GC se mantiene al inicio pero al

haber deterioro ventricular, el volumen aumenta y finalmente el GC disminuye.

Función del VI mas importante predictor de sobrevida en IM

(FE - VSFVI)IM

Medtronic.Inc

Insuficiencia MitralCUADRO CLINICO

• Hemoptisis y EAP son raros excepto si hay IM Aguda• Fatiga y debilidad muscular reflejan bajo gasto y/o

Hipertensión Pulmonar.

Exploración física • Pulso venoso yugular normal si no hay ICC• Latido de punta amplio, desviado afuera y abajo

(sobrecarga de volumen).

Insuficiencia Mitral Exploración física

• Auscultación:– 1er ruido disminuido, incluido en un soplo

holosistólico de frecuencia alta, en chorro de vapor,

irradiado a axila. – 2do ruido desdoblamiento fisiológico por cierre aórtico

precoz.(IM grave). P2 reforzado si hay H T P . Chasquido

de apertura refleja EM asociada.– 3er ruido debido a llenado rápido VI en la IM grave

asociado a soplo mesodiastólico de hiperflujo.

Insuficiencia MitralExploración física

Característica del soplo en la IM Severa:

– Sistólico largo de intensidad III/VI o mayor

generalmente acompañado de frémito.

– Irradiación axilar es típica de la IM. Si irradia hacia la base pensar en rotura de cuerdas tendinosas de valva posterior (se puede confundir con EAO)

Insuficiencia Mitral

SINDROME PROLAPSO VALVULA MITRAL (Enfermedad de Barlow)

• IM de grado variable• Dolores torácicos, arritmias, embolias sistémicas.• Etiologia: degenaración mixomatosa del tejido

valvular, valva posterior, elongación de cuerdas tendinosas .

• Frecuente en mujeres y en el Sd de Marfan.

Insuficiencia Mitral Radiología

– Dilatación de aurícula y ventrículo izquierdos

– Congestión pulmonar– La IM pura no suele

acompañarse de calcificación valvar.

Aguda Crónica

Insuficiencia Mitral Ecocardiografia

– Detecta: Crecimiento auricular y sobrecarga de volumen del VI

– Rotura tendinosa con movimiento errático de la valva

– Endocarditis infecciosa presencia de verrugas.

Insuficiencia Mitral Ecocardiografía

Doppler color

Insuficiencia MitralCATETERISMO

– Permite cuantificar la IM

Insuficiencia MitralInsuficiencia mitral severa

Evaluación clínica + eco

Síntomas?

NO

SI

Función VI?

SISI

Plastia mitral

FE >30%DSF <55mm

FE < 30%y/o

DSF >55mm

Nueva FA?HP?

Es factible la preservación cordal?

Plastia mitralo RVM

NONO

NO

Plastia mitral factible?

Control clínico y eco cada 6 meses

Tto médicoCLASE IIA

Función VI?

CLASE I

Disfunción VI

FE < 60%y/o

DSF >40 mm

Función normal

FE > 60%

DSF < 40mm

CLASE I

CLASE IIACLASE IIA

SI

ACC/AHA Pratices Guidelines.2006

Insuficiencia Mitral

Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia Mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

Clase I

1. Cirugía recomendada en los sgtes. Pac:

a. Pac. sintomáticos con Insuf. Mitral aguda. Nivel de evidencia B

b. Pac. con Insuf. Mitral severa crónica , NYHA I, II, III o IV, en

ausencia de disfunciòn severa del VI (FE > 30% o DSFVI < 55 mm)

Nivel de evidencia B

c. Asintomáticos, Insuf. Mitral severa crónica con leve a moderada dis

función del VI (FE 30 – 60% o DSFVI mayor o igual a 40 mm)

Nivel de evidencia B

2. La plastia de la mitral es preferible al reemplazo valvular en la mayoría

de los pac. con insuf. Mitral severa. Nivel de evidencia C

Insuficiencia MitralRecomendaciones de cirugía en la Insuficiencia Mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006Clase IIa 1. La plastia mitral es recomendada en pac. asintomàticos con insuf. mitral severa y función del VI preservada (FE > 60% y DSFVI < 40mm) en donde la probabilidad de éxito del procedimiento sin insuf. mitral residual es mayor del 90%. Nivel de evidencia B

2. La cirugía debería considerarse en los sgtes. Pac.: a. Insuf. Mitral severa en asintomàticos con FA o HP (PSAP > 50 em reposo o 60mmhg. durante el ejerc.). Nivel de evidencia C.

b. Insuf. Mitral severa debido a una alteración del aparato mitral, NYHA III o IV y disfunción severa (FE < 30% y/o DSFVI > 55mm) en quienes la plastia mitral es altamente probable. Nivel C.

Insuficiencia Mitral

Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

Clase III

1. Asintomàticos con Insuf. Mitral severa, con función del VI preserva

da (FE > 60% y/o DSFVI < 40 mm) en quienes existen dudas razo

nables acerca de la factibilidad de la plastia mitral. Nivel C

2. Pac. con Insuf. Mitral leve a moderada.

Anatomía de la Válvula Mitral

Insuficiencia MitralPor qué plastia y no reemplazo?

• Mejor preservación de función ventr• Menor mortalidad operatoria• Menor relato de complicaciones valv.• Disminución de requerimientos de

anticoagulación• Mejor sobrevida a largo plazo• Menor prevalencia de endocarditis• Menor costo

CIRUGÍATécnica Quirúrgica

CIRUGIA Técnica Quirúrgica

Muchas Gracias